CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THÀNH CÔNG

MỘT TRƯỜNG HỢP SƠ SINH NON

THÁNG BỆNH HỘI CHỨNG THỰC BÀO

MÁU THỂ GIA ĐÌNH TYPE 3

BSCK2 NGUYỄN THỊ MINH TÂM

Bệnh viện Nhi đồng 1

NỘI DUNG

ĐẶT VẤN ĐỀ

MỤC TIÊU

KẾT QUẢ

BÀN LUẬN

KẾT LUẬN

CÁC CHỬ VIẾT TẮT

BC: Bạch cầu

CNLS: Cân nặng lúc sinh

Dex.: Dexamethasone

FHL: Familial Hemophagocytic Lymphohistiocytosis

HC: Hồng cầu

HTT: Huyết tương tươi

HCTBM: Hội chứng thực bào máu

IVIG: Intravenous Immunoglobulin

NTH: nhiễm trùng huyết

NCPAP: Nasal Continuous Positive Airway Pressure

TC: Tiểu cầu 3

ĐẶT VẤN ĐỀ

HCTBM: TH tăng phản ứng viêm quá ngưỡng kiểm

soát gây tổn thương đa cơ quan và có thể tử vong.

Theo hội bệnh mô bào thế giới:

▪ HCTBM tiên phát

▪ HCTBM thứ phát

Ở trẻ sơ sinh: HCTBM thể gia đình rất hiếm được

báo cáo vì sự phức tạp trong chẩn đoán và điều trị.

MỤC TIÊU

Tăng cường kiến thức và kinh

nghiệm trong chẩn đoán và

điều trị hội chứng thực bào

máu ở trẻ sơ sinh.

KẾT QUẢ

Bé gái, 30 ngày tuổi

BV Phụ Sản BV Nhi Đồng 1.

Tiền sử khi sanh: tuổi thai 33 tuần, CNLS 1700g,

sinh mổ vì vỡ ối sớm, Apgar 7/8.

Tiền sử mẹ: - Mang thai lần ba

- Phá thai hai lần lúc thai 4, 5 tuần tuổi

- Lúc thai được 7-8 tuần mẹ bị ra huyết

âm đạo, chẩn đoán dọa sẩy thai.

Gia đình họ nội và ngoại không ghi nhận bệnh lý

huyết học hay bệnh mãn tính

Cha và mẹ bé không có quan hệ cùng huyết thống.

NTH, vàng da ứ mật, sinh non

DIỄN TIẾN

Suy hô hấp, vàng da,

gan to, CNLS 1700g

↓ 2 dòng HC,TC;

↑ Bilirubin TT nặng

Thở NCPAP, truyền HCL, TC,

HTT, nuôi ăn TM, kháng sinh

phổ rộng phối hợp kém đáp ứng

Meronem + vancomycin.

CLS

Lâm sàng

Điều trị

Tỉnh đừ, da vàng

sậm, gan 3 cm,

CN 1.850g

NTH, vàng da ứ mật, sinh

non td HCTBM

Tiếp tục Meropenem +

vancomycin, truyền HCL,

tiểu cầu, nuôi ăn TM hoàn

toàn.

Chẩn đoánViêm phổi, NTH, vàng da

tăng Bil TT nặng

↓ 3 dòng BC, HC,TC;

↑ Bilirubin TT nặng

DIỄN TIẾN (tt)

Không sốt, da vàng sậm,

gan 4cm, lách độ 3

CLS

Lâm sàng

Điều trị

Lừ đừ, da vàng

sậm, gan lách to

NTH do serratia marcescens, nhiễm

nấm Candida Albicans, HCTBM

Tiếp tục Meropenem + vancomycin, truyền HCL, Tiểu cầu, nuôi ăn TM

Chẩn đoánNTH do serratia marcescens,

HCTBM

Serratia

marcescens

nhạy

Meropenem

Tủy đồ có

hiện tượng

TBM

Candida Albicans

nhạy

Amphotericin B,

Fluconazol

Da giảm vàng, gan

2cm, lách độ 1

HC, TC ↓

nặng lại

Ferritin ↑

cao lạiHC, TC

↓ nặng;

