Cirurgia - Vias Biliares
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Vias Biliares
Anatomia
Para o cirurgião é mais importante a organização funcional do fígado em 8 segmentos, numerados de I a VIII, sendo o lobo caudado o segmento I e os demais, II a VIII, situados da esquerda para a direita através do fígado.
Cada segmento funcional possui seu próprio pedículo vascular e biliar e sua drenagem venosa
Esse arranjo anatômico facilita ressecções segmentares limitadas do fígado, como na hepatectomia parcial.
*Via biliar é o local da cavidade abdominal que mais promove patologias cirúrgica. Principalmente pelos Calculos.
Ampola de Váter → Canal colédoco + Ducto Pancreático Principal.
Esfincter de ODDI → Tecido muscular liso que envove a Ampola de Váter.
Papila de Váter ou hepatopancreática → Local onde a ampola de Váter se abre no duodeno.
**Vesicula Biliar → NÃO faz parte das vias biliares.
Fisiologia – Formação da Bile
Via biliar tem a responsabilidade de armazenar, concentrar e excretar a bile A bile formada no hepatócito é aquosa – contém cerca de 95% de água. Na vesícula
essa bile se torna concentrada A concentração da bile garante a vesícula biliar grande capacidade de
armazenamento, podendo conservar a bile produzida pelo fígado por um período de até 48 horas
É por causa desta capacidade de concentração/armazenamento que a icterícia, resultante das obstruções das vias biliares, surge tardiamente
Principais Componentes da Bile: água, bicarbonato, pigmentos (bilirrubina), fosfolipídeos, colesterol e sais biliares.
A bilirrubina excretada na bile é o produto final da degradação do heme, proveniente principalmente da destruição de eritrócitos senescentes (bilirrubina extra-hepática).
95% dos sais biliares secretados pelo fígado, armazenados na vesícula e liberados no intestino durante uma refeição, são reabsorvidos pelo intestino, principalmente no íleo;
5% desses sais biliares são excretados pelas fezes e esta quantidade é reposta pela síntese hepática (o fígado sintetiza ácidos biliares a partir do colesterol)
A bile é liberada na 2ª porção do duodeno em resposta a presença do alimento no tubo digestivo e ao estímulo do Nervo Vago e liberação de colecistoquinina (enzima
pancreática). Após cessar o estímulo a sua liberação, a secreção de bile é então interrompida
Circulação entero-hepática → É a constante reciclagem de ácidos biliares citada acima, é influenciada pelo jejum prolongado ou pela alimentação.
Funções Principais da Bile: Servir como principal via excretora da bilirrubina, colesterol em excesso e algumas
drogas, toxinas e alguns xenobióticos que não são suficientemente hidrossolúveis para serem excretados pela urina
Solubilizar (emulsificar) e aumentar a absorção de gorduras enterais, bem como de vitaminas lipossolúveis
Manter a alcalinização duodenal
Exame da Vesícula Biliar
Normalmente não é acessível à palpação e só se torna palpável em condições patológicas Alteração da consistência da parede. Ex: Câncer Vesicular Aumento de volume por obstrução do ducto cístico (Quase sempre cálculos ou
inflamação). Raramente causa a distensão a ponto de poder palpar. Obstrução do Colédoco (Origem calculosa ou neoplásica)
Paciente Ictérico com Vesícula Palpável → Sugere NEOPLASIA. Maioria Cabeça do pâncreas. Sinal de Curvoisier Terrier.
Colelitíase e Colecistite Crônica → Vesicula não é palpável, mas há relato de dor na compressão do rebordo costal direito durante a inspiração profunda. Paciente interrompe a respiração. Sinal de Murphy.
Fisiopatologia – Doença Biliar Calculosa/Litíase Biliar
Doença calculosa é a principal afecção da vesícula e da via biliar. 98% que apresentam doença vesicular sintomática, apresentam litíase.
