公益財団法人 在宅医療助成 勇美記念財団

２０１７年度（後期）指定公募

「地元医師会、行政を交えた顔の見える多職種連携研修会への助成」

完了報告書

「ご本人の思い・希望をつなぐ．．．

アドバンス・ケア・プランニングファシリテーター養成研修会」

申 請 者：今井英夫

所 属 機 関：一般社団法人 尾北医師会

提出年月日：２０１９年３月２８日

目 次

１．研修会の概要・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１

（１）第１回研修会

日 時：平成 30年 7月 12日（木） 14:00～16:00

テーマ：「ACPの基礎的理解」

（２）第 2回研修会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・４

日 時：平成 30年 9月 12日（水） 14：00～16：00

テーマ：「ACPを必要としている人の理解 ～救急医療の現場から～」

（３）第 3回研修会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・６

日 時：平成 30年 10月 11日（木） 14：00～16：00

テーマ：「医療現場での ACPの実際」

（４）第 4回研修会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・８

日 時：平成 30年 11月 15日（木） 14：00～16：00

テーマ：「地域における ACPの展開 ～半田市の取り組み事例から～」

（５）第 5回研修会・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１０

日 時：平成 31年 2月 13日（水） 14：00～16：00

テーマ：「地域の ACPについて一緒に考えよう」

（６）アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）住民講演会・・・・・・・１３

日 時：平成 31年 3月 2日（土） 14:00～15:30

テーマ：「私らしく人生の最期を迎えるために

～もしも、に備えて話し合っておこう～」

２．研修会の効果及び今後の展開・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１５

（１）研修会の職種別参加人数

（２）研修終了後の効果

（３）今後の継続性について

３．資料・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・１７

1

第 1回研修会

テーマ：「ご本人の思い・希望を（くんで）つなぐアドバンス・ケア・プランニング

（ACP）ファシリテーター養成研修会」

講 師： 講師 西川満則先生（国立長寿医療研究センター 地域医療連携室長

緩和ケア診療部 エンドオブライフケアチーム医師）

グループワークテーマ：①「本日の講義を聞き、今まで自分が行ってきた支援にＡＣＰが含

まれていたかも？！と感じた部分はありますか。それはどん

な場面でしたか？」

②「またその時、ご本人の思いを誰かに伝えたり、記録に残したり

しましたか？」

開催概要

①参加者数 61 人

②職種別参加者数

介護支援専門員 39 人 訪問看護師 12 人 保健師 1 人 社会福祉士 2 人

PSW 1 人 看護師 4 人 行政 2 人

③開催風景

④講義の要点

1）ACP 定義

アドバンス・ケア・プランニングは将来のケアに関する価値観、大切にしていること、

気がかり、目標、選好を理解し共有することで、あらゆる年齢または健康段階の成人をサ

ポートするプロセスである。

2）ACP の基本＝くむ

ACP は選好（延命治療をする・しない、最期の場所の選好、代理決定者の選定）だけ

ではなく、その人の価値観も含まれる（～その人の人生の物語～：譲れないこと、大切 に

していること、気がかり）。在宅支援者は本人との長い付き合いの中で、自然と思いをく

んでいることがあるのではないか。

2

事前に ACP を行うことで、意識レベルが低下しても、最終的に本人の意思を尊重する

ことができ、また残された遺族の心の傷を、ほんの少しだけ和らげる。

3）ACP を行うチャンス

比較的元気な方や、一時的に病状が改善した方に行う。本人の意思は過去、現在、

未来、の３つからなる。過去から繋がれてきた本人の思いをくむことが大切。

4）3 本柱 → 本人の最善の 7 項目

・本人の意思として妥当なのか？（意思決定能力の有無）

・家族の意向は妥当なのか？（代理決定者の適格性の有無）

・医療、ケア提供者の判断は妥当なのか？

本人の意思と家族の意向のずれ、また医療・ケア提供者の判断とのずれなど、3 本柱間

のずれが生じることがある。また本人の過去と現在の意思のずれ、家族内での意向のずれ、

医療・介護職のケア判断のずれなど、3 本柱内のずれが生じることもある。これらか生じ

た場合、本人の最善の 7 項目にそって考える必要がある。

・本人の（推定）意思 ・医学的無益 ・医学的有益 ・人生の物語

・家族の患者 ・苦痛緩和（グルーフを含む） ・制度や地域資源の制限

5）地域でつなぐ ACP

現在、ICT を活用し患者の思いを繋ぐ試みをしている地域もある。

⑤研修会の効果

研修会を実施するにあたり、研修到達目標として下記 4 つを挙げた。

1）ACP の効果について理解する。

2）自分がこれまで行ってきた支援が ACP を含んでいることを理解する。

3）多職種チームによる意思決定支援について理解する。

4）担当ケースの多職種に ACP を説明できる、自事業所の同僚に ACP を説明できる。

アンケート結果より、研修会に参加した理由について「ACP とは何かを知るため」、「業

務で活用したいため」と回答した方が多かった。参加者の 9 割の方が研修内容に満足し

ており、ACP について理解できた、基礎的な部分を学ぶことが出来たと回答している。

講義を通して、知らないうちに本人の思いを聞いていたことに気付いた、今後はその思い

を自分の中だけに留めておくのではなく、周りと共有していきたいという意見も出され

た。グループワークでは、他職種の視点から ACP の事例を聞くことができ、それぞれの

立場で ACP を行う場面が異なることが分かった、支援経過の中に本人の思いが埋もれて

しまっていた、などの意見が出された。

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドラインを知って

いるか」の問いに対して、読んだことがあるが 24.6%、聞いたことはあるが読んだことは

ないが 47.5％、初めて聞いたが 23.0％だった。ACP に関心をもった理由については、「本

人と家族の意向が異なり困った体験がある」が一番多く 31.0％、次で「本人が意思を示

3

されていたので、希望を叶えることができた経験がある」が 22.4％、「本人が話ができる

時に意思確認をしけおけば良かったと思ったことがある」が 17.2％だった。

⑥感想

今回の研修のねらいは「ACP の考え方・効果を理解し、実践の中で患者（利用者）の意

思を引き出し、チームで共有することの必要性を学ぶ」ことだった。講義は、ACP とは何

かという基本の部分から、支援者が葛藤するであろう「3 本柱内のずれ」、地域で患者（利

用者）の思いをつなぐための方法まで、幅広い内容であった。アンケートより ACP に関心

をもった理由として、「本人と家族の意向が異なり困った体験がある」と回答された方が一

番多く、研修内容と参加者の知りたいことが上手くマッチング出来たのではないかと思う。

またグループワークでは、これまでの自分の支援を振り返り、多職種の話を聞くことで、

視点の拡大や気付きに繋がるのではないかと考え、2 つのテーマに取り組んでもらった。ア

ンケートでは、思いを共有する必要性を感じた、職種によって ACP を必要とする場面が異

