Chuyên đề CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN · CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ...

Chuyên đề:

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN

BS TRẦN CÔNG NGÃI

CÁC PHẦN TRÌNH BÀY

- Định nghĩa

- Dịch tể

- Sinh lý bệnh

- Lâm sàng, chẩn đoán

- Điều trị

- Bệnh lý não gan(BLNG)

+ Gồm các triệu chứng tâm thần kinh

+ Xảy ra ở những bệnh nhân có bệnh gan

cấp, mạn tính

+ Không có rối loạn thần kinh khác

Peter Ferenci, Bockus GE 1995

- Bệnh lý não gan được xác định

+ Khi rối loạn thần kinh trung ương

+ Do suy gan

Andrei T.Blei, ACG, practice guideline, 2001

ĐỊNH NGHĨA

DỊCH TỂ HỌCKhoảng 98% bệnh lý não gan xảy ra ở bệnh nhân

xơ gan(*)

Nếu kể cả phân nhóm lâm sàng:

30-45% bệnh nhân xơ gan(có BLNG)

10-50% bệnh nhân nối cửa chủ

Tùy tác giả khoảng 30-84% có bệnh não gan tiềm

ẩn (theo Romeo-Gomez có 53% bệnh não gan tiềm

ẩn) ở bn xơ gan, 30% dẫn đến bệnh não gan và có

84% bệnh não gan có bệnh sử có bệnh não gan

tiềm ẩn(**)

(*)Peter Ferenci, Bockus GE 1995

(**)Irena Ciecko et al, Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy, 2012

SINH LÝ BỆNH1. Thuyết ammoniac:

- Ammoniac là yếu tố chính trong sinh lý bệnh BLNG

- Được giải phóng từ nhiều mô: Thận, cơ

- Tìm thấy cao nhất ở tĩnh mạch cửa

- Do chuyển hóa các chất đạm

- Nguồn gốc từ men ure của vi khuẩn đại tràng và khử

amin của glutamin ruột non

- NH3 bình thường(máu tm): 0,4-0,7mg/L.

(máu đm):<60mg/L

- Không phải là nguyên nhân duy nhất

Z. Poh and P.E.J Chang, A Current Review of the Diagnostic and Treatment

Strategies of Hepatic Encephalopathy, 2012

2. Thuyết nhiều yếu tố phối hợp:

Một số chất chuyển hóa của các acid amin

- Mercaptan (dẫn chất của methionin)

- Indol, skatol ( dẫn xuất của tryptophan) là các

chất độc sinh ra ở ống tiêu hóa giữ lại ở gan, chuyển

hóa như NH3

SINH LÝ BỆNH

3. Các chất dẫn truyền thần kinh giao cảm giả:

- Ngộ độc NH3 làm tăng glutamin

trong mô thần kinh trung ương

- Acid amin thơm và acid amin phân nhánh

cạnh tranh với acid amin để giảm glutamin

- Glutamin thẩm thấu làm tăng áp lực nội sọ

SINH LÝ BỆNH

4. Thuyết GABA (Gamma amino butyric acid)

- Sự tăng tổng hợp GABA trong ruột non

làm ức chế chuyển hoá thần kinh.

- Sự bão hòa GABA gây ra BLNG.

GABA gắn benzodiazepine dễ bị ở bệnh nhânxơ gan.

Flumazenil đối kháng với thụ thểbenzodiazepin

có tác dụng điều trị.

SINH LÝ BỆNH

Irena Ciecko et al, Pathogenesis of Hepatic Encephalopathy, 2012

PHÂN NHÓM LÂM SÀNG(1)

Cố vấn của Hội Tiêu hóa thế giới:

1. 1.Bệnh não cấp:

dạng đặc hiệu nhất

tình trạng lú lẫn cấp hôn mê

suy gan bùng phát, xơ gan

liên quan nhiều đến yếu tố thúc đẩy

LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN


2.Cơn tái phát

Thay đổi tình trạng tâm thần

Không có yếu tố thúc đẩy

Khiếm khuyết thần kinh

Không hồi phục hoàn toàn

(bệnh não gan dai dẳng)


3. Bệnh não gan tiềm ẩn

(Minimal hepatic encephalopathy)

Rối loạn thần kinh thông thườngnhất

Không thực sự rõ ràng về lâm sàng

Bất thường ý thức nhẹ

Phát hiện bằng test tâm thần, sinh lýthần kinh.

