出版：佛教慈濟醫療財團法人 台北慈濟醫院 發行人：趙有誠 總編輯：張恒嘉 編輯委員：張耀仁、徐榮源 黃思誠、楊緒棣 高偉堯、楊久滕 林信光、楊承憲 吳秓鳳、吳大圩 美術編輯：潘韋翰

第八期 2014.12

醫品病安 你我關心的事

守護生命 守護健康 守護愛

HOT ISSUE

◎品質資訊化、資訊品質化：

建置醫院品質資訊

網絡計畫

足跡感恩有您

◎ PFM志業體查訪

◎品質資訊系統應用研討會

◎103年病人安全週活動剪影

病安叮嚀您要聽

◎做好術前準備，減少手術異常

臨床成效指標

◎ 103年第二次檢查室 滿意度問卷調查

◎ P4P 102年年報分析

醫品病安在職教育

◎根本原因分析(RCA)

工作坊

◎根本原因分析(RCA)

工作坊學員心得

HOT ISSUE :

建置醫院品質資訊網絡計畫

向下紮根往上結果

台北慈濟醫院啟業九年多以來，在院長持續堅持於本院醫療品質 提升之下，全院努力於醫品病安事務之推動，此成效展現於去年醫院 評鑑，在醫療照護組有百分之九十五之條文評為A級，為全國最優之醫 院。今年台北慈院仍持續精進於醫品病安作業，103年第二次檢查室病 人滿意度調查結果令人激賞，整體滿意度成績為93.41分，其中在「服 務態度」滿意度最高(94.87分)，感恩我們第一線的檢查室同仁們的付出 。同時為了讓醫品病安工作更落實於全院各單位，再一次舉辦「根本 原因分析(Root Cause Analysis: RCA)工作坊」，邀請全院各單位組成團 隊由專家呂立醫師擔任講師，指導進行實作練習，讓參工作坊的學員 對RCA的學理與運用有更深一層的了解，也讓本院病安作業向下紮根 ，鞏固根基。

以病人為中心臨床照護查核方式 ( P a t i e n t F o c u s e d

Methodology: PFM)是藉由一個疾病個案全面查核所有相關之照護品質 ，以實地之訪查代替書面審查，更能落實醫療品質的核心價值。感恩 醫療志業體定期邀請國內專家至本院進行相訪查。今年10月28日志業 體至台北慈院針對大腸直腸癌病人進行PFM照護查核，當日專家所提 之建議也讓本院醫療品質更加往下紮根。

每年由衛生福利部與財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會所推動 之病人安全週活動，今年於本院也盛大舉辦共兩週的靜態和動態的活 動。尤其在園遊會活動中，身心醫學科、感管中心、勞安室、癌症中 心、藥學部等單位運用各種遊戲來讓民眾認識及瞭解日常生活中與自 身息息相關的病人安全議題，也讓病安工作紮根工作更寬更廣。

主編的話

醫療品質中心 張恒嘉 主任

人本醫療 尊重生命

今年本院參加衛生福利部於103年06月所辦理之「醫院品質績效量 測指標系統與落實品質改善詴辦計畫(簡稱醫品改善詴辦計畫)」。醫品 中心整理本院102年度與103年01~09月醫品改善詴辦計畫10項指標數據 平均，與醫學中心平均或醫中前25%平均做比較，許多指標表現優異， 持續多年之醫品病安工作，也看到向上結果的成績。本院多年的努力 之下，已經建置完善醫品病安資訊系統並且已具有長期醫品病安指標 管理經驗，因此今年積極爭取衛生福利部「建置醫院品質資訊網絡計 畫」，於全國眾多醫院中脫穎而出，與中榮、彰基、奇美與高醫等醫 學中心，共同擔任主責醫院。本院將依衛福部之計畫，輔導區域內中 、小型醫院整合與改善內部品質資訊系統，建立參與國家級品質指標 提報，有效提升區域內各輔導醫院之醫療品質水準，這是本院之光榮 ，也是多年的努力，才能得以向上結果。

