第十一期 2016.07

守護生命守護健康守護愛

HOT ISSUE

◎醫療決策共享多元訊息傳遞做最適合的決定

足跡感恩有您◎ 2015年SNQ 國家品質團隊

◎組合式照護◎醫院品質管理師訓練進階課

◎第199屆全國品管圈發表大會

病安叮嚀您要聽

◎建立醫療糾紛警訊偵測、預防及處理機制營造安心職業環境

臨床成效指標

◎105年度第一次檢查室滿意度調查結果

醫品病安在職教育

◎PFM實地查證工作坊

醫品病安你我關心的事

出版：佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院

發行人：趙有誠

總編輯：張恒嘉

編輯委員：張耀仁、徐榮源黃思誠、楊緒棣高偉堯、楊久滕林信光、楊承憲吳秋鳳、吳大圩

美術編輯：鄭安邑

HOT ISSUE :醫療決策共享

優質醫病互動模式與溝通

衛生福利部105~106年度醫院醫療品質及病人安全工作目標，目標一調整為提升醫療照護人員間的有效溝通，也積極推廣「共享決策」（Shared Decision Making，SDM）。「共享決策」最早是1982年美國以

病人為中心照護的共同福祉計畫上，為促進醫病相互尊重與溝通而提出。財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(2016) 引用1997 年由 Charles提出操作型定義，指出「醫病共享決策（Shared Decision Making, SDM）」，包

括(1)至少有醫師和病人共同參與；(2)醫病雙方共享訊息，醫師提供不同的處置方案，病人則提出自己的偏好；(3)雙方建立治療方案的共識；(4)

達成執行治療方案的決議。也將推行多年實證醫學（Evidence-Based

Medicine, EBM），其3E 精神Evidence（證據）、Experience（醫護人員經驗）及Expectation（病人期望），與病人安全 3 應—響應、回應、反應，也鼓勵病人主動說明自己的狀況，醫病共享決策正好為實證醫學3E

及病人安全3應提供有效的整合方法。

醫品中心余珮蓉

2012年英美兩國Glyn等學者共同研究發展出臨床醫療決策共享(SDM)

模式 (如圖一 )，依據提供訊息 (providing information)和支持決策過程(supporting the decision making process)進行研究，以三個重要步驟為臨床

醫療決策共享(SDM)模式，choice talk(選擇談話)、option talk(選項談話)、及decision talk(決策談話)為藍圖(如表一)，由醫生支持並審議整個過程。

圖一臨床醫療決策共享(SDM)模式

醫療決策共享(SDM)是以實證為基礎的醫學專業決策共享的概念，多年來世界各國實施結果讓病人獲得更多醫學知識，積極參與疾病的討論，更有信心地抉擇治療方針。因此，此醫療互動模式值得推廣，台北慈濟醫

院長年以來已將醫病合作理念實做於臨床，提供多元方式的訊息傳遞，讓病人做最適合個人與家庭的決定，醫療決策共享(SDM)已是我們積極進行中的模式與方向。

表一 臨床醫療決策共享(SDM)模式重要元素

參考文獻醫病溝通再進化～醫病共享決策，財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 2016 年 6 月電子報，http://www.jct.org.tw/epaper/201605/2016

Stacey D, Légaré F, Col NF, Bennett CL, Barry MJ, Eden KB, Holmes-Rovner M, Llewellyn-Thomas, H, Lyddiatt A,

Thomson R, Trevena L,Wu JHC. (2014).Decision aids for people facing health treatment or screening decisions

(Review), Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 1. Art. No.: CD001431.DOI:

10.1002/14651858.CD001431.pub4.

Elwyn G, Edwards A, Mowle S, Wensing M, Wilkinson C, Kinnersley P, Grol R. (2001).Measuring the involvement

of patients in shared decision-making: a systematic review of instruments, Patient Education and Counseling, (43)5–22.

Glyn E, Dominick F, Richard T, Natalie JW, Amy L, Paul K, Emma C, Dave T, Carole D, Stephen R, Adrian E, and

Michael B. (2012). Shared Decision Making: A Model for Clinical Practice, J Gen Intern Med 27(10):1361–7.

