佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院自費項目價目表 (代號 ... · 2019. 10....

品項名稱規格/型號收費金額

門診掛號費次 150

病歷複製本基本費次 200

門診診察費次 300

健兒門診檢查費(自費) 次 100

新生兒住院托嬰照護(自費) 日 1500

中文/英文診斷書(第一份) 份 100

中文/英文診斷書(第二份起) 份 50

勞保傷病診斷書(每份) 次 150

出生證明書(1-4份) 次 200

出生證明書(第五份起每份) 次 20

死亡證明書(1-4份) 次 50

死亡證明書(第五份起每份) 次 20

殘廢証明書次 300

勞工保險失能診斷書(每份) 次 300

農民健康保險身心診斷書(每份) 次 300

公務人員保險失能證明書(每份) 次 300

死亡証明書(英文)(1-4份) 次 200

出生證明書(英文)(1-4份) 次 200

死亡證明書((英文)(第五份起每份) 次 20

出生證明書(英文)第五份起每份) 次 20

體格檢查證明書次 30

預防注射證明書次 40

病歷副本(每頁) 次 5

收據副本(每張) 次 10

流(死)產診斷書張 100

殘障二次鑑定費(自費) 次 200

年度費用明細份 100

特殊檢查COPY報告(光碟) 份 200

院外格式診斷書份 100

跨院區病歷複製基本費份 200

佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院自費項目價目表

(代號:1136090519)

