CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PARKINSON'S DISEASE

01

CL IN ICAL PRACT I CE GU IDEL INE FOR D IAGNOS IS AND MANAGEMENT OF PARK INSON ’S D I SEASE

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSIS AND MANAGEMENT

OF PARKINSON’S DISEASE

ดวยความรวมมอจากสภากาชาดไทย

กระทรวงสาธารณสขกรงเทพมหานคร

และสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

คมอแนวทางการวนจฉย

และรกษาโรคพารกนสนสำาหรบแพทยในเวชปฏบต

จดทำ�เนองในปรณรงคโรคพ�รกนสน ป 2553-2554 เพอเฉลมพระเกยรตสมเดจพระเทพรตนร�ชสด� สย�มบรมร�ชกม�ร เนองในวโรก�สทรงมพระชนม�ยครบ 55 พรรษ�

02


คมอแนวท�งก�รวนจฉยและรกษ�โรคพ�รกนสนสำ�หรบแพทยในเวชปฎบตCLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSISAND MANAGEMENT OF PARKINSON'S DISEASE

บรรณ�ธก�ร รศ.นพ. รงโรจน พทยศรISBN 978-616-7287-74-4ร�ค� 500 บาท

ผลตและจดพมพโดยศนยรกษาโรคพารกนสน และกลมโรคความเคลอนไหวผดปกตโรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย 1873 ถนนพระราม 4 ปทมวน กรงเทพฯ 10330โทรศพท 02-256-4630www.chula-parkinsons.org

ในกรณทตองการซอเปนจำานวนมาก เพอใชในการสอน การฝกอบรมสงเสรมการขาย หรอเปนของขวญพเศษ กรณาตดตอ โทร.02-256-4630

03


ผแทนจ�กกระทรวงส�ธ�รณสขนพ. อครวฒ วรยเวชกล แพทยผเชยวชาญ สถาบนประสาทวทยา ประชาสมพนธชมรมโรคพารกนสนไทย

ผแทนจ�กกรงเทพมห�นครนพ. พพฒน ชนะจตพนธ แพทยผเชยวชาญประสาทวทยา โรงพยาบาลตากสน

ผแทนจ�กคณะแพทยศ�สตรจ�กสถ�บนต�งๆนพ. อภช�ต พศ�ลพงศ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดลรองประธานชมรมโรคพารกนสนไทย

ผศ.พญ. สวรรณ� เศรษฐวชร�วนช คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร กรรมการชมรมโรคพารกนสนไทย

รศ.นพ. สมศกด เทยมเก� คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกนกรรมการชมรมโรคพารกนสนไทย

พญ. ปรย� จ�โกต�คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลยกรรมการชมรมโรคพารกนสนไทย

ผแทนจ�กโรงพย�บ�ลในสวนภมภ�คนพ. วฑรย จนทรโรทย โรงพยาบาลชลบร กรรมการชมรมโรคพารกนสนไทย

ผเชยวช�ญด�นผสงอ�ยพญ. สรนทร ฉนศรก�ญจน หนวยเวชศาสตรผสงอาย คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

ผเชยวช�ญด�นจตเวชศ�สตรอ.พญ. โสฬพทธ เหมรญชโรจน คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ผเชยวช�ญด�นเภสชกรรมรศ.ดร. จฑ�มณ สทธสสงข คณบดคณะเภสชศาสตร มหาวทยาลยมหดล

ผเชยวช�ญด�นก�ยภ�พบำ�บดคณสมจตร ทองคำ� หวหนาหนวยกายภาพบำาบด ฝายเวชศาสตรฟนฟ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ผเชยวช�ญด�นอรรถบำ�บดอ�จ�รยปรย� หลอวฒนพงษ� หนวยอรรถบำาบด ฝายเวชศาสตรฟนฟ โรงพยาบาลจฬาลงกรณ

ผแทนแพทยประจำ�บ�นตอยอดพญ. สธด� บญยะไวโรจน แพทยประจำาบานตอยอด ศนยความเปนเลศทางการแพทย ดานโรคพารกนสน และความเคลอนไหวผดปกต แหงโรงพยาบาลจฬาลงกรณ (พ.ศ. 2552-2554)กรรมการชมรมโรคพารกนสนไทย

ทปรกษ�คณะกรรมก�รศ.นพ. กมมนต พนธมจนด�ประธานราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทยอดตนายกสมาคมประสาทแหงประเทศไทย (พ.ศ. 2552-2554)

นพ. สมศกด ลพธกลธรรมนายกสมาคมประสาทแหงประเทศไทย (ปจจบน)

ประธ�นกรรมก�รรศ.นพ. รงโรจน พทยศร หวหนาศนยความเปนเลศทางการแพทยดานโรคพารกนสน และความเคลอนไหวผดปกตแหงโรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย ประธานชมรมโรคพารกนสนไทย

ร�ยน�มคณะกรรมก�รจดทำ�คมอก�รรกษ�โรคพ�รกนสน

คมอแนวท�งก�รวนจฉยและรกษ�โรคพ�รกนสนสำ�หรบแพทยในเวชปฎบตCLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSISAND MANAGEMENT OF PARKINSON'S DISEASE

บรรณ�ธก�ร รศ.นพ. รงโรจน พทยศรISBN 978-616-7287-74-4ร�ค� 500 บาท

ผลตและจดพมพโดยศนยรกษาโรคพารกนสน และกลมโรคความเคลอนไหวผดปกตโรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย 1873 ถนนพระราม 4 ปทมวน กรงเทพฯ 10330โทรศพท 02-256-4630www.chula-parkinsons.org

ในกรณทตองการซอเปนจำานวนมาก เพอใชในการสอน การฝกอบรมสงเสรมการขาย หรอเปนของขวญพเศษ กรณาตดตอ โทร.02-256-4630

04


เปนทนายนดทหนวยงานทางดานสขภาพไดพรอมใจรวมกนจด “ปรณรงคโรคพารกนสน ๒๕๕๓ เฉลมพระเกยรตสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร อปนายกาผอำานวยการสภากาชาดไทย” ในวโรกาสททรงพระเจรญพระชนมพรรษาครบ ๕๕ พรรษา เพอใหความรเกยวกบโรคพารกนสนแกแพทยทวประเทศในการวนจฉยและรกษาผปวยอยางถกตอง ตลอดจนการใหความรแกผปวยและผดแลทวประเทศในการปฎบตตวอยางถกตอง อนจะชวยใหสามารถควบคมอาการของโรค ไดด มคณภาพชวตทดขน

การรวมมอกนในครงนสบเนองมาจากการทำาการวจยลงทะเบยนผปวยโรคพารกนสนเพอเฉลมพระเกยรตพระองคทานในปทผานมาโดยไดรบความรวมมอดวยดจากกระทรวงสาธารณสข จงทำาใหไดรบขอมลเบองตนทเปนประโยชนตอการศกษาวจยเปนอยางมาก อกทงขอมลเหลานยงสามารถขยายผลไปตอในระดบตางๆไดเปนอยางด ประกอบกบผปวยโรคพารกนสนใหความสนใจลงทะเบยนเปนจำานวนมาก รวมทงผสงอายจำานวนหนงทมลกษณะของอาการคลายโรคพารกนสนแตยงไมได รบการตรวจวนจฉยทแนนอนจากแพทย ไดตดตอสอบถามรายละเอยดเกยวกบโรคพารกนสนและกระตอรอรนทจะมารบการตรวจรกษา ซงเปนผลดตอตวผปวยเองเนองจากทำาใหไดรบการรกษาโดยเรว

โรคพารกนสนเปนโรคความเสอมของเซลลประสาท มผลทำาใหสารโดปามนในสมองลดลง จงแสดงอาการผดปกตทางการเคลอนไหว เชน อาการสน การเคลอนไหวชา เดนลำาบากและเสยการทรงตว ซงทำาใหผปวยรสกทรมานกบการเปนโรค แตหากผปวยไดรบการรกษาอยางถกตอง ผปวยจะกลบมาใชชวตไดอยางมความสข ดงนนจงเปนเหตผลสำาคญทโรคพารกนสนควรจะไดรบการรณรงคอยางจรงจง เพอใหความรทถกตองแกผเกยวของ

ในการน เพอประโยชนในการวนจฉยและรกษาโรคพารกนสนไดอยางถกตอง คณะทำางานจงไดรวมกนจดทำาคมอแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคพารกนสนสำาหรบแพทยในเวชปฏบต เพอใชประกอบการรณรงคใหความรแกแพทยและ บคลากรทางการแพทยทวประเทศ ซงคมอเลมนไดผานการกลนกรองจากผเชยวชาญ ทเกยวของหลายสาขาวชาจากหลายสถาบนในคณะกรรมการพจารณาแนวทางจากสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย จงเชอวาคมอเลมนจะเปนเครองมอทดสำาหรบแพทยใชประกอบการวนจฉยและรกษาผปวยโรคพารกนสนไดอยางมประสทธภาพ

(นายแผน วรรณเมธ)เลขาธการสภากาชาดไทย

05


โรคพารกนสนเปนโรคทางระบบประสาททสวนใหญเกดขนกบผสงอาย ผปวย

จะมอาการสน เคลอนไหวชา มปญหาการทรงตว และเดนลำาบาก นอกจากน อาการ

ทพบบอย เชน อาการหลงลม อาการซมเศรา ปญหาการนอน ภาวะทองผก สงผลตอ

คณภาพชวตประจำาวนของผปวยและผดแลเปนอยางมาก แพทยผทำาการรกษาเปน

ผทมบทบาทสำาคญทจะชวยลดภาวะแทรกซอน รวมทงภาวะทพพลภาพตางๆ ทอาจ

เกดขนกบผปวย ดงนนการจดทำาคมอแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคพารกนสน

จะเปนประโยชนอยางยงตอผปวยและญาต ทำาใหผปวยไดรบการดแลรกษาทม

คณภาพมาตรฐาน สามารถดำารงชวตในสงคมไดยาวนาน และมคณภาพชวตทด

ในโอกาสน ผมขอใหสงศกดสทธทงหลายททานเคารพนบถอ โปรดดลบนดาล

ใหคณะผบรหาร และเจาหนาทศนยรกษาโรคพารกนสน และกลมโรคความ

เคลอนไหวผดปกต โรงพยาบาลจฬาลงกรณ สภากาชาดไทย ตลอดจนผทเกยวของ

ทกทาน ประสบแตความสข ความเจรญ มกำาลงกาย กำาลงใจในการทจะชวยเหลอ

สงคมและประเทศชาตตลอดไป

(นายวทยา บรณศร)รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข

06


โรคพารกนสน สำาหรบคนทวไปจะคนเคยวาคอ อาการสน แตสำาหรบแพทยใน

เวชปฏบตนอกจากอาการทมผลตอการเคลอนไหวแลว ยงพบอาการผดปกตทไม

เกยวของกบการเคลอนไหว ซงสงผลตอคณภาพชวตมากกวาปญหาการเคลอนไหว

เชน ความผดปกตของอารมณ พฤตกรรม การคด และความรสก โดยอาการและการ

พฒนาของโรคในผปวยแตละคนอาจจะแตกตางกนไป และอาจจะสงผลใหเกดภาวะ

แทรกซอนไดหลายแบบในระยะยาว อาการทเกดขนอาจบรรเทาไดดวยการรกษาใน

ปจจบน โดยการดแลของทมแพทย ผปวย และครอบครว รวมกบวธการจดการท

หลากหลาย ครอบคลมการใหความรแกผปวยและครอบครว การสนบสนนบรการ

กลม การดแลความเปนอยทวไป อาหารและการออกกำาลงกาย การประสานความ

รวมมอจากหนวยงานทเกยวของกมความสำาคญเชนกน โดยในป ๒๕๕๓ สำานกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาตไดมโอกาสรวมกบสภากาชาดไทย กระทรวงสาธารณสข

และกรงเทพมหานคร ในการรณรงคโรคพารกนสน เพอเปนการเฉลมพระเกยรต

สมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร อปนายกาผอำานวยการ

สภากาชาดไทย รวมถงไดจดทำา “คมอแนวทางในการวนจฉยและรกษาโรคพารกน

สนสำาหรบแพทยเวชปฏบต” เลมน ซงไดรวมเนอหา ขอมลการศกษาวจยพฒนา

แนวทาง แผนภมการวนจฉย การรกษาโรคพารกนสนทมความชดเจนและงายตอการ

เขาใจ สามารถใชเปนแนวทางหรออางองเพอประกอบการตดสนใจในการวนจฉย

และรกษาผปวยตามความเหมาะสมไดอยางมประสทธภาพ

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต มความยนดทไดมสวนสนบสนนการ

รณรงคโรคพารกนสน และไดเปนสวนหนงของระบบในการสงเสรมใหเกดการดแล

รกษาผปวยโรคพารกนสน ผานการจดทำาคมอแนวทางการวนจฉยและการรกษาโรค

พารกนสนเลมน โดยหวงเปนอยางยงวา ทมบคลากรทางการแพทยและผเกยวของ

จะไดใชประโยชนจากคมอเลมน เพอเพมประสทธภาพในการดแลผปวย และการเขา

ถงการบรการอนจะสงผลตอคณภาพชวตทดของผปวยโรคพารกนสนตอไป

(นายแพทยวนย สวสดวร)เลขาธการสำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต

07


โรคพารกนสนถอเปนโรคความเสอมทางระบบประสาททพบไดบอยในผสงอาย

โดยมการประมาณการวา ในปจจบนมผปวยโรคพารกนสน มากกวา ๕ ลานคน

ทวโลก สำาหรบประเทศไทยยงไมมการศกษาถงสถตของโรคพารกนสน ทงในแงของ

ความชกและอตราการเกดของโรค แตดวยความรวมมอระหวางศนยรกษาโรค

พารกนสน สภากาชาดไทย กระทรวงสาธารณสข กรงเทพมหานคร และสำานกงาน

หลกประกนสขภาพแหงชาต ไดรเรมโครงการลงทะเบยนผปวยโรคพารกนสน

เปนครงแรก เมอเดอนกรกฎาคม พ.ศ. ๒๕๕๑ ซงในปจจบนมผปวยทลงทะเบยนแลว

ทงสนเปนจำานวนมากกวา ๖๐,๐๐๐ ราย และโครงการนยงคงดำาเนนการคนหาผปวย

โรคพารกนสน ทวประเทศอยางตอเนองเพอเปนขอมลในการศกษาตอไป

เนองในโอกาสทสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร ทรงมพระ

ชนมาย ๕๕ พรรษา ซงสภากาชาดไทย กรงเทพมหานคร กระทรวงสาธารณสข และ

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต ไดรวมกนเสนอใหเปน “ปรณรงคโรคพารกนสน

๒๕๕๓ เฉลมพระเกยรตสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร องคอป-

นายกา ผอำานวยการสภากาชาดไทย” โดยไดจดทำา “คมอแนวทางการวนจฉยและ

รกษาโรคพารกนสนสำาหรบแพทยในเวชปฏบต” เพอใชเปนสอในการสอนและให

ความรแกแพทยเวชปฏบตทวประเทศไทย ซงคมอเลมนไดกลนกรองความรทเปน

ประโยชน และหวใจสำาคญของแนวทางการวนจฉยโรคพารกนสน ยาทใชรกษา

โรคพารกนสนในประเทศไทย แนวทางการรกษาอาการทไมเกยวของกบการ

เคลอนไหว รวมถงแนวทางการรกษาโรคพารกนสนดวยวธการอน ซงจะเปนทางเลอก

ใหแพทยเวชปฏบตไดวนจฉย และรกษาผปวยไดถกตอง อนจะสงผลใหการดแลรกษา

ผปวยโรคพารกนสนมประสทธภาพมากขน สามารถลดอตราการเสยชวต ตลอดจน

ลดภาระคาใชจายของผปวยและของภาครฐในการรกษาพยาบาลไดเปนอยางดยง

(หมอมราชวงศสขมพนธ บรพตร)ผวาราชการกรงเทพมหานคร

08


การวนจฉยและรกษาโรคพารกนสนในประเทศไทย อยในความดแลของแพทย

หลายแขนง เชน แพทยเวชศาสตรทวไป อายรแพทย ประสาทแพทย และเนองจาก

ยาทใชรกษาผปวยโรคพารกนสน มหลายขนานและหลายขนาด โดยในโรงพยาบาล

แตละระดบ เชน โรงพยาบาลอำาเภอ โรงพยาบาลจงหวด โรงพยาบาลศนย รวมทง

โรงเรยนแพทยและศนยการแพทย สามารถใหการบรการยาเหลานไดแตกตางกน

ตามสทธของผปวยและนโยบายรฐ การตดสนใจของแพทยในการใหยารกษาผปวย

โรคพารกนสนจงมความสำาคญแตกตางกน

เพอใหการรกษาเปนแนวทางเดยวกน ชมรมโรคพารกนสนและการเคลอนไหว

ผดปกต จงจดทำาคมอแนวทางการวนจฉยและการรกษาโรคพารกนสน สำาหรบแพทย

ในเวชปฏบตเลมนขน คมอนประกอบไปดวยเนอหาทสำาคญ ไดแก การตรวจรางกาย

เพอวนจฉยโรค การใชยารกษาโรคพารกนสน รวมทงแผนภมประกอบทำาใหงายตอ

การเขาใจ นอกจากนมรายละเอยดในการรกษาโรคพารกนสนในระยะตางๆ ทงระยะ

เรมแรก จนถงระยะทการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ รวมทงการรกษาดวยการผาตด

และการรกษารวมทางกายภาพบำาบด เปนตน

ถอเปนกจกรรมทดและนายกยองท รศ.นพ. รงโรจน พทยศร ในฐานะประธาน

ชมรมโรคพารกนสนและการเคลอนไหวผดปกต ภายใตสมาคมประสาทวทยาแหง

ประเทศไทย และคณะกรรมการ ไดรวบรวมผทรงคณวฒและผรโรคพารกนสน

รวบรวมขอมล หลกฐานการศกษาวจยทไดมาตรฐาน จดทำาแนวทางการวนจฉยและ

รกษาโรคพารกนสนเพอแพทยในเวชปฏบตไดใชประกอบการวนจฉยและการรกษา

ผปวยโรคพารกนสนไดดยงขน และเปนไปในแนวทางเดยวกน ซงจะทำาใหผปวยโรค

พารกนสนไดรบการรกษาทด และไดมาตรฐาน ทงเปนแนวทางในการสรางเครอขาย

สำาหรบการรกษาโรคพารกนสน อนเปนผลดตอผปวยและประเทศชาตในทสด

(นายแพทย สมศกด ลพธกลธรรม)นายกสมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย

09


คำ�นำ�

ประเทศไทยในปจจบนมแนวโนมทจะมผสงอายเพมขน เชนเดยวกบประเทศอนๆ ทวโลก เนองจาก

โรคพารกนสนเปนโรคความเสอมของระบบประสาททมกพบในประชากรทอายมากกวา

55 ป ดงนนจงเปนไปไดมากวาจำานวนผปวยโรคพารกนสนในประเทศไทยจะมจำานวนเพมมากขนเรอยๆ

ในอนาคต จากการศกษาทางระบาดวทยาของโรคพารกนสนในประเทศไทยดวยวธการลงทะเบยนผปวย

(Parkinson’s disease registry) ซงเปนโครงการหนงในปรณรงคโรคพารกนสน พศ. 2553-2554

เฉลมพระเกยรตสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร พบวามจำานวนผปวยลงทะเบยน

มากกวา 60,000 ราย คดเปนความชกของโรคพารกนสนในประเทศไทยท 424.57 คนตอประชากร

100,000 คนเมอทำาการปรบคาเทยบกบฐานประชากรในประเทศไทยแลว ซงมคาใกลเคยงกบประเทศ

ตางๆ ทงในทวปเอเชย ยโรป หรออเมรกา นอกจากนขอมลจากการลงทะเบยนผปวยโรคพารกนสนใน

ประเทศไทยยงมประโยชนในแงการศกษาทางคลนก การวางแผนการรกษา หากลมผปวยเสยง รวมถง

โอกาสในการศกษาหาวธการปองกนในอนาคต

โรคพารกนสนจดเปนโรคความเสอมทางระบบประสาททมการรกษาทมประสทธภาพเปนทนาพอใจ

สงผลใหอาการผปวย โดยเฉพาะอาการทางการเคลอนไหวดขน คณภาพชวตดขน ลดภาวะแทรกซอน

และทำาใหผปวยมอายยนยาวขน อยางไรกตามคาใชจายในการรกษาโรคพารกนสนมราคาคอนขางสง

โดยเฉพาะยาททำาการทดแทนสารโดปามนซงมหลายรปแบบ และยงไมรวมถงการรกษาดวยการผาตด

และการรกษาดวยกายภาพบำาบดซงมคาใชจายสงเชนกน โดยผปวยโรคพารกนสนจำาเปนตองทำาการ

รกษาอยางตอเนอง รวมกบความเอาใจใสของผดแลซงถอเปนคาใชจายในทางออมเชนเดยวกน ดงนน

การวนจฉยโรคพารกนสนจงเปนสงสำาคญทแพทยควรทำาการวนจฉยผปวยใหถกตองตงแตแรกเรม เพอ

สงผลใหการรกษามประสทธภาพในระยะยาว ดวยเหตผลดงกลาวทางคณะกรรมการปรณรงคโรคพาร

กนสน จงมมตจดทำาคมอการวนจฉยและการรกษาโรคพารกนสนในเวชปฏบตขน โดยมจดมงหมายใน

การใหความรดานการวนจฉย และการรกษาโรคพารกนสนทเปนมาตรฐานสากล โดยมการอางองขอมล

ทางวชาการทชดเจน และทนสมย เนนทแพทยอายรกรรมทวไปใหสามารถนำาไปใชไดในเวชปฏบตจรง

โดยมแผนภมประกอบทงในการวนจฉย และการรกษาทเขาใจงาย เพอใหแพทยททำาการรกษาสามารถ

คนหาขอมลไดอยางรวดเรวในขณะรกษาผปวย ทางคณะกรรมการปรณรงคโรคพารกนสนขอขอบคณ

คณะกรรมการจดทำาคมอโรคพารกนสนทกทาน ทประกอบไปดวยผทรงคณวฒทางประสาทวทยา และ

สาขาทเกยวของ จากหลายๆหนวยงาน ประกอบดวยศนยพารกนสน สภากาชาดไทย กระทรวงสาธารณสข

สำานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต กรงเทพมหานคร สมาคมประสาทวทยาแหงประเทศไทย และ