The American J. of Gastroenterology 2001: 1965 – 1975

PHÂN ĐỘ

Ở bệnh nhân não gan rõ ràng, xơ gan

1.Tiêu chuẩn West Haven: Thay đổi tình trạng tâm

thần

- Giai đoạn 0

Không có thay đổi nhân cách, hành vi

Không có dấu hiệu rối loạn tư thế

PHÂN ĐỘ BNG(tt)

Giai đoạn 1

Mất ý thức không đáng kể

Khoảng tập trung ngắn lại

Phép tính cộng trừ bị ảnh hưởng

Ngủ nhiều hơn, mất ngủ, đảo lộn giờ ngủ

Trạng thái thẩn thờ, trầm cảm

Loạn giữ tư thế

-Giai đoạn 2

Thờ ơ, mất định hướng

Hành vi không thích hợp

Nói lắp, loạn giữ tư thế rõ ràng

-Giai đoạn 3

Mất định hướng hoàn toàn

Hành vi kỳ cục

Trạng thái bán ngẩn ngơ ngẩn ngơ

Không có loạn giữ tư thế

-Giai đoạn 4

Hôn mê

Andres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy

The American J. of Gastroenterology. 2001

PHÂN ĐỘ

2.Mức độ mất nhận thức theo thang điểm Glassgow

Mắt mở Đáp ứng vận động

Tự phát : 4 Tuân theo ngôn lệnh : 6

Theo lệnh : 3 Khu trú kích thích đau : 5

Với kích thích đau : 2 Kích thích đau, gấp : 3

Không đáp ứng : 1 Kích thích đau, duỗi : 2

Không đáp ứng : 1

Đáp ứng lời nói

Định hướng : 5

Mất định hướng : 4

Từ ngữ không phù hợp : 3

Âm thanh không phù hợp : 2

Không đáp ứng : 1

Cộng các điểm trên lại :

Điểm tốt nhất : 15

Điểm xấu nhất : 3

Bệnh não nặng : dưới 12

PHÂN LỌAI BỆNH NÃO GAN

Peter Ferenci, Bockus GE 1995

Chẩn đoán BNG là chẩn đoán loại trừ

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

+Tổn thương nội sọ +Động kinh

Chấn thương +Bệnh tâm thần kinh, trầm cảm

Xuất huyết não

Đột quị

U não

Nhiễm trùng:

áp xe não, viêm màng não

+ Chuyển hóa +Rối loạn nội tiết: Suy tuyến giáp

Thiếu oxy mô +Ngộ độc

Hạ đường huyết Rượu

Hôn mê tăng đường huyết Ngộ độc thuốc

Rối loạn điện giải benzodiazepine

Tăng NH3 không có bệnh gan barbituric

Hội chứng Reye thuốc trầm cảm, salicylate

CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Andres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The

American J. of Gastroenterology. 2001

Santiago J. Munoz. Hepatic Encephalopathy, The Medical Clinics of North America,2008

XÉT NGHIỆM

Xét nghiệm sinh hóa gan Đường huyết

ALT, AST Điện giải (gồm cả Ca, P)

Phosphatase kiềm Creatinine huyết

Bilirubine Độc chất thuốc

Albumin Nồng độ rượu trong máu

Thời gian prothrombin Khí máu động mạch

CT,MRI não NH3

EEG Cấy máu, nước tiểu, đờm

Xét nghiệm siêu vi gan

Dịch cổ trướng

Dịch não tủy

-Triệu chứng B. gan, rối loạn tâm thần kinh

không đủ để chẩn đoán.