【健保不給付】

跨院區病歷複製處理費份 300

國民年金工作綜合評量表次 500

影印病歷資料(彩色照片)/頁次 100

中文病歷摘要(每份) 次 500

複製核醫平面影像張 200

複製核醫影像光碟片 200

複製核醫文字報告份 200

乾飯碗 10

稀飯碗 8

饅頭個 10

麵食碗 20

米湯碗 5

普通飲食(每餐) 餐 60

普通飲食(每餐)-家屬餐餐 60

調奶費(天) 天 360

倍力安益壯(450g/罐) 罐 260

三多高蛋白罐 570

三多高熱能(300g/罐) 罐 300

三多均衡配方 EA 290

保惠壯400G/400g/罐/一箱12罐/1896Kcal/**/益

富罐 450

益富煎餅粉(500g/袋) 袋 375

益富益纖(220g/罐) 罐 240

代糖(煮甜甜代糖-75g/罐) 罐 250

代糖(50g/盒) 盒 120

愛速康粉末(425g/罐) 罐 300

三多低蛋白配方(400g/罐) 罐 320

三多鈣補(50小包) 盒 150

太空素包 300

AV全素食高蛋白配方(454g/罐) 罐 550

A1高蛋白奶粉(454g/罐) 罐 550

202無糖女王膳食纖維片(24片/盒) 盒 150

奧特康(237ml/罐) 罐 90

沛体康(450g/罐) 罐 310

促多康(237ml/罐) 罐 90

葡飴卡粉狀營養品(368g/罐) 罐 150

哺力美(24罐/箱) 罐 500

偉它(79g/包) 包 150

安素(8oz/罐) 罐 50

Olac400gm CAN 216

BebelacFL450gm CAN 250

健力體(8oz/罐) 罐 60

益力壯(1000公克) 罐 330

胺命一號(AMIN-HEPA)(6包/盒) 包 230

立攝適(1400公克) 罐 850

愛速康(850公克) 罐 460

體力健(80Z) 罐 50

速養遼/15gm/1包/**/吉泰包 189

速養遼/480gm/粉末狀/**/吉泰瓶 7020

愛速康液體營養品(8OZ/罐) 瓶 45

中醫治療換藥(小)含材料次 150

中醫自費水藥處方費一張次 300

中藥煎藥費(代住院病人煎藥) 帖 60

三九天處置費次 300

三伏天預約全套次 900

住院自費會診中醫之第二次以上診察費次 350

住院自費會診中醫之針灸治療費次 400

住院自費會診中醫之傷科治療費次 400

中藥飲片代客煎煮費(1-7帖) 帖 60



中藥飲片代客煎煮費(22帖以上) 帖 30

中藥飲片調劑費次 30

愛滋病道義救濟金袋 2



愛滋病道義救劑金袋 2






愛滋道義救濟金1% 袋 46

愛滋病道義救濟金(LRP血品) 袋 36

綠光雷射前列腺氣化術次 30305

銩雷射前列腺氣化切除術次 30305

鈥雷射前列腺氣化切除術次 30305

二極體雷射攝護腺挖除術次 30305

微創內視鏡椎間盤切除術次 45000

冰枕個 180

充氣面罩幼兒6801 63

S 113

M 303

L 303

XL 303

尿套魔術帶個 10

尿缸支 39

氧氣噴霧瓶 500cc/42770 77

無切膠布 7.5cm*4.5cm,卷 72

1/4'*4' 53

1/2'*4' 53

看護墊片 12

產墊包 68

塑膠尿壺個 19

健康成人牙刷支 24

NB新生兒紙尿褲片 5

藍色塑膠便盆個 75

雙面採血針頭支 3

超音波取卵針 16Ga，L35cm，FlushingL100cm 3300

神經監控雙極插針個 10800

腹腔鏡用充氣針 /L150mm/172016 1125

普通導尿管條 11

亞康恩子宮輸卵管攝影導管 5Fr*40cm 1100

胸腔導管(彎) 條 201

腹腔鏡用拋棄式安全套管組 D5mm，L100mm/16050 2648

ACT試管/HighRange/ 支 144

密閉式抽痰管#16 條 255

外用沖洗液串連管 EA 53

連接管套 51

透氣型束腹帶

免縫膠帶

洗腎專用輸液套副 8

製冰機無菌保護套/100*120cm/**/華億個 50

TUR-P外用沖洗液輸液套 EA 90

超音波檢查套/21*86cm/JELLY 包 47

附膠面灌洗袋3.8CM 包 105

麻醉面罩#5 個 186





純氧面罩個 41

眼科刀片 StabKnives,15ite,1.7mmKAI0/ 315

心臟電擊器電擊貼片包 2250

開口刀 2.75MM/9927 743

圓刀 ea 1008

THERA-BANDTUBING#5316REDALIMED 21

NC91224-50/DarkBlueExtraHeary.50yd/ 24.5

Level5,L50yd,Teal/NC91225-50 30

yellow.Thin.50yd/CH3962 29

/Level5,L50yd,Teal/ 4425

拋棄式單一傷瓶 1800ml 113

單一抽吸蓄瓶 H06175 99

滅菌紗布繃帶 #4吋'*10yd 24

#2吋 38

#3吋 44

#6吋`*5yd 86

#4吋 57

#4吋,10yd 210

#6吋,10yd 510

自黏性彈性紗卷 10CM*20M 383

無痛保護膜 28毫升/3346 645

甫杰醫用海綿(未滅菌) D6cm 34

絲線/2 片 75

絲線/3 片 63

口腔牙棒 GAMMA5支/包 31

楊克式接頭 2966 38

彈性阻力運動帶

手術傷口膠帶

滅菌彈性紗捲

呼吸管路直型接頭 EA 15

圓椎型灌洗頭個 345

原子浣腸 20cc 5

