Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení
description
Transcript of Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení
![Page 1: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/1.jpg)
Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové
Fakultní nemocnice Hradec Králové
Vladimír Černý
Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení
![Page 2: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/2.jpg)
Obsah
1. Jaká jsou obecná poučení z chyb a omylů (naštěstí těch druhých) ?
2. Nová doporučení a nové koncepty ... (to be tested in future)
a bude-li čas ..., tak
3. Možnosti farmakologické prevence poporodního krvácení – up to date 2009
4. rFVIIa v algoritmu podpory koagulace a současné stanovisko EMEA
![Page 3: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/3.jpg)
Těžké „porodní“ krvácení zvyšuje 46x riziko úmrtí
matky !!!
![Page 4: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/4.jpg)
Zvýšení počtu smrtelných průběhů peripartálního krvácení v posledních letech ...
(Znalecká komise MZ ČR)
... neděláme něco špatně ?
![Page 5: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/5.jpg)
… co děláme nejčastěji „špatně“ a na co bychom
neměli nikdy zapomenout ?
![Page 6: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/6.jpg)
1. Optimismus a podcenění situace
2. Nevybavení pracoviště
3. Absence plánu péče
4. Přemýšlení o postupu jak dál až v momentě vzniku komplikací
5. Podcenění významu základních klinických ukazatelů
6. Pozdní a (často) suboptimální léčba poruch koagulace
Kasuistiky obecná poučení
![Page 7: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/7.jpg)
Optimismus a podcenění situace
Doufat to nejlepší ale čekat vždy to nejhorší …
![Page 8: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/8.jpg)
Absence plánu péče
Plán péče u všech pacientů bez výjimky (i tam kde nečekáme žádné
komplikace) …
![Page 9: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/9.jpg)
Přemýšlení o postupu jak dál až v momentě vzniku komplikací
I u pacientů, kde nečekáme žádné komplikace mít trvale na paměti co a jak bychom dělali, když by stávající postup selhal …
= mít vždy plán B, C, ...
be always afraid, be
very afraid !!!
![Page 10: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/10.jpg)
= nedostat se za žádných okolností do situace, na kterou bych nebyl předem
vycvičen nebo se kterou bych nepočítal !
The implementation and evaluation of a mandatory multi-professional obstetric skills training program, Acta Obstet Gynecol Scand. 2009 Aug 17:1-11.
95% respondentů přijímá nácvik klinických situací (poporodní krvácení, eklampsie, neonatální KPR) pozitivně ... zvýšení jistoty při provádění výkonů ... dopad na kvalitu péče jednotlivce/oddělení
![Page 11: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/11.jpg)
Podcenění základních klinických známek prvních projevů krvácení/možného
zhoršení orgánových funkcí
V pooperačním období není reagováno na pokles diurézy (od 0:30 do 4:30pacientka vymočila pouze 100 ml, tj. cca 25 ml/hod , od 4:30 do 6:40 není diurézauvedena vůbec).
Nedostatečný rozsah sledování klinického stavu (prokrvení kůže a sliznic, dechováfrekvence, tělesná teplota)
Není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkáchhypovolemického šoku
Vždy se ptát a hledat vysvětlení i pro mírnou odchylku fyziologických funkcí !
Autentické zápisy ... (Znalecká komise MZ ČR)
![Page 12: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/12.jpg)
… nedostatečná objemová terapie v průběhu pobytu na GPO do doby překladu na ARO …
… není proveden UZ břicha k vyloučení hemoperitonea při jednoznačných známkách hypovolemického šoku …
... nedostatečný rozsah monitorace fyziologických funkcí pacientky (dechová frekvence, SpO2, tělesná teplota, diuréza) a základních laboratorních parametrů s cílem posouzení závažnosti stavu …
Autentické zápisy ... (Znalecká komise MZ ČR)
Nedostatečná základní léčebná péče
![Page 13: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/13.jpg)
… není zavedená monitorace přímého měření krevního tlaku u šokového stavu nebo zmínka, že ji nelze realizovat. Není zhodnocení acidobazické rovnováhy při hypotenzi a šokovém stavu s cílem korekce případné poruchy pH jako předpokladu účinnosti koagulačního systému organismu a katecholaminů …
… počet podaných FFP během revize dutiny břišní s ohledem na závažnost krvácení lze považovat za nedostatečný …
… absence dokumentované substituce trombocytů při hemoragickém šoku atrombocytopenii …
… Při podávání velkého množství krevních derivátů není nikde zmínka o podáníkalcia, hypokalcemie může být významný faktor nemožnosti obnovení oběhu … podle dokumentace byla hypokalcemie přítomna …
Autentické zápisy ... (Znalecká komise MZ ČR)
![Page 14: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/14.jpg)
Pozdní a suboptimální (= nesprávná) léčba poruchy koagulace
1. Nedostatečná korekce systémové hoemostázy jako předpokladu účinnosti koagulačního systému organismu
2. Nedostatečná dávka FFP
3. Nedostatečná dávka trombocytů
4. Nepodání fibrinogenu
5. Absence substituce kalcia při masivních náhradách krve a krevních derivátů
![Page 15: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/15.jpg)
Jaké otázky bychom si měli položit (… a odpovědět) u poporodního krvácení ?