-Bệnh gan cấp, suy gan mạn tính

yếu tố cần thiết để chẩn đoán

-Liên quan thực chất BNG

Rối loạn chức năng gan

Bệnh lý tuần hoàn gan tắc nghẽn, nối cửa chủ

-NH3 máu tĩnh mạch

Có thể hữu ích lúc ban đầu.

Không cần thiết theo dõi kỹ NH3

Không thay thế được đánh giá tâm thần.

CÁC TEST ĐÁNH GIÁ1.Test tâm lý

-Test nối số(NCT) A,B -Test biểu tượng số(DST)

-Test dẫn đường(LTT) -Test chấm vòng(SDT)

1. ………

2. Điện não đồ

-Độ nhạy hạn chế

-Có giá trị theo dõi bệnh

Marsha Y. Morgan, Hepatic Encephalopathy in Patients with

Cirrhosis,2011

ĐIỀU TRỊ

A.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

1.Săn sóc hỗ trợ

- Săn sóc đầy đủ

các đối tượng khác nhau

vì tình trạng tinh thần, mất định hướng

có thể thay đổi nhanh chóng

- Phòng bệnh gđ đầu

cần các biện pháp đặc biệt

- Giai đoạn nặng: đặt nội khí quản

- Dinh dưỡng đầy đủ

(ở giai đoạn tâm thần bị thay đổi).

Andres T. Blei, Juan Córdoba, Practice guidelines hepatic encephalopathy, The American J. of Gastroenterology. 2001

A.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

2. Phát hiện và loại bỏ yếu tố thúc đẩy

- Xuất huyết tiêu hóa

- Nhiễm trùng.

- Rối loạn nước điện giải, suy thận

- Benzodiazepin, thuốc ngủ…

- Táo bón

- Chế độ ăn nhiều đạm

- Rối loạn chức năng gan cấp

suy gan bùng phát

huyết khối tĩnh mạch

BNG sau phẩu thuật cửa chủ

- Bệnh não gan tự phát



A.MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ3. Giảm hấp thu nitơ ở ruột

- Làm sạch ruột, lactulose- Kháng sinh

4. Đánh giá nhu cầu điều trị dài ngàyBệnh nhân xơ gan dễ có nguy cơ hôn mê ganCần xem xét 3 yếu tố:- Kiểm soát yếu tố thúc đẩy- Khả năng tái phát cao

có thể ở bệnh nhân không có yếu tố thúc đẩychức năng gan kém (trẻ em, viêm gan B, C)phẩu thuật cửa chủ

- Ghép gan

CHỌN LỰA ĐIỀU TRỊ

1.CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ

- Tránh ăn kiêng đạm kéo dài

- Lượng protein tối đa: 1,2g/kg/ngày

- Cần hạn chế protein trong giai đoạn cấp,

sau đó tăng dần

- Hàm lượng đạm thích hợp sẽ tác động tích cực

- Vì tỷ lệ dị hóa ở bệnh nhân xơ gan tăng lên

- Nên dùng protein từ rau quả, sữa

giúp axít hóa đại tràng

- Bổ sung kẽm đường uống khi thiếu kẽm

Kẽm là enzym của chu trình urea

Thiếu kẽm thúc đẩy BNG.


Biện pháp

* Bệnh não gan cấp:

Kiêng ăn protein ngày đầu tiên

* Bệnh não gan mạn

Thay thế đạm động vật = đạm thực vật

BCAA(valine,leucine,isoleucine…) dung nạp

tốt ở bn không dung nạp protein.

Kẽm acetate 220mg chia 2 lần uống/ngày.