Cálculos Podem Ser Classificados em:1. Cálculos de colesterol2. Cálculos Pigmentares (de sais biliares)3. Cálculos Mistos
*Cálculos Puros (Colesterol ou Pigmentares) são raros.
*Calculos de Vias Biliares são compostos por Colesterol (90%)
*Calculos da Vesicula Biliar são compostos por pigmentares
Fatores de Risco Para Doença Calculosa
Lama Biliar – saturação de colesterol ou de bilirrubinato de cálcio na bile Estase biliar – dificuldade de esvaziamento por dismotilidade vesicular (anormalidades
anatômicas ou hormonais) Idade – a incidência aumenta com a idade, sendo rara na infância e adolescência Sexo feminino – a incidência é maior Predisposição genética – exemplificados pela alta incidência de cálculos de colesterol
nos índios de Pima e de cálculos pigmentares maior entre negros do que brancos do Extremo Oriente
Muito do conhecimento atual dos cálculos de colesterol vem de um estudo das índias da tribo PIMA no sudoeste dos EUA, que apresentam incidência de 75% entre as idades de 25 e 34 anos.
Obesidade – porque costuma haver hipersecreção de colesterol, o que torna a bile constantemente hipersaturada
Emagrecimento Rápido – porque determina aumento da concentração de cálcio na bile
Hiperlipemias – o aumento isolado do colesterol não é um fator de risco, mas sim os baixos níveis de colesterol associado a altos níveis de triglicerídeos
Diabetes – porque há maior excreção biliar de colesterol Ressecção ileal – porque há comprometimento da circulação entero-hepática
(reciclagem dos sais biliares) Cirrose – pois há conjugação deficiente da bilirrubina pelo hepatócito Infecção – muito associada a cálculos pigmentares Anemia hemolítica, talassemias, esferocitose – cálculos pigmentares pela hemólise
acentuada
Classificação – Doença Biliar Calculosa/Litíase Biliar
Depende do local dos cálculos
Colelitíase – cálculo na vesícula biliar e/ou nas vias biliares Coledocolitíase – cálculo no colédoco Colecistolitíase – cálculo na vesícula biliar Cálculos biliares intra-hepáticos
Normalmente são associadas a outras afecções da vesícula ou das vias biliares:
Colangite – infecção bacteriana do trato biliar, geralmente associada a síndrome obstrutiva
Colecistite aguda litiásica – inflamação da vesícula devido a obstrução do ducto cístico por cálculo
Vesícula hidrópica – resulta do acúmulo não inflamatório de líquido em vesícula cuja saída está obstruída por cálculo
Carcinoma da vesícula biliar Colangiocarcinoma – neoplasia dos ductos biliares
***O colangiocarcinoma, o carcinoma da cabeça do pâncreas, do duodeno e da Ampola de Vater causam a obstrução maligna dos canais biliares
**As manifestações clinicas da obstrução por cálculos ou carcinomas dependem da localização da obstrução.
COLECISTITE AGUDA – COLELITÍASE
Colecistite é o termo que define a inflamação da vesícula biliar. Resulta, geralmente, de obstrução do ducto cístico por calculo. Ou seja, colelitiase.
Fisiopatologia
A obstrução do ducto cístico ou da bolsa de Hartmann, dificulta o esvaziamento da vesícula, causa estase biliar e deflagra uma resposta inflamatória na vesícula, que resulta em distensão da vesícula e aumento da pressão intraluminal, a qual contribui para a obstrução venosa e
edema, seguidos de obstrução arterial, isquemia e necrose(ulceração) da parede, que pode evoluir para perfuração da vesícula
Há infecção secundária – E.Coli = Mais Frequente.
Complicações
Empiema – vesícula biliar cheia de pus / condição rara Perfuração da vesícula / peritonite - coleperitôneo Fístula enterobiliar – fístulas ileobiliares Abscessos perivesiculares ou hepáticos Colangite Colecistite enfisematosa
Diagnóstico
- Clinico
1 – Manifestações Clínicas
Dor Abdominal – em hipocôndrio direito tipo cólica, que dura mais de 6 horas. Não melhora mesmo com uso de medicamentos. A dor da colecistite aguda se agrava progressivamente. Acompanha-se de vômitos e náuseas.
