Clinical pathway

Clinical pathway

A.F.D. Patrizia SignoroniU.O.Medicina d’urgenzaDirettore Dott. A. RosselliOspedale S. Maria AnnunziataFirenze

Dove e quando sono nate

Negli anni ’80 furono introdotti in

ambito sanitario in USA per documentare l’efficienza del sistema sanitario al fine di corrispondere ai requisiti stabiliti dai sistemi assicurativi.

Dove e quando sono nate

All’inizio degli anni 90 furono importati in UK con l’obiettivo di supportare il cambiamento organizzativo verso l’implementazione dell’evidence based practice.

Le Clinical path: cosa sono?

tempi interventidecisioni

esami

Lineeguida

standard

terapieRisultati

attesi informazioni

consulenze

quandomedico

infermiere

radiologo

OSS

Chi

Strumento di management clinico

Selezionare i casi-tipo o i gruppi di pazienti

Selezione del gruppo pazienti

Diagnosi

Procedure

Bisogni del paziente

Stadi/fasi di trattamento

Infarto del miocardio TVP Ictus

Artroscopia Circoncisione

Dolore non controllato Incontinenza

Accoglienza Dimissione



Stabilire gli intervalli di tempo e i parametri

Paziente con dolore toracico

Arrivo del 118 e trasferimento del paziente in ospedale

Il paziente arriva al DEA Trasferimento in UTIC Trasferimento in Medicina Dimissione Il paziente termina il ciclo di riabilitazione

cardiologica Il paziente attende la visita per il follow-up



Stabilire gli intervalli di tempo e i parametri

Determinare i traguardi e i risultati dell’assistenza

Progettare in anticipo l’assistenza

Un possibile strumento di integrazione: le clinical pathways

Asse del tempo

Asse d

elle d

imen

sio

ni assis

ten

ziali

Giorno 1 Giorno 4Giorno 3Giorno 2

visita

esami lab.

esami rx.

nursing.

consulenze

attività attività

attività

attività

attività attività

Strumento di audit clinico

Documentare le varianti dalla pathway

Analizzare le varianti Ritorno dei dati al team

assistenziale

Registro varianti

data

Giorno di degenza

Codice variante

Descrizione della variante

Decisione assistenziale

firma

Codifica delle varianti

Condizioni del paziente

Staff

Sistema

Comunità

Esempio di codifica variantiA PAZIENTE

1. Febbre2. Dolore

toracico3. Dolore non

contr.4. Confusione

mentale5. Complicazio

ni post-procedure

6. Disidratazio ne

7. Altro

B STAFF

1. Decisione medica

2. Decisione infermier.

3. Decisione fisioterapi.

4. Ritardo consulenza

5. Altro

C SISTEMA

1. Ritardo risultati esami

2. Procedura cancellata

3. Equipaggia mento non disponibile

4. Altro

D COMUNITA’

1. Ritardo nel trasporto ambulanza

2. Servizi sociali non disponibili

3. Mancanza posti in riabilitazione

4. Famiglia non disponibile

5. Altro

Benefici della pathway

Miglioramento dei risultati per il paziente

Miglioramento del lavoro interdisciplinare

Maggior coinvolgimento del paziente

SI RICOVERA PER PROBLEMI DI CUORE?In questo prospetto è segnalato quello che faremo per Lei durante la sua permanenza nella nostra unità operativa.Nella speranza che questo possa ridurre la Sua comprensibile ansia,siamo a sua disposizione per qualsiasi domanda L’equipè Medica e Infermieristica

Arrivo 1°giorno 2°giorno 3°giorno

Medico

Dopo la prima valutazione del Medico di P.S. sarà visitato dal Medico di reparto

Il Medico valuterà le sue condizioni

Il Medico sarà a disposizione per parlare con i suoi parenti alle 13,45

Il Medico valuterà le sue condizioni


Il Medico valuterà se può essere dimesso


La dimissione,di solito, viene programmata dopo le h 14,30


Infermieri

All’entrata le verranno date le informazioni sulla giornata in ospedale

Verranno controllati i suoi valori pressori e la frequenza cardiaca

Può essere necessaria terapia con ossigeno Le raccomandiamo di eseguirla correttamente

