CLIMATERIO.

DR. LUIS ANTONIO ESTEVES CRUZ RESIDENTE GYO

UNACH

• Las expectativas globales de vida continuarán incrementándose progresivamente.

• La OMS estima que en el año 2030 más de 1 200 millones estarán por encima de 50 años .

• En México la esperanza de vida para la mujer es de 80 años.

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DEFINICION.

Sx Climaterio. Síntomas clínicos

que acompañan la transición entre la

etapa reproductiva a la no reproductiva.

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Transición. Disminución del numero de folículos, primordiales, irregularidad de los periodos menstruales. ( FSH mayores a 25 UI/L sin incremento de la LH ).

Perimenopausia. Del inicio de los eventos biológicos, psicológicos, hasta la terminación del primer año.

Postmenopausia . Inicia posterior al cese menstruación por 12 meses hasta el fin de la vida.

• Etapa temprana, síndrome vasomotor.• Tardía atrofia genitourinaria enfermedades crónico degerativas.• Posmenopausia temprana.• STRAW

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Principales características clínico-biológicas de la perimenopausia y de la postmenopausia. REV CHILNEURO-PSIQUIAT 2010;48 (4): 292-306

49-50 años !!! En mujeres mexicanas.

• Después de 40 años fisiológico.• Antes de 40 años precoz.

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FISIOLOGIA DEL CLIMATERIO.

Producción aumentada de los factores liberadores de las gonadotropinas.

No respuesta de los pocos ovocitos existentes a las gonadotropinas.

Desaparición del sistema granuloso como glándula endocrina.

Agotamiento de la reserva de ovocitos, por lo que no existe maduración folicular.

Ginecología de Novak. Jonathan S. Berek. Ed. Mc Graw Hill, 13ª edición,

Etiología.

• Los factores que mas influyen en la menopausia son los antecedentes heredofamiliares.

• El tabaco , el sedentarismo y obesidad son factores de riesgo para la aparición temprana de la menopausia.

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Manifestaciones clínicas Y Por ?

Síntomas vasomotores• • El síntoma , bochornos o sofocos.• 2.5 a 3.2 al día – Duración 6 meses a 5 años.• Sensación súbita calor ----cuello ---- cabeza----rubicundez----

diaforesis, habitualmente dura pocos segundos.• Intensos . Fatiga e irritabilidad, mayor en mujeres con

períodos menstruales irregulares, o bien en aquellas que ya tienen por lo menos un año desde la menopausia.

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75%

• La aparición de alteraciones en el centro termorregulador hipotalámico, asociadas a descargas de picos de hormona luteinizante (LH) ante la disminución de estrógenos.

• Pequeña elevación en la temperatura central, lo que condiciona vasodilatación periférica.

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Bochornos• Se deben a un incremento periódico notable

en la frecuencia e intensidad de los pulsos de secreción de la GnRH desde el Hipotálamo.

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Alteración en los ciclos menstruales• Son universales (periodicidad, cantidad, duración).• 35 años progresiva de (FSH) menor producción de

inhibina folicular por las células de la granulosa ( retroalimenta de manera negativa al hipotálamo- hipofisis ) «hiperestimulación ovárica perimenopáusica» niveles altos e irregulares de FSH producen una maduración acelerada, irregular e incompleta de los folículos.

• El pico de FSH aprox. 2 años después del cese definitivo de la menstruación y se mantiene constante. LH también se eleva,su pico es mucho más rápido.

• La progesterona disminuyen drásticamente mientras que la estrona y estradiol permanecen altos por casi un año más, luego disminuyen gradualmente.

• Esto puede explicar la tendencia de algunas mujeres a tener sangrados uterinos postmenopáusicos.

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Perimenopausia producción alterada de progesterona, consecuencia de la fase lútea inadecuada con estrogenismo persistente.