Anorexia, Náuseas e Vômitos
2 – Exame Físico
Região Subcostal Direita Hipersensivel à palpação, com Defesa Muscular. Sinal de Murphy – Interrupção da inspiração profunda quando da palpação da região
subcostal direita. Preditivo para colecistite aguda. Febre Icterícia Vesicula Palpavel – APENAS 20% dos casos, por conta da contração da parede
abdominal ou por estar protraída em função da inflamação prévia.
*Condições que determinam massa hipersensível e palpável no QSD: Carcinoma de Vesicula Biliar, Colangite Obstrutiva, Colangiocarcinoma
- Laboratorial
Dosagem de bilirrubinas – podem estar discretamente aumentadas- Imagem
USG Abdominal É o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de colecistite É excelente na detecção dos cálculos biliares e na avaliação de órgãos vizinhos O achado mais comum que sugere colecistite é o espessamento da parede da
vesícula
Radiografia de Abdome Rotina radiológica de abdome agudo Achado de cálculos radiopacos Calcificações pancreáticas ou renais Presença de ar na árvore biliar ou de ar na vesícula, sugerindo colecistite
enfisematosa
Cintilografia das Vias Biliares – Colecistocintigrafia Na maioria das vezes não precisará ser realizada pois a USG é mais acessível e
bem útil É o exame mais acurado para confirmar suspeita clínica de colecistite aguda
TC do Abdome Muito solicitada em casos de abdomem agudo Pode identificar cálculos, espessamento da parede da vesícula Menos precisa que a USG
Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica - CPRE Método diagnóstico e terapêutico Avalia toda a via biliar através de endoscopia Possibilita a retirada de cálculos endoscopicamente
Colangioressonância
Diagnóstico Diferencial
Apendicite Aguda Pancreatite Aguda
Tratamento
Definitivo = Cirúrgico = Colecistectomia Tratamento Inicial. Visa Estabilizar o Paciente – O pre-operatório consiste em:
Internação hospitalar Dieta zero Hidratação venosa Analgesia Antibioticoterapia profilática (Ciprofloxacin + Metronidazol ou Ampicilina +
Aminoglicosideo, Cefalosporina de 3ª G, Ampicilina + Sulbsctam) Tratamento Cirúrgico
Colecistectomia – preferencialmente por videolaparoscopia, é um tratamento definitivo
Colecistostomia Percutânea – é uma opção para aqueles pacientes com risco cirúrgico proibitivo para anestesia geral é feita a drenagem da vesícula com catéter, através de pequena incisão e anestesia local
COLECISTITE CRÔNICA
Epidemiologia
Relação com: Obesidade – por que propicia a formação dos cálculos de colesterol Hormônios e Paridade – a secreção de estrogênios e o uso de anticoncepcionais
hormonais aumentam a secreção biliar de colesterol Hereditariedade – a história familiar confere risco aumentado
Diabetes Mellitus / Hiperlipidemias / Distúrbios e Derivação Gastrintestinais - > risco de cálculos de colesterol
Doenças Hemolíticas - > risco de cálculos pigmentares
Fisiopatologia
Acredita-se que a colecistite crônica resulte de processo inflamatório recorrente da vesícula biliar ou da irritação mecânica persistente da parede da vesícula biliar por cálculos a obstrução transitória do ducto cístico leva a surtos repetidos de colecistite aguda – episódios de dor no QSD
Manifestações Clínicas