ชมรมโรคพารกนสนแหงประเทศไทย โดยคณะกรรมการมความมงหวงวาคมอนจะไดรบความสนใจจาก

แพทยในเวชปฏบตททำาการรกษาผปวยโรคพารกนสน และไดรบขอแนะนำาเพมเตมเพอใหทางคณะ

กรรมการนำาไปปรบปรงคมอพารกนสนใหมความสมบรณเพมขนตอไป

(รศ.นพ. รงโรจน พทยศร)ประธานคณะกรรมการ จดทำาคมอการวนจฉยและการรกษาโรคพารกนสน

010


ส�รบญ

INTRODUCTION

11

ก�รวนจฉยโรคพ�รกนสน

15

ย�รกษ�โรคพ�รกนสนทมใช ในประเทศไทย

25

แนวท�งก�รรกษ�โรคพ�รกนสนในระยะแรก

39

ก�รรกษ�โรคพ�รกนสนในชวงทมก�รตอบสนองตอย�ไมสมำ�เสมอ

47

แนวท�งก�รรกษ�อ�ก�รทไมเกยวของกบก�รเคลอนไหวในโรคพ�รกนสน

59

แนวท�งก�รรกษ�โรคพ�รกนสนดวยวธอนๆ

75

ย�รกษ�โรคพ�รกนสนทมในประเทศไทยในป 2555

92

011


INTRODUCTION

012


คว�มรพนฐ�น

โรคพารกนสนไดชอมาจากนายแพทยเจมส พารกนสน แพทย ชาวองกฤษ ซงอธบายลกษณะอาการทคลายคลงกนในผปวยจำานวนหนง ทมอาการหลกไดแก อาการเคลอนไหวชา อาการสน และ การเดนทลำาบาก ในบทความทชอวา Shaking palsy1 ในป ค.ศ. 1817

ชอโรคพารกนสนไดรบการตงขนภายหลงโดยแพทยชาวฝรงเศสชอ Charcot ขณะทกอนหนานนโรคพารกนสนไดถกเรยกอยหลายชอ เชน โรค Paralysis agitans สำาหรบในประเทศไทย ชอโรคพารกนสนเพงเปนทรจกไมนานมาน สมยกอนคนจะรจกโรคพารกนสนในชอของโรคสนนบาต

คำ�นย�ม

โรคพารกนสนเปนโรคความเสอมทางระบบประสาท ทสวนใหญเกดขนจากการเสอมของเซลลทผลตสารโดปามนในกานสมองสวนทเรยกวา substantia nigra ปจจบนการวนจฉยโรคพารกนสนอาศยประวตและการตรวจรางกาย2 ยงไมมการตรวจทางหองปฏบตการทใชในทางเวชปฏบตทวไปทมความจำาเพาะในการวนจฉยโรคพารกนสน

คำาวา ‘พารกนโซนซม’ (Parkinsonism) หมายถง กลมอาการ และลกษณะอาการทไดจากการตรวจรางกาย ประกอบดวยอาการเคลอนไหวนอยและชา อาการสน อาการแขงเกรง และปญหาของ การเดน3 ดงนนความหมายของคำาวา พารกนโซนซมและโรคพารกนสนนนจงไมเหมอนกน ผปวยโรคพารกนสนมกมอาการพารกนโซนซม ดงทไดกลาวไวขางตน สวนพารกนโซนซมเปนกลมอาการซงเกดจาก โรคอนๆ รวมทงโรคพารกนสน

ถงแมวาสาเหตสวนใหญของผปวยทมอาการพารกนโซนซมคอ โรคพารกนสน แตอาการพารกนโซนซมสามารถเกดไดจากสาเหตอนๆ เชน ยาบางชนด กลมโรคพารกนสนเทยม และโรคหลอดเลอดสมอง ผดปกต เปนตน

ในปจจบนเปนททราบกนวาโรคพารกนสนนนไมไดมอาการหลกเพยงแคเรองของการเคลอนไหวเทานน ผปวยโรคพารกนสนสามารถ

013


มอาการทนอกเหนอจากการเคลอนไหว (non-motor manifestation)4,5 ซงทพบบอย ไดแก อาการหลงลม อาการซมเศรา ปญหาเรองการนอน อาการปวด และภาวะทองผก เปนตน ซงอาการเหลานสามารถสงผลตอคณภาพชวตและชวตประจำาวนของผปวยและผดแล

ผลกระทบของโรคพ�รกนสนทมตอก�รส�ธ�รณสขของประเทศ

โรคพารกนสนจดวาเปนโรคความเสอมทางระบบประสาททพบบอยโรคหนง โดยมการประมาณการเอาไววา ในปจจบนมผปวยโรค พารกนสนมากกวา 5 ลานคนทวโลก โดยทมากกวา 1 ลานคนอาศย อยในประเทศสหรฐอเมรกาและยโรป ความชกของโรคพารกนสน โดยประมาณอยทรอยละ 0.3 ของประชากรโดยรวม หรอประมาณ รอยละ 1-2 ในประชากรทมอายเกน 60 ป6 ความเสยงของการเกดโรคพารกนสนเพมขนตามอาย

ในประเทศไทยยงไมมการศกษาถงสถตของโรคพารกนสน ทงในแงของความชกและอตราการเกดของโรค อยางไรกตามศนย รกษาโรคพารกนสน สภากาชาดไทย ดวยความรวมมอจากกระทรวงสาธารณสข กรงเทพมหานคร และสถาบนหลกประกนสขภาพแหง ชาต ไดรเรมโครงการลงทะเบยนผปวยพารกนสน (Thai Parkinson’s disease registry) เปนครงแรกในประเทศไทย เพอเฉลมพระเกยรตสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร ตงแตเดอนกรกฎาคม พ.ศ. 2551 ซงในปจจบนมผปวยไดลงทะเบยนแลวทงสนเปนจำานวนมากกวา 60,000 ราย คดเปนความชกของโรคพารกนสนในประเทศไทย เทากบ 242.57 ตอประชากร 100,000 คน7 ซงมคาใกลเคยงกบประเทศ อนๆ ในภมภาค และโครงการนยงคงดำาเนนตอเนองเพอคนหา ผปวยโรคพารกนสนทวประเทศ

ผปวยโรคพารกนสนทไมไดรบการรกษา จะมทพพลภาพตามอาย ทเพมขนรวมกบอตราการเสยชวตทสงขน นอกจากจะมผลกระทบตออายขยและคณภาพชวตของผปวยโดยตรงแลว ยงสงผลถงครอบครวและผดแล รวมถงผลกระทบทางเศรษฐกจทมตอครอบครวของ ผปวยเองและตอสงคมโดยรวม เนองจากสญเสยแรงงานจากการเจบ

014


ปวย และเปนการเพมคารกษาพยาบาลตอสงคม จากการทเปนโรคเรอรงและตองทำาการรกษาอยางตอเนอง นอกจากนคาใชจายในการรกษายงเพมสงขนถาผปวยเรมมปญหาของการตอบสนองตอยาไม สมำาเสมอ8-10

ก�รใชคมอแนวท�งก�รวนจฉยและรกษ�โรคพ�รกนสนสำ�หรบแพทยในเวชปฏบต

จดมงหมายของการจดทำาคมอแนวทางการวนจฉยและรกษาโรคพารกนสนฉบบน เพอเปนแหลงขอมลทแพทยในเวชปฏบตสามารถนำาไปใช เพอชวยในการวนจฉยและรกษาผปวยโรคพารกนสน ดงนนการดแลรกษาผปวยโรคพารกนสน แพทยควรคำานงถงสงดงตอไปน

• ประวตและขอมลพนฐานของผปวยแตละราย ซงจะมสวนชวยในการพจารณาการรกษาผปวย ทอาจจะทำาใหการรกษาแตกตางกนออกไป

• อาการพารกนสนในผปวยแตละรายจะมความแตกตางกนไปในแงของอาการทสงผลตอคณภาพชวตของผปวย ถงแมวาอาการหลกของโรคพารกนสนจะมความคลายคลงกนกตาม

• ขอบงชและขอหามในการใชยาพารกนสนแตละชนด

• ความสำาคญของการคนหาอาการของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ

กอนทำาการรกษาผปวยโรคพารกนสนแตละรายแพทยควรพจารณาถงแนวทาง (good clinical practice)ดงตอไปน

• อธบายใหผปวยเขาใจถงเหตผลของการเลอกวธการรกษาและผลทคาดหวง

• อธบายใหผปวยเขาใจถงผลขางเคยงทอาจจะเกดขนและแนวทางแกไข

• ไดรบคำายนยอมจากผปวยในการเรมทำาการรกษา

015


ก�รวนจฉยโรคพ�รกนสน

CHAPTER

1

016


หลกเกณฑการวนจฉยโรคพารกนสนทเปนทยอมรบในการศกษาวจยและทางคลนกในปจจบน ไดแก เกณฑการวนจฉยของ United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank (UKPDSBB) ซงประกอบดวยการวนจฉยทเปนขนตอนดงตอไปน

ขนตอนท 1การวนจฉยอาการพารกนโซนซม

อาการพารกนโซนซมประกอบดวยอาการอยางนอย 2 ใน 4 อาการดงตอไปน

1. อาการเคลอนไหวชา (Bradykinesia) ถอเปนอาการหลกท ตองเกดในผปวยพารกนโซนซมทกราย และการเคลอนไหวทนอยลง (hypokinesia) ดงเชน การขยบนวทนอยหรอชาลง

2. อาการสนขณะอยเฉย (Rest tremor) มกเกดทมอมากกวาขา

3. อาการแขงเกรง (Rigidity) มกเกดขางเดยวกบทมอาการสนและเคลอนไหวชา

4. ปญหาในเรองการทรงตว (Postural instability) ซงอาการอาจจะไมเดนชดในชวง 2-3 ปแรก

ขนตอนท 2คดแยกโรคอนททำาใหมอาการพารกนโซนซมจากประวตดงตอไปน

• ไดรบยาทางจตเวชหรอยาตานโดปามน (Appendix 2)

• อาการหลอดเลอดสมองผดปกตหลายครง และการดำาเนนโรคเปนขนบนได

• อบตเหตทสมองหลายครง

• เปนโรคสมองอกเสบ

• ญาตในครอบครวมอาการมากกวา 1 คน

017


• หายเองได

• ไมตอบสนองตอยาลโวโดปาเลย

• อาการคงอยขางเดยวนานเกน 3 ป

อาการทางระบบประสาทอตโนมต การกลอกตาผดปกต อาการผดปกตจาก cerebellum และอาการออนแรง เปนตน

• สมผสกบสารพษ

• พบกอนเนองอกหรอชองนำาในโพรงกะโหลกขยายจากรงสวนจฉย

ขนตอนท 3ลกษณะอาการทสนบสนนของโรคพารกนสน (ควรมอยางนอย 3 ขอจากอาการดงตอไปน เพอสนบสนน การวนจฉยวาเปนโรคพารกนสนทแนนอน หรอ definite Parkinson’s disease)

• เรมตนจากขางใดขางหนง

• แสดงอาการดวยอาการสนขณะอยเฉย

• อาการของโรคดำาเนนมากขนเรอยๆ

• สวนใหญอาการจะคงความไมสมมาตรกน ถงแมวามอาการ พารกนโซนซมแลวทง 2 ขาง

• ตอบสนองดมาก (รอยละ 70-100) ตอยาลโวโดปา

• มอาการยกยกรนแรงทเปนผลจากยาลโวโดปา

• มการตอบสนองตอยาลโวโดปานานเกน 5 ป

• การดำาเนนโรคตงแต 10 ปขนไป

018


ต�ร�งท 1 : เทคนคสำ�หรบก�รตรวจร�งก�ยผปวยโรคพ�รกนสน

พยายามดงความสนใจขณะตรวจ เชน ใหคำานวณเลข เขยนหนงสอดวยมอขางทปกตใหผปวยเดน สามารถเหนมอสนชดเจนขนตรวจขณะอยเฉย โดยวางอวยวะทตรวจไวบนขาหรอโตะอาจเหนอาการสนหลงจากยกแขนขนหลายวนาท เรยกวา re-emergent tremorตรวจขณะททำากจกรรม โดยใหเขยนหนงสอหรอรปกนหอย

เคาะนวโปงกบนวชตอเนองนาน 10 วนาทกำามอสลบแบมอนาน 10 วนาทควำามอสลบหงายมอนาน 10 วนาทเคาะสนเทากบพนนาน 10 วนาทเขยนหนงสอจะเหนตวหนงสอเลกลงเรอยๆ (micrographia)

หมนแขนขาและศรษะเพอตรวจดแรงตานในทกทศทาง ทงงอ/เหยยด ควำา/หงาย อาการแขงเกรงเปนจงหวะเหมอนซลอเกวยน (cogwheel rigidity)ขณะทตรวจ ใหกำามอดานตรงขามเพอ เบยงเบนความสนใจผปวย

ผปวยยนกางขากวางประมาณระยะไหล 2 ขาง แพทยดงจากดานหลงเพอดการทรงตว (pull test) จะผดปกตเมอผปวยถอยหลงมาเกน 2 กาวหรอลมไปขางหลง

อตราเรวของการกระพรบตาลดลงหนาตาไมแสดงอารมณ (hypomimia) บางครงเหนรมฝปากแยกออกจากกน

อาการสน (Tremor)

การเคลอนไหวชา (Brady- kinesia) คอการเคลอนไหวดวยความเรว (velocity) หรอความกวาง (amplitude) ลดลงเมอทำากจกรรมตอเนอง (motor decay)

อาการแขงเกรง (Rigidity) ค อ ก า ร เ พ ม ข น ข อ ง แ ร งตานทานเทากนตลอดการเคลอนไหวไมวาจะชาหรอเรว

อาการทรงตวไมอย

ความผดปกตทใบหนา

เคลดลบก�รตรวจร�งก�ย

019


สงเกตแขนทแกวงนอยลง มกจะไมสมมาตรตวโนมไปขางหนา (stoop posture or camptocormia)เดนกาวสน ซอยเทาถ (shuffling) เดนโนมไปขางหนาตามแรงโนมถวง กาว สนลงเรอยๆ (festination)หมนตวไปทงตว (turn en bloc)เดนแลวขาตดพน กาวขาไมออก (freezing of gait)

การเดน

เคลดลบก�รตรวจร�งก�ย

ลกษณะ อ�ก�รสนแบบ PD อ�ก�รสนแบบ ET

โรคสนทแพทยมกจะสบสนกบโรคพารกนสนคอ โรคสนแบบ essential tremor11,12 จะมลกษณะอาการทแตกตางกน (ตารางท 2)

ต�ร�งท 2 : ก�รแยกระหว�งอ�ก�รสนแบบโรคพ�รกนสน (PD)

และอ�ก�รสนแบบ essential tremor (ET)

สนขณะใชมอทำางาน สวนนอยจะสนขณะอย เฉยในระยะหลงของโรค

5-12 Hz

มกจะสนเรมพรอมกนทง 2 ขาง แตอาจจะมขางหนงเปนมากกวาได

ส นขณะมออย เ ฉย หรอพก (รอยละ 70) หรอมอสนขณะเดน สวนนอยจะสนเวลายกตานแรงโนมถวง

3-6 Hz

สนเรมทมอขางใดขางหนง

อาการสน

ความถของการสน

อาการสนเรมแรก

020


ลกษณะ อ�ก�รสนแบบ PD อ�ก�รสนแบบ ET

มอ เทา ศรษะ เสยง

ตวอกษรใหญและสน

สวนมากมแตอาการสน

มากกวา (ประมาณรอยละ 60)

คงทหรอเพมขนอยางชาๆ

ชวยลดสนได 2-3 ชวโมง (รอยละ 50)

PropanololTopiramateGabapentin

Thalamic DBS

มอ เทา คาง รมฝปาก

ตวอกษรเลกและเบยด ชดกน

อาการแขงเคลอนไหวชา

นอย (ประมาณรอยละ 5)

เปนมากขนเรอยๆ

ไมไดชวยลดสน

LevodopaDopamine agonistsAnticholinergics

Subthalamic nucleus DBSGlobus pallidus interna DBS

สวนของรางกายทสน

การเขยนหนงสอ

อาการรวม

ประวตในครอบครว

การดำาเนนโรค

เครองดมแอลกอฮอล

ยาทใชรกษา

การรกษาดวยการผาตด

DBS, Deep brain stimulation

021


ขอแนะนำ�

1) โรคพารกนสนเปนโรคทอาศยการวนจฉยจากอาการทางคลนก ซงหมายถงการซกประวตทละเอยดและการตรวจรางกายเพอหา ลกษณะอาการของพารกนโซนซม

2) ขนตอนการวนจฉยโรคพารกนสนโดยอาศยเกณฑของ UKPDSBB ยงถอวาเปนเกณฑทไดมาตรฐานและสามารถใชไดในทางคลนก

3) แมวาการวนจฉยโรคพารกนสนจะมความแมนยำาเพมขน ถา ผปวยไดรบการวนจฉยจากประสาทแพทย (neurologists) และสงเกตอาการของโรคพารกนสนนานขน แตเนองจากประสาทแพทยในประเทศไทยมจำานวนจำากด และไมไดทำางานอยในโรงพยาบาลทวประเทศ ดงนนในทางปฏบตจงเปนไปไดยากทผปวยโรคพารกนสนทกรายจะสามารถมารบการวนจฉยจากประสาทแพทยไดโดยตรง ดงนนการวนจฉยโรคพารกนสนในประเทศไทยยงควรไดรบการตรวจจากอายรแพทย โดยอาศยเกณฑ UKPDSBB ดงทไดกลาวไวขางตน ในกรณทผปวยมอาการซบซอนหรออายรแพทยไมมความแนใจในการวนจฉยโรค ผปวยนนควรไดรบการสงตอมายงประสาทแพทย

ก�รตรวจวนจฉยเพมเตม

ในทางเวชปฏบตโดยทวไป การวนจฉยโรคพารกนสนโดยสวนใหญเปนการวนจฉยทางคลนก (clinical diagnosis) โดยไมจำาเปนตองอาศยการตรวจพเศษเพมเตม แตกรณทการวนจฉยในทางคลนกนนยง ไมชดเจน แพทยอาจพจารณาการตรวจเพมเตม ดงเชน การตรวจดวยเอกซเรยคลนแมเหลก (Magnetic resonance imaging) เพอตรวจดโครงสรางของระบบประสาทสวนกลาง โดยเฉพาะในบรเวณสมองสวนบนและกานสมอง การตรวจทเรยกวา Magnetic resonance angiog-raphy (MRA) สามารถชวยในการตรวจหลอดเลอดสมองเพมเตม อยางไรกตามการตรวจดวย MRI อาจชวยในการวนจฉยแยกโรคผปวยทมอาการพารกนโซนซม แตไมสามารถใชในการวนจฉยโรคพารกนสนได ในกรณทผปวยเรมมอาการพารกนโซนซม ขณะทอายนอยกวา 40 ป แพทยอาจพจารณาตรวจหาระดบ ceruloplasmin เพอแยกโรค วลสนทอาจแสดงอาการคลายกบผปวยโรคพารกนสนได

022


สรป

• การวนจฉยโรคพารกนสนในปจจบนยงคงเปนการวนจฉยทางคลนกทอาศยการซกประวต และการตรวจรางกายอยางละเอยด ซงถอเปนความรพนฐานทมอยในแพทยเวชปฏบตทวไป

• เกณฑการวนจฉยโรคพารกนสนอาศยเกณฑทางคลนก ซงเกณฑการวนจฉยทไดรบการยอมรบมากทสดและเปนสากลคอ เกณฑของ UKPDSBB ประกอบดวย 3 ขนตอนดงน

ขนตอนท 1 : ตรวจหาอาการพารกนโซนซม โดยทผปวยตองมอาการชา (bradykinesia) เปนอาการพนฐานหลก

ขนตอนท 2 : การซกประวตเพอแยกโรคพารกนสนออกจากกลมอาการพารกนโซนซมอนๆ

ขนตอนท 3 : การหาขอมลสนบสนนโรคพารกนสน

• การวนจฉยโรคพารกนสนควรทำาโดยอายรแพทย และผปวยควรไดรบการสงตอเพอพบประสาทแพทยในกรณทประวตมความซบซอนหรอมอาการทไมเขากบโรคพารกนสนหรอผปวยไมตอบสนองตอการรกษาตามทคาดคะเนไว

• แพทยอาจพจารณาการตรวจวนจฉยเพมเตมในกรณทผปวย มประวตซบซอน ซงขนอยกบดลยพนจของแพทยผทำาการรกษาในการสงตรวจทเหมาะสมตอไป