Ferritin

↑ cao

BC, HC, TC cải

thiện, Ferritin

còn cao

Truyền IVIG (24 giờ sau NV),

Dexamethasone Amphotericin B

KẾT QUẢ CLS

0

1

2

3

4

5

6

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

1 2 3 4 5 6 7 8 10 26Tuần

Tri

gly

ceri

de

mm

ol/ l

Ferr

itin

m

g/L

Ferritin Triglyceride

DEX.

Ngưng DEX.Ampho.B

HC

g/dL

5,3-8,3 11,8-8,6 13,9 8,0 11,7 10 10,1 10,2 11 12,7

TC

103/µL

3-10 4-13 51 18 167 222 185 230 273 317

Fib

g/dL

1,71 2,4 2,7 2,84 2,8 2,86 2,10

Bil TP

μmol/L

694,2 600,5-

503,8

95 49,75 10,2 8,94 7,2 5,8

Bil TT

μmol/L

331,4- 309,2-

266,1

50,7 19,59 3,07 2,85 1,9 1,1

ALT

U/L

20,01 15,9-

7,76

40,9 11,7 82 50,49 73,9 30,6

IVIG

HÌNH ẢNH TỦY ĐỒ

Giải trình tự gen DNA Kết quả: đột biến IVS31-12delC trong vùng intron 31 của gen UNC13D.

Bình thường

Đột biến

KẾT QUẢ

Vào tuần thứ 26 tái khám HCTBM:

✓Bé được 7 tháng tuổi, cân nặng5800gram, chiều cao 66cm,

✓Dinh dưỡng bằng sữa mẹ hoàntoàn và bắt đầu tập ăn dặm,

✓Không còn gan lách to,

✓Khám mắt định kỳ không bệnh lývõng mạc sinh non,

✓Các xét nghiệm có kết quả bìnhthường.

BÀN LUẬN

➢Sự phức tạp trong chẩn đoán và điều

trị HCTBM ở trẻ sơ sinh.

➢Bệnh FHL3, di truyền theo kiểu lặn

trên nhiễm sắc thể thường

✓FHL thể điển hình

✓FHL không điển hình

13

BÀN LUẬN

14

Tiêu chuẩn chẩn đoán (HLH 2004)

Khi có 5/8 tiêu chuẩn sau

Bệnh nhân chúng

tôi

1.Sốt Không

2.Lách to Có

3.Giảm tế bào máu: 2 trong 3 dòng tế bào

- Hemoglobin (Hb < 9g/dL) Có

- Tiểu cầu (<100 x109/L) Có

- Bạch cầu trung tính (<1.0x109/L) Không

4.Tăng Triglyceride máu khi đói ≥ 3,0 mmol/L (hay ≥

265 mg/dL) và/hoặc giảm Fibrinogen máu ≤ 1,5g/L

Có

5. Hoạt lực của tế bào NK bị giảm hay mất Không xét nghiệm

6.Có hiện tượng TBM ở tủy xương hay lách hay

hạch.

Có, trong tủy

xương

7.Ferritin máu tăng ≥ 500 mcg/L Có

8.Soluble CD25 ≥ 2400 U/L Không xét nghiệm

BÀN LUẬN

15

Nghiên

Cứu

Trẻ em

bệnh

HLH

ĐỘT BIẾN

FHL

n (%)

UNC13D

(FHL3)

n (%)

PRF1

(FHL2)

n (%)

KHÁC

Seo, J.Y.,

et al

Korea 7

40

(2006)

72

(2013)

9 (22)

20

(28)

8 (89)

50% with

monoallelic

17 (85)

1 (11)

3 (15)

Nagai, K.,

et al.,

Japan 5

87

(2010)

31

(36)

10/31 (32) 17/31

(55)

6 %

FHL5

Cetica V,

et al

Italy 1

500

(+Aldult,

2016)

171

(34)

62 (33)

52% with

monoallelic

69 (37) 6 %

FHL5

BÀN LUẬN

➢Ở Nhật: ít nhất 30% HCTBM ở trẻ sơ

sinh có phân loại FHL.