não tem as manifestações notáveis da forma aguda. É usualmente caracterizada por quadros recorrentes de dor constante, ou em cólica
epigástrica ou no QSD, que dura de 1 a 6 horas Náuseas e vômitos são comuns Plenitude gástrica e intolerância a alimentos gordurosos são freqüentes No exame físico, o hipocôndrio direito mostra-se doloroso a palpação
Diagnóstico
- Clinico
1 – História Clínica – Sinais e Sintomas
2 – Exame Físico
- Laboratorial
Geralmente Normal
- Imagem
USG Abdominal – padrão ouro Mostra a localização dos cálculos, espessamento da parede da vesícula
Colangiorresonância
Tratamento
Clínico Internação hospitalar Dieta zero Hidratação venosa Analgesia Antibioticoterapia profilática
Cirúrgico Colecistectomia – preferencialmente por videolaparoscopia Colecistostomia Percutânea
Complicações
Colecistite Aguda – complicação mais comum Mucocele ou Hidropisia Vesicular – Vesícula Hidrópica – vesícula biliar
cronicamente obstruída, atrófica, com acúmulo de muco ou de secreções claras (transudato)
Fistulização – a inflamação pode resultar na formação de fístulas, para órgãos adjacentes, e de aderências , principalmente para o duodeno
Íleo Paralítico – se refere a obstrução mecânica do intestino pela passagem de um grande cálculo para a luz intestinal. O cálculo geralmente entra no duodeno e o local da obstrução costuma ser a válcula ileocecal (confirmação diagnóstica por meio de radiografia simples de abdome)
Coledocolitíase Colangite Pancreatite Biliar Aguda Carcinoma de Vesícula Biliar
TIPOS INCOMUNS DE COLECISTITE
Colecistite Enfisematosa Aguda
Caracteriza-se pela presença de gás na parede da vesícula biliar A maioria dos pacientes são homens acima dos 60 anos e diabéticos
- Quadro Clínico
Semelhante à colecistite Aguda. Só que súbita, de evolução rápida e resposta sistêmica mais intensa.
- Diagnóstico
Caracteristica Patognomonica =- Presença de Gás na Topografia da Vesicula Biliar visualizada na Radiografia
- Tratamento
Colecistectomia Emergenial (Porque o risco de perfuração é alto)
Síndrome de Mirizzi
Sindrome na qual há obstrução do ducto hepático comum, causada por compressão de calculo grande no infundíbulo (bolsa de Hardmann) ou ducto cístico.
- Quadro Clínico
Colecistite crônica – dor em cólica biliar de longa data Geralmente há icterícia
- Tratamento
Cirurgia – Via Aberta = Colecistectomia
ICTERICIA OBSTRUTIVA
Icterícia é a cor amarela da pele, conjuntiva e mucosas, em virtude de um aumento na concentração sérica de bilirrubina – hiperbilirrubinemia
Aparecimento de Icterícia Adulto – 2 a 3 mg% RN – 8 a 9 mg%
Fisiopatologia
Geralmente indica quadro mais graves ou complicados.
Resulta da obstrução parcial ou completa dos ductos biliares por um calculo ou compressão extrinsica.
A obstrução biliar causa dilatação progressiva dos ductos biliares intra-hepáticos, e a medida que aumenta a pressão intrabiliar, o fluxo da bile é alterado, de modo que ocorre regurgitação para a corrente sanguínea, da bilirrubina conjugada que não conseguiu ser excretada com a bile o resultado é o aumento da bilirrubina conjugada no sangue (e até da bilirrubina não conjugada, em casos mais avançados), excreção de bilirrubina nas fezes – colúria, e acolia fecal – fezes descoradas.