La preghiamo di non assumere terapia autonomamente per tutta la duratadel suo ricovero

Se occorre verrà eseguito un elettrocardiogramma

Verranno controllati i suoi valori pressori e la frequenza cardiaca

Verrà medicato l’ago cannula

Al mattino sarà pesato

La preghiamo di segnalarci la comparsa di qualsiasi nuovo sintomo ,in particolare: affanno,aumenti dei battiti cardiaci,sudorazione,debolezza


Verrà medicato l’ago cannula




Verrà tolto l’ago cannula




Esami

Saranno valutati dal Medico gli esam eseguiti al DEA

Saranno ripetuti gli esami del sangue

Potrà essere necessario un prelievo di sangue arterioso per controllare la sua ossigenazione nel sangue

Potrà avere bisogno di un ecocardiogramma

Saranno ripetuti gli esami del sangue

Nutrizione

Le sarà servito un pasto leggero

Potrà essere necessaria una riduzione della quantità di acqua che Lei può bere durante il giorno:Le verrà indicata la quantitàIn caso di dubbio Si rivolga al personale .

Le sarà servito un pasto leggero

Se è necessario continui a seguire le indicazioni per la quantità di acqua da bere

Potrà mangiare un vitto normale,ma con poco sale


Potrà mangiare un vitto normale,ma con poco sale



Eliminazione

Se al P.S. Le hanno messo un catetere vescicale è probabile che dovrà tenerlo fino alla valutazione medica di domani

Nel caso possa alzarsi,occorrerà controllare la quantità della diuresi:il personale le consegnerà il contenitore

Dopo valutazione medica è probabile che,in giornata,le venga tolto il catetere vescicale

Le raccomandiamo di conservare la diuresi nell’apposito contenitore



Mobilizzazione

Se le Sue condizioni lo consentono potrà andare in bagno accompagnato



Si potrà alzare liberamente


Dimissione

Se pensa di avere difficoltà per rientrare a Suo domicilio La preghiamo di segnalarcelo prima possibile

Le verranno consegnate le istruzioni sul modo più correttodi assumere le sue medicine

Le verrà spiegato quali attenzioni dovrà avere nel periodo post-dimissione

Se per il ritorno a casa le occorre l’ambulanza la preghiamo di segnalarcelo durante la mattinata

Al momento della dimissione Le verrà indicato dove poter ritirare i farmaci che le occorrono per casa

Benefici della pathway Miglioramento dei risultati per il paziente Miglioramento del lavoro interdisciplinare Maggior coinvolgimento del paziente Management delle risorse cliniche e non Monitoraggio degli standard e delle linee-

guida Miglioramento continuo della qualità

assistenziale

Identificare possibilità di miglioramento

Riscrivere la CP

Individuare “la migliore pratica clinica”Scrivere la CP

Confrontare i dati sulle varianti con icontenuti della CP

(pratica e standard)

Applicazione della CPRilevazione della varianti

0

5

10

15

20

25

30

35

2002 2003 2004 2005 2006

Ins. Resp.Scom. Card.sepsipolitraumaictuspancreatite

Principali quadri clinici in HDUPrincipali casi clinici in HDU

Gestione del paziente con sospetta infezione/sepsi

Anamnesi, EO, parametri vitali, ECG, EGA, es routine

Ricerca del focolaio infettivo+

emocolture, urinocoltura, escreato, coprocoltura

Infezione/sepsi Sepsi grave Shock settico+ + +

• tutti e 4 i criteri di SIRS• età > 65 aa• malattia cronica• presenza di device

assenti

Dimissionecon terapia

presenti1 o 2 crit.

presenti>2 crit.

Ric.DB Ric.DO HDU ICU

immunodepresso

• grave Ins. renale acuta• FR >30• GCS alterato• PLT < 100000• raccolte da drenare(es. empiema, pionefrosi)

assenti presenti1 + crit.

• ARDS• Insuf. di 3 o + organi• Insuf. Clearance dei lattati

assenti presenti1 + crit.

Clinical Path sepsi grave

Arrivo m i o 4° ora m i o 8°ora m i o

Ass. medica e infer.