なることがわかったなど、と挙げられていた。講義とグループワークの 2 本立てにより、

ACP を自分の中に少しでも落とし込むことが出来たのではないかと考える。

今回はシリーズ研修の第 1 回であった。満足度の高い研修だったが、満足度と理解度は

異なると思う。地域の専門職に ACP を普及していくためには、1 度だけではなく何度か同

じテーマの研修を行うことで、より深く理解し、支援に繋げていくことが出来るのだと思う。

4

第２回研修会

テーマ：「ACP を必要としている人の理解～救急医療の現場から～」

講 師： 講師 野田 智子 先生

JA 愛知厚生連 （江南厚生病院 地域医療連携部地域医療福祉連携室

医療ソーシャルワーカー）

開催概要

①参加者数 42 人

②職種別参加者数 介護支援専門員 28 人 看護師 3 人 訪問看護師 8 人

社会福祉士 １人 PSW １人 MSW １人

③開催風景

④講義の要点

１）援助者自身の死生観について考える

→グループで共有 死生観は、これまでの人生の中で生まれた価値観で作られる

２）講義

身近な人の死がもたらすもの

１残された家族の人生に影響を与える

２ご本人が「よりよく生きる」ことを支えることが、家族を支えることにつながる

医療機関の中で意思決定が必要となる場面について

１救急外来 ２外来 ３入院～退院

身寄りのない人、家族と疎遠な人を支援する時は特に重要となる

判断能力の不十分な人を支援するために必要なこと

１判断能力の評価 （理解・認識・論理的思考・表明が行えるか）

２倫理カンファレンスの実施と参加

ACP ファシリテーターに期待する役割

１判断能力の評価を行い、リビングウィルについて話をしておく

２身寄りがない人と、「もしも」に備えた話し合いをしておく

３もしもに備え、成年後見制度や行政との連携へつなげる

5

４判断能力が不十分な評価がなされたら、医療チームで話し合う

５本人の意向を中心に据えて、家族と対話する・異なる気持ちをすり合わせる

⑤研修会の効果

研修会の参加者は日頃から病や死と身近に接する機会の多い医療・介護専門職だが、研修

会終了後には「自分自身の死についてあまり考えたことがなかった、遠い先のことだと思っ

ていた」という感想が多くだされていた。グループでの話し合いを通じて、人生の中で体験

してきたことによって価値観が形成され、死生観が人それぞれ異なることを体験的に学ん

だ。その結果、支援者としてご本人やご家族と「もしもに備えた話」をする際に、自分自身

の価値を押し付けることなく、ご本人の意向を受け止めることが可能になると考える。

さらに、支援者が戸惑うこととして多く挙げられることの一つに、本人と家族の意向が異

なり、板挟みになるときの対応方法がある。この点については、両者の異なる思いをすり合

わせる際に、家族の意向を問うのではなく、家族の感情を聞き取り、尊重しながら「本人な

らどうしたいと考えるか」とあくまでも本人の視点から考えてもらうように投げかける事

が大切である。本人が「よりよく生きる」ことができたという満足感が、残された家族の葛

藤を和らげることにもつながっていくことの理解が広がり、今後の支援の際に意識的に取

り入れていただけることが期待できる。

⑥感想

ACP について話し合うことは、ご本人が「死」に向き合う瞬間を共有することでもある。

支援者自身があらかじめ自身の死について考え、自己覚知しておくことによって、ご本人に

とって大切なことが話題に上ったタイミングを逃すことなく、ACP につなげる事が可能に

なると考える。

また、ご本人の意向とご家族の意向が異なる場合、従来の支援では、ご本人の意向と家族

の意向の双方を聞き取り、折り合うための調整を行う、または家族の意向に押し切られる形

で支援計画が立てられる例が見られた。「意思決定支援」の考え方が支援者側に浸透するこ

とによって、家族に対し「本人はどうしたいと考えるか」という視点で考え、本人を中心と

した支援の在り方が広まることを期待したい。

今回は救急医療の現場で起きる事例を取り上げたが、生活上の支援においてもご本人が

意思決定能力に乏しい例は多くみられる。判断能力の評価を客観的な指標を用いて行い、ご

家族と多職種による支援チームとが話し合いを重ねたうえで推定意思を判断していく体制

が今後は必要である。病院によっては医療倫理チームが設置され、治療について検討してい

く体制が整えられつつあるが、将来的には地域の支援者が判断に迷った時に活用できる、地

域版医療倫理チーム（あるいはガイドライン等）の整備を検討したい。

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第３回研修会

テーマ：「医療現場での ACP の実際～ご本人の希望を叶えるチームアプローチを学ぶ～」

グループワーのテーマ：

①本日の講義を聞き、ご本人の希望を叶えるために、何が大切だと思いますか？

②本人の希望を叶えるためにあなたは何に取り組みますか？

講師 ：祖父江 正代 先生（JA 愛知厚生連 江南厚生病院 がん看護専門看護師）

開催概要

①参加者数 41 人

②職種別参加者数

介護支援専門員 27 人 訪問看護師 9 人 看護師 3 人

社会福祉士 1 人 MSW 1 人

③開催風景

④講義の要点

・本人の意向とは、生きてきた過程の中での経験や知識に基づく「価値」と「身体の状態」

によって異なる。

・医療の最善は、「原因」と「体の状態」よって異なる。

・本人の価値と家族の価値は同じとは限らない。本人が意向を上手く伝えられないときは、

家族の意向を聴くのではなく、家族とともに本人の価値を推定する。

・本人の意向に沿うことが必ずしも本人にとって最善とは限らない。

・本人の最善≠医学的最善という倫理的ジレンマが生じる時、「医学的適応」「患者の意向」

「QOL」「周囲の状況」という Jonsen らが示す 4 つの視点で考えてみる。職種による価

値観が影響するため、多職種による倫理カンファレンスにおいて検討することが望まし

い。

・終末期医療における ACP は、身体の状態とともに価値観が変わるため、その時々に本人

7

の価値観、意思を確認する必要がある

・本人の意向を確認するときに、表面上の言葉にとらわれることなく背景にある気持ちを聞

き取ることが大切である。「なぜそう思うのか」と踏み込んで聞けるよう意識する。

・ACP の記録方法・伝達方法は、いつ、どんな状態の時の意向なのか、本人の選択はどん

な内容か、選択した理由、医療の最善・家族の推測内容と一致しているかを、誰が見ても

同じように解釈できる言葉で記載することが大切。

⑤研修会の効果

参加者の多くが、業務において本人と家族の意向が異なり困ったり、他の職種と本人の意

向の話し合いがうまくいかない経験があると答えている。講師から緩和ケアの事例をあげ

て臨床倫理の考え方を分かりやすく説明していただいたことで、在宅医療・介護の支援の場

面で意見の違いが生じた場合に解消するためのヒントが得られる機会になった。

グループワークでは、参加者に講義で学んだことを業務に活かしていただくために、講義

の中から業務で取り組むことを書いていただく作業を取り入れた。アンケートの結果から、

「今後の用務で取り入れていける」との答えが多数あることから、参加者それぞれが上げた

事柄について普段の業務で意識していただく機会となった。

⑥感想

本人と家族もしくは他の職種と意見や意向が異なる場合、支援者は自分の立ち位置を見

失い困難事例だと捉えやすい。しかし講義を通して、立場により考え方が違うことは当然で

あり、本人の最善を選択していただくためには、お互いに考えを出し合い話し合うことが大

切だと感じた。大規模病院には倫理チームがあり必要に応じて多職種によるカンファレン

スを開催できる。地域においても支援者が相談できる倫理組織の整備が必要だと考える。ま

た、ご本人の意向を状況に合わせて話し合えるよう、地域住民と専門職に対して啓発活動を

行うこと、本人の意向を聴き出す専門職のスキルの向上、話し合った内容をつなぐためのツ