023


แผนภมแสดงแนวท�งก�รวนจฉยโรคพ�รกนสน

ผปวยทสงสยโรคพ�รกนสน

ม

ม

มอย�งนอย 2 ขอ

มอย�งนอย 3 ขอ

ไมม

ไมม

ไมม

ไมม

อ�ก�รเคลอนไหวช� สงสยโรคอนทไมใชโรคพ�รกนสน

• อ�ก�รสน• อ�ก�รแขงเกรง• ก�รทรงตวไมด

สงสยโรคอนทไมใชโรคพ�รกนสน

• ญ�ตในครอบครวมอ�ก�ร • ประวตไดรบย�ต�นโดป�มนหรอส�รพษ• ประวตอบตเหตทสมอง• เปนโรคสมองอกเสบ• มอ�ก�รหลอดเลอดสมองหล�ยครงและก�รดำ�เนนโรคเปนขนบนได• อ�ก�รพ�รกนโซนซมส�ม�รถห�ยเองได• มอ�ก�รพ�รกนโซนซมทง 2 ข�งเท�ๆ กน• มปญห�เรองก�รทรงตวตงแตระยะเรม• ไมตอบสนองตอก�รใหย�ลโวโดป�ระยะเวล�น�น• อ�ก�รท�งระบบประส�ทอนๆ


• เรมตนจ�กข�งใดข�งหนง• แสดงอ�ก�รดวยอ�ก�รสนขณะเฉย• อ�ก�รดำ�เนนม�กขนเรอยๆ• อ�ก�รจะคงคว�มไมสมม�ตรกน • ตอบสนองดม�กตอย�ลโวโดป� • มอ�ก�รยกยกรนแรงทเปนผลจ�กย�ลโวโดป�• ก�รตอบสนองตอย�ลโวโดป�น�นเกน 5 ป• ก�รดำ�เนนโรคตงแต 10 ปขนไป


วนจฉยโรคพ�รกนสน สงตรวจวนจฉยเพมเตมต�มดลยพนจของแพทย

024


025


ย�รกษ�โรคพ�รกนสนทมใช ในประเทศไทย

CHAPTER

2

026


เนองจากโรคพารกนสนเกดจากการเสอมทางระบบประสาทในสวน nigrostriatum เปนสวนใหญ ทำาใหมการลดระดบของโดปามน ในระบบประสาทสวนกลาง13,14 จงสงผลใหมการพฒนายาทใชรกษาโรคพารกนสนหลายกลม (ตารางท 1) โดยมจดมงหมายเพอทจะทดแทนสารโดปามนทลดลง ยาลโวโดปาจดวาเปนยาทมประสทธภาพสงสด ในการรกษาอาการพารกนโซนซมในปจจบน และยงถกจดเปน gold standard ในการรกษาโรคพารกนสน15,16

ต�ร�งท 1: ย�รกษ�โรคพ�รกนสนทมใช ในประเทศไทยในปจจบน16

1) Levodopa • Levodopa/carbidopa • Levodopa/benserazide • Levodopa/carbidopa/entacapone • Levodopa/carbidopa intestinal gel (เรมมในประเทศไทย ในป 2555)2) Dopamine agonists 2.1) Non-ergot dopamine agonists • Piribedil • Pramipexole • Pramipexole extended release • Ropinirole prolonged release

• Rotigotine transdermal patch (เรมมใน ประเทศไทยในป 2555)

2.2) Ergot dopamine agonists • Bromocriptine3) Monoamine oxidase B inhibitor • Selegiline • Rasagiline (เรมมในประเทศไทยในป 2555)4) Catechol-O-Methyltransferase inhibitor • Entacapone5) Anticholinergics • Trihexyphenidyl • Benzhexol

027


การพจารณาเลอกใชยาพารกนสนในผปวยแตละรายขนอยกบหลายปจจย อาท ระยะเวลาของโรคพารกนสน อายผปวย อาการ พารกนโซนซมทเปนอาการเดนชด โรคประจำาตว เปนตน16,17 ในบทน จะขอกลาวถงยาพารกนสนในแตละกลม ทงคณสมบตของยา ขนาด ของยา และผลขางเคยงทอาจเกดขน

1) ย�ลโวโดป� (Levodopa)

ยาลโวโดปาเปนยาทใชในการรกษาโรคพารกนสนมากทสด และจดเปนยาทมประสทธภาพสงสด เมอเทยบกบยาพารกนสนชนดอน ในปจจบนยาลโวโดปาทมใช จะประกอบดวยยาลโวโดปา และ dopa-decarboxylase inhibitor เสมอ ซงประเทศไทย มทง levodopa + carbidopa และ levodopa + benserazide ในหลายรปแบบ (ตารางท 2)

ต�ร�งท 2: ย�ลโวโดป�ทมใช ในประเทศไทย

1) Levodopa/carbidopa1.1) Standard release levodopa/carbidopa • Sinemet • Levomet • Levomed • Syndopa 1.2) Levodopa/carbidopa/entacapone (LCE) • Stalevo

1.3) Levodopa/carbidopa intestinal gel • Duodopa

ชนดของย�ลโวโดป� ขน�ดย�ทมใช

• Sinemet 100/25; Sinemet 250/25

• Levomet 100/25; Levomet 250/25

• Levomed 100/25; Levomed 250/25

• Syndopa 250/25

• Stalevo 50; Stalevo 100; Stalevo 150; Stalevo 200

• Duodopa 20 mg/ml

028


2) Levodopa/benserazide2.1) Standard release levodopa/ benserazide • Madopar • Vopar2.2) Extended release levodopa/ benserazide • Madopar HBS2.3) Dispersible levodopa/benserazide • Madopar DT

ชนดของย�ลโวโดป� ขน�ดย�ทมใช

• Madopar 200/50

• Vopar 200/50

• Madopar HBS 100/25

• Madopar DT 100/25

1.1) Standard-release levodopa

Standard-release levodopa หมายถง รปแบบของยาลโวโดปาทออกฤทธเรวและ half-life สน เมอเทยบกบกลม extended-release ยาจะออกฤทธภายใน 46 นาท และม half-life อยท 1.4 ชวโมง18 โดยทวไป standard-release levodopa เปนรปแบบทถกนำาใชมากทสด ทงในชวงการเรมรกษาเปนยาตวแรก เพมจากยาทมอยเดม หรอใชแทนยาอนๆ ทผปวยทนผลขางเคยงไมได ยาลโวโดปาในแบบ standard-release สามารถทจะแบง หก หรอบดได โดยเรมดวยยาขนาด 1/4-1/2 เมดกอน จากนนคอยเพมขนาด เนองจากยาออกฤทธสน ในระยะแรกผปวยสามารถใชยาแค 2-3 ครงตอวนกคมอาการได แตเมอการดำาเนนโรคนานขน อาจจะตองเพมความถในการใชยา ถาความถมากกวา 4 ครงตอวน อาจจะทำาใหผปวยรบประทานยาไมสมำาเสมอได

1.2) Extended-release levodopa

ยาลโวโดปาทเปนแบบ extended-release จะออกฤทธชากวา standard-release levodopa และม half-life อยท 100 นาท19 การดดซมของ extended-release levodopa มกจะไมคงท สงผลให

029


bioavailability ของ extended-release levodopa จะมเพยง 1/2-2/3 ของ standard-release levodopa19-21 Extended-release levodopa ทมใชในประเทศไทยคอ Madopar HBS 100/25 ซงเปนยาแบบแคปซล เพราะฉะนนผปวยไมควรแบงหรอแกะยา เนองจากจะทำาใหคณสมบตของ extended-release นนเสยไป

1.3) Dispersible levodopa

Dispersible levodopa เปนยาลโวโดปาอกรปแบบหนงทสามารถละลายในนำาได ยาสามารถแตกตวไดเองในนำา โดยไดผลใกลเคยงกบรบประทานทงเมด

คณสมบตของ dispersible levodopa ดตรงทยาแตกตว เรว ดดซมเรว และชวงระยะเวลาสนทระดบยาขนสงสด เมอเทยบ กบ standard-release levodopa21,23 การออกฤทธของยาภายใน 30 นาท24 จงมประโยชนในผปวยทม early morning akinesia25 โดยให ผปวยรบประทาน dispersible levodopa ทนททตนนอนใน ชวงเชาหรออาจมประโยชนในผปวยทกลนลำาบาก23

1.4) Levodopa/carbidopa/entacapone (LCE)

ในปจจบนมการนำา entacapone มารวมกบยา levodopa/ carbidopa ใหอยภายในเมดเดยวกน entacapone เปนยาทยบยง เอนไซม catechol-O-methyltransferase (COMT) ซงเปนเอนไซม ททำาลายลโวโดปา (peripheral COMT inhibitor) ดงนนการใหยา entacapone รวมกบยาลโวโดปาจงสงผลใหยาลโวโดปาผานเขาไป ในระบบประสาทสวนกลางเพมขน26 เพม half-life ของยาลโวโดปา27 ในปจจบนยา entacapone จงนำามาใชในการลดอาการ predictable wearing-off ในผปวยโรคพารกนสนทมปญหาในการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ โดยทระยะเวลา ‘on’ ตอวนเพมขนรอยละ 5-15 และ ระยะเวลา ‘off’ ลดลงประมาณรอยละ 10-2228-30

030


ผลข�งเคยงของย�ในกลมลโวโดป�

ผลขางเคยงของยาลโวโดปาโดยสวนใหญจะเปนเรองของอาการคลนไสอาเจยน อาการมนศรษะ และความดนโลหตตำา ซงการปรบยาลโวโดปาอยางชาๆ (dose titration) หรอใหคกบยาแกคลนไส เชน domperidone จะชวยลดผลขางเคยงดงกลาวได บางครงยาลโวโดปาทำาใหเกดอาการสบสน เหนภาพหลอน และปญหาในเรองการนอนได

ผลขางเคยงสำาคญอกอยางของการใชยาลโวโดปา คอการเกดปญหาของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ ซงอตราการเกดในผปวยโรคพารกนสนโดยเฉลยจะอยทประมาณรอยละ 10 ตอป31 แตทงนขนอยกบปจจยเสยงอนดวย ไดแก ระยะเวลาของโรคทนาน ขนาดและระยะเวลาทใชยาลโวโดปา และอายของผปวย32

ผปวยโรคพารกนสนควรหลกเลยงการรบประทานยาลโวโดปารวม กบอาหารทมโปรตนสง อาท นม นำาเตาห เนองจากโปรตนสามารถลดการดดซมของยาลโวโดปาได33,34 ดงนนในทางปฏบต แพทยควรแนะนำาใหผปวยโรคพารกนสนรบประทานยาลโวโดปากอนอาหารเปนเวลาอยางนอย 30 นาท

2) ย�เสรมโดป�มน (Dopamine agonist)

ยาเสรมโดปามนแบงออกเปน 2 กลม ไดแก กลมทเปน non-ergot และ ergot (ตารางท 3) เนองจากยาเสรมโดปามนในกลม ergot สามารถทำาใหเกดผลขางเคยงในเรองของการเกดพงผดทลนหวใจและปอด35,36 ดงนนแพทยจงควรพจารณาเลอกใชยาในกลม non-ergot กอนเสมอ และพจารณาใชยาเสรมโดปามนกลม ergot เฉพาะในกรณทไมสามารถใชกลม non-ergot ได37

ประสทธภาพของยาเสรมโดปามนสวนใหญอยทการกระตนตวรบโดปามนท 2 และ 3 (D2 and D3-like receptors) ซงยาเสรมโดปามนทกชนดในประเทศไทยม half-life ทนานกวายาลโวโดปา ประสทธภาพของยาเสรมโดปามนไดมการศกษาพบวามประสทธภาพทสงกวายาหลอกโดยเฉพาะในผปวยโรคพารกนสนระยะแรก38,39 แตมประสทธภาพ

031


นอยกวายาลโวโดปา40-41

ในการศกษาถงประสทธภาพของยาเสรมโดปามนในผปวยระยะแรกทยงไมเคยไดรบยาลโวโดปา ยาเสรมโดปามนสามารถลดอาการพารกนโซนซม40-42 และชะลอการใชยาลโวโดปาโดยเฉลย 2 ป สำาหรบการศกษาถงประสทธภาพของยาเสรมโดปามนในผปวยโรคพารกนสนท ไ ด ร บยา ล โว โดปาและ มปญหาของการตอบสนองต อยา ไมสมำาเสมอ ยาเสรมโดปามนสามารถชวยเพมระยะเวลาทยาออกฤทธ (‘on’ time) เมอเทยบกบผปวยทรบประทานเฉพาะยาลโวโดปาอยางเดยว43-44

การทยาเสรมโดปามนม half-life ทยาวกวายาลโวโดปารวมกบการกระตนตวรบโดปามนทยาวนานกวายาลโวโดปา40,41,45,46 อาจเปนเหตผลหนงททำาใหโอกาสของการเกดปญหาของการตอบสนองตอยาไม สมำาเสมอนอยกวาประมาณ 50% โดยเฉลยเมอเทยบกบยาลโวโดปา ซงการเลอกใชยากลมนขนอยกบดลยพนจของแพทยทดแลรกษาผปวยเปนรายๆ ไป

1) Non-ergot dopamine agonist 1.1) Piribedil • Trivastal retard1.2) Pramipexole • Sifrol • Sifrol Extended-release (Sifrol ER)

ชนดของย�เสรมโดป�มน ขน�ดย�ทมใช

• Trivastal retard 50 mg

• Sifrol 0.25 mg ; Sifrol 1.0 mg

• Sifrol ER 0.375 mg ; Sifrol ER 1.5 mg ; Sifrol ER 3 mg

ต�ร�งท 3 : ย�เสรมโดป�มนทมใช ในประเทศไทย

032


1.3) Ropinirole • Requip Prolonged-release (Requip PD)

1.4) Rotigotine transdermal patch • Neupro 24 h transdermal patch

2) Ergot dopamine agonist2.1) Bromocriptine • Bromergon • Parlodel

ชนดของย�เสรมโดป�มน ขน�ดย�ทมใช

• Requip PD 2 mg; Requip PD 4 mg Requip PD 8 mg

• Neupro 2 mg; Neupro 4 mg; Neupro 6 mg; Neupro 8 mg

• Bromergon 2.5 mg

• Parlodel 2.5 mg

ผลข�งเคยงของย�เสรมโดป�มน

ผลขางเคยงในดานคลนไส อาเจยน มนศรษะ และความดนโลหตตำาพบไดใกลเคยงกบยาลโวโดปา ซงการปรบขนาดยาอยางชาๆ จะ ชวยลดโอกาสในการเกดผลขางเคยงดงกลาวได นอกจากนยาเสรม โดปามนอาจทำาใหเกดผลขางเคยงทางจตประสาท โดยเฉพาะการเหนภาพหลอน47 ซงมกเกดขนในผปวยโรคพารกนสนทอายมาก ไดรบยาขนาดสง และมภาวะหลงลมรวมดวย ภาวะอาการททำาซำาๆ และไมสามารถควบคมได (punding)48 พบไดบอยกวายาพารกนสนชนดอนๆ ผลขางเคยงอน ไดแก ภาวะงวงนอนหรอหลบทนท ภาวะบวม49-51 สามารถเกดขนไดแมจะใชยากลมนมาเปนเวลานานกตาม นอกจากนยาเสรมโดปามนในกลม ergot สามารถทำาใหเกดพงผดทอวยวะภายใน เชน ลนหวใจและปอดไดประมาณ 20% ซงบอยกวายาเสรมโดปามนในกลม non-ergot อยางมนยสำาคญทางสถต36,52

Pramipexole ถกขบออกทางไตในรปเดม ดงนนแพทยจงควรพจารณาปรบขนาดยาเปนพเศษในกลมผปวยโรคไต สวน Ropinirole ถกทำาลายในรางกายโดยอาศย CYP1A2 และ CYP3A4 ดงนน

033


แพทยจงควรระวงการเกดปฏกรยากนระหวาง Ropinirole กบยาทยบยง CYP1A2 เชน Ciprofloxacin เปนตน

3) ย�ยบยง Catechol-O-Methyltransferase (COMT)

ยาทยบยงเอนไซม COMT สงผลใหยาลโวโดปานนถกทำาลาย นอยลง เพม half-life ของยาลโวโดปา26 และสงผลใหยาลโวโดปาเขา สระบบประสาทสวนกลางมากขน เพอเปลยนไปเปนโดปามนตอไป28

ในประเทศไทยมยาทยบยงเอนไซม COMT อยชนดเดยว คอ entacapone ซงจะยบยงเอนไซม COMT เฉพาะภายนอกระบบประสาทสวนกลางเทานน entacapone มในรปแบบทเปน entacapone เดยวๆ ทผปวยจะตองรบประทานรวมกบยาลโวโดปาเสมอ และรปแบบทรวมกบยาลโวโดปาในขนาด 50 mg, 100 mg, 150 mg และ 200 mg

ประสทธภาพของยา entacapone ในผปวยโรคพารกนสนไดม การศกษาในแงของการชวยลดภาวะของยาหมดประสทธภาพกอน มอถดไป (end-of-dose wearing off) พบวาสามารถเพมระยะเวลา ในชวงทยาออกฤทธได โดยเฉลยประมาณ 1.7 ชวโมงตอวน30,53,54 อยางไรกตามในปจจบนไมมหลกฐานทางการวจยทสนบสนนการใหยา entacapone ในชวงแรกของโรคพารกนสนเพอปองกนการเกดอาการดงกลาว

ผลข�งเคยงของย� entacapone

เนองจากยา entacapone เพมปรมาณของยาลโวโดปาเขาสระบบประสาทสวนกลาง ดงนนผลขางเคยงของยา entacapone จงใกลเคยงกบยาลโวโดปา นอกจากนผลขางเคยงอนๆ ไดแก ปวดทอง ทองเสย เกดประมาณรอยละ 5-10 มกพบหลงเรมยาได 2-3 สปดาห และปสสาวะสเขม

034


4) ย�ยบยงเอนไซม Monoamine oxidaseisoenzyme type B (MAO-B)

ในประเทศไทยนนมยายบยงเอนไซม MAO-B อย 2 ชนด คอ selegiline และ rasagiline ซงประสทธภาพในการยบยงเอนไซม MAO-B สงผลใหระดบของโดปามนในระบบประสาทสวนกลางเพมขน

ประสทธภาพของยา selegiline ในการรกษาโรคพารกนสนได ถกศกษามาเปนเวลานาน ทงในลกษณะของการใชยา selegiline ตวเดยว วามคณสมบตในการลดอาการพารกนโซนซมเพยงเลกนอย55-57 และการศกษาถงประสทธภาพในการรกษารวมกบยาลโวโดปา ผลการศกษายงไมเปนทชดเจน58,59 นอกจากนยงไมมขอมลทแสดงถงประสทธภาพของยา selegiline ในการปองกนปญหาการเกดการ ตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ60,61 อยางไรกตามการศกษาในผปวย โรคพารกนสนระยะแรกทไดรบยา selegiline ผลปรากฎวา อาจชวยชะลอการเกดปญหาการเดนตดขด (freezing of gait) ในผปวย โรคพารกนสนได60 โดยเรมขนาด 2.5-5 mg กอน บรหารยาวนละ 1-2 ครง คอยๆ เพมขนาดขนจนกระทงสงสด 10 mg ตอวน

ผลข�งเคยงของย�ยบยง MAO-B

ผลขางเคยงของยา selegiline อาจเกดจากการเพมหรอกระตนระดบโดปามนในระบบประสาทสวนกลาง ผปวยอาจมอาการนอนไมหลบ สบสน เหนภาพหลอน นอกจากนการใชยา selegiline รวมกบยาบางกลม ดงเชน selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs), serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs), tricyclic antidepressants, tramadol และยาในกลม triptans อาจทำาใหเกด serotonin syndrome ดงนนจงควรใชดวยความระมดระวง นอกจากนการใชยา selegiline ในขนาดทเกน 10 mg ตอวน เมอทานรวมกบอาหารทม tyramine สง สงผลใหมโอกาสเกดความดนโลหตสงอยางรนแรง (the ‘Cheese’ effect)

ผปวยโรคพารกนสนไมควรรบประทานยายบยง MAO-B ในชวงเยนหรอกอนนอน เพราะอาจทำาใหผปวยมอาการนอนไมหลบได

035


5) ย� Anticholinergics

กลไกการออกฤทธของยากลม anticholinergics ในการรกษาอาการพารกนโซนซม เชอวาทำาใหเกดความสมดลระหวางสารสอประสาทโดปามน และ acetylcholine ในระบบประสาทสวนกลาง และการออกฤทธทตวรบ muscarinic นอกจากน anticholinergics บางชนด ดงเชน benztropine สามารถยบยงการเกบกลบของสารสอประสาทโดปามน

การศกษาถงประสทธภาพของยาในกลม anticholinergics เปนการศกษาทคอนขางเกาและมจำานวนผปวยทเขารวมการศกษาคอนขางนอย อยางไรกตามการศกษาเหลานแสดงถงประสทธภาพของยา anticholinergics ในการรกษาโรคพารกนสน โดยเฉพาะดานลดอาการสน62-64 จงอาจจะมประโยชนในผปวยอายนอยทมอาการสนเปน อาการสำาคญ และไมแนะนำาใหใชยา anticholinergics เพยงตวเดยวในการรกษาโรคพารกนสน

ผลข�งเคยงของย� anticholinergics

ผลขางเคยงของยา anticholinergics มคอนขางมาก โดยเฉพาะในผสงอาย ซงผลขางเคยงทพบบอยคอ ตาพรา หวใจเตนเรว ปสสาวะลำาบาก คลนไส ทองผก และปากแหง นอกจากนยงมขอหามใชในผปวยทเปนโรคตอหนชนดมมแคบ (narrow-angle glaucoma) โรคตอม ลกหมากโต หรอในผปวยทมการทำางานของลำาไสอดตน การใชยา anticholinergics ในผปวยทมภาวะหลงลมอาจสงผลใหอาการแยลงหรอมอาการสบสนได

ย�รกษ�โรคพ�รกนสนกบบญชย�หลกแหงช�ต พ.ศ. 2555

บญชยาหลกแหงชาตเปนกลไกหนงในการสงเสรมระบบการใชยาของประเทศ โดยในฉบบป พ.ศ. 2555 เปนบญชยาเพอใหระบบประกนสขภาพแหงชาต ระบบประกนสงคม และระบบสวสดการรกษาพยาบาล