Classificação das Icterícias
1. HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA ou NÃO CONJUGADA
Pode ocorrer em decorrência de: Produção aumentada de bilirrubina indireta Defeito de transporte da Bilirrubina indireta Defeito de Captação da Bilirrubina Indireta Defeito de Conjugação da Bilirrubina Indireta
2. HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA ou CONJUGADAPode ocorrer em decorrência de:
Defeito na Excreção da Bilirrubina Direta por obstrução do ducto biliar = Causa Colestase
Causas da Icterícia Obstrutiva
As principais causas de icterícia obstrutiva são: Coledocolitíase (Causa Mais comum) Lesões Traumáticas das Vias Biliares Tumor de Cabeça de Pâncreas Tumor de Papila de Vater Tumor das Vias Biliares Extra-Hepáticas
Colangiocarcinoma Adenocarcinoma de Vesícula Biliar
Quadro Clínico
Icterícia (Elevação da bilirrubina conjugada no soro, pela deficiência em sua excreção) Colúria (Urina Escura – Deido a eliminação de bilirrubina pela urina) Acolia Fecal (Fezes Descoradas – Resulta da deficiência de liberação de bilirrubina no
intestino) Prurido Esteatorréia
* Icterícia + febre + dor abdominal = Síndrome de Charcot colangite (infecção do trato biliar associado a obstrução)
*Icterícia “silenciosa”, de evolução lenta, prolongada e progressiva, em pacientes idosos, sugere obstrução maligna dos ductos biliares – principalmente tumor de cabeça de pâncreas
Diagnóstico
- Clínico
Quadro Clínico
-Laboratorial
de bilirrubinas – total e direta da fosfatase alcalina (marcador de colestase) γ GT (indica lesão do hepatócito)
- Imagem
USG – Escolha de inicio USG Endoscópica – método mais sensível para detectar cálculos ampulares TC Helicoidal – avaliação de massas hepáticas ou pancreáticas e investigação de
possível obstrução biliar, dilatação da via biliar – imagem de alta resolução Colangiorressonância – alto custo – visualização da via biliar, identificação de
estenoses, dilatações CPRE – Método diagnóstico e terapêutico
Permite melhor visualização de toda via biliar (principalmente distal) e ducto de Wirsung endoscopicamente
Identificação de estenoses e dilatações Pode-se aproveitar o momento do exame para realizar a retirada de cálculos –
PAPILOTOMIA ou ESFINCTEROTOMIA ENDOSCÓPICA (terapêutica)
COLEDOCOLITÍASE
Passagem de cálculos para o Colédoco. Muito comum estar associada à Colecistite Crônica.
Presenças de Calculos no Ducto Colédoco por determinar obstrução parcial e transitória do mesmo.
Quadro Clínico
Dor do Tipo Biliar – Durante a obstrução parcial e passagenira Dor n QSD e/ou epigastro, continua, dura até 4 horas. Pode irradiar para escapula direita ou dorso. Pode ter icteria leve ou moderada, além de colúria e acolia fecal.
Sindrome colestática e Ictericia flutuante. Ausencia de vesícula palpável sugere que é pode doença calculosa A obstrução biliar causa dilatação progressiva dos ductos biliares intra-hepáticos, e a
medida que aumenta a pressão intrabiliar, o fluxo da bile é alterado, de modo que ocorre regurgitação para a corrente sanguínea, da bilirrubina conjugada que não conseguiu ser excretada com a bile o resultado é o aumento da bilirrubina conjugada no sangue, excreção de bilirrubina nas fezes – colúria, e acolia fecal – fezes descoradas.