ールづくりが必要だと考える。

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第４回研修会

テーマ：「地域におけるアドバンス・ケア・プランニングの展開

～半田市の取り組み事例から～」

グループワーのテーマ：

①ACP ファシリテーターとして取り組めそうことは何ですか？

②私たちの実行計画

講師 ：山口 三恵先生（半田市立半田病院 がん診療支援センター）

開催概要

①参加者数 43 人

②職種別参加者数

介護支援専門員 28 人 訪問看護師 9 人 看護師 3 人

社会福祉士 1 人 MSW 1 人 PSW 1 人

③開催風景

④講義の要点

・半田病院では、まず専門門職が ACP とは何かを知るために「もしバナゲーム」を使い、

「自分の考えを言葉にして相手に伝え、相手の価値観を知る」という体験をしてもらう

取り組みをしている。

・半田市では ICT ツールを使い、職種ごとにテンプレートを作り、患者さんの意向をつな

ぐ取り組みや、事前指示書作成と普及啓発、身元保証のない方の対応としてガイドライン

の作成に取り組まれている。

・地域の支援者に「もしバナゲーム」を取り入れた研修会を開催し、本人・家族の思いを支

援者が理解しようとすることが大切であることを伝える活動をしている。

・半田市では ACP の伝達・連携方法と市民への普及啓発を行い、「生き方」「暮らし方」は

自分で決められるものであること、「生き方」「暮らし方」を支援する人がいること、元気

9

なうちから自分の意思を表明することを伝えている。

・本人の希望をつないだ事例をとおして、ACP の支援方法を学ぶ。

⑤研修会の効果

これまでの研修会では、ACP を医療現場での現状や取組みをもとに学んできたが、第４

回研修会では地域での ACP の取り組みを学ぶことができた。先駆的な地域での ACP の取

り組みを知る、貴重な機会となった。これまで実際に沢山の事例と関わり、地域で活動され

てきた講師の話は、参加者が ACP ファシリテーターとして事業所や地域でどのような活動

をしていくか考えるために役立ち、次につながる研修会となった。

第２部のグループワークでは、ACP ファシリテーターとして取り組みたいことを他参加

者・多職種と共有した。

アンケートに、「ACP の理解において行いたいことがイメージで来た」「ACP を地域に広

めていく必要性を感じた」などの回答があり、今後尾北地域での ACP のり組みにつなげて

いきたい。

⑥感想

これまで沢山の事例と関わり、地域で活動されている講師の言葉は説得力があり、とても

勉強になった。改めて終末期医療に限らず、地域で ACP 普及する大切さが胸に落ちたよう

に思う。在宅生活を支える医療・福祉の専門職は、ご本人・家族の生活を身近で支える立場

であるからこそ、ご本人に最期まで自分らしく生き抜いていただくために、自分で「生き方」

を決める支援ができると思う。

最期まで自分らしく生き抜くためには地域で ACP を普及していくことが大切であり、支

援者側に ACP を伝える活動、多職種間で連携できるシステムの構築、住民に ACP と支援

者側の活動を伝えることが必要であるとわかった。また、身元保証のない方への対応を考え

ていくことも切り離せない。まずは同じ思いを持つ仲間（専門職）を増やして、継続して取

り組んでいくことが大切だと思った。

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第 5回研修会

テーマ：「地域の ACP について一緒に考えよう」

協力者：第 1 回～第 4 回研修参加者 8 名

グループワークのテーマ：①もしバナゲーム

②日々の訪問時にも ACPが行われている可能性を考えてみよう

③尾北地域の ACPの未来について考えよう

開催概要

①参加者数 52 人

②職種別参加者数

介護支援専門員 36 人 訪問看護師 10 人 社会福祉士 1 人 看護師 3 人

PSW 1 人 MSW 1 人

③開催風景

④講義の要点

＜改めて ACP とは＞

・アドバンス・ケア・プランニング（ACP）とは意思決定能力が低下した時に備えて、元気

なときから、治療やケアの希望、自分にとって大切なことなどを、家族や医療介護専門職

と話し合っておくこと。厚生労働省では「人生会議」という愛称で ACP の周知を行って

いる。

・ACP とは心のポケットにしまってある人生の物語を伝えていく、話し合いのプロセス。

・本人が表明した意向、なぜそのように考えるのか、これまでの本人の経験や知識で生まれ

た「価値観」を教えてもらう。本人がもし意思表明できなくなっても、価値観に基づいて

「本人だったらどう希望するか」を推定して考えることができる。

＜グループワーク＞

1）もしバナゲーム・・・人それぞれ価値観が違うことを知る。

2）日々の訪問時にも ACP が行われている可能性を考えてみよう。

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事例：75 歳男性、妻と二人暮らし、高血圧症

畑仕事中に急に倒れ、近所の人が発見し救急搬送。脳梗塞と診断され、急性期病

院に入院。その後、回復期リハビリ病院へ転院した。

（本人の思い）「リハビリをがんばって家に退院したい家族のために、畑で野

菜を作りたい」「体が小さい妻が介護をするのは大変で、負

担をかけてしまう」

入院中に要介護２と判定。訪問診療などを利用して、自宅退院へ。

サービス提供中のご本人のつぶやき「やっぱり家はいいなあ。 いつまで家にい

られるかな・・・」

（本人の思い）「また急に倒れたら、もっと身体を動せなくなるかもしれない。

自由に動けなくてもこの家で暮らしたいが、妻は介護して

くれるだろうか」「私にもしものことがあったら、妻は一人

になる。息子たちにお母さんを助けてやってくれ、と頼んで

おきたい」

◇ACP について話し合うとしたら・・・（※ご自身の職種の視点で OK）

・史郎さんと話し合うこと

・主介護者の妻と話し合うこと

・医療・ケアチームと話し合うこと

3）尾北地域の ACP の未来について考えよう。・・・事業所が属する地域で集まり、10 年

後の尾北地域の ACP はどうなっていると良いか、またそれに向けて具体的に何に取り

組んでいくと良いかを話し合ってもらった。

⑤研修会の効果

もしバナゲームの感想では、皆との価値観の違いを感じた、考える時期によっても優先順

位が変わってくると感じた、もしバナゲームを通して利用者さん 1 人 1 人の価値観を知る

必要性を感じた、自分たち専門職が行っても迷いや揺れがあるため、利用者さんに選択を聞

くことは難しいと感じた、などが挙げられていた。

グループワーク②では、普段のモニタリングの中に ACPを取り入れていこうと思った、自

分だけでなくチームで聞き取り、共有していこうと思う、という感想が挙がっていた。

研修の満足度は 9 割の方が満足していると回答している。グループワーク③では同じ地

域の方と ACPを題材に話し合う機会や情報交換が出来て良かった、という感想が多かった。

第 1 回と第 5 回、第 5 回のみに参加された方に今回の研修を通してどれくらい ACP につ

いて理解できたか、という問いには「理解できた」が 73.7％、「どちらかといえば理解でき

た」が 26.3％だった。

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⑥感想

今回の研修は一緒に企画運営をしてくれる協力者を第 1 回～第 4 回までの研修参加者に

募り、8 名の方と実施した。研修の企画段階では、人それぞれ価値観が異なること、これま

で自分が行ってきた支援に ACP が含まれていたかもしれない、などの気付きを提供する機

会になると良いのではないか。また地域単位で集まり、自分たちの地域の ACP の現状、足