036


ขาราชการ สามารถอางองเปนสทธประโยชนดานยา (pharmaceutical benefit scheme) ไดอยางยงยนและเปนธรรม ในกรณของบญชยาหลกแหงชาตป พ.ศ. 2555 นไดแบงออกเปนบญชยอย เพอใหการใชยา ดงกลาวเปนไปตามขนตอนอยางเหมาะสม เมอพจารณายารกษา โรคพารกนสนทมอยในประเทศไทยเทยบกบบญชยาหลกแหงชาต จะเหนไดวายาพารกนสนเพยงบางชนดเทานนทไดรบการพจารณาใหอยในบญชยาหลกแหงชาตฉบบน และยาแตละชนดอยในบญชยอยท แตกตางกนไป (ตารางท 4) ซงขอมลดงกลาวนมสวนสำาคญในการทแพทยจะพจารณาเลอกใชยาในผปวยโรคพารกนสนตอไป

ต�ร�งท 4 : ย�รกษ�โรคพ�รกนสนทมอยในประเทศไทยเมอเทยบกบ

บญชย�หลกแหงช�ตป พ.ศ. 2555(ขอมลตรวจสอบกบองคการอาหารและยา ณ วนท 19 เมษายน พ.ศ. 2555)

• Levodopa/benserazide 50/200

• Levodopa/carbidopa 25/100 และ 25/250

• Trihexyphenidyl

• Levodopa/benserazide controlled release and dispersible formulations

ก

ข

รายการยาสำาหรบสถานพยาบาลทกระดบ เปนรายการยามาตรฐานทใชในการปองกน และแกไขปญหาสขภาพทพบบอย มหลกฐานชดเจนทสนบสนนการใช และเปนยาทควรไดรบการเลอกใชเปนอนดบแรกตามขอบงใชของยานน

รายการยาทใชสำาหรบขอบงใช หรอโรคบางชนดทใชยาในบญช ก ไมได หรอไมไดผล ใชเปนยาแทนยาในบญช ก ตามความจำาเปน

ย�พ�รกนสน บญชยอย

(ก, ข, ค, ง, จ)

ร�ยละเอยด และขอบงใช

037


Bromocriptine

Entacapone (ใชโดยแพทยผเชยวชาญในกรณยาอนไมไดผล)Piribedil (ใชโดยแพทยผเชยวชาญเทานน)

• Selegiline• Rasagiline• Levodopa/carbidopa/Entacapone• Levodopa/carbidopa intestinal gel• Ropinirole prolonged release• Pramipexole

• Rotigotine transdermal patch

ค

ง

รายการยาทตองใชในโรคเฉพาะทาง โดย ผชำานาญ โดยมมาตรการกำากบการใช เนองจากยากลมนถาใชไมถกตองอาจเปนอนตราย หรอเปนยาทมแนวโนมในการใชไมตรงตามขอบงชหรอไมคมคา หรอมหลกฐานสนบสนนการใชทจำากด หรอมราคาแพงกวายาในกลมเดยวกน

รายการยาทมหลายขอบงใช แตมความเหมาะสมทจะใชเพยงบางขอบงใช หรอม แนวโนมจะมการสงยาไมถกตอง หรอเปนรายการยาราคาแพง จำาเปนตองมการระบ ขอบงใช และเงอนไขการสงยา

ย�พ�รกนสน บญชยอย

(ก, ข, ค, ง, จ)

ร�ยละเอยด และขอบงใช

ไมไดถกจดอยในบญชยาหลกแหงชาต

ในบทนไดกลาวถงยารกษาโรคพารกนสนทมใชในประเทศไทย โดยรายละเอยด ไดครอบคลมถงกลไกการออกฤทธ การศกษาวจยถงประสทธภาพในการรกษาโรคพารกนสน และผลขางเคยงทอาจเกดขนในยาแตละชนด

038


039


แนวท�งก�รรกษ�โรคพ�รกนสน

ในระยะแรก

CHAPTER

3

040


ถงแมวาการรกษาโรคพารกนสนในปจจบนไมมหลกฐานอยางชดเจน วายาชนดใดชนดหนงสามารถชะลอหรอหยดยงการดำาเนนโรคพารกนสนได ดงนนการรกษาในปจจบนจงมจดมงหมายดงตอไปน

• เพอบรรเทาอาการพารกนโซนซมทเกดขนในผปวย ดงเชน อาการสน อาการแขงเกรง รวมไปถงการรกษาอาการทไมเกยวของกบการเคลอนไหว

• เพอใหมการใชยารกษาโรคพารกนสนอยางสมดล ซงหมายถงทำาใหอาการพารกนโซนซมลดลง รวมกบลดโอกาสของการเกดปญหาการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ

• เพอใหคณภาพชวตและการดำารงชวตประจำาวนของผปวยโรคพารกนสนเหมอนปกตใหมากทสด เพอรอโอกาสสำาหรบการรกษาใหมๆ ทอาจเกดขนในอนาคต

โรคพารกนสนในชวงทมการตอบสนองตอยาสมำาเสมอ หมายถง โรคพารกนสนไดรบการวนจฉยในชวงแรกกอนทผปวยจะมปญหาของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ ซงมกจะเปนชวงเวลาประมาณ 2-5 ปแรก16,32 โดยทผปวยในระยะนมกจะมอาการนอย ดงเชน อาการสนเพยงเลกนอยทมอขางใดขางหนงรวมกบอาการเคลอนไหวชาเพยงเลกนอย ผปวยสวนใหญยงสามารถทำางานและมชวตประจำาวนไดใกลเคยงกบคนปกต หรออาจมอาการรนแรงปานกลางถงมาก เนองจากไมเคยไดรบการรกษามากอน หรอเคยไดรบการรกษาแลวยงคงมการตอบสนองดตอยารกษาโรคพารกนสน ดงนนการรกษาผปวยโรคพารกนสนในชวงน ควรคำานงถงปจจยดงตอไปน

• อาการของผปวยในขณะทมาพบแพทย เพอทำาการรกษา (symptomatic therapy)

• โอกาสของการเกดการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอเพอปองกนหรอชะลอการเกดใหชาทสด (prevention or delayed the onset of motor complications)

• การรกษาทอาจจะชะลอการดำาเนนของโรคพารกนสน (neuro-protective therapy)

• ผลขางเคยงทอาจจะเกดขนแกผปวย เพอหาวธหลกเลยง

041


ในผปวยกลมน การอธบายใหผปวยเขาใจถงโรคพารกนสน การดำาเนนโรค อาการทอาจจะเกดขน และแนวทางปองกน หรอชะลอปญหาของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอนนเปนสงสำาคญ เนองจากการรกษาโรคพารกนสนเปนการรกษาในระยะยาว ตองอาศยความรวมมอจากผปวย อยางไรกตามการเลอกใชยาแตละชนดในผปวยแตละรายอาจมความแตกตางกนไป ทงนขนอยกบดลยพนจของแพทยผรกษาเปนสำาคญ

ก�รพจ�รณ�ก�รรกษ�ตงแตไดรบก�รวนจฉยโรคพ�รกนสน

ผปวยโรคพารกนสนในชวงทมการตอบสนองตอยาสมำาเสมออาจมอาการและระยะเวลาของอาการทตางกนกอนมาพบแพทย มหลายการศกษาททำาในผปวยโรคพารกนสน เพอศกษาถงผลของยา ตอการดำาเนนโรค ถงแมวาในแตละการศกษาจะใชยาตางชนดกน (selegiline, levodopa และ rasagiline) แตการศกษาทงสามแสดงคลายคลงกนวา กลมผปวยทไดรบการรกษาไมวาจะเปนยาใดกตาม มอาการทดกวากลมผปวยทไดรบยาหลอกอยางมนยสำาคญ แมกระทงในผปวยบางรายทยงมอาการนอยอย15,65,66

ดงนนประโยชนของการรกษาโรคพารกนสนในชวงทมการ ตอบสนองตอยาสมำาเสมอดวยยาตงแตเรมตน สรปไดดงน

• ชวยลดอาการพารกนโซนซมในผปวย ถงแมวาอาการจะยงนอยกตาม

• หลกฐานทางการวจยในปจจบนไมไดชแนะวายาเหลานมพษตอระบบประสาท

• ชวยลดอาการพารกนโซนซมทเพมขนตามเวลาทผานไป

• อาจชวยเพมความสมดลของกลไกในสมองสวน basal ganglia ทมความผดปกต

• ชวยเพมคณภาพชวตของผปวย

042



• ผปวยโรคพารกนสนเมอไดรบการวนจฉยแลว แพทยผรกษาควรอธบายใหผปวยเขาใจถงแนวทางการรกษา รวมทงทางเลอกในการรกษาดวยวธตางๆ

• ผปวยควรไดมโอกาสพจารณาถงทางเลอกในการรกษา

• ในกรณทผปวยตดสนใจจะไมรบการรกษาดวยยา ไมวาจะ ดวยเหตผลใดกตาม ผปวยควรไดรบการเฝาตดตามอาการอยาง สมำาเสมออยางนอยทก 6 เดอน

• ผปวยโรคพารกนสนทกราย ไมวาอาการจะมากหรอนอย เพยงใด ควรไดรบคำาแนะนำาใหออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอ

ก�รเลอกย�รกษ�โรคพ�รกนสนในผปวยโรคพ�รกนสนในระยะแรก

เมอแพทยและผปวยรวมกนตดสนใจแลววาควรเรมการรกษา ดวยยาชนดใดชนดหนง แพทยควรพจารณาถงปจจยตางๆ กอนทจะเรมการรกษา ไดแก อายของผปวย อาการและความรนแรงของอาการขณะนน โอกาสทจะเกดผลขางเคยงจากยา และโอกาสของการเกดปญหาในการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอในอนาคต

ประสทธภาพของยาพารกนสนทมการศกษาในผปวยโรคพารกนสน ในระยะแรกนน มยาพารกนสนอย 3 กลม ไดแก ยาลโวโดปา ยาเสรมโดปามน และยายบยงเอนไซม MAO-B ซงแสดงถงประสทธภาพในการรกษาผปวยโรคพารกนสนในชวงทมการตอบสนองตอยาสมำาเสมอ (ตารางท 1) ซงจากขอมลดงกลาวยงไมมขอสรปอยางชดเจนวา ยาชนดใดควรเลอกใชเปนกรณแรก (first choice therapy) ดงนนจงขนอยกบการพจารณาของแพทยผรกษา รวมกบปจจยของผปวยแตละราย เชน อาการสำาคญ อาย ระยะเวลาของโรค โรคประจำาตว หรอคาใชจายในการรกษา เปนตน

043


ต�ร�งท 1 : ต�ร�งเปรยบเทยบย�พ�รกนสนทง 3 กลม

ทใช ในก�รรกษ�โรคพ�รกนสนในชวงทไมมก�รตอบสนองตอย�ไมสมำ�เสมอ

ย�โอก�สของก�รเกด

ก�รตอบสนองตอย�ไมสมำ�เสมอ

โอก�สของก�รเกดผลข�งเคยง

ประสทธภ�พในก�รลดอ�ก�รพ�รกนโซนซม

ยาลโวโดปา

ยาเสรมโดปามน

ยายบยง MAO-B

+++

+

ไมมขอมล

+++

++

+

+

+++

++

+++ โอกาสมาก+ โอกาสนอย

ปจจยเสยงของการเกดปญหาการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอขนอยกบ

• ปรมาณและระยะเวลาทรบประทานยาลโวโดปา

• ระยะเวลาของโรค ผปวยทมระยะเวลาของโรคนาน มโอกาสเกดปญหาของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอไดมากกวา

• อายของผปวย ผปวยทอายนอยมโอกาสเกดปญหาของการ ตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอไดมากกวาผปวยอายมาก

นอกจากนเมอศกษาเฉพาะกลมผปวยทมอาการยกยกรนแรง จะพบวาไมมความแตกตางกนอยางมนยสำาคญทางสถตระหวางกลม ผปวยทรบประทานยาลโวโดปาและยาเสรมโดปามน (รอยละ 6.9 และ 4.4 ตามลำาดบ)41

044


ดงนนขอคำ�นงถงทสำ�คญดงตอไปน

• ยาลโวโดปาเปนยาทมประสทธภาพสงสด แตอาจจะมผล ขางเคยงเลกนอย เชน คลนไสอาเจยน ซงแพทยอาจจะเสรมดวยยา กลม domperidone การใชยากลมนมโอกาสเกดปญหาการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอสงสดไดเชนกน

• ยาเสรมโดปามน มประสทธภาพนอยกวา แตมโอกาสเกดปญหาของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอนอยกวา แตยาเสรมโดปามนจะมผลขางเคยงมากกวา ซงมกเกดในผปวยโรคพารกนสนทสงอายและมภาวะหลงลม โดยยากลม non-ergot มผลขางเคยงในแงการเกดพงผดของอวยวะตางๆ นอยกวายากลม ergot (รายละเอยดในบทท 4)

• ยายบยงเอนไซม MAO-B มประสทธภาพนอยเมอเทยบกบยา ลโวโดปาและยาเสรมโดปามน แตไมมขอมลในเรองของการลดปญหาการตอบสนองตอยาไมสมำ า เสมอ เมอใช เปนการรกษาแบบ Monotherapy


• ยารกษาโรคพารกนสนทง 3 ชนด ไดแก ยาลโวโดปา ยาเสรมโดปามน และยายบยงเอนไซม MAO-B มขอบงใชในผปวยโรคพารกนสนในระยะแรก

• ยาทง 3 ชนดมคณสมบตทแตกตางกนไป ทงในเรองกลไกการออกฤทธและประสทธภาพของยา ดงนนแพทยควรพจารณาในผปวยแตละรายตามความเหมาะสม

• ในกรณทแพทยพจารณายาเสรมโดปามน ควรพจารณาเลอก ใชยาในกลม non-ergot กอนเสมอ เนองจากผลขางเคยงดงทไดกลาวไวขางตน

045


แผนภมแสดงแนวท�งก�รรกษ�ดวยย�ในผปวยโรคพ�รกนสน

ในระยะแรก

วนจฉยโรคพ�รกนสน

โรคพ�รกนสนในระยะแรก

อ�ก�รนอย

อ�ย < 60 ป

• ย�เสรมโดป�มน• ย�ยบยง MAO-B

• เพมขน�ดย�เสรมโดป�มน

• เสรมดวยย� ลโวโดป�

อ�ย > 60 ป

• ย�ลโวโดป�

• เพมขน�ดย� ลโวโดป�

• เสรมดวยย�เสรมโดป�มน

• เสรมดวยย�ยบยง COMT

อ�ก�รป�นกล�งถงม�ก

• ย�ลโวโดป�

• เพมขน�ดย�ลโวโดป�

• เสรมดวยย�เสรมโดป�มน

• เสรมดวยย�ยบยง COMT

• เสรมดวยย� domperidone

• เพมขน�ดย� ลโวโดป�ช�ๆ

• พจ�รณ� slow released levodopa

ส�เหตอนของพ�รกนโซนซม

ไมตอบสนอง

ตอยาลโวโดปา

ตอบสนองตอยาไมเตมท



ทนตอยาลโวโดปา

ไมได

ทนตอยาเสรมโดปามน

ไมได

046


047


ก�รรกษ�โรคพ�รกนสนในชวงทมก�รตอบสนองตอย�

ไมสมำ�เสมอ

CHAPTER

4

048


ผปวยโรคพารกนสนทมการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ (motor fluctuations) สวนใหญเปนผปวยทมการดำาเนนโรคมาระยะหนง (อยางนอยเปนเวลาประมาณ 2 ปหลงจากทไดรบยาลโวโดปา)32,67 อตราการเกดโดยประมาณรอยละ 10 ตอปหลงจากทไดรบยาลโวโดปา31,68

ดงจะเหนไดวาปญหาในการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอเปนปญหาใหญและสำาคญทเกดขนบอยในผปวยโรคพารกนสน และอาการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอสามารถแสดงออกมาไดหลายรปแบบ (ตารางท 1) ดงนนการเขาใจถงลกษณะอาการตางๆ เหลานจงมความสำาคญ โดยเฉพาะความสมพนธของอาการตอระดบของ plasma levo-dopa เพอใหแพทยสามารถปรบยาไดอยางเหมาะสม ในบทนจะขอกลาวถงลกษณะอาการของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ ทพบบอย พรอมกบขอแนะนำาในการแกไขอาการดงกลาวอยางคราวๆ

• ชวง ‘off’ คอชวงทผปวยมอาการพารกนโซนซมแสดงออกมาอยางชดเจน

• ชวง ‘on’ คอชวงทอาการพารกนโซนซมลดนอยลง ผปวยรสก ดขน หรอชวงระยะเวลาทยาออกฤทธนนเอง

อาการของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอสามารถเกดขนกบ ผปวยในชวงระยะเวลาทแตกตางกน ดงนนการซกประวตการตอบสนองตอยาของผปวยในแตละมอ จะชวยใหการวเคราะหปญหาการตอบสนองของผปวยนนงายขน พรอมทงจะเปนแนวทางในการรกษาใหมประสทธภาพมากยงขนดวย

049


ต�ร�งท 1 : อ�ก�รของก�รตอบสนองตอย�ไมสมำ�เสมอ32

อาการแรกของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ ผปวยมอาการเคลอนไหวชาตอนเชาหรอกอนมอยาถดไป

อาการสายไปมา โดยมกเรมทแขนขา ลำาตวหรอใบหนา โดยเฉพาะเวลาเครยด ในบางครงดเหมอนกำาลงรำาอย

อาการเกรง ชา สลบกบชวงทการเคลอนไหวเปนปกต

หลงรบประทานยาแลวเกน 30 นาท ผปวยยงคงมอาการชา หรอสน

ในขณะทผปวยเคลอนไหวดอย กมอาการชา เกรงชะงกเกดขนทนทโดย ไมมการเตอนลวงหนา

อาการยาหมดประสทธภาพกอนกำาหนด (Predictable

wearing-off) 69-72

อาการยกยก (Dyskinesia)

อาการสลบไปมาระหวาง ชวง ‘On’ และ ‘Off’ โดย ไมสามารถคาดคะเนได (‘On-off’ fluctuations or yo-yoing)

ยาไมออกฤทธหรอยาออกฤทธ ชา (Dose fa i lure, delayed or partial ‘on’ response)

อาการยาหมดฤทธกระทนหนโดยไมสามารถคาดคะเนได (Unpredictable, sudden ‘off’s)

ลกษณะเฉพ�ะทส�ม�รถสงเกตไดอ�ก�รของก�รตอบสนอง

ตอย�ไมสมำ�เสมอ

อ�ก�รย�หมดประสทธภ�พกอนกำ�หนด(Predictable wearing-off)

อาการ predictable wearing-off หรออาการทผปวยรสกวายา กำาลงหมดฤทธ เปนอาการทมกพบเปนอาการเรมแรกในผปวยทมปญหาของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ โดยมกเกดเมอเวลาทยาลโวโดปามประสทธภาพนอยกวา 4 ชวโมงตอมอ73,74 โดยทอาการแรก

050


คอ อาการเคลอนไหวชาในชวงเชาตร (early morning akinesia) และสามารถเกดขนไดในชวงระยะเวลากอนมอยาถดไป ประกอบดวยอาการทางการเคลอนไหว (motor wearing-off) และอาการอนๆ ทนอกเหนอจากการเคลอนไหว (non-motor wearing-off) ดงเชน อาการเหมอนรสกชา ตะครวตามแขนขา หรออาการใจสนหรอเหนอย เปนตน อาการสนเปนอาการทพบบอยทสดของอาการ wearing-off รองลงมาเปนปญหาในเรองของการเคลอนไหวชา (slowness of movement) และปญหาในเรองของการทรงตว (balance)

แนวท�งแกไขปญห�predictable wearing-off

1) ใหย�ยบยงเอนไซม COMT รวมกบย�ลโวโดป�

ยายบยงเอนไซม COMT รวมกบยาลโวโดปา เปนการเพม half-life และ bioavailability ของยาลโวโดปา นอกจากนยงเปนการชวยลดระดบยาลโวโดปาทแกวงขนลง (reduction of peaks and troughs) สงผลใหระดบของยาลโวโดปาสมำาเสมอมากขน และมปรมาณเฉลยของยาลโวโดปาตลอดวนเพมขนอกดวย26 จงสามารถเพม ‘on’ time ไดโดยเฉลยประมาณ 1-2 ชวโมงตอวน27,29

ผลขางเคยงของ entacapone เมอใชในผปวยทมปญหาในการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอคอ การเพมโอกาสหรอความรนแรงของอาการยกยก หรอ dyskinesia18,30 โดยเฉพาะในมอบาย หรอกลางคน ดงนนในทางเวชปฏบต เมอผปวยเกดอาการยกยก แพทยอาจลดขนาดของยาลโวโดปาลง30 หรออาจเพมขนาดยา entacapone อยางชาๆ ดงเชน การใช 100 mg ของยา entacapone ในชวง 1-2 อาทตยแรก และคอยเพมเปน 200 mg ถาผปวยยงคงมอาการของ wearing-off อยโดยไมมอาการยกยก

051


2) ใหย�เสรมโดป�มน (dopamine agonist)รวมกบย�ลโวโดป�

ยาเสรมโดปามนทมใชอยในประเทศไทย ซงไดแก ropinirole prolonged-release, pramipexole, rotigotine, piribedil และ bromocriptine สามารถลดระยะเวลา ‘off’ และเพมระยะเวลา ‘on’ เมอใชรวมกบยาลโวโดปา75,77 และสามารถลดขนาดยาลโวโดปาลงได ซงสงผลใหผปวยบางรายมอาการยกยกดขน ในกรณนควรทำาตอเมอผปวยไมมอาการ wearing-off ระยะหนง ในทางปฏบตจะแนะนำาใหแพทยเลอกใชยาในกลม non-ergot ซงไดแก ropinirole, pramipexole, rotigotine หรอ piribedil กอน เนองจากผลขางเคยงในเรองของ valvular และ pulmonary fibrosis ทสามารถเกดขนไดกบยาในกลม ergot dopamine agonist35,37,78-80