回顧這一年來的醫品病安工作的成效，我們心懷感恩之外，更加 堅信，唯有分秒不空過，步步踏實做，才能持續向下紮根往上結果。 張恒嘉 合十感恩

主編的話

人本醫療 尊重生命

品質資訊化、資訊品質化

建置醫院品質資訊網絡計畫

台北慈濟醫院在完善資訊系統與豐富醫品病安指標管理經 驗下，103年積極爭取衛生福利部「建置醫院品質資訊網絡計畫 」獎勵補助案，於全國眾多醫院中脫穎而出，與中榮、彰基、 奇美與高醫等醫學中心，共同擔任主責醫院。本計畫期協助區 域內中、小型醫院整合與改善內部品質資訊系統，建立院際品 質網絡，並輔導參與國家級品質指標提報，有效提升區域內醫 療品質水準。

企劃室 潘韋翰專員

本計畫申請初期，在院部主管的支持與協助下，由院長親自帶領

資訊室與醫品中心團隊，拜訪各家合作醫院。在品質第一的共同理念

下，順利與新店耕莘醫院、恩主公醫院、陽明大學附設醫院、新北市

立聯合醫院、博仁醫院、景美醫院與同仁醫院等7家醫療院所(前四家

為區域級醫院、後三家為地區級醫院)，簽訂計畫合作同意書，共同建

立品質資訊網絡，利用資訊力量推動區域醫療品質安全。

運用資訊系統提升醫療品質已是國內、外趨勢，無論是應用在臨床面或是行政管理上，透過資訊整合力量，均可使相關作業流程更為簡化，也更為有效率。然而，欲評估一家醫療院所之醫療品質優劣，品質指標是重要參考依據，目前舉凡衛生福利部中央健康保險署、衛生福利部國民健康署、財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會(簡稱：醫策會)或

是相關學會機構，均已擬訂許多可監控之品質指標，同時在衛生福利 部的定義下，亦明列76項國家級品質指標項目，使全國各級醫療院所 均可自我提報、自我監控及自我管理。

惟執行醫療品質指標監控，首重資料可近性，如何擷取有效、正 確且即時資料，並能轉換為可解讀資訊，是各有心投入醫療品質提升 之醫療院所共同面臨的挑戰。一項品質指標的監控，關係其分子與分 母等元素之定義、資料撈取來源與方式、正確性驗證、統計分析方式 、異常判讀能力與後續回饋檢討，透過一連串縝密的步驟，方能有效 率的長期管理各項品質指標。倘若上述步驟均由人工執行，不僅耗時 費力，增加臨床與行政人員工作負擔，同時易造成不必要的資料變異 性。

有鑑於此，利用資訊系統介入醫療品質與病人安全指標管理，將 是醫療院所提升品質的第一步。減少利用人工蒐集與判讀資料的過程 ，透過醫院現行系統平台，例：醫囑系統、護囑系統、檢驗系統、醫 事病歷系統或病人安全通報系統等，運用資訊整合方式，依各品質指 標定義，有效且正確地蒐集其分子與分母數據，並利用統計資訊軟體 ，自動生成管制圖(Control Chart)，由系統自動判讀異常並提出警示， 以幾乎全自動的模式進行品質管理，不僅提供醫院管理人員最即時與 最正確的品質管理資訊，同時也提供臨床醫護人員持續改善的動力與 方向。

台北慈院自95年起，積極參與醫策會台灣醫療品質指標計畫 (Taiwan Quality Indicator Project, TQIP)、台灣臨床成效指標(Taiwan

Clinical Performance Indicators, TCPI)、醫院評鑑持續性監測指標、醫院 品質績效量測指標系統與落實品質改善詴辦計畫(Pay for performance,

P4P)與台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient Safety Reporting System,

TPR)等全國性醫品病安指標提報，同時院方人員亦屢獲醫策會邀請， 擔任內部醫療品質與病人安全小組委員，故針對各項醫品病安指標之 定義、收集與分析，均具有相當成熟之經驗。以醫策會TCPI為例，103

年本院提報13大類計336項品質指標，優於醫學中心平均提報245項， 然龐大的指標資料，均有賴於院內資訊系統協助，使品質管理人員及 臨床醫護人員能將管理重心轉移至異常檢討改善端，而非前端之資料 蒐集與分析。