Điều trị2. GIẢM NITƠ Ở RUỘT

a.Làm sạch ruột

- Là phương pháp điều trị chuẩn- Để giảm chất độc ở ruột- Để giảm NH3 trong lòng ruột- Giảm vi khuẩn đại tràng- Giảm NH3 trong máu- Lactulose chọn hàng đầu- Thụt tháo, rửa ruột = manitol 1g/kg, 5 l- MgSO4

b.Dùng đường đôi không hấp thu

Vi khuẩn phân hủy lactulose acid acetic, acid lactic

Đại tràng được acid hóa

NH3 khuếch tán vào lòng ruột

Giảm NH3 ở tĩnh mạch cửa

Giảm NH3 máu, giảm ure

Tác dụng phụ: tiêu chảy

* Biện pháp

- BNG cấp:(lactitol) bơm qua sonde 45ml/giờ

đến khi phân mềm, sau đó

2 -3 lần/ngày (15 – 45 ml mỗi 8 – 12 giờ)

Thụt 300ml + 1 lít nước/1 giờ

- BNG mạn tính: Không cần dùng mỗi giờ


c. Kháng sinh

Là giải pháp thay thế lactulose

- Neomycin không hấp thu, 75% bn được cải thiện

giảm ammoniac do vi trùng ở đại tràng

giảm pH đại tràng

- Thuốc khác: Metronidazole, aminopenicillin, vancomycin,paravancomycin

- Neomycin 2 – 4 g chia 4 lần, 1 – 2 tuần

không dùng hơn 1 tháng vì độc cho thận, thínhlực

có thể kết hợp lactulose trong trường hợp nặng

- Metronidazole: liều bắt đầu 250mg x 2 lần/ngày

tác dụng phụ: độc thần kinh ở bệnh nhân xơ gan

- Rifamicine 400mg x 3 lần/ngày dung nạp tốt

Thomas D. Schiano, Treatment Options for Hepatic Encephalopathy, 2010Andres T. Blei, Practice guidelines

Hepatic Encephalopathy , the American J of Gastroenterol 2001

d. Thuốc ngưng kết ammoniac

- Ornithine aspartate (Hepa – Merz)

cung cấp chất nền cho chu trình ure

tổng hợp glutamine

- Ngày đầu: truyền 8 ống, 500mg/5ml

Sau đó: 2 ống/ ngày, 3 – 4 tuần.

3. Thuốc tác dụng trên sự dẫn truyền thần kinh

- Flumazenil, bromocriptin

có tác dụng điều trị chọn lọc

- Tác dụng trực tiếp lên não

Benzodiazepine nội sinh, gây ức chế thần kinh,

gắn kết với thụ thể GABA.

- Flumazenil cải thiện tâm thần 15% (560 bn)

- Có thể dùng cho bn nghi ngờ dùng benzodiazepine

- Bromocriptin 30mg, 2 lần/ngày

Dùng cho trường hợp không đáp ứng điều trịkhác.

Andres T. Blei, Practice guidelines Hepatic Encephalopathy , the American J of Gastroenterol 2001: 1968 – 1975

C.PHÂN LOẠI ĐIỀU TRỊ THEO YẾU TỐ ĐẶC HIỆU

1. ĐIỀU TRỊ KHÔNG ĐẶC HIỆU

- Điều trị yếu tố thúc đẩy

- Theo dõi bệnh tim mạch, hô hấp, chuyển hóa

(hạ đường huyết, rối loạn điện giải)

- Nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa

- Tăng áp lực nội sọ: Manitol 1g/kg

Thiopental 250 – 500 mg t/m mỗi 15 phút

- Thuốc an thần, lợi tiểu.

2. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆULoại trừ, trung hòa yếu tố gây triệu chứng .