** Lei de Courvoisier Terrier = Presença de vesícula palpável + icterícia = obstrução biliar por neoplasia
Diagnóstico
Pesquisar em paciente com:
Síndrome colestática, especialmente de caráter flutuante Ou qualquer paciente submetido a colecistectomia por colelitíase com história de
colecistite, colangite, pancreatite aguda, hiperbilirrubinemia ou hiperfosfatemia (alcalina)
- Clínico
Quadro Clínico- Laboratorial
Dosagem de bilirrubina – Hiperbilirrubinemia, com predomínio da fração direta, dificilmente ultrapassando 10-15mg/dl
Dosagem da Fosfatase Alcalina – é a enzima que mais se eleva: > 150U/l
- Imagem
USG transabdominal Colangiorressonância CPRE – Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica
Tratamento
Deve ser tratada sempre, mesmo em casos assintomáticos, por conta das complicações graves
Conduta – Retirada dos Calculos, por:
Papilotomia ou Esfincterotomia Endoscópica – os cálculos são retirados por meio de um papilótomo, guiado por endoscopia
Cirurgia Laparoscópica (via preferida) – retirada dos cálculos usando-se um basket ou um
catéter balão tipo Fogarty Por Via Aberta – coledocotomia: abertura longitudinal do colédoco para retirada
dos cálculos Derivação Biliodigestiva – indicada para casos mais complexos de litíase biliar
como: cálculos intra-hepáticos, estenose do esfíncter de Oddi. As técnicas mais utilizadas são:
o Coledocoduodenostomiao Coledocojejunostomia em Y-de-Roux
Complicações
Colangite bacteriana Abscesso hepático piogênico Pancreatite Aguda Biliar Cirrose Biliar Secundária
TUMORES DAS VIAS BILIARES
1. Carcinoma de Vesícula Biliar2. Colangiocarcinoma
CARCINOMA DE VESÍCULA BILIAR
Raro, mas fatal em sua maioria. Geralmente infiltrativos e irressecaveis.
Disseminação Direta, Linfática ou Hematogênica
Acomete mais idosos, na 7ª década.
Associados à Doença Calculosa Biliar – 60-90%
Fatores de Risco
Colelitíase Está associada ao CVB em mais de 70% dos casos Cálculos > de 2,5 cm estão relacionados a > risco de CVB
Colecistite Crônica
Raça A incidência do CVB está aumentada em alguns grupos étnicos como indígenas
norte-americanos e nativos do Alasca
Tumores benignos Adenoma – lesão polipóide – pólipos maiores de 1cm, múltiplos, na presença
de litíase = >risco A maioria dos CVB está associada a cálculos e não a pólipos
Carcinogênicos Colesterol (associação com obesidade), mitilcolantreno, dimetilnitrosamina
Retocolite ulcerativa Aumenta tanto o risco de CVB quanto o risco de colangiocarcinoma
Patologia
O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma – 80% dos casos Outras variedades do CVB incluem:
Carcinoma Indiferenciado Carcinoma de Células Escamosas Carcinoma oat-cell Tumores Carcinóides
Vias de Disseminação
Linfática (Mais Comum) Hematogênica Intraductal Extensão Direta do Tumor
Quadro Clínico
Sintomas pouco específicos e insidiosos, surgem tardiamente, confundindo com os associados à colelitiase ou colecistite.
Dor Abdominal ( é contínua e progressiva) Perda Ponderal Náuseas Icterícia Obstrutiva Anorexia
O prognóstico geralmente é sombrio, no caso de doença sintomática – significa que já houve invasão ductal
Icterícia + massa palpável e dolorosa em topografia de vesícula = neoplasia de vesícula biliar Sinal de Courvoisier Terrier geralmente a neoplasia já está em estágio avançado
Diagnóstico
- Clínico
Mais exceção do que regra, pois os sintomas são tardios e inespecíficos Quando há manifestação mais especifica – Vesícula de Courvoisier Terrier
- Laboratorial
Pouco útil- Laboratorio de Ictericia Obstrutiva
- Imagem
USG (De inico) TC Helicoidal (Depois da USG) Colangiorressonância (Importante para identificar invasão das estruturas vizinhas) CPRE
*** Diagnóstico Definitivo = Biopsia + Histopatológico
Tratamento
Ressecção Cirúrgica (Colecistectomia Radical) = Único tratamento curativo. Depende do Estadiamento do Tumor.
80% tem tumor Irressecável por: Metástase a distância Invasão da veia porta, artéria hepática Invasão do fígado e órgãos adjacentes Todas essas condições contra-indicam qualquer abordagem cirúrgica, restando a
esses pacientes apenas o tratamento paliativo Terapia Adjuvante
Radioterapia Dilatação Endoscópica de Vias Biliares com stents
Colecistectomia Profilática
COLANGIOCARCINOMA
Neoplasia da via biliar intra ou extra-hepáticas raras. Na maioria acometem 1/3 superior da via biliar extra hepática.