Condiciona un crecimiento y transformación irregular del endometrio con descamación anormal

En una etapa posterior, la insuficiencia ovárica se acentúa ,se instaura la anovulación, se produce una fase de estrogenismo persistente que puede tener efectos muy notorios en el endometrio.

Este estado de alteración en el equilibrio hormonal entre estrógenos yprogestágenos puede también manifestarse clínicamente con mastalgia, retención hídrica, cefaleas y cambios en el talante.Tiempo promedio (inicio de alteraciones Menstruales de la perimenopausia y la menopausia es de 4 años.)

Alteración en los ciclos menstruales

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Alteraciones psíquicas y cognitivas• No comprobadas.• Existe una disminución del interés sexual .

– pérdida de lubricación vaginal, dispareunia y disminución de la elasticidad vaginal.

– irritabilidad, baja autoestima, ansiedad y tendencia al llanto.

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Fisiopatología ESTRÓGENOS

L-Triptófano

Hiroxilasa Aumento de cotisol serico

5-Hidroxitriptófano Triptofanooxigenasa

5-Hidroxitriptamina Ac. Xanturénico

SEROTONINA

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Cambios Urogenitales

• Atrofia Urogenital:– Vagina inferior, Vulva y uretra ( dependientes de estrógeno)

• Disminución de estrógenos en la menopausia= adelgazamiento de las paredes de la vagina por disminución de la vascularización y se adelgazan hasta 3-4 capas celulares.

Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, “Climaterio y menopausia. Las consecuencias biológicas y clínicas del fallo ovárico.” Rev Biomed 1996; 7:227-236.

Vagina

• Pérdida de los mecanismos protectores vaginales: delgada y vulnerable a infecciones y ulceraciones ( Disminución PH)

• Vagina pierde sus pliegues siendo esta más corta y menos elástica , disminución en la lubricación y dolor al coito (dispareunia), prurito y sangrado.

Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, “Climaterio y menopausia. Las consecuencias biológicas y clínicas del fallo ovárico.” Rev Biomed 1996; 7:227-236.

Uretra y Vejiga• Uretritis con disuria , incontinencia Urinaria y

Poliaquiuria= Adelgazamiento de la mucosa

• Infecciones Urinarias de repetición y síntomas vaginales.

• Síntomas atrofia vaginal y uretral

Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, “Climaterio y menopausia. Las consecuencias biológicas y clínicas del fallo ovárico.” Rev Biomed 1996; 7:227-236.

LA INTENSIDAD DE ESTOS SINTOMAS :

Raza – menopausia inducida-padecimientos crónicos.Obesidad- tabaquismo – sedentarismo- escolaridad- ambiental-historia de ansiedad y depresión.

Aumento de peso y la obesidad, predisponen a síntomas sean mas acentuados , el imc es mayor de 27 kg/m2.

+ 20 cigarrillos día incrementan síntomas vasomotores, además de resequedad vaginal.

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SINTOMAS

Agudos Intermedios De largo plazo

Bochornos Dispareunia Osteoporosis

Sudoraciones nocturnas Pérdida de la líbido

Enfermedad cardiovascular

Insomnio Sindrome uretral

Ansiedad/Irritabilidad Atrofia vaginal

Pérdida de memoria

Concentración deficiente

Cambios en el estado de ánimo

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Principales problemas de salud “asociados” al climaterio.

• Hipertensión arterial.• Obesidad. Resistencia ala insulina.• Perfil de lípidos.

colesterol, lipoproteínas de baja densidad (C-LDL) y triglicéridos.

• Enfermedad cardiovascular.– más del 50% de muertes en mujeres mayores de 65

años.– La pérdida de la función ovárica se asocia a

cambios adversos a nivel metabólico y vasculares.

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Principales problemas de salud “asociados” al climaterio.

• Síndrome metabólico

– la obesidad centrípeta , dislipidemia aterogénica, HTA , resistencia a la insulina, estado protrombótico y estado proinflamatorio (proteína C reactiva sérica elevada).