3) ใชย�ลโวโดป�รปแบบอนๆ

ในทางเวชปฏบต ถาผปวยม wearing-off แตยงไมมอาการยกยก แพทยอาจพจารณาเพมขนาดยาลโวโดปาทรบประทานในแตละมอ ซงสามารถชวยลดอาการ wearing-off ได แตไมเปนทนยม เนองจากจะเรงการเกดอาการยกยกในอนาคต81 แพทยควรหลกเลยงการเพมจำานวนมอยา เพราะจะเพมความไมสะดวก และอาจสงผลตอการ รบประทานยาไมสมำาเสมอ

Extended-release levodopa ไดแก Madopar HBS ทม ใชในประเทศไทย สามารถเพมระยะเวลา ‘on’ ได 1-1.5 ชวโมง ตอวน82-83 ดงนนการใหยาลโวโดปาในรปแบบ extended-release รวมกบ standard-release อาจชวยลดอาการ wearing-off ไดใน ชวงแรก แตยาม bioavailability ไมดเทา standard-release levodopa ดงนนการใช extended-release levodopa ทำาใหผปวยไดรบยาลโว- โดปาโดยรวมตอวนมากกวา จงมความเสยงในการเกดอาการยกยกไดโดยเฉพาะชวงบายและเยน84 และยา extended-release levodopa อาจสงผลตอเวลาเรมออกฤทธชาหรอ ‘delayed-on’ ไดอกดวย

052


ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�อ�ก�รย�หมดประสทธภ�พกอนกำ�หนด

• อาการยาหมดประสทธภาพกอนกำาหนด ซงหมายถงอาการ ‘off’ ทเกดขนกอนมอถดไป เปนอาการทพบแรกสดในผปวยทมปญหาของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ และพบไดบอยมากกวารอยละ 50 อาการอาจเปนทงเรองของการเคลอนไหวหรออาการทไมเกยวของกบการเคลอนไหว

• วธการรกษาอาการยาหมดประสทธภาพกอนกำาหนดมหลาย วธ เรมตนดวยแนะนำาใหผปวยรบประทานยาอยางสมำาเสมอ ตรงเวลา ถาอาการยงคงอย แพทยควรพจารณาการรกษาดงตอไปน

1) การใชยายบยงเอนไซม COMT ดงเชน ยา entacapone

2) การใชยาเสรมโดปามน โดยใหพจารณายาในกลม non-ergot กอนเสมอ

• เมอแพทยผดแลทำาการรกษาดงกลาวแลว อาการยาหมดประสทธภาพกอนกำาหนดยงคงดำาเนนอยหรอรบกวนคณภาพชวตของผปวยเปนอยางมาก อาจจะพจารณาสงตวตอไปยงประสาทแพทย

อ�ก�รยกยก (Dyskinesia)

เมอโรคพารกนสนดำาเนนไประยะหนง ผปวยมกเรมสงเกตอาการเคลอนไหวทเพมมากขน ซงมกมความสมพนธกบมอยาลโวโดปาท รบประทาน โดยสวนใหญเปน chorea บรเวณใบหนา คอ ลำาตวและแขนทงสองดาน มกเกดขนชดเจนในชวงทผปวยมการตอบสนองตอยา ลโวโดปาดทสด ซงสมพนธกบระดบของยาลโวโดปาทสงในกระแสเลอด จงเรยกวาเปน peak-dose dyskinesia85,86 สงสำาคญทแพทยควรซกประวตคอ การเคลอนไหวทเกดขนนนมความสมพนธกบมอยาลโวโดปาทรบประทานอยางไร และเกดขนในชวงระหวางมอยา หรอ peak dose จรงหรอไม ซงขอมลนจะชวยใหแพทยสามารถปรบยาเพอแกไขภาวะดงกลาวไดอยางมประสทธภาพ การเคลอนไหวในชวงของ peak dose น อาจพบเปนลกษณะของ dystonia, myoclonus หรอ tics ได

053


แนวท�งแกไขปญห� dyskinesia

เนองจาก dyskinesia เปนปญหาทเกดขนบอย สามารถสงผล กระทบตอการดำารงชวตและคณภาพชวตของผปวย โดยเฉพาะใน ผปวยโรคพารกนสนอายนอย87 (Young-onset Parkinson’s disease) แพทยผรกษาควรวางแผนการรกษาผปวยตงแตแรกเรมเพอปองกนหรอชะลอการเกดปญหาน เมออาการเกดขนแลว การรกษาโดยสวนใหญจะเปนการปรบยา หรอในผปวยบางรายสามารถรกษาไดดวยการผาตด

อตราการเกดอาการยกยกของการใชยาแตละตวมแตกตางกนไป (ตารางท 2) ดงนนแพทยอาจใชประเดนนในการพจารณาเลอกยาท สงผลใหเกดอาการยกยกนอยกวาแกผปวยแตละราย เพอชะลอการเกดอาการยกยก

ต�ร�งท 2 : คว�มชกของก�รเกดอ�ก�รยกยก (dyskinesia)

ในย�พ�รกนสนแตละชนดภ�ยในชวงระยะเวล�โดยเฉลย 2-5 ป

14 – 54

3.4 – 20

10 – 24.5

Levodopa 56-58, 83-84

Ropinirole 56,83

Pramipexole 57, 58

อตร�ก�รเกดอ�ก�รยกยก

(รอยละ)ย�รกษ�โรคพ�รกนสน

ผปวยสวนใหญมกมปญหาในการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอหลายรปแบบ แพทยผรกษาควรซกประวตวาผปวยมอาการยกยกในชวงใดของการรกษา มอาการของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ อยางอนรวมดวยหรอไม ดงเชน predictable wearing-off หรอ dose failures เปนตน ประวตผลขางเคยงของยาทผปวยเคยรบประทานหรอรบประทานอย เพราะมสวนสำาคญตอแพทยในการพจารณาปรบยาในผปวยรายนนๆ ดวย

054


ถาอาการยกยกเกดขนไมมาก และผปวยไมม ‘off’ time แพทย ผรกษาอาจจะยงไมจำาเปนตองปรบยาผปวยแตอยางใด ในทางกลบกนถาอาการยกยกมากและรนแรง แพทยผรกษาตองพจารณาปรบยาซงมทางเลอกดงตอไปน

• ในกรณทผปวยรบประทาน extended-release levodopa อย แพทยอาจพจารณาเปลยนเปน standard-release levodopa ซงจะทำาใหแพทยผรกษาสามารถปรบขนาดยาไดงายขน และลดการเกดอาการ dyskinesia ในชวงบายหรอกลางคน

• พจารณาลดขนาดยาลโวโดปารวมกบการใหยาเสรมโดปามน เนองจากการใหยาเสรมการทำางานโดปามนรวมดวยจะมประสทธภาพในการเพม ‘on’ เพอทดแทนการลดขนาดยาลโวโดปา โดยไมทำาใหเกด dyskinesia มากเกนไป

• พจารณาการรกษาดวยยากลมอน เชน amantadine, clozapine เปนตน หรอการรกษาดวยการผาตด (deep brain stimulation)

ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�อ�ก�รยกยก

• อาการยกยกเปนสวนหนงของปญหาการตอบสนองตอยาไม สมำาเสมอ ซงมกเกดขนในชวงทยาออกฤทธ ดงนนถาอาการยกยกไมรนแรง ประกอบกบผปวยสามารถทำากจวตรประจำาวนไดตามปกต อาจไมตองปรบยาเพมเตม แตควรเนนผปวยในเรองการรบประทานยาใหสมำาเสมอและสงเกตอาการเพมเตม โดยเฉพาะอาการของการเคลอนไหวทมความสมพนธกบมอยา นอกจากนการทำาตารางบนทกอาการพารกนสนประจำาวน (PD diary) สามารถชวยใหแพทยผรกษาสามารถวางแผนการรกษาไดงายขน

• ในกรณทอาการยกยกมความรนแรง แพทยผรกษาอาจพจารณาปรบยาดงตอไปน

1) ลดขนาดยาลโวโดปา โดยเฉพาะในกลมทเปน extended- release levodopa การลดขนาดยาลโวโดปานนมกไดผลคอนขาง

055


แนนอนในการลดอาการยกยก อยางไรกตามผปวยอาจมชวง ‘off’ ท เพมขน ดงนนแพทยอาจพจารณาปรบยาเพอเพมระยะเวลาในชวง ‘on’ ในขนถดไปดวยยาเสรมโดปามน หรอการใหยายบยงเอนไซม COMT

2) พจารณาลดยายบยงเอนไซม MAO-B และ COMT ซงผปวยอาจมอาการในชวง ‘off’ ทเพมขนหลงจากลดยาดงกลาว

3) พจารณาใหการรกษาดวยยาอนทไมใชยาพารกนสน ไดแก ยา clozapine หรอพจารณาการผาตดดวยการกระตนสมองสวนลก (deep brain stimulation) หรอ pallidotomy ซงประสทธภาพในการลดอาการยกยกอาจเกดจากการลดขนาดยาลโวโดปา โดยแพทยผรกษาควรสงตอไปยงประสาทแพทยเพอพจารณาการรกษาตอไป

ปญหาของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอเปนปญหาทพบ บอยในผปวยโรคพารกนสน มกเกยวของกบยาในกลมโดปามน โดยเฉพาะยาลโวโดปา ซงเมอเกดขนแลวจะสงผลตอชวตประจำาวน การทำางานและคณภาพชวตของผปวย ดงนนแพทยสามารถชวยผปวยไดโดยเรมจากการซกประวตและรกษาผปวยอยางถกตองและเหมาะสม ถงแมวาผปวยบางรายจะไมสามารถหลกเลยงปญหาของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ แตถาเกดขนกมกจะไมรนแรงและสามารถควบคมไดดวยการปรบยาตามทไดกลาวไวขางตน ในบางรายอาการของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมออาจรนแรง ซงผปวยควรไดรบการพจารณาในการรกษาดวยการผาตด โดยการสงตอผปวยไปยงประสาทแพทย ในปจจบนการผาตดถอเปนทางเลอกอยางหนงในการรกษาโรคพารกนสน ซงอาศยการทำาใหเกดรอยโรคในสมองสวนใดสวนหนงของ basal gan-glia สงผลใหเกดการสมดลของการทำางานใน basal ganglia โดย รปแบบของการผาตด ม 2 รปแบบคอ

1) การผาตดดวยการกระตนสมองสวนลกดวยไฟฟา (Deep brain stimulation, DBS) เปนการใสสายไปยงสมองสวน basal ganglia และกระตนดวยความถสง ตำาแหนงทยอมรบในปจจบน ไดแก subthalamic nucleus, globus pallidus interna และ ventralis inter-medius nucleus ของ thalamus

056


2) การผาตดดวยการจดวยความรอน (Pallidotomy, Thala- motomy หรอ Subthalamotomy) ซงเปนการจทำาลายสมองในสวน basal ganglia ดวยความรอนสง ทำาใหเกดรอยโรคเลกๆ

แตยงไมมหลกฐานทยนยนวาการผาตดแบบ DBS นนควรทำาตงแตในระยะแรกของโรคพารกนสน ดงนนแพทยผรกษาควรศกษา ถงประโยชนของการรกษาในแตละแบบและพจารณาใหเหมาะสมกบผปวยเปนรายๆ ไป (แผนภม)

057


แผนภม : แนวท�งก�รรกษ�ดวยย�ในผปวยโรคพ�รกนสน

ในชวงทมก�รตอบสนองตอย�ไมสมำ�เสมอ

ก�รตอบสนองตอย�ไมสมำ�เสมอ

ใชย�ลโวโดป�ชนดออกฤทธน�นกอนนอน

ใชย�ลโวโดป�ชนดออกฤทธเรวตอนตน

นอน

เสรมดวยย�ยบยง COMT

เสรมดวยย�เสรมโดป�มน

เพมก�รดดซมของย�ลโวโดป�

ปรบเปลยนขน�ดของย�

ลโวโดป�

เพมก�รดดซมของย�ลโวโดป�

เสรมดวย domperidone

เสรมดวยย�ยบยง COMT

เพมขน�ดของย�ลโวโดป�

คอยๆ ลดขน�ดของย�

ลโวโดป�

ลดขน�ดของย�ลโวโดป�และเพมย�เสรม

โดป�มนหรอย�ยบยง COMT

เสรมดวยย�ต�นอ�ก�ร

ยกยก

หลกเลยงย� ลโวโดป�ทออก

ฤทธน�น

เพมขน�ดของย�ลโวโดป�

และปรบเพมคว�มถ

คอยๆ เพมขน�ดของย�ยบยง COMT หรอย�เสรม

โดป�มนรวมกบก�รปรบขน�ดของย�ลโวโดป�

ปรบอ�ห�รประเภทโปรตน

ปจจยเสยง• ระยะเวลาของโรคนาน• ขนาดยาลโวโดปาสง• ระยะเวลาสมผสยาลโวโดปานาน• อายทเรมเกดอาการนอย

แนะนำ�ผปวยใชไดอ�ร

Earlymorningakinesia

Earlywearing-off

Delayed ‘on’ Dyskinesia

Peak-dose

อ�ก�รไมดขน

สงตอประส�ทแพทย

Diphasic

‘On/Off’ phenomenon

058


059


แนวท�งก�รรกษ�อ�ก�รทไมเกยวของกบก�รเคลอนไหว

ในโรคพ�รกนสน

CHAPTER

5

060


ปจจบนเปนททราบกนวา อาการของโรคพารกนสนไมไดถกจำากดอยเฉพาะแคปญหาดานการเคลอนไหว อาการทนอกเหนอจากการเคลอนไหว (non-motor symptoms) มหลากหลายและสามารถเกดขนไดในทกชวงระยะของโรคพารกนสน4,89-91 (ตารางท 1, 2) อกทงยงสงผล ตอคณภาพชวตและการดำารงชวตของผปวย และเพมภาระหรอความ เครยดแกผดแลอกดวย ดงนนการศกษาถงแนวทางการรกษาอาการเหลานจงมความสำาคญไมนอยกวาปญหาในเรองของการเคลอนไหว92

1) อาการทางจตประสาท (Neuropsychiatric symptoms) • ภาวะพทธปญญาบกพรอง • ภาวะซมเศรา • ความไมยบยงชงใจ (Impulse control disorders) • ภาวะวกลจรตและอาการประสาทหลอน (Psychosis and Hallu- cinations)

2) ปญหาในเรองการนอน • อาการหลบแลวตนเปนชวงๆ (Sleep fragmentation) • อาการนอนไมหลบ (Insomnia) • อาการขาอยไมสข และกระตกเปนชวงๆ (Restless legs syndrome and periodic limb movements in sleep) • อาการงวงหลบตอนกลางวน (Excessive daytime sleepiness) • อาการหลบเปนชวงๆ ตอนกลางวนโดยไมมการเตอน (Sleep attacks) • ปญหาในการนอนในชวง rapid eye movement (REM sleep behavior disorder, RBD) • อาการฝนรนแรง และเหนภาพหลอนในชวงกลางคน (Vivid dreams and hallucinations)

ต�ร�งท 1 : ประเภทของอ�ก�รทนอกเหนอจ�กก�รเคลอนไหว

(Classification of non-motor symptoms) โดยแบงต�มอ�ก�รหลกไดดงตอไปน4

061


3) อาการทางระบบประสาทอตโนมต • อาการทองผก • ภาวะกลนปสสาวะไมอย • ภาวะเสอมสมรรถนะทางเพศ • ปญหาในการควบคมความดนโลหตเมอมการเปลยนทา (Orthostatic hypotension) • ภาวะเหงอออกมากกวาปกต • ภาวะนำาลายไหลยด (Sialorrhea)

4) อาการอนๆ • อาการปวด • อาการเหนอย หมดแรง เพลย

ต�ร�งท 2 : อตร�ก�รเกดอ�ก�รทไมเกยวของกบก�รเคลอนไหวในผปวยโรคพ�รกนสน

84

81

50

50

41

อตร�ก�รเกด (รอยละ)อ�ก�รทไมเกยวของกบก�รเคลอนไหว

ปญหาความจำา

หกลม

ภาวะซมเศรา

ภาวะสำาลก

ปญหาในการควบคมปสสาวะ

062


ภ�วะพทธปญญ�บกพรอง(Cognitive Dysfunction)

ภาวะพทธปญญาบกพรองสามารถเกดในผปวยโรคพารกนสนไดประมาณรอยละ 30-40 ซงจะมากขนถงรอยละ 78 ในผปวยทมอายมากและมระยะเวลาของโรคนาน93,94 โดยสวนใหญอาการทแสดงออกจะเปนในเรองของความคดและการวางแผน การพจารณาความเหมาะสม การตดสนใจและความยบยงชงใจ โดยทการเสอมของความจำาจะไมเดนชด ยกเวนในชวงทายของโรค ภาวะหลงลมทเกดขนในผปวย โรคพารกนสน หรอทเรยกวา Dementia associated with Parkinson’s disease (PDD) ควรเกดขนภายหลงอาการของโรคพารกนสนซงหมายถงวา อาการหลงลมนนเรมขนในผปวยทไดรบการวนจฉยวามอาการของโรคพารกนสนอยางชดเจนแลว ในปจจบนภาวะนมเกณฑการวนจฉยจาก Movement Disorders Society (MDS) การศกษาทางพยาธวทยาพบวามการลดลงของสารสอประสาท acetylcholine ทบรเวณผวสมองนอกเหนอจากสารโดปามน95 แพทยทดแลผปวยอาจจะประเมนภาวะนคราวๆ โดยใหผปวยทำาแบบทดสอบสภาพสมองของไทย (Thai Mental State Examination) ถาคะแนนนอยกวา 26 คะแนนรวมกบอาการทางคลนก ควรสงตอประสาทแพทยหรอจตแพทยเพอพจารณาการรกษาตอไป

ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�ภ�วะพทธปญญ�บกพรองในผปวยโรคพ�รกนสน

• แพทยควรพจารณาถงปจจยอนๆ ทอาจมสวนกระตนหรอทำาใหพทธปญญาของผปวยแยลง ดงเชน ยา anticholinergics, tricyclic antidepressants และ oxybutynin เปนตน ดงนนอาจพจารณาหยดยากลมนกอน

• แพทยควรพจารณาการใชยายบยงเอนไซม cholinesterase ในผปวยโรคพารกนสนทมภาวะพทธปญญาบกพรองเปนรายๆ ไป โดยควรประเมนดวยแบบทดสอบสภาพสมองของไทยเปนพนฐานกอน ถงแมจะพบประโยชนจากการศกษาทางคลนก แตอาการทดขนอาจไมชดเจน

063


และเกดขนเพยงชวคราว ดงนนแพทยอาจตองประเมนผลการรกษา เปนระยะและเฝาระวงเรองผลขางเคยง ถาแพทยเหนวาประโยชนในผปวยนนไมชดเจน อาการทางพทธปญญาบกพรองแยลงรวมกบคะแนนของแบบทดสอบสภาพสมองของไทยนอยกวา 26 คะแนน หรอมผลขางเคยงเกดขน แพทยควรพจารณาวาควรจะใหยาในกลมนตออกหรอไม หรอสงตอผปวยไปยงประสาทแพทยหรอจตแพทย

ภ�วะซมเศร� (Depression)

ภาวะซมเศรานนพบไดประมาณรอยละ 40-50 ในผปวยโรค พารกนสน96,97 โดยสวนใหญมกไมรนแรง ผปวยจะมอารมณทหอเหยว ไมสดชน ความสนใจตอสงตางๆ ลดลง รวมกบภาวะความคดทชาลง ภาวะเบออาหารนำาหนกลด และการนอนทไมปกต ในปจจบนเชอวาเกดขนจากหลายปจจยมาเกยวของ โดยทไมไดเกดขนจากอาการทางการเคลอนไหวทแยลงเพยงอยางเดยว ซงอาการตางๆ เหลานมผลตอคณภาพชวตของผปวยเองและผดแล98

การศกษาทางคลนกในเรองของประสทธภาพของยาในการรกษาภาวะซมเศราในผปวยโรคพารกนสนยงมนอยและยงไมนาเชอถอ ดงนนการประเมนถงประสทธภาพของยาทใชรกษาภาวะซมเศราใน โรคพารกนสนยงไมชดเจน อยางไรกตามมขอมลถงประสทธภาพของยา nortriptyline, amitryptyline99 และ fluvoxamine ในเชงบวก โดย ทไมไดทำาใหอาการของโรคพารกนสนแยลง100 ในชวงหลงไดมการศกษา ถงประสทธภาพของยาเสรมโดปามนในการลดภาวะซมเศรา แตยงคงเปนการศกษาในชวงสน ควรไดรบการศกษาเพมเตมในรปแบบการศกษาทยาวนานขน

064


ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�ภ�วะซมเศร�ในผปวยโรคพ�รกนสน

• ภาวะซมเศราเปนอาการทพบบอยในผปวยพารกนสนไดมากถงรอยละ 50

• การศกษาโดยสวนใหญสนบสนนการใช tricyclic antidepres-sants (TCA) ในการรกษาผปวยโรคพารกนสน ดงนนแพทยผทำาการรกษาอาจพจารณายาในกลม TCA ในผปวยได แตควรตดตามอาการและเฝาระวงถงผลขางเคยงอนๆ ทอาจเกดจากไดรบ TCA โดยเฉพาะผลดาน anticholinergics