りないことを考えてはどうだろう、という意見が出された。これらの意見を踏まえ、3 つの

グループワークを組み立てた。

グループワーク①のもしバナゲームを通して、自分たち専門職でも迷いや揺れが最後ま

であり、利用者さんにどうしたいかを決めてもらうのはとても難しいことだと感じた。利用

者さん一人一人の価値観を知る必要性を感じた、など参加者のみなさんそれぞれに気付き

があったように思う。

グループワーク②では多職種で ACP について話し合うことは視点の拡大にもなり、また

事例を通して ACP を考えるきっかけになり、業務への取り入れ方を学ぶ機会になったと考

える。

グループワーク③では地域ごとに話す機会を持てて良かったという感想が多く、事務局

が思っていた以上に反響が大きかった。10 年後の尾北地域の ACP はどうなっていると良

いか、をグループ内で話し合ってもらい、地域で働く専門職の皆さんだからこそ思いつくア

イディアが沢山挙げられていた（資料参照）。

今回の研修は講師を立てず、2 時間の研修時間のほとんどがグループワークであった。研

修会後のアンケートでは満足度が高く、前向きな意見が多く挙げられていた。シリーズ研修

の最終回であり、回を重ねるごとに、参加者の皆さんの意欲も高くなっていったのを感じた。

今回のグループワークで出された意見を参考にしながら、引き続き ACP が当たり前のこと

として根付いていく地域にしていきたい。そのためには、専門職と住民の両方に ACP を普

及していく必要があるため、研修会の参加者とともに次年度も取り組んでいきたい。

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第６回研修会

テーマ：アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）住民講演会

１．講演

テーマ：「私らしく人生の最期を迎えるために～もしも、に備えて話し合っておこう～」

講 師：西川満則先生（国立長寿医療研究センター 緩和ケア診療部）

２．尾北地域における医療・介護専門職の人生会議の取り組み紹介

１）病院・医療関係者の人生会議の取り組み

講 師：野田智子さん（江南厚生病院 患者相談支援センター 医療ソーシャルワーカー）

２）在宅支援者の人生会議の取り組み

講 師：須田敏枝さん（結ファミリークリニック 看護師）

開催概要

①参加者数 100 人

②職種別参加者数 住民 65 人 専門職 35 人

③開催風景

④講義の要点

１）講演 私らしく人生の最期を迎えるために ～もしも、に備えて話し合っておこう～

・自分の意向を家族に伝えておく必要がある

・ACP を普及すれば、不要な治療が無くなり、医療現場の環境が良くなる

・ACP により本人の意思が尊重され、残された家族も納得のいく最期を迎えられる

・脳出血にて本人の意思を確認することができなくなった事例、意思が自分の大切にしてき

たことや自分の意思を家族に伝える大切さ、本人の気持ちを尊重すると家族の気持ちが

少し楽になる

・脳出血にて本人の意思が分からない事例、末期の癌にて医療処置を本人が強く拒否した事

例、癌治療を拒否していたが、治療を受け入れたり拒否したりと気持ちがゆれ動く事例を

動画で紹介したことから、自身の事前の意思表示の有無による違いを学んだ。

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２）病院・医療関係者の人生会議の取り組み

・「もしものこと」をじぶんのこととして考えてみる

・身近な人の死は、残された家族の人生に影響を及ぼす

・江南厚生病院「リビングウィル」の取組み紹介

・医療従事者や相談員などに、治療の選択に必要な情報を求め相談することができる

３）在宅支援者の人生会議の取り組み

・尾北医師会 ACP ファシリテーター養成研修会の紹介

・支援者自身の ACP 体験「願いを聞いて叶えることは、ご本人にとっても、ご家族にと

っても、支援者にとっても満足につながる」

・「わたしのこと」簡単なことから考え、記録し、伝えてみよう

⑤研修会の効果

アンケートの結果から、内容については「よくわかった」、「まあまあわかった」と答えた

人は約 8 割であり、人生会議をやってみたいかとの問いにも約 8 割の人が「やってみたい」、

「そのうちやってみたい」と答えている。「今まで終活を深く考えなかったが前向きに考え

たい」「一人暮らしなので、家族に意向を伝えておこうと思う」など ACP について理解した

上で実践していただく機会になったと思う。

ACP について分かりやすい説明と病院・在宅での現状と事例を用いて説明があったこと

で理解が深まり、やってみたいとの意欲につながったと考える。

⑥感想

住民にとって、終活やエンディングノートについて関心があるが行動していない人が多

く、超高齢化社会において、高齢者世帯及び独居高齢者の方が豊かな人生を送れるよう行動

を起こしていただくために、今後も啓発に取り組んでいきたい。

しかし、参加者の中には、人生の終末を迎えること＝死が迫ることを想像して、不快な思

いをされた方がいらした。ACP を推進していく一方で、「話したくない」「考えたくない」

と希望する方も一定数いらっしゃることを想定し、尊重することに留意して活動する必要

がある。

また、突然の入院などで本人の意向を把握できない場合、病院側が医療方針の決定に困る

ことが想定できる。病院と地域の支援者が連携して、ご本人の想いを共有し、つなげる環境

づくりが課題である。

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２．研修会の効果及び今後の展開

（１）研修会の職種別参加人数

（２）研修終了後の効果

①ACP ファシリテーター養成研修会について

本研修会は、在宅医療に関わる医療・介護現場の専門職のうち、ファシリテーターとして

ACP の普及啓発に協力していただく人材発掘を目的に、第 1 回~第 5 回までの研修参加と

地域に展開する際の協力を受講要件に掲げて行った。企画当初は、連続して研修会に参加す

ることやファシリテーターとして専門職や地域住民へ啓発活動を行うことは業務上および

心理的に負担が大きく、受講希望者は少人数となることを予測していた。しかし、医療・介

護専門職に ACP への関心が高まっており、ファシリテーターとして 45 名の方が研修を修

了した。なお、第 5 回研修会と住民向け講演会について、ACP ファシリテーターの中から

協力者を募り、企画、運営を協働して実施したことは、今後地域で ACP を展開する足がか

りになったと考えている。

研修会では、参加者に講義で学んだ内容を業務に落とし込むことをねらいに、全ての回で

グループワークを設けた。アンケートでは、「実際の支援に活かしたい」と言った意見が出

されており、本研修で得た学びを活用していただけるものと考えている。

事務局としては、グループワークを実施し、地域で実際に支援を行っている専門職から

ACP を普及・啓発する方法について多数の意見や希望を得ることができた。参加者の多く

から、ご本人の「生き方」「暮らし方」に関する歴史や今後の意向を聞き取る大切さと合わ

せて、記録に残しておくツールを作ることに関しての希望が上がっている。ツールは地域で

研修会の職種別参加人数 単位：人

職種 第1回 第2回 第3回 第4回 第5回 計

看護師 4 3 3 3 3 16

訪問看護師 12 8 9 9 10 48

保健師 1 1

社会福祉士 2 1 1 1 1 6

精神科ソーシャルワーカー 1 1 1 1 4

医療ソーシャルワーカー 1 1 1 1 4

介護支援専門員 39 28 27 28 36 158

行政 2 2

合計 61 42 41 43 52 239

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ACP を普及・啓発する上で有効であり、ご本人の生活の場が変わったときに意向をつなげ