– la obesidad y la resistencia a la insulina, exacerbados por la inactividad física, la edad y factores genéticos y endocrinos.

• La prevalencia de trastornos metabólicos se incrementa con la menopausia: 30% de la población adulta y al 60% de mujeres posmenopáusicas.

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Osteoporosis• Después de la enfermedad cardiovascular, la

osteoporosis es el problema más significativo relacionado con la deficiencia de estrógenos.

• 50% de hueso trabecular30% de hueso cortical

• Aumento en fracturas Cadera

• Estrógenos reducen el recambio óseo y aumenta la densidad ósea

Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, “Climaterio y menopausia. Las consecuencias biológicas y clínicas del fallo ovárico.” Rev Biomed 1996; 7:227-236.

Principales problemas de salud “asociados” al climaterio.

Osteoporosis

• Estimula la fijación y mineralización de la matriz ósea , promueve el depósito de calcio y aumenta el índice de masa del tejido , estimulando el cierre de las epífisis

Principales problemas de salud “asociados” al climaterio.

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Diagnostico .

Clínico.

FSH mayor a 2 desviaciones estándar sobre la media, en edad reproductiva (transición menopáusica).

LH normales al inicio, posteriormente se elevan conforme la secreción de esteroides ováricos disminuye , como consecuencia, los GnRH aumentan .Conforme se instauran los ciclos anovulatorios la FSH y LH permanecen crónicamente elevadas (hay un aumento de unas 10 a 20 veces de FSH y de 3-5 veces en LH, mientras que el estradiol cae por debajo de 50 pg/ml.

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• el estradiol procede de la conversión periférica de estrona dominante, después de la menopausia.

• La estrona: conversión periférica de la androstenediona suprarrenal por la aromatasa localizada, principalmente en el tejido adiposo de órganos como la glándula mamaria, cerebro, músculo e hígado.

• Los andrógenos (androstenediona, testosterona, dehidroepiandrosterona) También disminuyen, pero en proporción menor a los estrógenos y por el proceso de envejecimiento normal (adrenopausia).

la falla ovárica

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DX.

HAM. Producida por la granulosa folicular expresa el reclutamiento folicular o reserva folicular ovárica , a menor numero de folículos menor HAM

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Estudios sugeridos.• Citología vaginal cada 2-3 años en mayores de

65 años, 3 resultados negativos consecutivos. (Nivel de evidencia III, Grado de recomendación B).

• 25 a 64 años. prueba de detección del cáncer cérvico-uterino.

• El estudio de citología vaginal de Papanicolaou puede suspenderse a los 70 años en mujeres con bajo riesgo. (Nivel III, Grado de recomendación B).

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Estudios sugeridos.

• Usg pélvico endovaginal. Indicado en sangrado uterino

Morfología uterina.– Endometrio no deberá ser mayor a 4 mm.

• El promedio en mujeres con endometrio normal es de 3.4±1.2 mm, 9.7±2.5 mm en mujeres con hiperplasia y, 18.2±6.2 mm en pacientes con carcinoma.

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Citologia cervical

Perfil de lipidos

Glucosa serica

Mastografia

Usg pelvico

Ego

Tsh serica

Densitometria

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Perfil hormonal

DETERMINARSE:

-Forma basal

-Anualmente: confirma menopausia y evalúa eficacia de T. H. R.

INDICACIONES:

-Mujer premenopausica: E2, FSH, y LH en fase folicular temprana ( 2 – 6 día del ciclo)

-Mujer posmenopausica: cualquier día.

Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, “Climaterio y menopausia. Las consecuencias biológicas y clínicas del fallo ovárico.” Rev Biomed 1996; 7:227-236.

Colesterol y perfil de lípidos

Colesterol en ayunas < 200 mg / dl

Nivel > de 200

Solicitar perfil de lípidos completo en ayuno de 12 hrs.