為將台北慈濟醫院品質資訊管理模式成功移植並分享予各合作醫

院，本計畫期透過教育訓練 (課堂式、工作坊與觀摩會等)、諮詢專

線、參訪交流與辨理標竿研討會等方式，與各合作醫院進行經驗交流

與知識分享，相信在共同努力下，必能達成「品質資訊化、資訊品質

化」之目標，促進管理、醫療與病人三方共贏，有效率的提升醫療品

質與病人安全。

PFM志業體查訪

為及早發現異常風險點並設立預防措施或改善措施，台北慈濟醫

院自100年7月起，進行以病人為中心式臨床照護查核（PFM, Patient

Focused Methodology) 形式，以落實醫療品質管理的核心價值。

慈濟志業體也有感於此查訪的重要性，皆會定期至各院區進行相

關查訪事宜。今(103)年10月28日感恩志業體由醫發處安排至本院進行

大腸直腸癌的疾病別訪查。

共識會議 院長與副院長共同蒞臨指導期勉同仁全力以赴

本次PFM除了循往例邀請醫療照護組、經營管理組委員外，今年另加入了system tracer組。所以，我們也依據志業體訪查動線，分別安排了 院內主管協助擔任陪評以及預評委員。

醫療品質中心 范碧琴組員

為了凝聚本院同仁對於PFM的共識，分別於10月16日及24日安排了二場共識會議，針對實地查訪行程及注意事 項進行討論。

由於本次新納入system tracer組，主要是藥品管理流程；所以，我們特邀請委員於24日上午進行預評，下午再分成醫療照護A、B組 動線進行。

【醫療照護A組】 預評委員: 張恒嘉副院長、吳燿光醫師、楊承憲醫師、陳莊偉醫師、廖如文副 任、滕安娜督導、陳似錦督導

【醫療照護B組】 預評委員: 張耀仁副院長、黃俊仁部長、蕭光宏醫師、洪碩穗醫師、吳秓鳳主任、王螢寬副主任

【System tracer組】 預評委員:黃思誠副院長、吳燿光部長、黃俊仁部長、洪碩穗醫師、吳 秓鳳主任、劉依婷督導

10月28日志業體實地訪視

感恩當天7名委員以及各位主管陪同進行實地訪視。 醫療照護A組: 王正一教授、 張澤芸主任 醫療照護B組: 柯成國院長、 張淑真主任 經營管理組: 江宏哲主秘、 張文成副執行長 System tracer組:洪冠予副院長

本次依據志業體訪查疾病，由肝膽胃腸科蕭光宏主任親自挑選個案，並製作案例簡報。企劃室也依據該項疾病繪製其價值流，並佐以評鑑條文呈現，更能凸顯整個疾病在院內的處置流程及各風險 點之管控。

品質資訊系統應用研討會

103年12月12日上午，台北慈院醫療品質中心於院內合心會議室舉

辦品質資訊系統應用研討會。課程中邀請慈濟醫療志業執行長辦公室

的張文成副執行長、李明峰專員及台北慈院外科加護病房的陳依萱護

理長分享資訊及醫療品質的知識及經驗。張副執行長首先分享指標管

理在醫療機構的應用，內容提及指標的定義及類別，及醫療價值鏈的

內涵與指標管理；另外更提及臨床診療品質的應用與範例和指標管理

常用的分析工具。

李明峰專員演說生動有趣，簡單明白的言詞說明了指標系統的目

的。內容不僅提及指標系統可提供資料來整合平台，以減少使用者資

料收集的作業時間；更可整合資料定義，讓使用者可以共享資源。另

外，能較有效的產生指標，以減少使用者的時間；並能提供臨床路徑

決策系統基礎的資料。演說淺顯易懂，用簡易的言詞講解抽象的指標

應用，獲得來賓一致好評。

醫療品質中心 黃于硯組員

103年病人安全週活動剪影

由衛生福利部與財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會所推展之病人安全週活動，今年本院於10/15至10/29，以靜態和動態的方式，展開為期兩週 的活動。