Không có nguyên nhân duy nhấtXử trí dựa vào các thuyết khác nhau

1. Giả thuyết ammoniacTăng ammoniac làm rối loạn chức năng não.Ammoniac là yếu tố chính.Nồng độ cao nhất ở tĩnh mạch cửa. a.Giảm tổng hợp ammoniac

- Làm sạch ruột vì 50% ammoniac sinh ra ở ruột do vi trùng

+ Thụt tháo 1- 3 lít + 20% lactulose + Giảm ăn protein: nhịn ăn ngày đầu, < 40 g

proteintăng dần trong 3 – 5 ngày

b.Ức chế tổng hợp ammoniac: Neomycin, paromomycin, metronidazole.

c. Ngưng kết ammoniac:- Ornithine alpha ketoglutarole, ornithine aspartate- Benzoate, phenyl acetate

2. Giả thuyết dẫn truyền thần kinh giả

a. Acid amin phân nhánh (BCAA)

- Truyền BCAA cải thiện BNG

( Trong khi truyền acid amin tiêu chuẩn

không tác dụng)

*BCAA cải thiện BNG và khả năng cứu

sống bệnh nhân( Báo cáo tổng hợp)

8 nghiên cứu khác: không cải thiện.

Bockus, Peter Ferenci, 1995: 1998 – 2004

BCAA chỉ định điều trị cho

BNG tiềm ẩn

BNG giai đoạn I, II

* BCAA nên dùng cho bệnh nhân dung nạpprotein kém

b. L-dopa, Bromocriptine

Tác dụng một số bệnh nhân dung nạp kémprotein

Tilman Gerber & Haus Schomerus, Drugs 2000 Dec; 60: 1353 – 1370

. Điều trị dựa theo thuyết GABA

(Gamma amino butyric acid)

Flumazenil truyền TM 1mg cho bn

nghi ngờ do Benzodiazepine

(Annexate ống 0,5mg/5ml)

Bromocriptine 30mg: 2 lần/ngày

cho BNG mạn cho bn không đáp ứng

điều trị khác



TÓM TẮT SƠ ĐỒ ĐIỀU TRỊ BNG

TÓM TẮT ĐIỀU TRỊ

1.BỆNH NÃO GAN CẤP

A. NGUYÊN TẮC CHUNG

- Hôn mê sâu: đặt nội khí quản, sonde dạ dày

- Hạn chế thuốc an thần

- Điều trị yếu tố thúc đẩy: quan trọng nhất

B. BIỆN PHÁP ĐẶC HIỆU

1. Dinh dưỡng:

- 24 -48 giờ đầu: nhịn ăn

truyền glucose cải thiện

- sau nuôi ăn qua sonde

lượng đạm: 0,5g/kg/ngày, tăng dần 1 –1,5g/kg/ngày

2. Lactulose: thụt giữ, qua sonde, lặp lại mỗi giờ

Neomycin có thể thay lactulose

3. Flumazenil: cho bệnh nhân dùng benzodiazepine


2. BỆNH NÃO GAN MẠN TÍNH

a. Loại trừ yếu tố nguy cơ.

b. Dinh dưỡng: đạm thực vật, bơ sữa.

* BCAA ở bệnh nhân không dung nạpprotein

c. Lactulose.

d. Kháng sinh uống.

e. Ghép gan.

Marsha Y. Morgan, Hepatic Encephalopathy in Patients with

Cirrhosis,2011


3. BỆNH NÃO GAN TIỀM ẨN

Giảm khả năng tập trung, vận động

ảnh hưởng sinh hoạt hàng ngày

- Chế độ dinh dưỡng phù hợp

- BCAA

- Lactulose

- Không nên dùng benzodiazepine

Practice guidelines hepatic encephalopathy

The American J of GE, 2001: 1965 – 1975

KẾT LUẬN

- BNG là biến chứng thường gặp của suy gan cấp và mạn

tính

- Chẩn đoán BNG là một chẩn đoán loại trừ những rối loạn

não khác

- Điều chỉnh các yếu tố làm dễ là nền tảng cho điều trị

BNG

- KS không hấp thụ và đường đôi đơn độc hoặc phối hợp

- Ghép gan khi các biện pháp trên không kiểm soát được

(trường hợp suy gan quá nặng)

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN!

Chuyên đề CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN · CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ...

Documents

Transcript of Chuyên đề CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH NÃO GAN · CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ...