KEWENANGAN KLINIS ANALIS LABORATORIUMAnalis yang mengajukan :

Lulusan : .......Tahun : ........

Petunjuk :Untuk Analis LaboratoriumTuliskan angka pada kolom kewenangan yang diajukan, dengan ketentuan sebagai berikut:

Angka 1 : diajukan karena kompetensi penuh

Angka 2 : diajukan dengan supervise

Angka 3 : tidak diajukan karena kurang keahlian

Angka 4 : tidak diajukan karena keterbatasan fasilitas

Tulis x untuk kewenangan klinis yang tidak diajukan.

Berkas ditandatangani

Untuk tim kredensial :Lakukan telaah pada setiap kategori kewenangan klinis yang diajukan, dan diberikan pada tanda pada kolom rekomendasi, dengan ketentuan sebagai berikut:

Angka 1: disetujui karena kompetensi penuh

Angka 2: disetujui dengan supervise

Angka 3: tidak disetujui karena kurang keahlian

Angka 4: Tidak disetujui karena keterbatasan fasilitas

Berkas ditandatangani oleh suluruh tim kredensial HHG

BAGIAN I.MELAKSANAKAN PELAYANAN LABORATORIUMNoRincian Kewenangan DiajukanRekomendasi

b Melaksanakan phlebotomi darah vena 1234

c. Melaksanakan phlebotomi darah perifer

2Melaksanakan pemeriksaan

c. Melaksanakan pemeriksaan serologi ( widal, CRP, VDRL,TPHA , Asto, Dengue IgG / IgMPCR Salmonella, Anti TB , PCR TB,SalmonellaIgM, Dengue NS1 )

d. Melaksanakan pemeriksaan urinalisa ( urin -

lengkap, Test Kehamilan , Protein Kuantitatif )

e. Melaksanakan pemeriksaan Faeces ( faeces lengkap, faeces Analisa , darah samar, AP test )

f. Melaksanakan pemeriksaan Hemostasis ( APTT,Rumpel Leede, Masa Perdarahan, INR, D Dimer,Fibrinogen, Masa Trombine )

g. Melaksanakan pemeriksaan Cairan Tubuh (Analisa Sperma , Analisa Trans Exudat ,Analisa Cairan Otak , PCT )

h. Melaksanakan pemeriksaan Elektrolit & Gas Darah ( Na, K, Cl, Kalsium, Astrup )

I .Melaksanakan pemeriksaan Hormon ( T3 Total, T4 Total , T3 Uptake, FTI ,Free T4, Free T3,TSHS, LH, FSH, Estrasdiol , Prolaktin )Progesteron

j. Melaksanakan pemeriksaan Hepatitis ( HbsAG,Anti HBs)

k. Melaksanakan pemeriksaan TORCH ( Anti Toxoplasma IgG,IgM, Anti Rubella IgG , IgM,CMV IgG , IgG, HSV I IgG,IgM, HSV II IgG,IgM)

l. Melaksanakan pemeriksaan Mikrobiologi ( FilariaMalaria, Sekret Vagina , Sekret mata, SekretUretra, Sputum BTA )

m. Melaksanakan pemeriksaan Kultur & Resistensi(Urin Kultur , Faeces Kultur, Sputum Kultur, Gall, Jamur)

3Melaksanakan Trouble Shouting

a.Melakukan trouble shouting terhadap alat -alat laboratorium seperti :Alat Hematologi Analyzer

Alat Hemostasis

Alat Nycocard Ryder

Alat Unine Analyzer

Alat Blood Gas

Alat Kimia Analyzer

Centrifuge

Rotator

Mikroskop

4Pengoperasian alat

Hematologi Analyzer

Hemostasis

Nycocar Reader

Urine Analyzer

Kimia Analyzer

Blood Gas

Centrifuge

Rotator

Mikroskop

5Melaksanakan Prosesing Pemeriksaan

a.Melaksanakan prosesing pemeriksan dengan manualb.Melaksanakan Prosesing pemeriksaan dengan automatic analyze

Tanggal ...................Tim Kredensial HHG1. .............................................................2. ..............................................................3. ..............................................................Tandatangan1. ...........................2. ...........................3. ..........................

BAGIAN II. REKOMENDASI TIM KREDENSIAL HHGDisetujui sebagaimana permintaan Disetujui dengan modifikasi Tidak disetujui

Keterangan / catatan

Tanggal:

..........................Ketua Tim Kredensial HHG

.........................................................

Keterangan :jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah daftar Kewenangan ini disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru.

KK/Nakes/LAB/04/ 2013