自1982年迄今，世界各國在醫療領域的各種情境採用醫療決策共享(SDM)方式以提供以病人為中心的照護，更有許多以醫療決策共享(SDM)措施介入的研究提出許多不同程度的成效。2012年Elwyn等學者以系統性文獻

查證的方式，整理出多篇文獻指出醫療決策共享(SDM)是具成效提升照護品質及治療預後的措施。國際知名考科藍(cochrane library)實證醫學資料庫於2014年發表一篇關於醫療決策共享(SDM)的系統性回顧之文章，評讀實

證等級高的86篇文獻，整理出4個結論，醫療決策共享(SDM) 屬高品質證據的是提升病人決策的認知，及病人能更清楚瞭解什麼是最重要的事；屬中品質證據的是病人能更精準地知道決策的優、缺點，及參與更多的決策。

深思熟慮讓病人有時間考慮的過程，一次以上的臨床溝通，不一定需要面對面的接觸，可借助工具傳達。

選擇談話 傳達意識，選擇在第一次臨床接觸前即存在。

選項談話 病人被告知更多治療選項的細節。

決策談話 支持病人探索什麼是重要的。

決策支持 醫師與病人共同參與，以更廣泛的方式溝通如單張、影片、網路。

最初偏好 以病人原先有的認知引導病人走先向確認對個人最好的選擇。

確認偏好 以病人的偏好提供病人覺得做重要的選擇的優點與可能的傷害。

醫療品質中心

國家生技醫療產業策進會(簡稱生策會)以「生技醫療升級、全民健康加分」為宗旨，召集全台一百餘位專業的學者專家，透過嚴謹客觀、公平公正的評選機制，審查代表了安全與優質(Safety and Quality)的「國家品質標章(Symbol

of National Quality, SNQ)」。

2001年Institute for Healthcare Improvement (IHI) 建立”bundle”的概念，首先執行的是中央導管之組合式照護，Dr. Peter J. Pronovost，於2002年於美國疾病管制局提出中心靜脈導管關鍵的置入及處置之組合式照護。組合式照護是醫療工作人員對所有病人提供高標準的照護，即是以實證醫學為基礎的照護指引，針對同一類病人或是照護單位所設計的一套改善措施，這一套措施比個別實施可獲得更佳之效果。

組合式照護一般定義為集合3~5種實證介入措施，確認介入的所有措施，在任何時間，皆能應用於所有病人，從而改善病人照護之成果。組合式照護是一個簡單的方法監測指引使用情況，可有效評估照護品質，並提供快速且可行的改善措施，也是一個審視照護流程的方式，可以辨識出需要改善的問題，可減少醫療費用支出、住院天數、併發症和預後，組合式照護不是研究，不是規定，執行單位可依其單位特性自行訂定執行要素方式及標準。

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會醫療品質與病人安全101-

106年度工作目標執行策略，循序漸進的建立概念至執行措施，多年來已於臨床執行3種組合式照護(如圖一)。

圖一醫策會病人安全目標落實組合式概念降低醫療相關感染

醫品中心余珮蓉管理師

建議參考資料連結：1. https://www.nics.org.tw/bundle_qa.php 2. http://www.hps.scot.nhs.uk/haiic/ic/bundles.aspx

台北慈濟醫院感染管制中心與醫療品質中心結合各醫療團隊實施組合式照護，從2013年的「中央靜脈導管(CVC)組合式照護措施」至2014年的「呼吸器相關肺炎(VAP)

組合式照護措施」及「導尿管相關泌尿道感染(CAUTI)組合式照護措施」，台北慈濟醫院接盡心為病患提供具實證的醫療照護，其中實施中央導管之組合式照護配合團隊資源管理 (TRM)，自 2013年 1月至2014年8月中央導管使用率由40.1%

下降至35.3%，中央導管感染率自4.47% 下降至2.50% ，於第七屆亞太感染管制國際會議(APSIC)發表

Enhancing care quality of central catheterization using TRM: an

experience from a regional hospital in northern Taiwan學術成果，且持續執行。目前仍進行組合式照護的相關規劃，如教育訓練(實體課程與線上學習)、學術研究、創新研發，也舉辦技術、專案、創新競賽，不斷提升醫院同仁的專業知能，以達最優質的醫療照護品質及病人安全環境。

參考文獻IHI Intensive Care Unit Adverse Event Trigger Tool. Cambridge, MA: Institute for

Healthcare Improvement;January 2002. Available at

http://www.ihi.org/knowledge/Pages/Tools/ICUAdverseEventTriggerTool.aspx.