ていくためにも欠かせないものだと考えているため、今後の課題としたい。

②住民向け ACP(人生会議)講演会について

住民向けに ACP 講演会を実施したことにより、事務局が想定していた以上に、終活やエ

ンディングノートを含めて ACP に関心を持つ地域住民が多くいることが明らかとなった。

次年度以降も、地域住民に ACP を周知する目的として大人数を対象とした講演会の実施

と併せて、ある程度終活や ACP に関心がある住民を対象に、実際に行動に移してもらうこ

とを推奨する目的で、少人数グループによる出前式の講座などの実施を考えている。医療・

介護専門職が丁寧に対応をしながら、地域住民に「生き方」「暮らし方」を考えてもらう機

会を作りたいと考えており、今後の課題としたい。

（３）今後の継続性について

当地域において在宅医療の推進を行う背景には、「住み慣れた家で、できるだけ長く自分

らしく暮らし続けたい」という地域住民の願いがある。さらに、その希望を支えるために医

療・介護専門職が支援チームとして協力していく連携体制づくりが整いつつある。

本研修は、地域における医療・介護専門職への ACP の普及と同時に、今後の取組みに協

力していただく人材を発掘し、ともに取り組むための ACP ファシリテーターの養成と位置

づけ、公益財団法人 在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けて実施した。心より感謝申し

上げたい。

今後の事業展開として、本研修に参加していただいた 45 名の ACP ファシリテーターの

方々とともに、地域の基幹病院と連携し、アドバンス・ケア・プランニングを病院と地域の

両側面において推進したい。住民の希望を汲み、叶え、気持ちの揺らぎを尊重する人材育成

事業と、例え生活の場や支援者が変わったとしても、希望が繋げられる体制づくりを次の目

的としている。

17

３．資料 ご本人の思い・希望をつなぐ

アドバンス・ケア・プランニングファシリテーター養成研修会

第 1 回 ２０１８年７月 12 日（木）

１４：００ あいさつ

講義「ACP の基礎的理解」

講師 西川満則先生

国立長寿医療研究センター 地域医療連携室長

緩和ケア診療部 EOL ケアチーム医師

１５：２０ グループワーク

１５：５０ 講評・質疑応答

１６：００ 終了

第 2 回 2018 年 9月 12日（水）

１４：００ 演習・講義

「ACP を必要としている人の理解～救急医療の現場から～」

講師 野田 智子 様

JA 愛知厚生連 江南厚生病院 地域医療連携部

地域医療福祉連携室 医療ソーシャルワーカー

１５：５5 講評・質疑応答

１６：００ 終了

第 3 回 2018 年 10 月 11日（木）

１４：００ 講義

「医療現場での ACP の実際

～ご本人の希望を叶えるチームアプローチを学ぶ～」

講師 祖父江 正代 様

JA 愛知厚生連 江南厚生病院 がん看護専門看護

師

１５：２０ グループワーク

１５：５5 講評・質疑応答

１６：００ 終了

第 4 回 2018 年 11 月 15日（水）

１４：００ 講義

「地域におけるアドバンス・ケア・プランニングの展開

～半田市の取り組み事例から～」

講師 山口 三恵 様

18

半田市立半田病院 がん診療支援センター

１５：１５ グループワーク

１５：５５ 講評・質疑応答

１６：００ 終了

第５回 2019 年 2月 13日（水）

「地域の ACP について一緒に考えよう」

１４：００ グループワーク①「もしバナゲーム」

グループワーク②「日々の訪問時にも、ACP が行われている

可能性を考えてみよう」

１５：２５ グループワーク③「尾北地域の ACP の未来について考えよ

う」

１６：００ 終了

第 6 回 2019 年 3月 2 日（土）

アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）住民講演会

１．あいさつ

２．講演 「私らしく人生の最期を迎えるために

～もしも、に備えて話し合っておこう～」

講師 国立長寿医療研究センター 緩和ケア診療部

西川満則 医師

３．尾北地域における医療・介護専門職の人生会議の取り組み紹介

◇病院・医療関係者の人生会議の取り組み

講師 江南厚生病院 患者相談支援センター

医療ソーシャルワーカー 野田智子さん

◇在宅支援者の人生会議の取り組み

講師 結ファミリークリニック 看護師 須田敏枝さん

19

②グループワークのまとめ

２０１８年７月 12日（木）第１回 ACPの基礎的理解 グループワーク

１G 場面 誰に伝えたか どのように形に

残したか

今後の業務で

ACP を取り入

れたいと思っ

たこと

CM

・独居の方が病院を退院する

ときに施設に行くのか、在

宅に戻るのか決める必要が

あったとき。

・入院中、本人に面会に行き、

「早く家に帰りたい」という

発言を聞き、家族や病院の

MSW、担当の看護師（サービ

ス事業者）に伝え記録した。

・右瞼に腫瘍ができ、詳しい

検査はされなかったので（希

望しなかった）悪性か判断困

難だったが、将来的な悪化を

考慮しても治療しない方針を

選択した。

・介２ 独居 男性。硬膜下

血腫で入院。体力低下あり。

院内でも転倒を繰り返す。本

人は自宅を希望。家人・病院

は回復期病院へ転院、リハビ

リ後自宅を妥当と。

・サービス事業者

と関係者

・本人の思い・娘

の思いを確認。腫

瘍が大きくになる

につれ、Dr、ヘル

パー、デイケアよ

りクレームあり。

事業所へ本人・家

族の思いを伝え

る。

・退院カンファレ

ンスで共有し自宅

に戻るが、２日後

に転倒し再入院

・サービス担当

者会議の議事録

・サービス計画

書

・支援経過

・支援経過へ記

録を残す

・経過記録に記

入

訪看

・透析が必要な生保・独居の

方がどこで過ごしたいか。「透

析はしない」このままこの家

で最期を迎えたい。

・認知症利用者が転倒。骨折

し独居生活が困難になったと

き。

・主治医、ケアマ

ネ、ヘルパー、行政

・各職種が記録

に残した

20

２G

CM

・認知症の独居の方（身内

なし）。関わり始めのまだ軽

度認知症の頃。

・毎月のモニタリングで

の会話中

→ずっと自宅で暮らした

い

→宗教を心のよりどころ

としている

・牛乳を契約したのが分

かった時

→認知症が進んでも自宅

で暮らしたい

・病気が進行した時

→もしもの時はこうして

ほしい

・がんの末期である利用

者。最後は自宅に帰りたい

意思があり支援を行う。痛

みは抑えたり。自宅に帰り

「お風呂に入りた

い・・・」と気持ちをうか

がった。娘も入れてあげた

いとうかがいサービスの調

整をした（訪問入浴）。

・担当者会議に宗

教関係者に来ても

らい、本人の思い

を共有した。

・訪問診療のタイ

ミングで主治医に

意向を伝え確認と

サービス調整をし

た（その場で

TEL）。

・支援経過に残

した。

・支援経過や担

当者会議の要点

に残し、各事

業所の方と情報

共有をした。

・普段の関

わりで色々

聞いている

（ポケット

に入れてい

る）ことが

多いので、

ACPを意

識しながら

支援した

い。

看護

師

・患者さんと面談している

時に、「退院後どういう生活

をしたいか？」と聞いた

時、「自宅でトイレまで歩い

て行けるようになって家に

帰りたい」と言われた。

→リハビリ転院をした。脳

梗塞の再発で元々の右麻痺

に加え今回左麻痺も出現。

・後日面談した家

族に伝え、また病

棟看護師には口頭

で伝え、主治医に

はカルテで報告し

た。次のリハビリ

病院にも伝えた。

・カルテに記録

した。リハビリ

病院には書面に

残した。

・退院調整。家

族指導。訪問し

・家族や支

援する人々

が迷わない

ために必要

と思う。

・思いを話

せる場面

作り

21

・がん末期患者。担当医か

ら今後の治療方針を聞いて

在宅を選んだ。

て家庭環境を調

査

→在宅へ。病状

悪化時の連絡方

法。

・思いをつ

なげる方

法を探る

訪看

・直腸がん終末期の患者さ

ん。在宅療養をしている

が、治療はなく CVより高

カロリー輸液をしている。

今後の療養場所について、

最期をどこで過ごしたいか

確認しました。フォローし

ている医療機関がうちしか

なく、状態が悪くなる前に

聞いておいた方が良いなあ

と思って。

・同僚との雑談の

中で、○○さんこ

う話してたよと伝

えました。

・訪問看護記録

の中に残しまし

た。

地域

包括

・入院したい、退院した

い。夫婦で建てた住み慣れ

た家でいつまでも生活した

いなど。退所前、退院前に

意向を確認することはあ

る。

・担当を依頼する

ケアマネジャー。

入退院連携のソー

シャルワーカー。

・口頭で伝え

る。自分の支援

経過に記入する

ことはある。書

類で提供するこ

とはほとんどな

い。

・退院時の

調整等

在宅へ戻る

前に今後の

意向を確認

してなるべ

く次の支援

へつなげて

いきたい。

３G

CM

・がん末期（女性）。自宅

で家族の様子を見届けた

い。

価値観：家族が仲良く関

われるかが気がかり。

・夫と離れて住

む子供たち・主

治医・CM で話

し合い。

・書いて残す

ことはできて

いない。

・孫を中心に

常に寄り添う

・本人が自分

の最期をどう

したいと考え

ているのか意

識して聞き出

す。

22

・施設はイヤだから最期ま

で家にいたい。家族の世話

になりたくない。

・留守番ができるうちは留

守番も必要。こどもも生活

があるから一人がムリにな

ったら特養に入る。

・長男と２人暮らしの母親

のケアマネジャーを引き受

けて主治医の意見書を受け

取った時、初めて余命数か

月の方と分かった。担当者

会議の時に、体調が悪くて

も、洗濯や片付けをやりた

い、家族のことだから自分

でやりたい、だからヘルパ

ーさんに手伝ってもらいな

がらも自分で頑張っていき

たい。

・94歳 要介護２ 女性

一人娘と同居 娘さんは心

疾患(+)