Visita medicaValutaz. P.V.Ecg su cartaIniziare monitoraggioControllo CVCPosiz. ViaarteriosaImpostaz.protocolloInsulinaCompilazione scala Braden

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Valutaz. P.V.Valut. se posizionare PCCOControllo medicazione accessi vasc. (vedi prot.)Controllo zonePressionePulizia del cavo orale se occorre

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Valut.P.V.e parametri emodinamiciControllo medicazione accessi vasc.(vedi prot.)Controllo zonePressione(event.Presidi antidec.)Pulizia del cavo orale

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Esami

EGa e venosa dal CVCPrelevare 3 emoculture BNP e procalcitoninaImpostare controllo glicemia (vedi prot.)

x X

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EGa e venosa dal CVC

Monitoraggio glicemia (vedi prot.)

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EGa e venosa dal CVCAss,renale,troponinaEmocromo,coag.


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Ass. medica e infer.

Visita medicaValutaz. P.V.orariaEcg su cartaIniziare monitoraggioControllo CVCPosiz. ViaarteriosaImpostaz.protocolloInsulinaCompilazione scala Braden e protocollo prevenzione lesioni

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Valutaz. P.V.

Valut. se posizionare PCCO

Controllo medicazione accessi vasc. (vedi prot.)

Controllo zonePressione

Pulizia del cavo orale se occorre

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Valut.P.V.e parametri emodinamiciControllo medicazione accessi vasc.(vedi prot.)

Controllo zonePressione(event.Presidi antidec.)

Pulizia del cavo oralesecondo prot,

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Esami

EGa e venosa dal CVCPrelevare 3 emoculture BNP e procalcitoninaImpostare controllo glicemia (vedi prot.)

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EGa e venosa dal CVC


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EGa e venosa dal CVCAss,renale,troponinaEmocromo,coag.


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TEST Glicemia(mg/dl) ProvvedimentiA Glicemia all’entrata HDU

>220 Somm.re insulina dose 2-4 ml/h;continuare come punto B

220-110 Somm.re insulina dose 1-2 ml/h;continuare come punto B

<110 Non somm,re insulina eseguire glicemia ogni 4 h

B Glicemia ogni 1-2 ore fino al range di 80-110 mg/dl

>140110-140Avvicinata al range normale

Incrementare dose insulina di 1-2 ml/hAdattare dose di 0,1-0,5 ml/hContinuare come punto C

C Glicemia ogni 4 ore Avvicinata al range normale

Adattare la dose insulina di 0,1-0,5 ml/h

normale Non cambiare dosaggio

Normale con progressivo decremento

Dose insulina ridotta del 20%

Rapida caduta glic.>50%

Ridurre di metà la dose e controllare glicemia ogni 1-2 h

60-80 Ridurre dose e controllo glicemia oraria

40-60 Stop insulina Garantire dose di glucosio e controllo glic.oraria

<40 Stop insulina Somm. 10 gr glucosio e controllo glic oraria



terapia

Terapia idratante

Inizio protocolloInsulina e.v.

Antibiotici

Alimentazione parenter.

Profilassi antiTrombotica

Profilassi sanguinamento digestivo

Terapia cortisonica

Antipiretici e antidolorifici s.o.O2 terapia

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Valutazione terapia idratante

Rispetto ai valori emodinamici riconsiderare se somm.re:AmineEmotrasfusione

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X Valutazione terapia idratante

x x



dieta

Impostazione dieta ipercalorica

x xScelta alimentazione più idonea

x xRivalutazione scelta alimentazioneSe occorre SNG alimentare come da protocollo

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eliminazione

Inserire catetere vescicaleControllo diuresi orariaBilancio idricoImpostare controlloevacuazione

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Cura del catetere

Controllo diuresi oraria

Bilancio idrico

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Cura del catetere

Controllo diuresi oraria

Bilancio idrico

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attività

Riposo a lettoIgiene e cura della cutePrevenzione lesioni cutanee

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Assistenza psico-sociale

Rassicurare il paziente

Aggiornare il paziente e i suoi familiari sulle condizioni cliniche

Spiegare al paziente e ai suoi familiari l’organizzazione del reparto

Consegnare depliant informativo

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Colloquio con i parenti se richiesto

x x Colloquio con parenti

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…come in un orchestra : ognuno con il suo strumento , ma per suonare la stessa musica….

Clinical pathway

Documents

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