-HDL – C

-LDL- C

-Triglicéridos

-Indice aterogénico: CT / HDL-C

NORMAL < 3.8

Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, “Climaterio y menopausia. Las consecuencias biológicas y clínicas del fallo ovárico.” Rev Biomed 1996; 7:227-236.

TRATAMIENTO PREVENTIVO.

• MEDIDAS GENERALES.– EVITAR COMIDAS PICANTES , INGESTA DE BEBIDAS

FRIAS ,EVITAR INGESTA DE CAFÉ Y ALCOHOL , UTILIZAR ABANICO, VENTILAR ABITACIONES.

– LA INGESTA DE CALCIO (1- 1.2 GRS) Y VIT D AUMENTA LA DENSIDAD OSEA, Y REDUCE EL RIESGO DE FRACTURAS DE CADERA (1 A) .

– ES RECONMENDABLE, EL CONSUMO DE ALIMENTOS RICOS EN CALCIO Y BAJOS EN GRASAS SATURADAS.

– RECOMIENDA 30 MINUTOS DE EJERCICIO DIARIO PARA MANTENER EL PESO Y 60 A 90 MINUTOS PARA DISMINUIRLO.

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Tratamiento.

• La terapia hormonal de remplazo es la primera opción para el control de los síntomas vasomotores y urogenitales disminuye hasta el 90 % de los síntomas .

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Estrógenos• Son moléculas esteroides de 18 CHOs, anillo

fenólico A la cual depende de la unión selectiva por un grupo B hidroxilo o cetona en la posición 17 que es responsable de la potencia VO (-) metabolismo hépático

Clasificación

1. Estradiol2. Valerato de estradiol3. Cipionato de estradiol4. Etinilestradiol5. Mestranol6. Quinestrol 7. Estrona8. Sulfato de estrona9. Estriol10. Equilina

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• La fuente principal de estrógenos en mujeres en posmenopausia Estroma Ovárico, tejido adiposo y otros sitios extraováricos

• Sitios en los cuales la estrona es sintetizada apartir de Dihidroepiandosterona Secretada por Glándula Suprarrenal

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Potencia de acción• En seres humanos es estrógeno natural 17 ∝

estradiol, estrona y estriol

• Efectos fisiológicos: 1,2,3,4,5, etc etc.

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Progestagenos• Clasificación:• Progesterona.• Derivados de la 17 hidroxiprogesterona ( ∝

acetato de medroxiprogesterona y clormadinona).

• Derivados de la 19-nortestosterona ( noretindrona y norgestrel).

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Biosintesis

• Progesterona OVARIO cuerpo amarillo en la 2 mitad del ciclo ovárico.

• Transporte: En el plasma Se une albúmina y globulina transportadora de corticoesteroides

• VM: 5 min, progestagenos VM: 7hrs

• Metaboliza: Hígado• Elimina: Orina

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Principales efectos Fisiológicos.

• Disminuyen la proliferación endometrial generada por estrógenos conduce al Endometrio secretor

• Glándula mamaria proliferación de acinos por actividad mitótica en el epitelio mamario

• Progestagenos incrementan las concentraciones de insulina pero no causan cambios en la intolerancia en la glucosa

Thelma E. Canto de Cetina, Lucila Polanco, “Climaterio y menopausia. Las consecuencias biológicas y clínicas del fallo ovárico.” Rev Biomed 1996; 7:227-236.

Tratamiento cuando ???

• Indicaciones:

• Malestar ocasionado por la deficiencia de estrógenos ( bochornos y atrofía vaginal)

• Prevención de la Osteoporosis• Protección endometrial en mujer con útero.