腰部圧迫骨折。入院勧め

られるも拒否。在宅療養。

かかりつけ医より、総合

HPへ紹介状。本人、かか

りつけ医へ行くのは良いが

総合HP拒否。渋々一度は

行くが継続治療拒否。本人

「家で死にたい」「できれ

ば娘を見送りたい」

・ENT調整会議。在宅医

調整検討時。

・亡くなられた

後、長男さんに

伝えた。

・娘さんと本人

の想いを共有。

動けなくなった

ら在宅訪問診療

を導入すること

を話し合う。

時間を作っ

た。

・最期、大み

そかに本人の

ベッド周りで

皆で食事をし

たのを見て安

心したと残し

亡くなった。

・経過記録に

記入

・本人の気持

ちを尊重して

ヘルパーに手

伝ってもらい

ながら自分で

洗濯等されて

いた。

・支援経過に

記録するのみ

で他の誰かと

共有したこと

はない。DS相

談員と少し情

報共有をした

程度。

・支援経過。

担当者会議

録。

・精神科HP

から高齢マン

ションへ入

居。３日後肺

炎にて入院。

４か月後退院

しマンション

へ戻る。現在

１W。意思疎

通できるよう

になったので

意思推定を確

認していきた

い。

・キーパーソ

ンになる人と

本人はどう考

えるだろう

か。話し合う

機会を持つ。

23

訪看

・長い入院を経て家へ帰っ

てきて、今までがんばって

きたが、痛い・苦しいに対

応してやれないと悩む家族

に対し、家族の不安を解消

できる再入院を選んだ。

・ケアマネや主

治医

・ACPサマリ

ーを作成

・日々の記録

に ACPの項目

を作った。

・ご自分の疾

患がどういう

もので、どん

な段階である

のか知ってい

る方について

は価値観や選

好について関

わりやすい

が、徐々に衰

弱していく方

などについて

は、将来のこ

とが聞きにく

い。今後は

“経験”とい

う言葉を活か

して、ご本人

やご家族の価

値観などを引

き出したい。

看護

師

・担当者会議。EOLサマ

リーを（本人家族共に）担

当者会議で多職種で共有。

・都度の訪問の中で、体調

が崩れた際にどこで治療し

たいのか伺ったとき。

・食事が摂れなくなった

時、今後摂れないことが多

くなったときにどうしたい

のかを聞くとき（点滴治療

を望むのかなど）。

・連携する多職

種

・多職種連携

（の方法を検

討）ICTな

ど。

24

4G

CM

・心不全 ベッド上生活の

方。肺炎が疑われた時。

・ALS 気切を希望しな

い。

・子宮体がん末期の方が病

院退院後、長男夫婦の希望

で在宅型有料老人ホーム入

所したが、本人は死ぬ前に

１回でいいから自宅に帰っ

て仏壇に手を合わせたいと

希望。

・独居で筋ジストロフィー

の方。いつまでどういうか

たちで一人で生活したい

か？どうなったら限界を思

うか？確認した時。

・アセスメントで大切にし

ていることや、今後どうい

う生活を望むか等確認して

いる。

・長男夫婦と同居の男性

（腎不全）。最期まで自宅

で生活したい。透析は受け

たくないと言われ自宅で生

活。

→その後、救急搬送された

が点滴のみ行い自宅へ

・脱水で入院。その後娘と

同居したが、本人の強い希

望で自宅に戻る。その時に

本人より「娘は良くしてく

れたが、自分の家が一番。

このままここで生活した

・長女、主治医、

訪看、ヘルパー

・入院時HPへ。

家族（夫、長

女）。

・長男夫婦、二男

夫婦、三男夫婦、

他の専門職に伝え

た。

・担当者会議や新

しいサービスを導

入するときに、ど

ういう目的で導入

したか？本人がど

ういう生活を望ん

でいるか共有して

いる（家族、サー

ビス事業所）。

・訪看、デイ、ス

タッフに伝えた。

・医療機関スタッ

フと話し合い。

・キーパーソンの

息子に伝えた。

・担当者会議録。

支援経過記録

・入院時連携シー

ト。経過記録。

・支援経過。更新

研修の事例として

提出した。

・支援経過に記録

した（担当者会議

記録）。

・口頭にて伝えた

のみで書面にはし

ていない。

25

い。延命することなく家で

死にたい」と言われた。

訪看

・脳血管障害の利用者様。

胃ろう造設されている。胃

ろうより栄養注入中止（嘔

吐、出血あり）。CVポー

ト勧められるが、本人・ご

家族の意思で CVポートせ

ず末しょう点滴。

・ご家族、ご本人

から意思。関係職

種に担当者会議伝

えられる。確認。

・担当者会議録。

カンファレンスで

記録残す（チー

ム、事業所内）。

地域

包括

・最近、末期がんの医療者

で自宅に帰りたい。家族も

家に帰らせたいが、娘さん

１人で介護が困難である

（仕事もあるなど）。

・体調が崩れた際にどこで

治療したいのか伺ったとき

・誰かに。カンフ

ァレンスで SW な

ど話し合いをした

（福祉用具・

SW・家族・CM、

NS入院先）。

・形を残した。支

援経過記録。

５G

CM

①妻の作った食事を食べた

いと初回訪問時話してくれ

た。

→妻と娘に意向を伝えた

→デイサービスと家族、食

事形態を共有した。

②入所のとき、いつも本人

と家族の思いを聞いてい

る。なかなか本人の想いが

主となることが少ない。最

近では治療について家族が

悩み、本人の意思が分から

ないとき、以前はどう言わ

れていたのか、周囲の環境

とを合わせて決定してもら

ったことがある。その時は

Drは説明したに過ぎず相談

①妻と娘に意向を

伝えた。

→利用するデイサ

ービスを家族で食

事形態を共有し食

べやすい食事を作

り、本人も苦痛な

く食べる体制を整

えた。

②・ケアプランに

入れた

・家族に伝えた

・家族と話し合

い記録を残し

た。

③家族、Ns、経過

記録に残し事業所

で情報共有。意思

④ケース記録に

残した

26

や決定を促すことはなかっ

た。

③入院から緩和ケアへ転棟

という場合に、本人「自宅

へ戻りたい」と話された

が、家族は緩和ケア病棟を

選ばれた。

④利用者が本人の意思に反

して入院してしまった時。

「早く家に帰りたい」と話

された時。

⑤本人、入院している時に

「退院してから嫁にあまり

面倒をかけないようにした

い。ポータブルを買っても

いいが、お金がかかるから

嫁に聞かないとわからな

い」と話された。

⑥救急搬送。えらくて救急

車を呼んだが検査も問題な

くて良かった。息子に迷惑

をかけたくないのでちゃん

と受診する。入院せずに息

子たちと家で暮らしたい。

を聞きその記録も

残した。

④在宅での主治

医、夫、入院先の

担当医師、自宅で

いるときの訪問看

護師、担当ケアマ

ネ

⑤嫁や看護師など

に伝え、サービス

担当者会議を開催

し調整した。

⑥様子確認の訪問

時に聞いた。使う

サービス、家族、

主治医と確認。

地域

包括

⑦呼吸器系の難病で在宅で

最期までと PTが言われて

いたが、急変し遠方のかか

りつけHPで亡くなった。

⑦家族には伝え

た。HPの MSW

にも伝達済。（利用

予定の訪問 Nｓ）

⑦相談記録には

記載有

27

６G

CM

①独居。夫を早くに亡くし

た 90歳の女性。近所に子

ども３人が住んでいるが、

同居はしたくない。子ども

たちも高齢になり、ひとり

暮らしの母を心配してデイ

サービスを勧めたが、本人

は「行きたくない」お試し

利用を３か所子どもに言わ

れて行ってみたが、やっぱ

り「行きたくない」この夏

が越せるか心配している。

②がん、ターミナルの方が

退院。できるところまでは

自宅で生活したいが、痛み

や体調不良が続いた時、最

後は病院へ行き入院した

い。

③有料老人ホーム入居者と

会話中。「自宅に帰りたい」

「自宅でできるかぎり、嫁

さんに迷惑をかけず暮らせ

るようにしたい」切々と話

をされる。

④全盲で住居が４階。外出

が困難。服薬拒否。

⑤お父さんと２人生活のた

め、自分で動けるうちは誰

かと話をしたり、外に出か

けることをしたい（がん終

末期、一旦入院、退院時）

①居宅の管理者

とデイの相談

員。

②担当者会議で

その都度家族や

関係者と共有。

③家族さんにど

のくらいのこと

が本人ができた

ら自宅で過ごせ

るか。

⑤サービス開始

時、サービス担

当者会議で関係

者と共有。

①支援経過に記

録

②ケース記録か

担当者会議録に

記入する。

③経過記録。自

宅で。担当者会

議時。主治医も

含め。

⑤担当者会議

録。

訪看

⑥入院まではならなかった

が、転倒を繰り返し救急搬

送されていた独居老人。

⑥家族。サービ

ス事業所。医

師。

⑥担当者会議。

支援経過。

⑦担当者会議。

28

⑦病院から退院した時。認

知症。

本人「家にいたい」

子「家でみたい」

昼間に１人（犬）Ns１

回、ヘルパー２回

自宅で看取りできた。

⑦家族、スタッ

フ、主治医、ヘ

ルパー

連絡帳を作り

（家族と訪看・

ヘルパー）記録

していた（訪問

時に共有）。

行政

・包括支援

センターが

持っている

困難事例の

中で、地域

ケア会議な

どでACP

を意識し

て、ACP

の定義に沿

って関わる

多職種が支

援を進めて

いく。

7G

CM

① 生保の男性で PM末

期。尿毒症。始めは透

析入院、療養、元気に

なると思っていた。自

宅生活歩けるようにな

りたい。自宅で迎えた

い。施設に入りたくな

い。

② モニタリングで自宅訪

問。会話の中で「蜂が

好き。恋人。蜂にまみ

れていると幸せ」。本

① 本人の思いを看

護師、ケアマ

ネ、医師、栄養

士。

看護師から病院医

師

ケアマネから病院

医師

記録・支援経過へ

② デイケアの担当

PT へ伝達

・認知症の

方のACP。

過去、意

向、聞き出

すこと難し

い。介護者

を信じるし

かない。

・姑を施設

に預けるメ

ンツあり。

やるしかな

29

人、妻、嫁から確認。

自宅の庭で養蜂を行っ

ていた。

③ 本人意思：不明

家族：施設か

⇒対応施設がない

医師：食事食べない 吸

引ある

④ 胃ろうはつけたくない

ようなことを日頃言っ

ていた方が、入院中に

胃ろうとなった（家族

間で意見が異なってい

た）。

⑤ 高齢世帯で２人での生

活が難しくなる。夫入

院後。

⇒遠方の娘：呼び寄せ生活

させたい

⇒本人たち：住み慣れたこ

と地域で生活したい

⑥ 独居 認知症 生保

Fa 市外に住むが受診等

協力なし

本人：自宅で住みたい

Fa：:同居できない

⇒生保関係者と相談し施設

入所

⑦ ・低血精で意識が消

失。救急搬送され入院

後自宅退院された方

・退院前の面接で自宅

で暮らしたい意向を持

っていらした方。生活

保護。男性。一人暮ら

し。

→リハビリすると

きの目標設定

リハビリ会議にて

各事業所と共有

⑤リハビリ会議録

に記載あり 目標

更新時のケアプラ

ンの本人の意向に

掲載し情報共有し

た

⑧ 退院前の担当者

会議にて、サー

ビス事情所（訪

問看護師・訪問

介護・福祉用

具）、主治医、

MSWと確認。

会議録に残して

いる。

い。介護者

の根本が聞

きづらい。

・家族が介

護できな

い。思い。

縛られる。

仕事もでき

なくなる。

30

訪看

・Sさん夫婦 パーキンソ

ン

妻：ヤール５ ベッド上

→ポータブル

夫：ヤール３ 歩行可能

だがこきざみ歩行悪化。長

年の腰痛。認知症。

長女：娘夫婦+孫に世話に

なる予定が娘が早逝→世話

してもらうの悪い

次男夫婦：子なし。遠方

で居住。近くに引き取る or

帰って介護してもよいとい

うが悪いからと拒否

→訪問開始

妻：脱水で入院→歩行困難

↓

子供との生活を考える

地域

包括

・本人の希望と医学的有益

なことの判断

血液透析 カンファレン

ス関係者 記録に書いた

８G

CM

・DMであり、認知症もあ

る。ガン末期の人。自宅でと

希望あり。在宅と訪看使い

ENT 時に看取りの方向を確

認。

① DM末期の人。医者嫌

い。好きなように生きた

い。

② 息子にも話をして、本人

の好きなように

・体調を崩し家

族が入所を考え

・支援経過に記

入。最終的にロ

場面：認知

症の方家族

との治療

（ケア）方

針等の違い

が多い。自

分の意思決

定をするこ

とができな

くなった場

合、別の信

31

・普段から訪問時に、自分の

家であることを主張してい

た。家で暮らすことは当然だ

と思っていた。

た時点で家族に

伝えた。

ングショート利

用となったた

め、事業所側に

本人の気持ちを

伝えた。

頼できる人

物を準備し

ていない。

訪看

・４６歳の女性 乳がん 子

宮がん 骨転移の患者さん

化学療法や免疫療法 etc

様々な治療を受けて何とか子

供のために生きたいと前向き

だった。

↓

病院から抗がん剤も効果なく

終了を宣言され在宅療養へ

↓

病院から依頼を受け訪問看護

開始

亡くなるまでの間に希望さ

れたこと

・夫と子供たちと外出したい

・自宅で家族と過ごしたい

・自宅で家族に看取ってほし

い と本人より聞く

・主たる介護者

の義母に口頭で

本人の思いを伝

えた。仕事で会

えない夫には記

録で伝えたり

TELで相談し

た。

・『人生の

物語』にま

で話を展開

させること

ができてい

ないので、

今後は利用

者様の思い

をくむこと

ができるよ

う努めてい

きたいで

す。

行政

・オムツ交換をしているとき

に床ずれを発見し、往診して

もらわないと・・・と家族で

話していると、「入院は嫌」

と言った。

・がんと診断をされたとき、

医師に手術と内服治療の選択

を促され内服治療を選んだ。

３週間入院して自宅に戻った

時に涙を流して喜んだ。

32

９G

CM

①独居の生活保護の利用者

様

②パーキンソン病の利用者

様

③夫と２人暮らし。夫の体

調が急変し入院となった。

夫入院後、妻が情緒不安定

になったとき、「夫と２人

の時間を過ごしたい」と言

われたとき。

④ALSの利用者様。今後進

行した時の事等。

⑤娘家族と同居。がん末

期。

⑥がんで１人暮らしの利用

者様に ACPを行った。タ

ーミナル。

⑦高齢者世帯で家族が遠方

の利用者様

③妻を病院に連れ

ていく娘さん

⑤娘さんからは夫

と迷惑をかけたく

ない。お金も母の

年金だけでサービ

スを使いたい。

・アセスメント

へ記録

・担当者会議で

共有記録に残し

ケアプランに意

向を書きまし

た。

⑤娘さんに直接

伝えた。ケース

記録に記入。

訪看