• ในปจจบนไดมการศกษาเพมเตมถงประสทธภาพของยากลมอน โดยเฉพาะ selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) และยาเสรมโดปามนในการลดภาวะซมเศรา ซงผลการศกษาเรมสนบสนนถงประสทธภาพของยาดงกลาว แตอาจจะตองระวงยา fluoxetine ทอาจทำาใหอาการพารกนโซนซมแยลง หรอ paroxetine และ fluvoxam-ine ทมผลของ anticholinergics

• ในผปวยบางรายทมอาการรนแรง อาจจะตองมการรกษารวมกนระหวางแพทยเวชปฏบตทดแลผปวยกบจตแพทย

ภ�วะวกลจรตและประส�ทหลอน(Psychosis and hallucinations)

ภาวะวกลจรตและประสาทหลอนพบไดในผปวยโรคพารกนสนประมาณรอยละ 15-40 ซงปจจยเสยง ไดแก ภาวะพทธปญญาบกพรองโดยเฉพาะในผปวย PDD ยารกษาโรคพารกนสน ความรนแรงของโรคพารกนสน อาการเสอมทางสายตา โรคซมเศรา และภาวะตนตระหนก

ในกลมอาการเหนภาพหลอน (visual hallucinations) เปนสงท พบบอยทสด รองลงมาเปนอาการหลอนทางการไดยน อาการหลงผด (delusions) ภาพหลอนมกจะเหนเปนภาพคนหรอสตวทไมนากลว เกดขนในตอนหวคำาหรอกลางคน ผปวยจะทราบวาภาพทเหนนนไม เปนของจรงและสามารถปรบตวเขากบสถานการณได

065


การศกษาทมอยสนบสนนการใช atypical antipsychotics ทมฤทธในการปดกน D2 receptor ตำา โดยเฉพาะ clozapine ในขนาดตำาสำาหรบการรกษาอาการวกลจรตและประสาทหลอน แตเนองจาก ผลขางเคยงของ clozapine ในเรองจำานวนเมดเลอดขาวตำา ทำาให การใชในทางเวชปฏบตมขอจำากด แพทยผเชยวชาญหลายทาน (anecdotal evidence) ใช quetiapine แทน clozapine เนองจากผลขางเคยงทนอยกวาและไมตองทำาการตรวจระดบเมดเลอดขาวดงเชน clozapine ซงขอมลทจำากดไดสนบสนนการใช quetiapine วาไมทำาให เกดอาการพารกนโซนซมเพมขนอยางรนแรง

ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�ภ�วะวกลจรตและประส�ทหลอนในผปวยโรคพ�รกนสน

• ผปวยโรคพารกนสนทมภาวะวกลจรตและประสาทหลอนควรไดรบการตรวจจากแพทยเพอหาปจจยกระตนหรอปจจยเสยงทสามารถแกไขได ดงเชน ภาวะตดเชอ ภาวะของเกลอแรในรางกายทผดปกต

• แพทยผรกษาควรทบทวนยาทผปวยรบประทานอย เนองจากยาบางชนดสามารถทำาใหเกดอาการวกลจรตและประสาทหลอนได ดงเชน ยาในกลม anticholinergics หรอยารกษาอาการปสสาวะตดขด เปนตน

• ยาพารกนสนสามารถทำาใหเกดอาการดงกลาวไดเชนเดยวกน โดยแพทยอาจพจารณาปรบยาพารกนสนดวย โดยโอกาสเกดภาวะวกลจรตและประสาทหลอนจากยาพารกนสนเรยงลำาดบจากมากไปนอยมดงน : anticholinergics > ยายบยงเอนไซม MAO-B > ยาเสรมโดปามน > ยาลโวโดปา

• ภาวะวกลจรตและอาการประสาทหลอนเพยงเลกนอย โดยเฉพาะเมอผปวยรตวและอยในสภาวะทปลอดภย อาจไมจำาเปนตองรกษาดวยยา แตควรไดรบการตดตามอาการจากแพทยเปนระยะๆ

• ยาทลดภาวะวกลจรตและประสาทหลอนคอ ยาในกลม antipsychotics ผปวยทมอาการรนแรงจนมผลกระทบตอชวตประจำาวน ควรสงตวผปวยตอ เพอพบจตแพทยหรอประสาทแพทย เพอพจารณา

066


การรกษาดวย atypical antipsychotics ทมฤทธในการปดกน D2 receptor ตำา ดงเชน clozapine หรอ quetiapine เปนตน

คว�มไมยบยงชงใจ(Impulse control disorders, ICDs)

ความไมยบยงชงใจนไมสามารถควบคมได เปนอาการทสามารถเกดไดหลากหลาย ทพบบอยไดแก ความตองการทางเพศทเพมขนมากกวาปกต อาการทำาซำาๆ ไมยอมหยดมกเกยวของกบงานของผปวยหรองานอดเรกทผปวยชอบ อาการชอบซอของโดยไมสามารถควบคมการใชจายได และการตดการพนน เปนตน ในกรณทแพทยสงสย ควรซกประวตจากผปวยหรอครอบครวโดยตรง เพราะอาการเหลานสามารถควบคมหรอทำาใหดขนไดดวยการปรบยาพารกนสน โดยเฉพาะรายทมปจจยเสยงของการเกด ไดแก ผปวยทไดรบยาเสรมโดปามนในขนาดทสง ผปวยอายนอยและประวตสวนตวหรอประวตครอบครวของอาการ ICDs และอาการซมเศรา101,102

ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�คว�มไมยบยงชงใจทผปวยโรคพ�รกนสนไมส�ม�รถควบคมได

• อาการดงกลาวโดยสวนใหญเกดจากการกระตนตวรบโดปามน ดงนนแพทยควรเฝาระวง และตดตามอาการอยางใกลชดในกลมผปวยทไดรบยาเสรมโดปามน

• ในกรณทอาการนนมความรนแรง มผลกระทบตอผปวยและครอบครว แพทยผรกษาควรพจารณาทบทวนยารกษาโรคพารกนสนทผปวยรบประทานอย โดยเฉพาะการลดขนาดยาเสรมโดปามน และเฝาตดตามอาการอยางใกลชด

• ผปวยทมอาการรนแรง ควรไดรบคำาปรกษาจากจตแพทยทมประสบการณในการดแลผปวยโรคพารกนสน

067


ปญห�ในเรองก�รนอนในผปวยโรคพ�รกนสน

ปญหาในเรองการนอนในผปวยโรคพารกนสนมไดหลากหลาย พบไดประมาณรอยละ 60-904 อาการทพบบอย ไดแก การนอนหลบและตนเปนชวงๆ ในตอนกลางคน (sleep fragmentation) การนอนหลบกลางวน ภาวะงวงนอนในชวงกลางวน และภาวะไมหลบตงแตเรมตน ซงอาการเหลานไมไดมผลตอผปวยเทานน แตยงมผลกระทบถงคณภาพการนอนและการพกผอนของผดแลอกดวย

สาเหตของปญหาการนอนหลบในผปวยโรคพารกนสนเกดจากหลายสาเหต ซงปจจยทเกยวของมาจากอายทเพมมากขน ความเสอมของระบบประสาทในโรคพารกนสนทมผลตอศนยการนอนหลบทงทเกยวของกบโดปามนและสารสอประสาทอนๆ ภาวะพทธปญญาบกพรองหรอภาวะวกลจรต อาการพารกนโซนซมในตอนกลางคน ยารกษาโรคพารกนสนหรอยาอนๆ ทผปวยอาจรบประทานรวมอยดวย

ขอแนะนำ�โดยทวไปในก�รรกษ�ปญห�เรองก�รนอนหลบในผปวยโรคพ�รกนสน

• แพทยควรซกประวตการนอนจากผปวยและผดแล ซงแพทย อาจแนะนำาใหผปวยหรอผดแลทำาตารางการนอนหรอแบบสอบถามการนอนหลบทไดมการศกษาไวในผปวยพารกนสนไทย (Thai Parkinson’s Disease Sleep Scale)

• แพทยควรใหคำาแนะนำาโดยทวไปแกผปวยและผดแลในการปรบสภาพการนอน (sleep hygiene) ดงตอไปน

1) หลกเลยงการดมเครองดมทมคาเฟอนในตอนเยน

2) ปรบตารางการนอนใหเปนเวลาและสมำาเสมอ โดยการปรบแสงไฟภายในทพกใหสวางตอนกลางวนและมดลงในตอนกลางคน จะชวยใหผปวยสามารถเขานอนไดงายขน

3) การปรบอณหภมและใชอปกรณการนอนทเหมาะสม

068


4) ผปวยบางรายอาจมความจำาเปนตองใชอปกรณเสรมเพอชวยในการขนลงจากเตยงหรอพลกตวไปมาบนเตยง

5) การนอนพกตอนชวงกลางวนสามารถทำาได แตควรจำากดเวลาการนอน

6) การออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอจะสามารถชวยใหการนอนมประสทธภาพมากขน แตไมควรออกกำาลงกายดกมากจนเกนไป

7) แพทยควรใหคำาแนะนำาผปวยในเรองยาทผปวยรบประทานอย เพราะอาจมผลตอการนอนหลบได ดงเชน ยาในกลม levodopa และยา antipsychotics เปนตน

8) ในกรณทแพทยผรกษาพจารณาวาผปวยมความจำาเปนทควรจะไดรบการรกษาดวยยา อาจจะแนะนำายากลม benzodiazepines ทออกฤทธสน หรอ zolpidem ในขนาดตำา และควรใชในระยะเวลาไมนาน

• แพทยไมควรแนะนำาใหผปวยโรคพารกนสนซงโดยสวนใหญเปนผสงอาย ใชยาในกลม Benzodiazepines ทออกฤทธนาน ดงเชน di-azepam, clorazepate หรอ flurazepam เนองจากจะทำาใหเกดอาการงวงตอเนองถงชวงเชาของวนถดไป ซงอาจสงผลใหผปวยเสยงตอการหกลมมากขน

ภ�วะทองผก

ภาวะทองผกเปนอาการทพบบอยมากกวารอยละ 50 ในผปวย โรคพารกนสน103 เกดเนองจากการเคลอนไหวของระบบลำาไสทชาลง (delayed colonic transit time) รวมกบการหดเกรงของกลามเนอในชองเชงกรานทผดปกต ความผดปกตสวนหนงเชอวาเกดจากการเสอมของระบบประสาทอตโนมตทควบคมการเคลอนไหวของลำาไสใหญ (extrinsic parasympathetic fibers of the colon)

069


ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�ภ�วะทองผก

• การรกษาภาวะทองผกควรทำาเปนขนตอนและตอเนอง โดยทขอแนะนำาพนฐานทแพทยควรแนะนำาแกผปวยกอนการใชยา ดงตอไปน

1) เพมอาหารทมกากใย เชน ถว ขาวกลอง มะละกอ มะขาม เปนตน

2) ดมนำาใหเพยงพอ อยางนอย 8 แกวตอวน

3) แนะนำาใหผปวยออกกำาลงกายเพอเพมการเคลอนไหวของลำาไส

4) หลกเลยงยาทอาจทำาใหเกดภาวะทองผก ดงเชน ยา anticho-linergics

• ในกรณทการแนะนำาดงกลาวยงไมเพยงพอ แพทยอาจพจารณาใหยารกษาอาการทองผก หรอถายารบประทานไมไดผล แพทยอาจพจารณาแนะนำายาสวนทวารเปนชวงๆ ได

ภ�วะกลนปสส�วะไมอย (Urinary incontinence)

ผปวยโรคพารกนสนประมาณรอยละ 75 มอาการทางระบบปสสาวะ โดยทอาการแรกสดคอ อาการปสสาวะบอยในตอนกลางคน ตามดวยภาวะกลนปสสาวะไมอยในตอนกลางคน ซงสาเหตโดยสวนใหญเกดจากกลามเนอ detrusor ทมภาวะเกรงมากกวาปกต (detrusor hyper-reflexia)104

ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�ภ�วะกลนปสส�วะไมอย

• ถาเปนปญหาของการปสสาวะบอยในตอนกลางคน แพทย ควรแนะนำาใหผปวยลดการดมนำาลง โดยเฉพาะในชวงกอนนอน

• แพทยอาจพจารณาตรวจเพมเตมเพอหาสาเหตวาอาการ ดงกลาวเกดจากการตดเชอทางเดนปสสาวะ หรอเบาหวาน หรอภาวะตอมลกหมากโตหรอไม

070


• ในกรณทอาการดงกลาวยงไมดขนแมวาแพทยไดแนะนำาขอมลแลว แพทยผรกษาอาจพจารณาสงตอผปวยใหพบแพทยเฉพาะทางระบบทางเดนปสสาวะ

ภ�วะเสอมสมรรถภ�พท�งเพศ

ภาวะเสอมสมรรถภาพทางเพศพบบอยถงรอยละ 60-70 ในผปวยโรคพารกนสน105 โดยเกดจากหลายปจจยรวมกน ไดแก โรคพารกนสน เอง ผลขางเคยงจากยารกษาโรคพารกนสน สภาวะทางจตใจของผปวยและระดบของฮอรโมน testosterone ทลดลง106 ภาวะสมรรถภาพ ทางเพศเสอมในผปวยชายมกแสดงอาการออกในเรองของภาวะ หลงเรวกวาปกต อวยวะเพศแขงตวชา สวนในผปวยหญงมกมอาการในเรองของความตองการทางเพศทลดลง และภาวะไมถงจดสดยอด

ในผปวยบางรายการใชยาเสรมโดปามน โดยเฉพาะในขนาดทสง อาจสงผลใหเกดผลขางเคยงในเรองของความตองการทางเพศทเพมมากกวาปกต (hypersexuality)107 ดงนนแพทยจงควรคำานงถงผลขางเคยงดงกลาว และเฝาระวงในผปวยโรคพารกนสนกลมนดวย

ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�ภ�วะเสอมสมรรถภ�พท�งเพศ

• ในกรณทปญหาของการเสอมสมรรถภาพทางเพศอาจเกดจากอาการทางการเคลอนไหวของผปวยทผดปกต ดงเชน การเคลอนไหวทชาลง หรอแขงเกรง แพทยผรกษาอาจพจารณาปรบยาพารกนสนเพอชวยใหการเคลอนไหวดขน

• แพทยผรกษาควรหลกเลยงยาทอาจจะมผลขางเคยงทำาใหสมรรถภาพทางเพศเสอม ไดแก propranolol, antidepressants, alpha-blockers, digoxin, anxiolytics เปนตน

• ภาวะซมเศราในผปวยสามารถสงผลใหความตองการทางเพศ

071


ลดลงได ดงนนแพทยอาจพจารณารกษาอาการดงกลาว หรอสงตอ ผปวยไปพบจตแพทยเพอทำาการรกษาตอไป

• ในกรณทการรกษาดงกลาวขางตนไมไดผล แพทยอาจพจารณาสงตอผปวยเพอปรกษาศลยแพทยระบบทางเดนปสสาวะตอไป

ภ�วะคว�มดนลดลงเมอเปลยนท�(Orthostatic hypotension)

ภาวะความดนลดลงเมอเปลยนทาหมายถง ความดน systolic ทลดลงมากกวา 20 mmHg หรอความดน diastolic ทลดลงมากกวา 10 mmHg เมอผปวยเปลยนมาเปนทายน108 โดยทผปวยมกมอาการมนศรษะ วบ หรอหมดสต พบประมาณรอยละ 40 ในผปวยโรคพารกนสน โดยทรอยละ 60 จะไมแสดงอาการ109

สาเหตสวนใหญของผปวยโรคพารกนสนเกดจากหลายปจจย ไดแก ภาวะเสอมของระบบประสาทอตโนมตทงในสวนของ hypothalamus กานสมอง และระบบประสาทสวนปลาย ผลขางเคยงของยา ภาวะ เกลอแรทผดปกตในรางกาย เปนตน

การศกษาเกยวกบยาทรกษาภาวะความดนลดลงเมอเปลยนทา ในผปวยโรคพารกนสนมนอย และการศกษาโดยสวนใหญทำาในผปวยจำานวนนอย ไมมกลมควบคม ระยะเวลาของการศกษาสน และใชตว ชวดทแตกตางกน ผลการศกษาพบวายา domperidone110, fludrocortisone110 indomethacin108, pyridostigmine111และ midodrine112 ไดผลในเชงบวก

ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�ภ�วะคว�มดนลดลงเมอเปลยนท�

• แพทยควรพจารณาถงปจจยทอาจจะทำาใหเกดภาวะความดนลดลงเมอเปลยนทาในผปวยแตละราย ดงเชน ยาลดความดนโลหต ยาขบปสสาวะ หรอแมกระทงยารกษาโรคพารกนสนเอง โดยเฉพาะภายในอาทตยแรกของการเรมยาพารกนสน113

072


• แพทยควรใหคำาแนะนำาแกผปวยหรอผดแลถงภาวะทอาจกระตนทำาใหเกดความดนตำา ไดแก การรบประทานอาหารมอใหญ โดยเฉพาะทมแปงเปนจำานวนมาก อากาศทรอนจด ภาวะทองผกและความพยายามเบงอจจาระ และการออกกำาลงกายทมากจนเกนไป แพทยควรใหคำาแนะนำาถงแนวทางการปองกนดวย ดงเชน การเปลยนทาควรทำาอยางชาๆ การใสถงนองทขาทงสองขางเพอลดการไหลเวยนของโลหตทขา และเพมการไหลเวยนของโลหตทหวใจเมอผปวยยน

• แพทยควรพจารณาทำาการรกษาดวยยา ในกรณทวธแกไข ขางตนไมไดผล อาจเรมจากการใหเมดเกลอแกผปวยในชวงเชา และกลางวน โดยหลกเลยงการใหในชวงเยนหรอกลางคน แพทยควรแนะนำาใหผดแลทำาการตรวจความดนโลหตในชวงกลางวนและกลางคน ในกรณทผปวยมภาวะความดนโลหตสงในชวงกลางคน (nocturnal hypertension) แพทยควรแนะนำาใหผปวยนอนหมอนสง 30-40 องศา หรอยกขาใหสงขนในตอนนอน114

• ยาอนๆ ทแพทยสามารถพจารณาเลอกใชในการรกษาภาวะความดนโลหตตำาเมอเปลยนทา ไดแก fludrocortisone เรมท 0.1 mg ตอวน การพน desmopressin ทางจมกกอนนอน และการใช midodrine ซงยาดงกลาวควรพจารณาโดยแพทยเฉพาะทางทมประสบการณในการใชยาดงกลาว

ภ�วะเหงอออกม�กกว�ปกต

ภาวะเหงอออกมากกวาปกตในผปวยโรคพารกนสนสามารถเกดไดในชวงทยาหมดประสทธภาพ115 หรอในชวงทผปวยมอาการยกยก

ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�ภ�วะเหงอออกม�กกว�ปกต

• ดงเชน ในชวงทยาออกฤทธมากกวาปกตทมอาการยกยกมาก (‘on’ with dyskinesia) หรอในชวงแขงเกรงเคลอนไหวชาทยาหมดฤทธ (‘off’) และแพทยควรปรบยาพารกนสนเพอแกไขอาการดงกลาว

073


ภ�วะนำ�ล�ยไหลยด (Sialorrhea)

ภาวะนำาลายไหลยดนนพบมากถงรอยละ 70-80 ในผปวยโรค พารกนสน116 ซงสวนใหญเกดจากการทกลามเนอในการกลนทำางาน นอยลง โดยทตอมนำาลายยงคงผลตนำาลายในปรมาณปกต

ขอแนะนำ�ในก�รรกษ�ภ�วะนำ�ล�ยไหลยด

• แพทยควรทบทวนยาทผปวยรบประทานอย เนองจากยาบางตวทำาใหมภาวะนำาลายไหลยด เชน clozapine เปนตน

• แพทยควรพจารณาสงผปวยไปพบนกอรรถบำาบด เพอใหคำาแนะนำาแกผปวยเพมเตมและแนวทางแกไข

• แนะนำาผปวยใหพยายามเตอนตวเองใหกลนนำาลายอยาง สมำาเสมอ

074


075


แนวท�งก�รรกษ�โรคพ�รกนสน

ดวยวธอนๆ

CHAPTER

6

076


อาการของผปวยโรคพารกนสนโดยเฉพาะระยะกลางจนถงระยะทาย เชน การทรงตวไมอย หกลม สำาลก พดเสยงเบา พดไมชด เปนตน อาจจะตอบสนองไมดตอยารกษาโรคพารกนสนหรอการผาตดดงกลาวขางตน จงมการศกษาการรกษารปแบบอนเพอมาเปนสวนเสรมกบการรกษาหลก เชน การออกกำาลงกาย การฝกเดนดวยเสยงหรอการมองเหนนำาทาง การนวด การฝกพด การฝกอาชพ การฝกกลน เปนตน

การออกกำาลงกายนนเปนการรกษารวมทสำาคญในผปวยโรค พารกนสนทกระยะ ตงแตระยะแรก การออกกำาลงกายสามารถทำาใหการกาวเดนหรอการเคลอนไหวของขอดขน จนกระทงโรคดำาเนนผานไป การออกกำาลงกายยงคงมประโยชนในดานการเคลอนไหว โดยเฉพาะการออกกำาลงระดบปานกลาง ไดแก การออกกำาลงตอเนองทกวน วนละ 1 รอบ นานประมาณ 30 นาทขนไป โอกาสในการหกลมหรอเดนตดและคณภาพชวตดขน117-119 เทคนคของการออกกำาลงกายมหลากหลาย ไดแก

• ฝกการหายใจ

• การยดกลามเนอ

• การคลายกลามเนอ

• เพมความแขงแรงของกลามเนอ

• การฝกเดนดวยเสยงหรอการมองเหนนำาทาง

• การฝกเดนบนสายพาน

• การฝกทาทางและการทรงตว

• การฝกหมนตว ปองการหกลม เปนตน

แพทยผดแลผปวยควรจะประเมนผปวยเกยวกบทาทาง การทรงตวหรอปญหาการเดนแตเนนๆ เพอสงตอไปยงนกกายภาพบำาบดเพอฝกฝนการเดนดวยเทคนคตางกนไปตามสภาวะของผปวย และควร ทำาตอเนองตดตอกนระยะหนงถงจะเหนผลการรกษาทด120-123

ผปวยโรคพารกนสนจะมปญหาดานการพด ไดแก พดเสยงเบา พดไมชด เรมพดลำาบาก โทนเสยงเดยว หรอความเรวในการพดไมสมำาเสมอ เปนตน ซงเปนผลจากการทำางานบกพรองของกลองเสยง การหายใจ

077


หรอการออกเสยง และการทำางานของกลามเนอในชองปาก การศกษาสวนใหญใชวธการฝกพดเฉพาะโรคพารกนสน ทชอวา Lee Silverman voice therapy (LSVT) รวมกบการฝกความแขงแรงของกลามเนอทเกยวของกบการพด พบวาสามารถทำาใหออกเสยงดงขน เปลงเสยงชดขน และคณภาพเสยงดขน

ปญหาดานการกลนในผปวยโรคพารกนสนเกดจากกลามเนอในการเคยวและลนทำางานผดปกต อาจจะทำาใหเกดปญหานำาลายไหลหรอสำาลกได ความสำาคญอยทการคนพบปญหานของแพทยผดแล เพอทจะสงตอผปวยไปประเมนและรบการรกษาโดยนกอรรถบำาบด


• แพทยควรแนะนำาการทำากายภาพบำาบดตงแตระยะแรกของโรค เนองจากพบประโยชนชดเจนตอผปวยโรคพารกนสน

• ถาผปวยมปญหาเกยวกบทาทาง การเดน การทรงตว การพดหรอการกลน แพทยผดแลควรสงปรกษานกกายภาพบำาบด หรอ นกอรรถบำาบด เพอประเมนและพจารณาการฝกทเหมาะสมกบผปวยเปนรายๆ ไป โดยการฝกควรทำาตอเนองอยางสมำาเสมอ ไมควรหยด การกายภาพบำาบด เพราะอาจจะทำาใหผปวยเสยประโยชนไป

• เทคนค Lee Silverman voice therapy (www.lsvtglobal.com) ควรอยภายใตคำาแนะนำาของนกอรรถบำาบดทไดรบการฝกฝนมา โดยเฉพาะ

078


เอกสารอางอง

1. Parkinson J. Essay on the shaking palsy. London: Sheerwood, Neely and Jones; 1817.

2. Gibb WR, Lees AJ. The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1988 Jun;51(6):745-52.

3. Hoehn MM, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality. Neurology. 1967 May;17(5):427-42.

4. Truong DD, Bhidayasiri R, Wolters E. Management of non-motor symptoms in advanced Parkinson disease. J Neurol Sci. 2008 Mar 15;266(1-2):216-28.