Nelson J.E. et al Improving comfort and communication in ICU : A practical new tool for

palliative care performance measurement and feedback. Quality and Safety in Health Care

2006;15:264-271

Crookshanks H et al The effect of HCAI surveillance and the introduction of care bundles in

a regional intensive care unit in Northern Ireland 2008 SHEA Conference proceedings 2008

醫品中心 吳秋鳳、余珮蓉

醫策會102年起接受衛生福利部委託辦理『醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善試辦計畫(Pay for performance, P4P)』，P4P計畫執行方向階段性循序漸進，依機構規模大小需求，為提供實質協助與激勵。第二階段計劃以醫學中心為母群組協助其他合作醫院指標之建置及運用管理，期能整體提昇全國品質為目標。

台北慈濟醫院自95年起，即積極參與外部指標之通報，如台灣醫療品質指標計畫 (Taiwan Quality Indicator Project, TQIP)、台灣臨床成效指標(Taiwan

Clinical Performance Indicators, TCPI)、醫院評鑑持續性監測指標、醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善試辦計畫(Pay for performance, P4P)與台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient Safety Reporting System, TPR)等全國性醫品病安指標提報。然龐大的指標資料收集分析費時耗力，故需賴於院內資訊系統協助，使品質管理人員及臨床醫護人員能將管理重心轉移至異常檢討改善端，而非前端之資料蒐集與分析。目前醫院各項醫品病安指標近90%均以全自動或半自動方式收集與分析外，並在103年建置KPI系統，方便醫品管理師、指標管理負責人及主管可隨時取得最即時之指標狀態做檢討改善。近幾年屢獲醫策會及同儕邀請分享指標管理之建置及運用。

然如何協助合作醫院循序漸進完成目標，協助過程中有許多需努力及克服，醫策會有鑑於此，特辦理『到院輔導品質管理師訓練-進階課程』，在規劃安排課程中衛福部極力推薦我們台北慈院做輔導分享，故於6月2日代表我們醫院分享報告103年-104年團隊如何以合和互協及無私傳承的精神成功地輔導9家合作醫院之經驗。 『上圖取自台中榮民總醫院吳杰亮主任分享報告圖檔』

103年起本院以完善資訊能力及豐富醫療品質病人安全指標管理經驗，建立醫院品質資訊系統診斷模式，同時以輔導醫院之角色，協助9家合作醫院，進行醫院內部品質資訊系統診斷、輔導各合作醫院新增提報國家級品質指標、建立院際cKPI Lite品質網路平台及參與醫療品質資訊相關獎勵計畫申請等，藉以提升整體區域醫療水準。具體達成目標有：一.完成建置cKPI Lite品質網路平台，合作醫院可自主運用管理此指標系統二.合作醫院完成重要指標(至少5項國家級品質指標)之建置及管理。三.合作醫院能將所選品質指標匯入cKPI Lite品質網路平台。四.定期辦理內部及合作醫院之會議及教育訓練。五.合作醫院使用「醫院品質資訊管理系統」輔導前後有顯著差異。

在分享過程中，主持人及與會其他講師讚佩我們對合作醫院的用心及無私地輔導協助，更可貴的是我們願意花時間協助每家醫院的個別需求，稱許我們是大菩薩。反思在這成功的過程中，我們把每一個合作醫院都視為一家人，他們的困難就是我們的問題，抱著當責的態度排除困難，讓他們感受到我們的真誠及用心，間接地也影響到合作醫院的團隊，大家共同努力完成目標，是這次成功輔導最重要的元素。雖然輔導任務暫告一段落，但我們的合作伙伴已漸茁壯，在指標的維護及運用當可自理及促進，若有需要時，我們仍然是他們最佳的後援團隊。

很感恩衛福部及醫策會給我們這次輔導及分享的經驗，台北慈濟醫院在醫療品質及病人安全促進作業上持續不間斷地朝卓越邁進。

我們的團隊 合心協力、克盡職責

藥學部 蔡佩珊組長

本院藥學/護理/總務/資訊合作組成團隊，於105年3月25日以「藥安圈」參加「財團法人先鋒品質管制學術研究基金會」所舉辦之「第199屆全國品管圈大會」獲得第二名「優秀獎」及「石川獎」，並於該大會特別企劃「全國品管圈創意活潑化競賽」中獲得「佳作獎」，展現團隊間對於「提升住院藥事服務效益」的努力與精進。