Tem mau prognostico por conta do crescimento lento e silencioso, com diagnóstico tardio.
4 Vezes mais frequente que o CVB.
Maior incidência na 7ª década de vida.
Fatores de Risco
Colite Ulcerativa e Colangite Esclerosante Cistos do colédoco Colelitíase Algumas infestações por trematódeos da árvore hepatobiliar – Clonorchis
sinensis(oriente) Febre Tifóide Litíase intra-hepática
Patologia
Os tumores das vias biliares podem ser classificados em 3 variedades:
Tumor Esquirroso Nodular Tumor Esquirroso Infiltrativo (difuso) Tumor Papilar
A maioria dos tumores mostra-se como nódulos dentro da parede do ducto biliar Alguns podem ser lesões difusamente infiltrativas, e outros, são lesões papilares Histológicamente – a maioria dos CA dos ductos biliares são adenocarcinomas.
Localização dos Tumores na Árvore Biliar
O sistema biliar ductal extra-hepático é dividido em três porções: Região Superior – incluindo os ductos biliares direito e esquerdo Região Média – se estende da junção dos ductos biliares direito e esquerdo até o
ducto hepático comum Região distal – porção distal do ducto biliar, não incluindo a papila de Vater
Os tumores originados entre a junção do ducto cístico (ducto hepático comum) e a confluência dos ductos hepáticos direito e esquerdo ( ou seja, na região média) são chamados de Tumores de Klatskin
Quadro Clínico
Icterícia obstrutiva (Sinal mais comum)
Dor em Hipocôndrio direito Perda ponderal Náuseas e vômitos Anorexia
No Tumor de Klatskin, a vesícula biliar não estará distendida (está até contraída), uma vez que a bile não escoa adequadamente dos ductos intra-hepáticos, devido a obstrução alta
A hepatomegalia está presente em 50% dos pacientes
Diagnóstico
- Clínico
Difícil pelos sintomas tardios
- Laboratorial
Pouco útil – Laboratório de icterícia obstrutiva
- Imagem
USG TC helicoidal Colangiorressonância CPRE
A TC é um bom método para a detecção dos tumores intra-hepáticos, mas não o é para os extra-hepáticos
Colangiorresonância é bom para extra e para intra-hepáticos Diagnóstico Definitivo = Biópsia + Histopatológico. Porém é difícil.
Tratamento
Cirurgia Curativa – É difícil pela relação com artéria hepática, veia porta e parênquima hepático.
Maioria tem tumor Irressecável por: Metástase a distância Invasão bilateral de estruturas vasculares Comprometimento grave dos ductos biliares Invasão do fígado e órgãos adjacentes Todas essas condições contra-indicam qualquer abordagem cirúrgica, restando a
esses pacientes apenas o tratamento paliativo Tratamento Adjvante
Radioterapia Tratamento Paliativo
Drenagem biliar – por via endoscópica ou percutânea Radioterapia Quimioterapia
- Tipo de Cirurgia Depende do Estadiamento e Localização do Tumor:
Cirurgia de Whipple – Pancreatoduodenectomia: tumores extra-hepáticos distais Cirurgia Radical com Hepatectomia
NEOPLASIAS PERIAMPULARES
Inclui 4:
Câncer de cabeça de pâncreas Colangiocarcinoma distal Câncer de 2ª porção do duodeno Câncer de Papila de Vater
O tumor de papila de Vater tem icterícia flutuante, pois este tumor tem certa propensão a sofrer necrose, “liberando” a passagem da bile
Esses episódios são comumente acompanhados de melena, pois a necrose envolve sangramento, que é drenado para o duodeno
Nestes paciente encontramos Vesícula de Courvoisier Terrirer – vesícula palpável + icterícia
Diagnóstico
Endoscopia de Visão Lateral O estadiamento pré-operatório é feito com USG endoscópica (T) e TC (N,M)
Tratamento
Cirurgia de Whippel