5. Martinez-Martin P, Schapira AH, Stocchi F, Sethi K, Odin P, MacPhee G, et al. Prevalence of nonmotor symptoms in Parkinson's disease in an international setting; study using nonmo-tor symptoms questionnaire in 545 patients. Mov Disord. 2007 Aug 15;22(11):1623-9.

6. de Lau LM, Breteler MM. Epidemiology of Parkinson's disease. Lancet Neurol. 2006 Jun;5(6):525-35.

7. Bhidayasiri R, Wannachai N, Limpabandhu S, Choeytim S, Suchonwanich Y, Tananyakul S, et al. A national registry to determine the distribution and prevalance of Parkinson’s disease in Thailand: implications of urbanization and pesticides as risk factors for Parkinson’s disease. Neuroepidemiology. 2011 Dec;37(3-4):222-30.

8. Dodel RC, Eggert KM, Singer MS, Eichhorn TE, Pogarell O, Oertel WH. Costs of drug treatment in Parkinson's disease. Mov Disord. 1998 Mar;13(2):249-54.

9. Dodel RC, Singer M, Kohne-Volland R, Szucs T, Rathay B, Scholz E, et al. The eco-nomic impact of Parkinson's disease. An estimation based on a 3-month prospective analysis. Pharmacoeconomics. 1998 Sep;14(3):299-312.

10. Dodel RC, Berger K, Oertel WH. Health-related quality of life and healthcare utilisation in patients with Parkinson's disease: impact of motor fluctuations and dyskinesias. Pharma-coeconomics. 2001;19(10):1013-38.

11. Bhidayasiri R. Differential diagnosis of common tremor syndromes. Postgrad Med J. 2005 Dec;81(962):756-62.

12. Deuschl G, Bain P, Brin M. Consensus statement of the Movement Disorder Society on Tremor. Ad Hoc Scientific Committee. Mov Disord. 1998;13 Suppl 3:2-23.

13. Cotzias GC, Van Woert MH, Schiffer LM. Aromatic amino acids and modification of parkinsonism. N Eng J Med. 1967;276:374-9.

14. Braak H, Del Tredici K, Rub U, de Vos RA, Jansen Steur EN, Braak E. Staging of brain pathology related to sporadic Parkinson's disease. Neurobiol Aging. 2003 Mar-Apr;24(2):197-211.

15. Fahn S, Oakes D, Shoulson I, Kieburtz K, Rudolph A, Lang A, et al. Levodopa and the progression of Parkinson's disease. N Engl J Med. 2004 Dec 9;351(24):2498-508.

16. Bhidayasiri R, Ling H. Treatment of Parkinson's disease in Thailand: review of the lit-erature and practical recommendations. J Med Assoc Thai. 2009 Jan;92(1):142-54.

17. Olanow CW, Stern MB, Sethi K. The scientific and clinical basis for the treatment of Parkinson disease (2009). Neurology. 2009 May 26;72(21 Suppl 4):S1-136.

18. Deleu D, Northway MG, Hanssens Y. Clinical pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of drugs used in the treatment of Parkinson's disease. Clin Pharmacokinet. 2002;41(4):261-309.

079


19. Grahnen A, Eckernas SA, Collin C, Ling-Andersson A, Tiger G, Nilsson M. Comparative multiple-dose pharmacokinetics of controlled-release levodopa products. Eur Neurol. 1992;32(6):343-8.

20. Poewe WH, Lees AJ, Stern GM. Clinical and pharmacokinetic observations with Mado-par HBS in hospitalized patients with Parkinson's disease and motor fluctuations. Eur Neurol. 1987;27 Suppl 1:93-7.

21. Cedarbaum JM. The promise and limitations of controlled-release oral levodopa admin-istration. Clin Neuropharmacol. 1989 Jun;12(3):147-66.

22. Haglund L, Hoogkamer JFW. Madopar dispersible: pharmacokinetics and bioavailabil-ity in healthy volunteers J Neurol. 1995;242((Suppl 2)).

23. Bayer AJ, Day JJ, Finucane P, Pathy MS. Bioavailability and acceptability of a dispers-ible formulation of levodopa-benserazide in parkinsonian patients with and without dyspha-gia. J Clin Pharm Ther. 1988 Jun;13(3):191-4.

24. Madopar Dispersible Product Information. Basel: F. Hoffmann-La Roche Ltd.1995.

25. Steiger MJ, Stocchi F, Bramante L, Ruggieri S, Quinn NP. The clinical efficacy of single morning doses of levodopa methyl ester: dispersible Madopar and Sinemet plus in Parkin-son disease. Clin Neuropharmacol. 1992 Dec;15(6):501-4.

26. Nutt JG, Woodward WR, Beckner RM, Stone CK, Berggren K, Carter JH, et al. Effect of peripheral catechol-O-methyltransferase inhibition on the pharmacokinetics and pharma-codynamics of levodopa in parkinsonian patients. Neurology. 1994 May;44(5):913-9.

27. Ruottinen HM, Rinne UK. Entacapone prolongs levodopa response in a one month double blind study in parkinsonian patients with levodopa related fluctuations. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1996 Jan;60(1):36-40.

28. Rinne UK, Larsen JP, Siden A, Worm-Petersen J. Entacapone enhances the response to levodopa in parkinsonian patients with motor fluctuations. Nomecomt Study Group. Neurology. 1998 Nov;51(5):1309-14.

29. Entacapone improves motor fluctuations in levodopa-treated Parkinson's disease patients. Parkinson Study Group. Ann Neurol. 1997 Nov;42(5):747-55.

30. Myllyla VV, Kultalahti ER, Haapaniemi H, Leinonen M. Twelve-month safety of entacapone in patients with Parkinson's disease. Eur J Neurol. 2001 Jan;8(1):53-60.

31. Ahlskog JE, Muenter MD. Frequency of levodopa-related dyskinesias and motor fluc-tuations as estimated from the cumulative literature. Mov Disord. 2001;16:448-58.

32. Bhidayasiri R, Truong DD. Motor complications in Parkinson disease: clinical manifesta-tions and management. J Neurol Sci. 2008 Mar 15;266(1-2):204-15.

33. Carter JH, Nutt JG, Woodward WR, Hatcher LF, Trotman TL. Amount and distribution of dietary protein affects clinical response to levodopa in Parkinson's disease. Neurology. [Clinical Trial Comparative Study Controlled Clinical Trial Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. 1989 Apr;39(4):552-6.

34. Nutt JG, Woodward WR, Carter JH, Trotman TL. Influence of fluctuations of plasma large neutral amino acids with normal diets on the clinical response to levodopa. J Neurol Neu-rosurg Psychiatry. [Research Support, U.S. Gov't, P.H.S.]. 1989 Apr;52(4):481-7.

35. Schade R, Andersohn F, Suissa S, Haverkamp W, Garbe E. Dopamine agonists and the risk of cardiac-valve regurgitation. N Engl J Med. 2007 Jan 4;356(1):29-38.

36. Zanettini R, Antonini A, Gatto G, Gentile R, Tesei S, Pezzoli G. Valvular heart disease and the use of dopamine agonists for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2007 Jan

080


4;356(1):39-46.

37. Van Camp G, Flamez A, Cosyns B, Weytjens C, Muyldermans L, Van Zandijcke M, et al. Treatment of Parkinson's disease with pergolide and relation to restrictive valvular heart disease. Lancet. 2004 Apr 10;363(9416):1179-83.

38. Adler CH, Sethi KD, Hauser RA, Davis TL, Hammerstad JP, Bertoni J, et al. Ropinirole for the treatment of early Parkinson's disease. The Ropinirole Study Group. Neurology. 1997 Aug;49(2):393-9.

39. Shannon KM, Bennett JP, Jr., Friedman JH. Efficacy of pramipexole, a novel dopamine agonist, as monotherapy in mild to moderate Parkinson's disease. The Pramipexole Study Group. Neurology. 1997 Sep;49(3):724-8.

40. Rascol O, Brooks DJ, Korczyn AD, De Deyn P, Clarke CE, Lang AE. A five-year study of the incidence of dyskinesia in patients with early Parkinson's disease who were treated with ropinirole or levodopa. N Eng J Med. 2000;342:1484-91.

41. Parkinson Study Group. Pramipexole vs Levodopa as initial treatment for Parkinson disease. JAMA. 2000;284:1931-8.

42. Holloway RG, Shoulson I, Fahn S, Kieburtz K, Lang A, Marek K, et al. Pramipexole vs levodopa as initial treatment for Parkinson disease: a 4-year randomized controlled trial. Arch Neurol. 2004 Jul;61(7):1044-53.

43. Lieberman A, Ranhosky A, Korts D. Clinical evaluation of pramipexole in advanced Parkinson's disease: results of a double-blind, placebo-controlled, parallel-group study. Neurology. 1997 Jul;49(1):162-8.

44. Lieberman A, Olanow CW, Sethi K, Swanson P, Waters CH, Fahn S, et al. A multicenter trial of ropinirole as adjunct treatment for Parkinson's disease. Ropinirole Study Group. Neurology. 1998 Oct;51(4):1057-62.

45. Rinne UK, Bracco F, Chouza C, Dupont E, Gershanik O, Marti Masso JF, et al. Early treatment of Parkinson's disease with cabergoline delays the onset of motor complications. Results of a double-blind levodopa controlled trial. The PKDS009 Study Group. Drugs. [Clinical Trial Comparative Study Multicenter Study Randomized Controlled Trial]. 1998;55 Suppl 1:23-30.

46. Oertel WH, Wolters E, Sampaio C, Gimenez-Roldan S, Bergamasco B, Dujardin M, et al. Pergolide versus levodopa monotherapy in early Parkinson's disease patients: The PELMOPET study. Mov Disord. 2006 Mar;21(3):343-53.

47. Biglan KM, Holloway RG, Jr., McDermott MP, Richard IH. Risk factors for somnolence, edema, and hallucinations in early Parkinson disease. Neurology. 2007 Jul 10;69(2):187-95.

48. Fenu S, Wardas J, Morelli M. Impulse control disorders and dopamine dysregulation syndrome associated with dopamine agonist therapy in Parkinson's disease. Behav Phar-macol. 2009 Sep;20(5-6):363-79.

49. Etminan M, Samii A, Takkouche B, Rochon PA. Increased risk of somnolence with the new dopamine agonists in patients with Parkinson's disease: a meta-analysis of randomised controlled trials. Drug Saf. 2001;24(11):863-8.

50. Avorn J, Schneeweiss S, Sudarsky LR, Benner J, Kiyota Y, Levin R, et al. Sudden un-controllable somnolence and medication use in Parkinson disease. Arch Neurol. 2005 Aug;62(8):1242-8.

51. Kleiner-Fisman G, Fisman DN. Risk factors for the development of pedal edema in patients using pramipexole. Arch Neurol. 2007 Jun;64(6):820-4.

081


52. Antonini A, Poewe W. Fibrotic heart-valve reactions to dopamine-agonist treatment in Parkinson's disease. Lancet Neurol. [Review]. 2007 Sep;6(9):826-9.

53. Brooks DJ, Agid Y, Eggert K, Widner H, Ostergaard K, Holopainen A. Treatment of end-of-dose wearing-off in parkinson's disease: stalevo (levodopa/carbidopa/entacapone) and levodopa/DDCI given in combination with Comtess/Comtan (entacapone) provide equivalent improvements in symptom control superior to that of traditional levodopa/DDCI treatment. Eur Neurol. 2005;53(4):197-202.

54. Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, Ondo WG, Gronseth G, Bronte-Stewart H, et al. Practice Parameter: treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evi-dence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006 Apr 11;66(7):983-95.

55. Teravainen H. Selegiline in Parkinson's disease. Acta Neurol Scand. 1990 Apr;81(4):333-6.

56. Allain H, Pollak P, Neukirch HC. Symptomatic effect of selegiline in de novo Parkinso-nian patients. The French Selegiline Multicenter Trial. Mov Disord. 1993;8 Suppl 1:S36-40.

57. Mally J, Kovacs AB, Stone TW. Delayed development of symptomatic improvement by (--)-deprenyl in Parkinson's disease. J Neurol Sci. 1995 Dec;134(1-2):143-5.

58. Larsen JP, Boas J. The effects of early selegiline therapy on long-term levodopa treat-ment and parkinsonian disability: an interim analysis of a Norwegian--Danish 5-year study. Norwegian-Danish Study Group. Mov Disord. 1997 Mar;12(2):175-82.

59. Lees AJ. Comparison of therapeutic effects and mortality data of levodopa and levo-dopa combined with selegiline in patients with early, mild Parkinson's disease. Parkinson's Disease Research Group of the United Kingdom. BMJ. 1995 Dec 16;311(7020):1602-7.

60. Shoulson I, Oakes D, Fahn S, Lang A, Langston JW, LeWitt P, et al. Impact of sustained deprenyl (selegiline) in levodopa-treated Parkinson's disease: a randomized placebo-controlled extension of the deprenyl and tocopherol antioxidative therapy of parkinsonism trial. Ann Neurol. 2002 May;51(5):604-12.

61. Comparisons of therapeutic effects of levodopa, levodopa and selegiline, and bro-mocriptine in patients with early, mild Parkinson's disease: three year interim report. Par-kinson's Disease Research Group in the United Kingdom. BMJ. 1993 Aug 21;307(6902):469-72.

62. Schrag A, Schelosky L, Scholz U, Poewe W. Reduction of Parkinsonian signs in patients with Parkinson's disease by dopaminergic versus anticholinergic single-dose challenges. Mov Disord. 1999 Mar;14(2):252-5.

63. Cooper JA, Sagar HJ, Doherty SM, Jordan N, Tidswell P, Sullivan EV. Different effects of dopaminergic and anticholinergic therapies on cognitive and motor function in Parkinson's disease. A follow-up study of untreated patients. Brain. 1992 Dec;115 ( Pt 6):1701-25.

64. Katzenschlager R, Sampaio C, Costa J, Lees A. Anticholinergics for symptomatic management of Parkinson's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2003(2):CD003735.

65. A controlled trial of rasagiline in early Parkinson disease: the TEMPO Study. Arch Neu-rol. 2002 Dec;59(12):1937-43.

66. DATATOP: a multicenter controlled clinical trial in early Parkinson's disease. Parkinson Study Group. Arch Neurol. 1989 Oct;46(10):1052-60.

67. Kulkantrakorn K, Tiamkao S, Pongchaiyakul C, Pulkes T. Levodopa induced motor complications in Thai Parkinson's disease patients. J Med Assoc Thai. 2006 May;89(5):632-7.

082


68. Marsden CD. Success and problems of long-term levodopa therapy in Parkinson's disease. Lancet. 1977;1:345-9.

69. Stacy M, Hauser R, Oertel W, Schapira A, Sethi K, Stocchi F, et al. End-of-dose wearing off in Parkinson disease: a 9-question survey assessment. Clin Neuropharmacol. 2006 Nov-Dec;29(6):312-21.

70. Santens P, de Noordhout AM. Detection of motor and non-motor symptoms of end-of dose wearing-off in Parkinson's disease using a dedicated questionnaire: a Belgian multi-center survey. Acta Neurol Belg. 2006 Sep;106(3):137-41.

71. Stacy M, Hauser R. Development of a Patient Questionnaire to facilitate recognition of motor and non-motor wearing-off in Parkinson's disease. J Neural Transm. 2007 Feb;114(2):211-7.

72. Stacy M, Bowron A, Guttman M, Hauser R, Hughes K, Larsen JP, et al. Identification of motor and nonmotor wearing-off in Parkinson's disease: comparison of a patient question-naire versus a clinician assessment. Mov Disord. 2005 Jun;20(6):726-33.

73. Shoulson I, Glaubiger GA, Chase TN. On-off response. Clinical and biochemical cor-relations during oral and intravenous levodopa administration in parkinsonian patients. Neurology. 1975 Dec;25(12):1144-8.

74. Muenter MD, Tyce GM. L-Dopa therapy of Parkinson's disease: plasma L-Dopa con-centration, therapeutic response, and side effects. Mayo Clin Proc. 1971;46:231-9.

75. Hersh BP, Earl NL, Hauser RA, Stacy M. Early treatment benefits of ropinirole prolonged release in Parkinson's disease patients with motor fluctuations. Mov Disord. 2010 May 15;25(7):927-31.

76. Weber J, Keating GM. Ropinirole prolonged release: in advanced Parkinson's disease. CNS Drugs. 2009;23(1):81-90.

77. Hoehn MM, Elton RL. Low dosages of bromocriptine added to levodopa in Parkinson's disease. Neurology. 1985 Feb;35(2):199-206.

78. Van Camp G, Flamez A, Cosyns B, Goldstein J, Perdaens C, Schoors D. Heart valvular disease in patients with Parkinson's disease treated with high-dose pergolide. Neurology. 2003 Sep 23;61(6):859-61.

79. Baseman DG, O'Suilleabhain PE, Reimold SC, Laskar SR, Baseman JG, Dewey RB, Jr. Pergolide use in Parkinson disease is associated with cardiac valve regurgitation. Neurol-ogy. 2004 Jul 27;63(2):301-4.

80. Horvath J, Fross RD, Kleiner-Fisman G, al. e. Severe multivalvular heart disease: a new complication of the ergot derivative dopamine agonists. Mov Disord. 2004;19:656-62.

81. Marsden CD. Problems with long-term levodopa therapy for Parkinson's disease. Clin Neuropharmacol. 1994;17 Suppl 2:S32-44.

82. Ahlskog JE, Muenter MD, McManis PG, Bell GN, Bailey PA. Controlled-release Sinem-et (CR-4): a double-blind crossover study in patients with fluctuating Parkinson's disease. Mayo Clin Proc. 1988 Sep;63(9):876-86.

83. MacMahon DG, Sachdev D, Boddie HG, Ellis CJ, Kendal BR, Blackburn NA. A com-parison of the effects of controlled-release levodopa (Madopar CR) with conventional levo-dopa in late Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990 Mar;53(3):220-3.

84. Lieberman A, Gopinathan G, Miller E, Neophytides A, Baumann G, Chin L. Randomized double-blind cross-over study of Sinemet-controlled release (CR4 50/200) versus Sinemet 25/100 in Parkinson's disease. Eur Neurol. 1990;30(2):75-8.

083


85. Fahn S. The spectrum of levodopa-induced dyskinesias. Ann Neurol. 2000 Apr;47(4 Suppl 1):S2-9; discussion S-11.

86. Luquin MR, Scipioni O, Vaamonde J, Gershanik O, Obeso JA. Levodopa-induced dyskinesias in Parkinson's disease: clinical and pharmacological classification. Mov Disord. 1992;7(2):117-24.

87. Chapuis S, Ouchchane L, Metz O, Gerbaud L, Durif F. Impact of the motor complications of Parkinson's disease on the quality of life. Mov Disord. 2005 Feb;20(2):224-30.

88. Bhidayasiri R, Srikijvilaikul T, Locharernkul C, Phanthumchinda K, Kaoroptham S. State of the art: deep brain stimulation in Parkinson's disease. J Med Assoc Thai. 2006 Mar;89(3):390-400.