圖：財團法人先鋒品質管制學術研究基金會常務董事鍾朝俊進行頒獎

這次參賽是以「提升住院藥事服務滿意度」為主題，針對住院藥事服務滿意度中給藥正確性、候藥時間與諮詢服務等三個因素切入，找出問題並提出改善對策。

圖：藥安圈團隊合照

過往給藥時，因藥品相似、流程繁瑣，人為疏失的情況不時發生，為改善此缺失，藥安圈團隊擬定對策，開創藥師電子核對系統，輔以電腦稽核減少錯誤率；將針劑調劑導入條碼防錯、磨粉藥電腦提示包數、氣送號碼改以卡片輸入，減少人為疏失的產生。候藥時間的改善，提出緊急用藥單增加顏色提升辨識率、醫生開立緊急處方後，由電腦自動產生輸送申請單，傳送領藥，強化時效性與效率。多給藥問題，則新增系統計算功能，掌控用量。

諮詢服務改善，禮貌與回復速度慢是問題發生的主因，為改善此缺點，藥安圈設立電話禮儀課程，以及利用政府現有資源，使用健保卡雲端藥歷評估作為對策，經過努力，104年的藥品諮詢滿意度達81%，較103年的75%成長了許多。

近年來醫病關係的演變，病人意識逐漸轉為商業行為，導致醫療訴訟的增加，許多醫師紛紛出走，造成五大皆空(指內科、外科、婦產科、小兒科、急診科)，這樣的現況下，醫療糾紛風險預測與防範為重要的一環。

自104年7月至105年3月為期共8個月之醫療品質改善突破系列（Breakthrough Series，簡稱BTS）—建立醫療糾紛警訊偵測、預防及處理機制課程，本院推行病患及家屬共同決策(SDM)以增強診療過程中的溝通與協調，加上預應式的處理方式，適度防止因誤會產生之風險，獲頒「最具分享價值MVP獎」。

醫療品質中心

維護病人知情同意權，強化家庭會議機制。

導入Auto Trigger機制，即時偵測潛在異常事件。

宣導主動通報潛在醫療糾紛事件之預防觀念。

減少實際醫療糾紛。數

目標

~105年度第一次~

105年第一次檢查室病人滿意度調查結果出爐囉! 本次整體滿意度成績為93.86，尤其在「服務態度」滿意度最高(95.39)，足以顯示病人給予我們第一線的人員最佳的肯定。

今年在進行問卷發放數量，依據各單位去年的服務量調整問卷數。並以歷年成績最佳的單位(婦女中心)作為問卷數研究單位，該單位發放期間為半年，發放348份(以95%信賴區間，假設誤差值5%計算樣本數)。發放問卷數原則如右表:

醫療品質中心 范碧琴組員

在職教育推展

醫療品質中心 湯淑宜 組員

• 辦理目的：

召集各職類團隊，於同一時間專注於共同熟悉醫療組與管理組條文問法、對應院內作業政策，形成及時且一致性有效訓練。

模擬評鑑情境，藉由雙向應答模式，找出作業流程弱點，共同討論解決並及時達成回答共識。

針對不同層級會議，如行政主管會議、科主任、主治醫師大會，教戰應答院內相關作業規範，促使臨床醫師共同參與。

日期 時間 地點 內容 對象

工作坊形式(一)

3/3010:00-12:00

和氣會議室桌上練習

(照護流程對應條文)

護理長+跨團隊(營養師、藥師、放射師等)

工作坊形式(二)

4/610:00-12:00

合心會議室內科系案例演練(雙向應答)

醫師+護理長+跨團隊

4/1310:00-12:00

合心會議室外科系案例演練(雙向應答)

醫師+護理長+護理師(五年含以上資深、一年含以下資淺各一名)

工作坊形式(三)

每週二

12:00-13:30

行政主管會議

實際演練(雙向應答)

醫技、行政單位主管

工作坊形式(四)

每週五

17:30-19:00

科主任會議/主治醫師

大會實際演練

醫師+護理+醫技+行政

在職教育推展

設計PFM案例情境，各職類團隊分組討論，熟悉條文問法、對應院內作業規範

模擬評鑑，依照PFM案例進行雙向應答

PFM案例說明 院內醫療組與管理組委員進行PFM案例進行提問

案例相關的照護職類人員，回答委員提問 (系統操作者於後端開啟相關作業系統畫面)

佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院Taipei Tzu Chi Hospital, Buddhist Tzu Chi Medical Foundation