靜態方式呈現以預防跌倒海報及播放三應(響應、回應及反應)技巧影片展示為主，並配合志工、醫品中心人員於展示區向參觀的大德解說預防跌倒及三應技巧的重要性，並邀請大德來填寫活動響應卡，共同 支持病人安全週活動。

醫療品質中心 林忠潁組員

動態方式則以10/25舉辦病人安全講座暨園遊會活動。在安全講座上，醫品中心及護理部以時事帶入三應技巧並搭配生動的防範跌倒影片讓民眾對講演內容印象深刻，後續復健師更輔以肢體活動，讓民眾認識自己身體平衡狀況及學習強化下肢力量運 動，來減少跌倒的意外發生。 靜態展示區

醫品中心人員解說

張恒嘉副院長致詞

在園遊會中，身心醫學科、感管中心、勞安室、癌症中心、藥學部等單位更是使出渾身解數，運用各種道具及小遊戲來讓民眾認識及瞭解日常生活中與自身息息相關的病人安全議題，教授如何在自身、

家人及周遭環境防範病人安全異常事件的發生。

此次病安週活動成果豐碩，預防跌倒響應卡共187人回覆填寫 ，另外在病人安全講座及病安園遊會活動更有202人參與，而來院大 德對病人安全講座暨園遊會回饋問卷更有高達94.7%的滿意度。

感恩：人文室、工務室、公傳室、社服室、社區醫學部、身心醫學科、復健科、勞安室、感控中心、資訊室、總務室、癌症中心、護理部、藥學部及醫品中心等單位同仁的協助及配合，讓病安週活動圓滿完成。

張建浩復健師解說 活動剪影

活動剪影 活動剪影

醫療品質中心 林忠潁組員

術前準備的完善與否，不僅會影響到後續手術排程，更與手術病人的生命安全息息相關；在過去103年度(1-10月)，術前準備異常事件佔了總體手術異常事件(77%)；若單獨將術前準備階段異常事件來看，可發現有53%

的術前準備異常事件，是由於未除去手飾、指甲油及取下假牙等術前準備不完全事件所造成。 因此，若能將術前準備做的紮實，不僅能提升病安，

更能大大減少手術異常事件的發生喔!

做好術前準備，減少手術異常

Q2：為何於手術前要將化妝及指甲油卸除呢?

術前準備Q&A： Q1：為何術前要將假牙卸下呢?

A2：在手術進行中，為了監測術中病人血氧循環，可藉由觀看病人膚色及指甲顏色，來判斷病

人血氧循環是否正常。

A1：因在麻醉過程中，怕假牙鬆脫掉入呼吸道中，造成病人

氣道阻圔，致使無法呼吸。

在本院除了可於ISO文件中，找到相關手術的標準作業流程及表單外，也可於病安通報系統中的病人安全作業指引，找到相關的文件(如下圖

所示)。

醫療品質中心 林忠潁組員

阿長的小提醒：

1. 於床邊進行術前檢視，不僅能顧慮病人隱私，也較不會讓病人感到緊張。

2. 依照病人特質進行準備，更能切中要點，例如：大於65歲的人，可詢問是否裝設假牙等。

ISO文件

病人安全作業指引

做好術前準備，減少手術異常

檢查室滿意度問卷調查 ~103年度第二次~

103年第二次檢查室病人滿意度調查結果出爐囉! 本次整體滿意度成績為93.41分，尤其在「服務態度」滿意度最高(94.87分)，足以顯示病人給予我們第一線的人員最佳的肯定。

今年在進行問卷發放方式上，感恩各檢查室組長的協助，我們採用平均時段發放方式進行(即每時段發放份數=總分數/(2*發放天數))，以降低問卷發放的人為控制因素。

在開放式問卷中，來院大德填寫對本院最滿意事項共251件，其中服務態度尌占了198件(78.9%)。

醫療品質中心 范碧琴組員

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會 P4P (Pay for Performance)

102年年報分析

醫療品質中心 黃于硯組員

「醫療品質指標」是醫療品質 管理的重要工具，主要強調臨床照 護品質、病人安全與病人經驗等面 向。對此，醫策會特訂定P4P詴辦 計畫，旨在彌補當進行國內外醫療 品質指標比較時其資訊的不足。