89. Lim SY, Fox SH, Lang AE. Overview of the extranigral aspects of Parkinson disease. Arch Neurol. [Review]. 2009 Feb;66(2):167-72.

90. Wolters E. Non-motor extranigral signs and symptoms in Parkinson's disease. Parkinson-ism Relat Disord. [Review]. 2009 Dec;15 Suppl 3:S6-12.

91. Zesiewicz TA, Sullivan KL, Arnulf I, Chaudhuri KR, Morgan JC, Gronseth GS, et al. Practice Parameter: treatment of nonmotor symptoms of Parkinson disease: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2010 Mar 16;74(11):924-31.

92. Witjas T, Kaphan E, Azulay JP, Blin O, Ceccaldi M, Pouget J, et al. Nonmotor fluctuations in Parkinson's disease: frequent and disabling. Neurology. 2002 Aug 13;59(3):408-13.

93. Aarsland D, Tandberg E, Larsen JP, Cummings JL. Frequency of dementia in Parkinson disease. Arch Neurol. 1996 Jun;53(6):538-42.

94. Mayeux R, Denaro J, Hemenegildo N, Marder K, Tang MX, Cote LJ, et al. A population-based investigation of Parkinson's disease with and without dementia. Relationship to age and gender. Arch Neurol. 1992 May;49(5):492-7.

95. Zgaljardic DJ, Foldi NS, Borod JC. Cognitive and behavioral dysfunction in Parkinson's disease: neurochemical and clinicopathological contributions. J Neural Transm. 2004 Oct;111(10-11):1287-301.

96. Cummings JL. Depression and Parkinson's disease: a review. Am J Psychiatry. 1992 Apr;149(4):443-54.

97. Burn DJ. Beyond the iron mask: towards better recognition and treatment of depression associated with Parkinson's disease. Mov Disord. 2002 May;17(3):445-54.

98. Schrag A, Jahanshahi M, Quinn N. What contributes to quality of life in patients with Parkinson's disease? J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2000 Sep;69(3):308-12.

99. Serrano-Duenas M. [A comparison between low doses of amitriptyline and low doses of fluoxetin used in the control of depression in patients suffering from Parkinson's disease]. Rev Neurol. 2002 Dec 1-15;35(11):1010-4.

100. Andersen J, Aabro E, Gulmann N, Hjelmsted A, Pedersen HE. Anti-depressive treat-ment in Parkinson's disease. A controlled trial of the effect of nortriptyline in patients with Parkinson's disease treated with L-DOPA. Acta Neurol Scand. 1980 Oct;62(4):210-9.

101. Voon V, Hassan K, Zurowski M, Duff-Canning S, de Souza M, Fox S, et al. Prospective prevalence of pathologic gambling and medication association in Parkinson disease. Neurology. 2006 Jun 13;66(11):1750-2.

102. Voon V, Thomsen T, Miyasaki JM, de Souza M, Shafro A, Fox SH, et al. Factors as-

084


sociated with dopaminergic drug-related pathological gambling in Parkinson disease. Arch Neurol. 2007 Feb;64(2):212-6.

103. Magerkurth C, Schnitzer R, Braune S. Symptoms of autonomic failure in Parkinson's disease: prevalence and impact on daily life. Clin Auton Res. 2005 Apr;15(2):76-82.

104. Winge K, Fowler CJ. Bladder dysfunction in Parkinsonism: mechanisms, prevalence, symptoms, and management. Mov Disord. 2006 Jun;21(6):737-45.

105. Bronner G, Royter V, Korczyn AD, Giladi N. Sexual dysfunction in Parkinson's disease. J Sex Marital Ther. 2004 Mar-Apr;30(2):95-105.

106. Okun MS, Walter BL, McDonald WM, Tenover JL, Green J, Juncos JL, et al. Beneficial effects of testosterone replacement for the nonmotor symptoms of Parkinson disease. Arch Neurol. 2002 Nov;59(11):1750-3.

107. Klos KJ, Bower JH, Josephs KA, Matsumoto JY, Ahlskog JE. Pathological hypersexu-ality predominantly linked to adjuvant dopamine agonist therapy in Parkinson's disease and multiple system atrophy. Parkinsonism Relat Disord. 2005 Sep;11(6):381-6.

108. Lahrmann H, Cortelli P, Hilz M, Mathias CJ, Struhal W, Tassinari M. EFNS guidelines on the diagnosis and management of orthostatic hypotension. Eur J Neurol. 2006 Sep;13(9):930-6.

109. Senard JM, Rai S, Lapeyre-Mestre M, Brefel C, Rascol O, Rascol A, et al. Prevalence of orthostatic hypotension in Parkinson's disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1997 Nov;63(5):584-9.

110. Schoffer KL, Henderson RD, O'Maley K, O'Sullivan JD. Nonpharmacological treatment, fludrocortisone, and domperidone for orthostatic hypotension in Parkinson's disease. Mov Disord. 2007 Aug 15;22(11):1543-9.

111. Singer W, Opfer-Gehrking TL, McPhee BR, Hilz MJ, Bharucha AE, Low PA. Acetylcho-linesterase inhibition: a novel approach in the treatment of neurogenic orthostatic hypoten-sion. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003 Sep;74(9):1294-8.

112. Wright RA, Kaufmann HC, Perera R, Opfer-Gehrking TL, McElligott MA, Sheng KN, et al. A double-blind, dose-response study of midodrine in neurogenic orthostatic hypotension. Neurology. 1998 Jul;51(1):120-4.

113. Bhattacharya KF, Nouri S, Olanow CW, Yahr MD, Kaufmann H. Selegiline in the treat-ment of Parkinson's disease: its impact on orthostatic hypotension. Parkinsonism Relat Disord. 2003 Mar;9(4):221-4.

114. Bannister R, Ardill L, Fentem P. An assessment of various methods of treatment of idiopathic orthostatic hypotension. Q J Med. 1969 Oct;38(152):377-95.

115. Pursiainen V, Haapaniemi TH, Korpelainen JT, Sotaniemi KA, Myllyla VV. Sweating in Parkinsonian patients with wearing-off. Mov Disord. 2007 Apr 30;22(6):828-32.

116. Edwards LL, Pfeiffer RF, Quigley EM, Hofman R, Balluff M. Gastrointestinal symptoms in Parkinson's disease. Mov Disord. 1991;6(2):151-6.

117. Miyai I, Fujimoto Y, Ueda Y, Yamamoto H, Nozaki S, Saito T, et al. Treadmill training with body weight support: its effect on Parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil. 2000 Jul;81(7):849-52.

118. Hirsch MA, Toole T, Maitland CG, Rider RA. The effects of balance training and high-intensity resistance training on persons with idiopathic Parkinson's disease. Arch Phys Med Rehabil. 2003 Aug;84(8):1109-17.

085


119. Ellis T, de Goede CJ, Feldman RG, Wolters EC, Kwakkel G, Wagenaar RC. Efficacy of a physical therapy program in patients with Parkinson's disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2005 Apr;86(4):626-32.

120. Wade DT, Gage H, Owen C, Trend P, Grossmith C, Kaye J. Multidisciplinary rehabili-tation for people with Parkinson's disease: a randomised controlled study. J Neurol Neuro-surg Psychiatry. 2003 Feb;74(2):158-62.

121. Fisher BE, Wu AD, Salem GJ, Song J, Lin CH, Yip J, et al. The effect of exercise train-ing in improving motor performance and corticomotor excitability in people with early Par-kinson's disease. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Jul;89(7):1221-9.

122. de Goede CJ, Keus SH, Kwakkel G, Wagenaar RC. The effects of physical therapy in Parkinson's disease: a research synthesis. Arch Phys Med Rehabil. 2001 Apr;82(4):509-15.

123. Miyai I, Fujimoto Y, Yamamoto H, Ueda Y, Saito T, Nozaki S, et al. Long-term effect of body weight-supported treadmill training in Parkinson's disease: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2002 Oct;83(10):1370-3.

124. Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, Zesiewicz T, Gronseth G, Weiner WJ. Practice Parameter: diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurol-ogy. Neurology. 2006 Apr 11;66(7):968-75.

125. Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, Reich S, Zesiewicz T, Weiner WJ. Practice Parameter: neuroprotective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006 Apr 11;66(7):976-82.

126. Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, Ravina B, Kleiner-Fisman G, Anderson K, et al. Practice Parameter: evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcom-mittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2006 Apr 11;66(7):996-1002.

127. Goetz CG, Poewe W, Rascol O, Sampaio C. Evidence-based medical review update: pharmacological and surgical treatments of Parkinson's disease: 2001 to 2004. Mov Disord. 2005 May;20(5):523-39.

128. Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, Deuschl G, Friedman A, Kanovsky P, et al. Review of the therapeutic management of Parkinson's disease. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Movement Disorder Society-Euro-pean Section. Part I: early (uncomplicated) Parkinson's disease. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1170-85.

129. Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, Deuschl G, Friedman A, Kanovsky P, et al. Review of the therapeutic management of Parkinson's disease. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies (EFNS) and the Movement Disorder Socie-ty-European Section (MDS-ES). Part II: late (complicated) Parkinson's disease. Eur J Neurol. 2006 Nov;13(11):1186-202.

130. Conditions TNCCfC. Parkinson's disease: National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care London: Royal College of Physicians; 2006

131. Stacy M. The wearing-off phenomenon and the use of questionnaires to facilitate its recognition in Parkinson's disease. J Neural Transm. [Review]. 2010 Jul;117(7):837-46.

132. Tanasanvimon S, Ayuthaya NI, Phanthumchinda K. Modified Parkinson's Disease Sleep Scale (MPDSS) in Thai Parkinson's disease patients. J Med Assoc Thai. [Validation Studies]. 2007 Nov;90(11):2277-83.

086


Appendix 1

ขอมลหลกทสามารถใชเปนขอมลอางองมาตรฐานทมการตรวจสอบทางวชาการอยางชดเจน (peer-reviewed evidence) ไดแก

-บญชยาหลกแหงชาต คณะกรรมการอาหารและยา กระทรวงสาธารณสข

-แนวทางในเวชปฏบตในการรกษาโรคพารกนสน จดทำาโดยสมาคมแพทยประสาทวทยาแหงประเทศสหรฐอเมรกา (American Academy of Neurology) ซงประกอบดวย

I. Suchowersky O, Reich S, Perlmutter J, et al. Practice Parameter: Diagnosis and prognosis of new onset Parkinson disease (an evidence-based review). Neurology 2006;66:968-975.

II. Suchowersky O, Gronseth G, Perlmutter J, et al. Practice Parameter: Neuropro-tective strategies and alternative therapies for Parkinson disease (an evidence-based review). Neurology 2006;66:976-982.

III. Pahwa R, Factor SA, Lyons KE, et al. Practice Parameter: Treatment of Parkinson disease with motor fluctuations and dyskinesia (an evidence-based review). Neurol-ogy 2006;66:983-995.

IV: Miyasaki JM, Shannon K, Voon V, et al. Practice Parameter: Evaluation and treatment of depression, psychosis, and dementia in Parkinson disease (an evi-dence-based review). Neurology 2006;66:996-1002.

V: Zesiewicz TA, Sullivan KL, Arnulf I, et al. Practice Parameter: Treatment of non-motor symptoms of Parkinson disease. Neurology 2010;74:924-931.

-แนวทางการรกษาโรคพารกนสน โดย Movement Disorders Society ซงประกอบดวย

I. Fox SH, Katzenschlager R, Lim SY, et al. The movement disorder society evidence-based medicine review update: Treatment for the motor symptoms of Parkinson’s disease. Mov Disord. 2011; 26 Suppl 3:S2-41

II. Seppi K, Weintraub D, Coelho M, et al. The movement disorder society evidence-based medicine review update: Treatments for the non-motor symptoms of Parkin-son’s disease. Mov Disord. 2011; 26 Suppl 3:S42-80

-แนวทางในเวชปฏบตในการรกษาโรคพารกนสน จดทำาโดยสมาคมแพทยประสาทวทยาแหงยโรป (European Federation of Neurological Societies) ซงประกอบดวย

I. Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, et al. Review of the therapeutic management of Parkinson’s disease. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Movement Disorder Society-European Section. Part I: early (uncomplicated Parkinson’s disease). Eur J Neurol 2006;13:1170-1185.

II. Horstink M, Tolosa E, Bonuccelli U, et al. Review of the therapeutic management of Parkinson’s disease. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Movement Disorder Society-European Section. Part II: late (complicated). Eur J Neurol 2006;13:1186-1202.

-Parkinson’s disease: National clinical guideline for diagnosis and management in primary and secondary care จดทำาโดย The National Collaborating Centre for Chronic Conditions (NICE) ป พ.ศ. 2549

087


Appendix 2

ยาทเปนสาเหตของอาการพารกนโซนซม

Dopamine-blocking agents: antipsychotics, metoclopramide, prochlorperazine

Dopamine-depleting agents: tetrabenazine, reserpine

Calcium channel blocking agents: flunarizine, cinnarizine, diltiazem, verapamil

Antiarrhythmic drugs: amiodarone, procaine

Anticonvulsants: valproate, phenytoin

Immunosuppressive agents: cyclosporine, vincristine, adriamycin, cytosine arabi-noside

Antidepressants: TCA, fluoxetine, buspirone

Lithium

Alpha-methyldopa

Chloroquine

088


Appendix 3

Wearing-off questionnaire-19 (WOQ-19)

กรณาลงเครองหมาย / ในชอง เพอเลอกอาการชวงทยาหมดฤทธ ‘แวรง ออฟ’ ใดๆ ทเกดขนในระหวางวนของทาน ถาทานมอาการชวงยาหมดฤทธ ‘แวรง ออฟ, มากกวา 2 อาการ ทานสามารถเลอกไดตามอาการทเกดขน และลงเครองหมาย / ในชอง อกครงหากอาการดงกลาวดขนหลงรบประทานยามอถดไป

แบบบนทกอาการชวงยาหมดฤทธ ‘แวรง ออฟ’ หรออาการตางๆ ทกำาเรบของโรคพารกนสนกอนททานจะรบประทานยามอตอไป

1. สน

2. กระวนกระวาย

3. อารมณเปลยนแปลง

4. เคลอนไหวชา

5. ใชมอไมคลอง

6. เกรงทวไป

7. คดอะไรไมออก

8. กลามเนอเกรง

9. ปวด/เมอย

มอาการ อาการดขนหลงรบประทานยา

มอถดไป

อาการชวงทยาหมดฤทธ‘แวรง ออฟ’ (wearing-off)

089


Appendix 4

ขอบงชทางคลนกในการคดเลอกผปวยเพอทำาการรกษาดวยการผาตด

1) ผปวยตองไดรบการวนจฉยวาเปนโรคพารกนสน (idiopathic Parkinson’s disease) ไมใชปวยเปนกลมโรคพารกนสนเทยม หรอพารกนโซนซมอนๆ

2) ผปวยมปญหาหลกในเรองของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอโดยทไมสามารถทำาให ดขนไดอยางชดเจนดวยการปรบยาทมใชในปจจบน (intractable motor complications)

3) ผปวยไมมอาการรนแรงอนๆ ทนอกเหนอจากปญหาของการตอบสนองตอยาไมสมำาเสมอ ดงเชน อาการหลงลม เหนภาพหลอน อาการซมเศรา เพราะอาการทนอกเหนอจากการเคลอนไหว (non-motor symptoms) มกไมตอบสนองตอการรกษาดวยการผาตด

4) ผปวยไมมอาการเดนในเรองของการเดนตด กลนสำาลก พดตดขดหรอพดไมชด เนองจากอาการดงกลาวมกไมตอบสนองตอการรกษาดวยการผาตด

5) ผปวยโดยทวไปมสขภาพแขงแรงด ไมมโรคประจำาตวทจะเพมโอกาสของผลขางเคยงจากการผาตด และไมมโรคทางจตรนแรงทยงควบคมอาการไมได

6) ผปวยและครอบครวมความร ความเขาใจในโรคพารกนสนโดยเฉพาะเรองการผาตด และใหความรวมมอกบแพทยผรกษาอยางตอเนอง

090


Appendix 5

Thai Parkinson’s Disease Sleep Scale

การนอนหลบของคณมลกษณะอยางไรในชวงหนงสปดาหทผานมา

(โปรดกากบาทบนเสนแทนคะแนน 0-10 ตามความถของอาการนนๆ

แยมาก ดมาก

1. คณภาพการนอนหลบตอนกลางคนโดยรวม

เปนประจำา ไมเคย

2. มอาการนอนหลบยากตอนกลางคนหรอไม


3. มอาการนอนหลบไมสนทตองตนมากลางดกบอยหรอไม


4. มอาการแขนขาอยไมนงชอบขยบไปมาหรอกระตกจนทำาใหหลบไมสนทหรอไม


5. ขณะอยบนเตยงคณรสกงนงาน กระสบกระสายหรอไม


6. รสกทรมานกบการฝนรายตอนกลางคนจนตองตนกลางดกหรอไม


7. รสกทรมานกบการไดยนหรอเหนในสงทคนอนไมเหนหรอไมไดยน


8. ตองตนมาปสสาวะกลางดกหรอไม


9. มการกลนปสสาวะไมอยเพราะไมสามารถเคลอนไหวไปเขาหองนำาไดหรอไม


10. มอาการชาหรอรสกระยบระยบตามแขนขาทำาใหตองตนกลางดกหรอไม


11. มการปวดเกรงกลามเนอแขนหรอชาขณะนอนหลบหรอไม

091


Appendix 6

Thai Mental State Examination (TMSE)

คำาถาม

1. Orientation (6 คะแนน)

วน, วนท, เดอน, ชวงของวน (4 คะแนน)

ทไหน (1 คะแนน)

ใคร (คนในภาพ) (1 คะแนน)

2. Registraion (3 คะแนน)

บอกของ 3 อยาง (ตนไม รถยนต มอ) แลวใหพดตาม (3 คะแนน)

3. Attention (5 คะแนน)

ใหบอกวนเสาร-วนอาทตยยอนหลง (5 คะแนน)

4. Calculation (3 คะแนน)

100-7 ไปเรอยๆ 3 ครง (3 คะแนน)

5. Language (10 คะแนน)

ถามวาสงนเรยกวาอะไร (นาฬกา, เสอผา) (2 คะแนน)

ใหพดตาม “ยายพาหลานไปซอขนมทตลาด” (1 คะแนน)

ทำาตามคำา (3 ขนตอนบอกทงประโยคพรอมๆ กน)

หยบกระดาษดวยมอขวา (1 คะแนน)

พบกระดาษเปนครงแผน (1 คะแนน)

แลวสงกระดาษใหผตรวจ

อานขอความแลวทำาตาม “หลบตา” (1 คะแนน)

วาดภาพใหเหมอนตวอยาง (2 คะแนน)

กลวยกบสมเหมอนกนคอเปนผลไม แมวกบหมาเหมอนกนคอ...(เปนสงมชวต) (1 คะแนน)

6. Recall (3 คะแนน)

ถามของ 3 อยางทใหจำาตามขอ 2

คะแนน

092


ยารกษาโรคพารกนสน

ทมในประเทศไทยในป2555

093


1.ย�ลโวโดป� (Levodopa)

LEVODOPA + BENSERAZIDE

Madopar®

Vopar®

LEVODOPA+CARBIDOPA

Levomet®

Sinemet®

Syndopa®

Tidomet®

LEVODOPA+CARBIDOPA+ENTACAPONE

Stalevo®

LEVODOPA+CARBIDOPA INTESTINAL GEL

Duodopa®

กลมย�และชอย�

Madopar® 50/ 200

Vopar® 50/ 200

Madopar HBS ® Madopar Dispersible ®25/100

Levomet® 25/250

Sinemet® 25/100 Sinemet® 25/250

Stalevo® 100Stalevo® 50

Stalevo® 200

Duodopa® 20 mg/1 ml.

Stalevo® 150

094



2.ย�เสรมโดป�มน (Dopamine agonist)

BROMOCRIPTINE

Bromergon®

Parlodel®

Suplac®

PIRIBEDIL

Trivastal Retard®

PRAMIPEXOLE

Sifrol®

Sifrol ER®

ROPINIROLE PROLONGED RELEASE

Requip PD®

ROTIGOTINE TRANSDERMAL PATCH

Neupro® 24 h Transdermal Patch

Bromergon® 2.5 ml

Parlodel® 2.5 ml

Trivastal Retard® 50 mg

Sifrol ® 1 mg

Sifrol ER® 0.375 mg Sifrol ER® 1.5 mg Sifrol ER® 3 mg

Sifrol ® 0.25 mg

Requip PD® 2 mg Requip PD® 4 mg Requip PD® 8 mg

Neupro® 2 mg Neupro® 4 mg Neupro® 6 mg Neupro® 8 mg

095



3.ย�ทใหโดป�มนอยในร�งก�ยไดน�นขน

ENTACAPONE

Comtan®

SELEGILINE HCL

Jumex®

Julab®

Sefmex®

RASAGILINE

Azilect®

ANTICHOLINERGICS Trihexyphenidyl

- ACA®

- Acamed®

- Benzhexol®

- Tridyl®

Comtan ® 200 mg

Jumex® 5 mg

Julab® 5 mg

Sefmex® 5 mg

Azilect® 1 mg

ACA® 2 mg ACA® 5 mg

ACAMED® 2 mg ACAMED® 5 mg

096


หนงสอเลมนส�ม�รถ downloadในรปแบบของ PDF ไดจ�ก website ดงตอไปน

ศนยพารกนสน สภากาชาดไทย www.chula-parkinsons.org

กระทรวงสาธารณสข www.phdb.moph.go.th

ชมรมพารกนสนแหงประเทศไทย www.parkinsonthailand.com

CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PARKINSON'S DISEASE

Health & Medicine

Transcript of CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF PARKINSON'S DISEASE