… úplně stejné jako u závažného a život
ohrožujícího krvácení v jiných oblastech
medicíny !!!
![Page 16: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/16.jpg)
1. Odkud pacientka krvácí ? 2. Je možná kontrola zdroje krvácení ze strany
gynekologa ? (podvaz, embolizace, odstranění dělohy?)
3. Má pacientka ještě nějaké jiné onemocnění, které může ovlivnit koagulační systém (hepatopatie, uremie) ?
4. Užívá farmaka která ovlivňují koagulaci ? 5. Jsou přítomny laboratorní známky
koagulopatie ?
Základní otázky ...
![Page 17: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/17.jpg)
Vladimír ČernýKlinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny
Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové
Fakultní nemocnice Hradec Králové[email protected]
![Page 18: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/18.jpg)
Critical Care, 2007
2009/2010
![Page 19: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/20.jpg)
Unreleased, strictly confidental !
2009/2010
![Page 21: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/21.jpg)
Nová data = „nové“ koncepty ?
1. Plazma (... jaký je optimální poměr RBC:FFP ?)
2. Fibrinogen (... nedáváme jej málo ?)
3. Antifibrinolytika (... myslíme na ně vůbec ?)
4. rFVIIa u traumat (kde je jeho „správné“ místo ?)
![Page 22: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/24.jpg)
![Page 25: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/25.jpg)
Jaký cílový tlak do doby kontroly krvácení ?
80-100 torr (systolický tlak)
![Page 26: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/26.jpg)
Kalcium a jeho substituce
Ionizované kalcium nad 0,9 mmol/L
![Page 27: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/27.jpg)
Plazma
Máme dostatek evidence doporučit poměr „1:1“ ?
Nikoliv, chybí RCT, většina „studií“ s 1:1 jsou z válečné medicíny ...
FFP časně = vyšší frekvence nitrolebního hematomu?
![Page 28: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/28.jpg)
Fibrinogen
HES může falešně zvýšit hladinu fibrinogenu !
![Page 29: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/29.jpg)
7 „key points“ k zapamatování
1. Kontrola zdroje
2. Systémová homeostáza
3. Náhrada erytrocytů
4. Plazma (1:1 ?)
5. Trombocyty
6. Fibrinogen
7. Koncentráty faktorů
be always afraid, be
very afraid+
![Page 30: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/30.jpg)
Možnosti farmakologické prevence poporodního krvácení – up to date 2009
![Page 31: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/31.jpg)
Misoprostol ?
OBJECTIVE: To compare the effectiveness of misoprostol (600 microg) when administered sublingually with the same dose administered per rectum to patients, immediately after delivery in preventing postpartum hemorrhage (PPH).
METHODS: 215 women were recruited, and divided into 2 groups in a quasi-random fashion. Group I comprised 118 women, and was given 600 ug misoprostol sublingually immediately after delivery. The other group comprised 97 women (group II), and was given the same dose of misoprostol per rectum. The blood loss was measured, and the side effects of the misoprostol were assessed.
CONCLUSION: Postpartum use of 600 microg misoprostol by sublingual route has a comparable effect in reducing PPH, as that of rectal route. It was observed that severe PPH (1000 ml but <1500 ml) had been observed in 40% of those who developed PPH in both groups.
Sublingual misoprostol for the prevention of postpartum hemorrhage. Saudi Med J. 2009 Jul;30(7):912-6.
![Page 32: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/32.jpg)
přínos „sporný“ ... více AE ... 400 ug bezpečnější ... riziko pyrexie
![Page 33: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/33.jpg)
Carbetocin ? (analog oxytocinu)
Prevention of postpartum haemorrhage with the oxytocin analogue carbetocin. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009
Nov;147(1):15-20.
Carbetocin is currently indicated for prevention of uterine atony after delivery by caesarean section in spinal or epidural anaesthesia.
Data from three randomised controlled trials in caesarean delivery and a meta-analysis indicate that carbetocin significantly reduces the need for additional uterotonic agents or uterine massage to prevent excessive bleeding compared with placebo or oxytocin.
... carbetocin may also become the drug of choice for postpartum haemorrhage prevention after vaginal delivery in high-risk women and those who suffer from hypertensive disorders in pregnancy. Preeclampsia is still a contraindication to the administration of carbetocin in the EU, and further studies would be required to assess the cardiovascular effects of carbetocin before it can be advocated for routine use in preeclamptic patients ...
![Page 34: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/34.jpg)
rFVIIa v algoritmu podpory koagulace a současné stanovisko EMEA
![Page 35: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/35.jpg)
rFVIIa
rFVIIa u traumat a EBM ? = redukuje počet RBC, redukuje výskyt ARDS
Vyšší riziko trombembolických příhod po
podání rFVIIa ...
![Page 36: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/36.jpg)
rFVIIa
![Page 37: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/37.jpg)
rFVIIa
i podání rFVIIa může selhat ...
Transfusion. 2009 Apr;49(4):689-95.
Failure of recombinant factor VIIa to correct the
coagulopathy in a case of severe postpartum
hemorrhage.
![Page 38: Chyby a omyly v léčbě poporodního krvácení](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062409/56814bdc550346895db8b4ee/html5/thumbnails/38.jpg)
Děkuji za pozornost