台北慈院為精進醫療服務品質

及病人安全等面向，與花蓮慈院等

院合作參加醫策會P4P計畫，張恒

嘉副院長、楊承憲副主任及吳秓鳳

主任與醫品中心成員開會詳細討論

後，排除萬難於102及103年度共提

報10餘支指標。

103年11月，醫策會發行「醫院

品質績效量測指標系統與落實品質改

善詴辦計畫102年度指標年報」，其

內容彙整參與醫院所提報102年度的

指標資料，包含「指標提報概況」、

「指標提報現況與分析等」，病根舉

統計結果提出問題與對策。

衛生福利部於103年06月所辦 理之「醫院品質績效量測指標系統 與落實品質改善詴辦計畫(簡稱醫 品改善詴辦計畫)」，共計190家醫 院參與，其中包含21家醫學中心、 77家區域醫院及88家地區醫院，並 涵蓋6個健保分組。於台北業務組 可發現各層級醫院數量均明顯高於 其他業務組，而東區業務組的各層 級的醫院家數均最少。

台北慈院醫品中心整理本院102年度與103年01~09月P4P 10項指標數

據平均，與醫學中心平均或醫中前25%平均做比較，表現最優異指標為

「住院AMI病人使用乙型阻斷劑治療比率」，本院平均為99.12%，優於

醫中平均78.87%及醫中前25% 79.42%；此外，本院優於醫中指標亦有加

護病房留置導尿管相關尿路感染(本院平均1.71%遠低於醫中前25%

2.82%)、急診病人72小時內再返診比率(本院2.79%低於醫中平均3.17%)及

所有手術病人住院期間非計畫重返手術室比例(本院0.70%優於醫中平均

0.94%)。其餘相關指標比較如下圖。

在職教育推展

根本原因分析(RCA)工作坊

醫療品質中心 黃于硯組員

103年08月30日08時至17時於台北慈濟醫院3樓和氣會議室舉辦

「根本原因分析(Root Cause Analysis)工作坊」。邀請臺大醫院呂立醫

師擔任講師。

演講內容包含「RCA基本概念介紹」及「RCA操作步驟介紹」。

RCA基本概念介紹包含「什麼是RCA；為什麼要做RCA；RCA基本理

論及RCA工具」。而RCA操作步驟介紹的內容包括「事件調查、釐清

事實、問題確認；找出近端原因、根本原因確認；尋找解決方案、確

認成效」，更讓各小組成員進一步進行實作練習。演講內容多元有

趣，受到來院觀摩學習同儕一致好評。

在職教育推展

根本原因分析(RCA)

工作坊學員心得 急診部 個案管理師 楊俐玲

感恩這次有此機會參加RCA工作坊，講師呂立醫師授課生動活潑

有趣，讓我對RCA有更深層的認識與了解。課程內容提到無論受過多

少訓練或有多少經驗，我們仍會犯錯。然而大部分人為錯誤來自於系

統問題；因此，若排除犯錯的個人，仍無法促進安全。因此，需用

RCA的手法，徹底改善問題的根源。

課堂中，呂醫師教導我們RCA分為四個進行階段，第一階段為組

RCA小組，在此階段需定義要解決的問題及開始收集資料；第二階段

則開始尋找所有可能的原因、確認時間及流程，且頇分析人為設備等

因子及考慮因應的時效。接下來第三階段為根本原因的確認，如問為

什麼或如何引起；最後於第四階段則是找出風險點、並以系統性的思

維運用屏障分析以發展改善行動。

我們這組因與急診相關，分配到的議題為跌倒。按照呂醫師所指

導，我們開了三次會議以進行RCA程序。病人的跌倒我們歸類為病人

因素、家屬因素及護理師因素等；而針對這些因素我們想到的應對措

施為教育訓練、病人衛教、拉床欄及增加護理師探視頻率等。當天的

課程多元有趣，我相當珍惜能有此機會對RCA的學理與運用有更深一

層的了解。

佛教慈濟醫療財團法人台北慈濟醫院 Taipei Tzu Chi Hospital, Buddhist Tzu Chi Medical Foundation