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Tratamiento Hormonal.• Contraindicaciones Absolutas :

• Sangrado transvaginal inexplicable• Enfermedades hepáticas activas• Trombosis o embolias recientes• Cáncer de mama• Cáncer de endometrio• Adenocarcinoma de cérvix• Hiperplasia de endometrio no tratada.• Porfiria cutanea• Hipertencion Arterial no controlada.• “SHEHCCA TROMPETA”

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Tratamiento Hormonal.• Contraindicaciones Relativas:• Cuadros convulsivos• Hipertensión arterial• Hiperlipidemia familiar• Migraña • Tromboflebitis• Endometriosis• Enfermedad Vesicular• Miomatosis Uterina

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TH ( adversos)

• Ca mama.• EVC, Cardiovasculares.• Eventos tromboticos.

– Perimenopausia y menores de 60 años (ventana de oportunidad antes de cambios propios del envejecimiento).

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Tratamiento.

• Hormonas bioidénticas o naturales: estradiol, estrona, progesterona, testosterona y hormona de crecimiento, sintetizadas a apartir del ñame (camote) y son idénticos alos estrógenos ováricos.

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Tratamiento Farmacológico• HORMONALES ALTERNATIVAS

• -Estrógenos -Bifosfatos

• -Progestágenos -Fluoruro

• -Andrógenos -Moduladores selectivos de E2

• -Calcitonina - IRSyN (Desvenlafaxina )

• -Fitoestrógenos -Bioflavonoides

-Vit. D

- clonidina (Catapres) , Gabapentina,

Veraliprida (aclimafel).

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• Evaluar riesgo beneficio.

• Existen evidencias de que las dosis estándar y las dosis bajas con o sin progesterona , muestran la misma eficacia para el control de las manifestaciones clínicas.

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Tv Forma de admón..• Cíclica. (E2 1-25 días –PG últimos 10-14

días)• Cíclica combinada.(E2 1-25 días y E2-PG

1-25 días )• Continuo cíclico. (E2 14 días PG 14 días

2-6 meses)• Continuo combinado.(E2 + PG diario sin

descanso)• Intermitente combinado.(E2 + PG 3 X3

DIAS)GPC diagnostico y tratamiento de la perimenopausia y postmenopausia. Actualización 2013

• El esquema de terapia hormonal será seleccionado de acuerdo a la etapa.

• Transición y perimenopausia combinados secuenciales .

• Posmenopausia continuo combinado.

• Desea o no continuar con sangrados cíclicos.

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Tx mas conocido.Oral.• Estrógenos conjugados derivados equinos

simples o combinados con acetato de medroxiprogesterona. (ECE+AMP)

• Etinilestradiol + Acetato de noretindrona.• Estradiol – Drospirenona• Estradiol –norgestrelTransdermica • Estradiol – Levonorgestrel.• Estradiol – acetato de noretindrona

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Dosis T- Estrogénico.

• AMP .625 mg • Estradiol 1 mg (dosis estandar ) y 0.125 mg

(bajas dosis)• Etinilestradiol + acetato de noretindona

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Dosis progestágenos.

• AMP 2.5 – 5 mg por 12 días/ mes.• Progesterona micronizada (100 – 200 mg 10-

12 días /mes)• Acetato de noretindrona (0.35 mg por día o 5

mg por 10 días / mes )• Drospirenona ( 3mg día)• Levonogestrel (0.075 mg /día)

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Debe utilizarse el progestágeno es recomendable que sea por lo menos

12- 14 días de cada mes.

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• Acetato de clormadinona ( progestágeno de uso frecuente )

• TH Cíclica esta indicada en mujeres con útero en la Perimenopausia que desean continuar con ciclos menstruales.

• Cuando las mujeres experimenten efectos colaterales indeseables con una progestina se podrá cambiar a progesterona natural .

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Tratamiento recomendado en nuestro medio.

• Terapia cíclica continua (secuencial ) • E2 diario + progestágeno de 10 a 14 días por

mes.• Terapia Continua Combinada Empleada dosis

fijas de estrógeno – progestágeno diariamente.• Drospirenona (Pg derivado de la

espironolactona) menor efecto adverso sobre la TA en mujeres hipertensas.

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• Sana menor de 60 años alta seguridad farmacológica.