➢Ở Ý: 64% bệnh nhân được chẩn đoán

HCTBM trước 1 tuổi có phân loại FHL.

✓Đột biến các gen PRF1 (FHL2) and

UNC13D (FHL3) chiếm 70% các trường

hợp FHL.

✓Ở nhóm FHL3, tuổi trung bình chẩn đoán

thể đồng hợp tử (0,32 năm) sớm hơn thể

dị hợp tử (1,5 năm). (Cetica V, et al,Italy 1 )16

BÀN LUẬN

HCTBM thể tiên phát & thứ phát

▪ Giai đoạn ban đầu: phối hợp hóa trị

liệu và ức chế miễn dịch.

▪ Phương pháp điều trị tích cực trong

hầu hết các trường hợp, kết hợp

liệu pháp miễn dịch và HSCT.

KẾT LUẬN

➢ Chẩn đoán và điều trị sớm HCTBM

với phác đồ HCTBM-94 đã cải thiện

được bệnh nhân sinh non bị HCTBM

thể gia đình type 3.

➢ Cần khảo sát gen chẩn đoán thể

HCTBM gia đình, sẽ giúp cho các bác

sĩ tham vấn cho gia đình về bệnh

sinh, đồng thời tiếp tục tăng cường

theo dõi diễn tiến bệnh trong tương

lai.

XIN CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÍ VỊ!

TÀI LIỆU THAM KHẢO1. Cetica V, et al, Genetic predisposition to hemophagocytic lymphohistiocytosis: Report on 500 patients

from the Italian registry. J Allergy Clin Immunol. 2016 Jan;137(1):188-196.e4.

2. Gholam, C., et al., Familial haemophagocytic lymphohistiocytosis: advances in the genetic basis,

diagnosis and management. Clin Exp Immunol, 2011. 163(3): p. 271-83.

3. Ishii, E., Hemophagocytic Lymphohistiocytosis in Children: Pathogenesis and Treatment. Front Pediatr,

2016. 4: p. 47.

4. Maeba, S., et al., Successful Treatment of Corticosteroid with Antiviral Therapy for a Neonatal Liver

Failure with Disseminated Herpes Simplex Virus Infection. AJP Rep, 2015. 5(2): p. e089-92.

5. Nagai, K., et al., Subtypes of familial hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan based on genetic and

functional analyses of cytotoxic T lymphocytes. PLoS One, 2010. 5(11): p. e14173.

6. Picard, C., et al., International Union of Immunological Societies: 2017 Primary Immunodeficiency

Diseases Committee Report on Inborn Errors of Immunity. J Clin Immunol, 2018. 38(1): p. 96-128.

7. Seo, J.Y., et al., Founder effects in two predominant intronic mutations of UNC13D, c.118-308C>T and

c.754-1G>C underlie the unusual predominance of type 3 familial hemophagocytic lymphohistiocytosis

(FHL3) in Korea. Ann Hematol, 2013. 92(3): p. 357-64.

8. Suzuki N1, M.A., Ohga S, Kudo K, Ishida Y, Ishii E; HLH/LCH Committee of the Japanese Society of

Pediatric Hematology., Characteristics of hemophagocytic lymphohistiocytosis in neonates: a nationwide

survey in Japan. J Pediatr, 2009. 155(2): p. 235-8.

9. Weitzman, S., Approach to hemophagocytic syndromes. Hematology Am Soc Hematol Educ Program,

2011. 2011: p. 178-83.

10. Zingg, W., et al., Management and investigation of a Serratia marcescens outbreak in a neonatal unit in

Switzerland - the role of hand hygiene and whole genome sequencing - R1, ARIC-D-17-00143.

Antimicrob Resist Infect Control, 2017. 6: p. 125.