保溼保溫呼吸過濾器 EA 68

電子式保濕保溫細菌過濾器個 135

拋棄式鴨嘴(Y型陰道窺器) 個 15

緊急環狀軟骨切開器組 7800

合適膜膠條 449

美樂紗鼻用止血棉附通氣管/40014 片 498

適透膜粉瓶 246

人工肛門保護皮片 98

海豚壓力槍 EA 1320

丟棄式子宮托支 2325

陰道子宮托個 3000

玻麗舒疤痕護理凝膠 tube 2025

費森尤斯腹膜透析配件 EA 1425

國發穿刺敷料準備包 EA 225

華斯登氣管及支氣管支架系統 /Stent:D20mmL55mm;Catheter:L75cm/H 47250

華斯登氣管及支氣管支架系統 /Stent:D20mmL80mm;Catheter:L135cm/ 47250







華斯登氣管及支氣管支架系統 /Stent:D5mmL20mm;Catheter:L75cm/M0 45900

華斯登氣管及支氣管支架系統 /Stent:D5mmL20mm;Catheter:L135cm/M 45900








波士頓科技易控擴張裝置 ea 1650

旋轉式胸腹自動縫合器支 9639

內視鏡傷口縫合器 ea 1350

艾思瑞斯前十字韌帶重建系統-橫向固定骨釘

/5mm*50mm/AR-1351LB/EA 12750

介面骨釘導引針/14`*0.45`/C8016/崴康支 2025

美敦力腦脊髓液腦室儲液器/18mm側插入型

/44102/雄鷹EA 6200

椎體固定網/31~50mm/176012050/博而美 PC 100845

鈦質椎間固定網Endcap/22*28mmOval/1768-04-

222/博而美PC 6972

博納美眼窩填充物

/D18mmPorosity:250~550umBiomaterial:Alumi

na(

ea 54000

美得補人工骨超薄片/L50*W38*T0.85mm/7210/

天慶EA 15000

美得補人工骨超薄片(天慶)#PS-

7212/L76*W50*T0.85mmEA 18900

美得補人工骨薄片/L50*W38*T1.5mm/6330/天慶 EA 15000

美得補人工骨薄片(天慶)#PS-

6331/L76*W50*T1.5mmEA 18900

成型鼻背設計(天慶)#PS-7516/Small,L53*T5mm EA 9750

成型鼻背設計(天慶)#PS-7517/Large,L66*T8mm EA 9750

成型鼻背設計(天慶)#PS-7518/L67*T6.5mm EA 9750

成形兩片式下巴植入物(天慶)#PS-

86000/L72*W42*T3mmEA 12000


86001/L74*W42*T5mmEA 12000


86002/L78*W50*T7mmEA 12000


86003/L80*W55*T9mmEA 12000

美敦力脊髓腔內導管/L:104.1cm,內

徑:0.53mm/8731SC/日龍組 36295

曼陀生理食鹽水義乳/光面圓形一般側邊/350-

1635/蓓蕾莉EA 14700

人工義乳/粗面250ccD11.9cmH3.6cm/354-2635/

蓓蕾莉EA 16100

複層軟組織修補片

/L15*W10*T0.1cm(OvalShaped)/1DLMC03/香港

商

片 19740

攻牙鑽

/FOR3.5/4.5MM311.320/460/311.320/460/瑞恩ea 3990

美德除疤凝膠/20gm/MD0020/MERZ(台中) 支 765

美德除疤凝膠/50gm/MD0050/MERZ(台中) 支 1530

天然保濕因子(高一)新店/20ml/bot/** 瓶 2100

Q10精華液(高一)新店/20ml/bot/** 瓶 2450

維他命B5/20ml/bot/**/高一瓶 1580

微脂囊玻尿酸原液/20ml/bot/**/高一瓶 1680

微脂囊維他命C/20ml/bot/**/高一瓶 1600

DMS角質層修護基礎乳(清爽型)/44ml/bot/**/高一瓶 1350

微脂囊傳明酸精華液/20ml/bot/**/高一瓶 1980

金縷梅萃取液/20ml/bot/**/台中-高一瓶 2100

局部麻醉幫浦(兆禾)#2C1701KJ/105ml,流

速:1ml/h,輸注量:24ml/日,EA 4500

盈力恩加熱器覆蓋巾(盈定)#ACC-9802 個 1755

骨板/D2mm，2/4/6Hole/PLT-1014，22，38/盈

定EA 9705

恩普泰臉部植入物-鼻骨/L5*H0.5cm/RDI-

L(W5050)/萊亞ea 3750

恩普泰臉部植入物-鼻骨/L5.5*H0.45cm/RDI-

XL(W5545)/萊亞ea 3750

恩普泰臉部植入物-鼻骨/L4.7*H0.3cm/FDI-

1.5(N4730)/萊亞ea 3750


XS(W5020)/萊亞ea 3750


S(W5030)/萊亞ea 3750


M(W5035)/萊亞ea 3750


3.5(N4740)/萊亞ea 3750


4.5(N4750)/萊亞ea 3750

彈性抗血栓襪(沙露德)#5064/小腿:S,<30.5cm;腿

長:Regular73.7-8ea 1650

彈性抗血栓襪/3416/小腿:M30.5-38.1cm;腿

長:Regular7/沙露德ea 1650

彈性抗血栓襪/3728/小腿:L38.1-44.5cm;腿

長:Regular73/沙露德ea 1650


長:Short,<73.7cmea 1650

彈性抗血栓襪(沙露德)#3310/小腿:M,30.5-38.1cm;

腿長:,Short<73ea 1650

彈性抗血栓襪(沙露德)#3634/小腿:L,38.1-44.5cm;

腿長:,Short,<7ea 1650


長:,Long,>83.8cmea 1650

彈性抗血栓襪(沙露德)#3549/小腿:M,30.5-38.1cm;

腿長:,Long,>83ea 1650

彈性抗血栓襪(沙露德)#5865/小腿:L,38.1-44.5cm;

腿長:Long,>83.ea 1650

膝長彈性抗血栓襪(沙露德)#4278/小腿:S,<30.5cm;

膝長:白色,40.6cea 1650

膝長彈性抗血栓襪(沙露德)#4279/小腿:M,30.5-

38.1cm;膝長:白色,4ea 1650

膝長彈性抗血栓襪(沙露德)#4280/小腿:L,38.1-

44.5cm;膝長:白色,4ea 1650


膝長:膚色,40.6cea 1650


38.1cm;膝長:膚色,4ea 1650


44.5cm;膝長:膚色,4ea 1650


膝長:黑色,40.6cea 1650


38.1cm;膝長:黑色,4ea 1650


44.5cm;膝長:黑色,4ea 1650

柯惠肯特利壓縮套/S大腿:<55.9cm/73011/廷儀 ea 7800

柯惠肯特利壓縮套/M大腿:<71.1cm/73012/廷儀 ea 7800

柯惠肯特利壓縮套/L大腿:<91.4CM/73013/廷儀 ea 7800

屹龍呼吸道清潔系統-拋棄式束胸背心/中號

M(33`~43`)/P300631005/件 4350

屹龍呼吸道清潔系統-拋棄式束胸背心/小號

S(23`~33`)/P300630005/件 4350

屹龍呼吸道清潔系統-拋棄式連接管/2條/包

/P0049825/朝悅包 1200

屹龍呼吸道清潔系統-拋棄式束胸背心/大號

L(43`~53`)/P300632005/件 4350

屹龍呼吸道清潔系統-重覆式背心/大號

(47`~61`)/500370001/朝悅(次 1260

屹龍呼吸道清潔系統-重覆式背心/中號

(36`~46`)/500360001/朝悅(次 1260

屹龍呼吸道清潔系統-重覆式背心/小號

(28`~35`)/500350001/朝悅(次 1260

亞康恩埃璀夫血管內取物器套件/Mini,Snare:D2-

4mm,L175cm/381003set 34300

亞康恩埃璀夫血管內取物器套件/Mini,Snare:D4-

8mm,L175cm/381003SET 34300

亞康恩埃璀夫血管內取物器套件

/Standard,Snare:D6-10mm,L120cm/3set 20860


/Standard,Snare:D9-15mm,L120cm/3SET 20860


/Standard,Snare:D12-20mm,L120cm/set 20860

美敦力腦脊髓液儲液囊及儲液座/30mm90cm側插

入型/44108/雄鷹EA 6200

百特塗藥器/10cm/934210/百達盒 1050

亨泰夜戴型角膜屈光塑型硬式隱形眼鏡/硬式角膜塑

型/訂制品/視全片 15400

瑪旺血小板血漿收集容器套組/10ml×2管耗材包1

組/MV-PRP1.5-1/妥套 14250

(神內)生理回饋身心治療次 1800

微創內視鏡高階手術(小) 次 5000

微創內視鏡高階手術(中) 次 10000

內視鏡乳癌手術次 20000

椎間盤燒灼術(TDTransdiscalprocedure)(內含醫衛

材)次 52000

體外震波單次-軟組織次 3000

體外震波單次-骨頭次 4500

(復健科)體外震波單次-軟組織次 3000

(復健科)體外震波療程(三次)-軟組織次 8000

(復健科)體外震波單次治療-小範圍次 1000

高頻熱凝療法(內含醫衛材) 次 10000

高濃縮血小板血漿技術費次 600

ICB鞋墊製作費次 3750

增生療法小範圍治療次 700

增生療法中範圍治療次 1120

增生療法部位治療次 1800

增生療法廣泛治療次 2500

增生療法全面治療次 3500

單一部位整脊治療次 500

增生療法神經解套治療次 1800

眼科黃斑部病變療法(自費) 次 6000

頭頸部微創手術(小)-無內含醫衛材次 2500

頭頸部微創手術(中)-無內含醫衛材次 4000

頭頸部微創手術(大)-無內含醫衛材次 6000

頭頸部精密手術-無內含醫衛材次 10000

拋棄式微創研磨鑽頭(單支)FEX004229001 次 20000

拋棄式微創研磨鑽頭(二支)FEX004229001 次 40000

拋棄式微創研磨鑽頭(三支)FEX004229001 次 60000

自費吞嚥鼻咽內視鏡次 1400

自費吞嚥檢查Swallowingevaluation(ENT) 次 600

耳咽管內視鏡手術Level II 次 12000

耳咽管內視鏡手術Level III 次 18000

根管顯微手術(advanced) 顆 10000

根管顯微手術(simple) 顆 6000

根管顯微治療(advanced) 顆 7000

根管顯微治療(simple) 顆 5000

根管顯微手術(regular) 顆 8000

根管顯微治療(regular) 顆 6000

MTArepair(moderate) 顆 2000

MTArepair(large) 顆 4000

牙科電腦斷層(perquadrant) 次 1000

輸精管結紮(含材料) 次 5850

包皮環切術(含材料) 次 7200

艾克生乳房術中放射治療費次 197500

24小時活動檢測(Actigraphy)(睡眠中心) 次 750

正壓呼吸器押金(NPPV)(次) 次 2000

正壓呼吸器治療(NPPV)(次) 次 1500

非刑事精神鑑定費次 12000

刑事精神鑑定費(不含全套心理測驗) 次 15000

團體心理治療(地檢署二級) 次 500

自費個人深度心理治理次 2000

自費心理測驗全套次 2500

自費團體治療次 500

自費家族治療次 1800

自費病情諮詢費(身心科) 次 300

注意力不足過動症自費團體治療次 800

藥癮個管師個案收案評估費次 300

美沙冬跨區給藥轉出評估費次 300

胸腔內科無痛內視鏡處置(內含醫衛材組套次 3000

純音聽力檢查(鑑定用)/PTA 次 405

聲場聽力檢查(鑑定用)/Soundfieldtest 次 2270

語言聽力檢查(鑑定用)/SRT 次 300

(鑑定用)聽性腦幹反應聽力閾值檢查/cABR 次 1792

無痛內視鏡麻醉次 3000

內視鏡黏膜下層剝離術，病灶小於3公分次 45000

內視鏡黏膜下層剝離術，病灶3公分以上次 60000

內視鏡黏膜下層剝離術技術費(病灶小於3公分) 次 10000

內視鏡黏膜下層剝離術技術費(病灶3公分以上) 次 15000

無痛胃鏡檢查麻醉費次 3500

無痛大腸鏡檢查麻醉費次 4000

無痛內視鏡檢查麻醉費次 5500

內視鏡超音波靜脈鎮靜照護費次 1500

肝纖維化程度及硬化程度測量/Elastography 次 1500

3D微創複雜手術技術費次 50000

腹腔溫熱灌注療法技術費次 98900

靜脈曲張無線電頻電燒灼治療(1單位) 次 10000

靜脈區張血管雷射治療(一單位) 次 8000

靜脈區張硬化劑治療(一單位) 次 2000

居家血氧檢測(Pulseoxymeter)(睡眠中心) 次 500

大腸鏡檢靜脈鎮靜照護費次 1500

單人艙高壓氧治療次 2200

ACP諮商費(單人，第1人) 次 2200

ACP上傳行政費(單人，第1人) 次 500

ACP諮商費(多人，第2人起) 次 800

ACP上傳行政費(多人，第2人起) 次 500

ACP中低收/低收上傳行政費次 200

ACP修改行政費次 500

ACP補發核章遺失行政費次 200

ACP外院諮商後本院上傳AD註記作業費次 500

心臟外科微創手術費次 75000

中耳及乳突內視鏡手術LevelⅠ 次 8000

中耳及乳突內視鏡手術LevelⅡ 次 16000

中耳及乳突內視鏡手術LevelⅢ 次 24000

顏面神經探測術次 17000

新式微創內視鏡高階手術次 10000

二氧化碳雷射小部位次 3000

二氧化碳雷射中部位次 6000

二氧化碳雷射大部位次 10000

乳房腫瘤術後微整型手術次 20000

美沙冬跨區給藥服務費次 50

藥癮個案管理服務費次 150

真空輔助乳房腫瘤切片微創手術費(單顆) 次 6000

真空輔助乳房腫瘤切片微創手術費(第二顆) 次 3000

身體組成分析檢查次 250

小針刀療法(單一部位) 次 1200

傷科治療處置-頸椎矯正次 800

傷科治療處置-胸椎矯正次 500

傷科治療處置-腰椎矯正次 500

中醫雷射針灸治療一次次 400

中醫雷射針灸療程10次次 3600

肝臟血流彩色超音波檢查 ea 3000

柯惠肯特利壓縮套/S大腿:<55.9cm/73011/廷儀 ea 7800

柯惠肯特利壓縮套/M大腿:<71.1cm/73012/廷儀 ea 7800

柯惠肯特利壓縮套/L大腿:<91.4CM/73013/廷儀 ea 7800

態能熱塑性人體工學平衡鞋墊(未滅

菌)/107.2*49.1*12.3mm/CP01ea 1050


菌)/112.8*51.7*12.9mm/CP02ea 1050


菌)/118.8*54.4*13.5mm/CP03ea 1050


菌)/125*57.3*14.2mm/CP04ea 1050


菌)/131.6*60.3*14.8mm/CA001/ea 1050


菌)/136*62*15.3mm/CA002ea 1050


菌)/142.7*65.3*17mm/CA003ea 1050


菌)/150.7*68.3*17.3mm/CA004/ea 1050


菌)/157.2*71.9*20.1mm/CA005/ea 1050


菌)/168.9*78.4*21.2mm/CA006/ea 1050

放療救援疼痛舒解凝膠/236ml/RR236/優活條 2048

保濕救援保濕修復水凝霜/90ml/MR090/優活條 1029

利芙淨修護液/120ml/瓶/**/宇汶瓶 2625

利芙淨修護液/30ml/瓶/**/宇汶瓶 975

高壓氧保健治療次 1980

十二指腸鏡自費鎮靜照護次 1200

3M熊寶寶溫度管理系統/小兒全身式溫毯墊

61X61cm/55501/兆禾件 900

3M熊寶寶溫度管理系統/全通路式溫毯墊

221X91cm/63500/兆禾件 900

3M熊寶寶溫度管理系統/多部位可接觸式保溫毯

213X91cm/31500/兆禾件 900

3M熊寶寶溫度管理系統/上半身式溫毯198×

61cm/62200/兆禾件 900

3M熊寶寶溫度管理系統/下半身式溫毯152×

91cm/52500/兆禾件 900

刺絡拔罐件 200

腹腔鏡困難手術技術費（一般）次 30000

腹腔鏡困難手術技術費（胃袖狀切除）次 40000

腹腔鏡困難手術技術費（胃繞道手術）次 50000

腹腔鏡困難手術技術費（再修正手術）次 60000

註: 收費項目如有異動，以本院訂定之標準為主。

製表日期108年 10月

佛教慈濟醫療財團法人台中慈濟醫院自費項目價目表 (代號 ... · 2019. 10....

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