• Menopausia prematura o falla ovárica primaria , tiene riesgo aumentado de enfermedad cardiovascular , metabólica y Óseo.

• TX de TH en menopausia precoz , durara hasta (50 años aprox).

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Dosis bajas --Dosis estandar (con o sin progesterona) = mismo control.

EC Orales 0.3 mg dia ( no disponible en mexico ).

17 Beta Estradiol oral micronizada 0.5 a 1 mg

17 Beta Transdermica de 25 Microgramos.Dosis mas bajas , no aumenta los triglicéridos, ni los factores de coagulación, ni enfermedad de vesícula biliar, no aumenta HDL.

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TH Transdermica ventajas.• Evita efecto hepático de primer paso.• Menos incremento en triglicéridos.• Menos efecto de proteína C reactiva.• Menos riesgo de trombosis • Menos disminución de la libido.• Menos efectos colaterales gastrointestinales .

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• CONSIERAR DOSIS BAJAS !!!• Th combinada – mayor incidencia

(cardiovasculares – tromboticos –cerebrovasculares) vs estrogenos solos.

• TH combinada ( - 3 años ) • TH simple + segura ( hasta 7 años ).• Valorar el riesgo.

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TH + 5 Años.

• Recidiva de Sx que afecte la calidad de vida.• Menores de 60 años con indicaciones y dosis

bajas.• Perfil de bajo riesgo de eventos tromboticos ,

accidentes cerebrovasculares y CA Mama.• Considerar la vía transtermina en la paciente

con síndrome climatérico , portadora de HTA, hepatopatía crónica hipertrigliceridemia.

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TH Ideal.

• Menor de 60 años no obesa , no fumadora, sin alteraciones protromboticas.

• Motivo de consulta de la paciente.• Repercusiones en la calidad de vida.• Aceptabilidad de la paciente al esquema

farmacológico ofrecido.– Menopausia prematura (Ok)– No TH combinada con AMP en pacientes de 60

años o mas con comorbilidad ( Evc , Trombos)

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Terapia local.

• Sintomatología en área urogenital a bajas dosis es eficaz.

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TH Y CA.

• TH con útero E2 Sin Oposición PG , hiperplasia , CA endometrio ( Dosis Altas)

• TH combinada aumenta CA mama ( AMP oral) durante 3 a 5 años , TH estrogénico simple apartir del 7 años.

• TH estrógenos aumento 0.7 CA de Ovario x 5 años de uso .

• Progestagenos - incremento de CA de Mama , (AMP).

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TH EFECTOS SECUNDARIOS.

• HUA.• Sensibilidad Mamaria.• Náuseas.• Distención Abdominal.• Retención de líquidos en las extremidades.• Cambios en la forma de la cornea. • Cefalea o migraña.• Mareo.• Cambios en el estado de animo.

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• Pacientes con sangrado uterino y síndrome postmenopáusico ---- tibolona

• Trimegestona -- progestacional - recomendable para pacientes que muestran sangrado con otra terapia hormonal.

• E2 simple (estradiol) 1 mg + (progestina ) Drospirenona 2 mg menos edema periférico Vs estradiol simple.

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• Distención Abdominal . Cambiar el estrógeno oral a otras vías de dosis bajas o reducir el progestágeno o cambiar a otra progestina.

• Mastalgia: reducir E2 , cambiarlo , restringir sal , cafeina , alcohol.

• Nausea , reducir la dosis, ( / comidas ) , antes de dormir ; cambio a otra via .

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Tx no Hormonal.

• Desvenlafaxina (pristiq PFIZER ) Vasomotores.• Veraliprida (aclimafel ). Antidopaminergico ,

(80%) , Galactorrea , mastodinia, boca seca , nauseas , astenia, taquipnea , disnea , depresión , Discinecias

• 100 mg x 20 días y descanso 10 días.

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• “El sentido común es el bien mejor distribuido del mundo, porque nadie piensa que necesita más del que ya tiene” (Descartes)