・透析はしたくない

独居 息子は遠方 腎不

全

・がん末期。老夫婦。がん

の治療は受けたくない。入

院したくない。家にいたく

ない。

・独居 施設に入りたくな

い。インスリンはうてな

い。

・がん末期で自宅療養希

望。本人様のレベル低下に

伴い家族に希望がエスカレ

ート。

・主治医に相談

・訪問看護師に伝

えた

・主治医に外来で

伝えた。家族にも

伝えた。

・担当 Dr、スタ

ッフ内で話し合い

（カンファレンス

ではない）。家族

の意向に沿う。

・看護師に伝える

→ ST

看護師→ケアマネ

→息子に伝

える

33

・家族→ST に

・家族の希望のケ

アを施行。記録に

残した。

精神

科

SW

・不仲である父との生活に

戻りたいという本人。父は

病気・回復を否定。本人の

ことを無能力者と言う。

・妻と２人暮らし。本人は

透析拒否。妻も同意。

・Dｒ、訪問看護

師と共有

・カルテに記

載。Dr、病棟看

護師に伝え病状

説明を設定。父

と面接を重ね

る。

行政

・在宅看取りに向けての申

請。要介護認定調査時（入

院中）「家に戻って誕生日

を迎えたい。お肉でお祝い

してほしい。」

・要介護認定調査時（在

宅）。恕くじは「口から食

べてこそ食事だよね」と発

言があった。

・調査同席時。家

族、ケアマネに伝

えた。

・調査票に記

入。

34

2018.9.12

Ｎｏ 記載内容

1

　死は誰にでも、健康であったとしてもすぐそばにあるもので、明日死ぬかもしれないし、１ヵ月後か１年後かわからない・・・。　亡くなり方にもよると思うが、突然なのか、長い間病気とたたかってなのか、もしくは交通事故か、自然災害によるものか。その時の年齢や、家族の状況によっても全く違うものとなると思う。親を病気で突然亡くした経験があり、それから死について考えたり、家族と話したりすることもあったので、やはり元気なうちに、健康なうちに自分がどういう医療を受けたいのかということを家族に伝えたり、なにか形に残るものに記しておかなければならないと思った。

2

・最期は周りの人（家族）を困らせたくないと思う。迷惑をかけたくない思いが少なからずある。具体的にどの様なことについて、どんな時に・・・１つ１つひもとくとその人の生き方、死に方に対する考え方が見えてくる気がした。・日頃から自分の死（周りの死）について考える方々が、喪失感も少ないのかな・・・と感じた。・身内以外にも仕事で多くの方の最期にたずさわる仕事をしている中で、死に対して恐れはなくなり、どのように生きてきたのか、これからどのように最期を迎えたいのか向き合うことの大切さを感じるようになってきた自分に気付いた。

3

今までは死について考えることがほとんどなかった。意図的に考えなかったかもしれない。しかし、死は誰にでも訪れる事であり、例外はない。話を伺って思い出した事があった。ある講義にて「人間は生まれた時に「欲」を吸い、死ぬ時に「欲」を吐く」という話である。最期まで意思を尊重できる支援者でありたい。

4

死生観についてはあまり普段考えていない人が多いように思った。身近な人の死を経験している人の方が、自分のこととしても置きかえて考え、イメージがつきやすく、さらに死に対するイメージが悪くない、怖くないというポジティブなイメージで捉えられていると感じた。全員一致で自分が不治の病を宣告された時に延命を希望したくないということだった。しかし、それもタイミングで少し先の未来の目標をクリアしたい。侵襲が少ない治療であれば受け入れたい。自分としては早く死ぬことを納得できても、残された家族が心の整理がつかずつらい思いをさせるのではないかと考えると、やはりなんらかの治療は選択するかもなど、その人各々に注釈がつくので、細かく考え、それを口に出していくことが大切かもと思った。

5

今は死というものが現実味をおびておらず、想像での話であった。今考えている事、決めていることは、多分、死が目の前に現れた時には何度となく変化していくのだろうと思った。実際、重い死の体験をした人の話は、心にズンとのしかかるものがあった。「痛み」はいや！！というのは、３人共通の意見であった。

6

「死」には、いろいろなものがある。老いを迎えての死、災害などの死、突然の死など・・・日頃から「死」について考えていくことが大切。もしものことを考えていく必要性。死は、それぞれのもの。この世に「生」をうけた時も、「死」もひとり。他者が決めれるものではない。背景や思い、歴史も違う、価値観が違う。人生の最期は、全ての人、みんなが違う。家族と話し合っておくことが大切。気持ちが変わることも自然である。相手の気持ちを大切にすること必要。

7

・いつくるのか分からない。　ガンなど余命を告げられた場合、突然死、交通事故、老衰など場面によっては違う。　周りに与える影響を考える。特に身近な子どもが困らないようにしたい。・死は自分だけの問題ではなく、家族の問題でもある。・できることなら周りが困らないように終活をしたい。・何気なく家族で話をする機会を持ちたい。

8

・自分の意思を尊重してほしい。・何かのきっかけ（病気・施設入所・入院・退院等）時に家族で話し合い、自分ならどうしてほしいかを伝えておく。・突然死等で家族等に自分の意思を伝えられていなかったら、その人に寄りそえば、その人がどのようにしてほしいかわかるのではないかと思います。延命してほしい、延命治療はしなくてよい等、人により希望は違っても個々の最期の生き方、死に方は尊重してほしいし、尊重したいと思いました。

9

・「死」というテーマは「生」と切り離せないものだが、いざどのようなもの？と尋ねられると活字にしにくい。・自分から死を迎えに行くのもありかな・・・という位、生きていくことは辛いと発言されたのを聞いて、人生に疲れているのかな、悩み事があるのかな？と心配になった。・未だ身近な方の死を経験したことがないとの発言を聞いてうらやましさを感じた。が、その一方、幼少期より多くの近親者の死を経験している自分は「死」そのものを捉え易く想像し易いのだとも思った。・「痛み」はだれしも逃れたいテーマなのだと思った。・自分以外の代弁者をつくる、自分の考えていることを共有する理解者をつくっておくことが大切と感じた。

10一般的な高齢・病気で死を感じた人と仕事で死を感じた人、死が特別ではなこととして感じている人があり、死をよく見る聞く人の方が、自分の考えをしっかり持っている。今をしっかり生きる、明日は不明でも後悔しないように過ごしていくといった認識がある。自分の思いを明確にしておく。

11

・死とは「いつ、誰にでも隣にあるもの」であるが、自分は身近な人の死に直面したことがないので、漠然としたイメージだった。・自分の死について、その時どうしてほしいかを周りに伝えておく事は大事だと思った。ただし、自分の考えだけではなく、家族はどうしたいかを聞いておくのも必要。・両親についても、いざという時のために、どうしてほしいか話をする。・脳死についての話が出たが、自分だけではなく家族の意見も聞いて決めたいと思った。・家族がいるか、１人なのかで余命の使い方が違う。

第2回　ＡＣＰを必要としている人の理解　～救急医療の現場から～　ワークシート

35

12

「聴く」その人の置かれている状況によって価値観・考え方が違うと思った。自分が今ままで当たり前と感じていたことが、他の人にとってはまったく思っていないことだったことに気付かされた。自分の価値観を押し付けてはACPがうまくいかないと思った。「話す」自分が経験したことについてはスムースに話ができた（経験していないとACPは難しいかもと思った）。「死」=悲しいことと考えたくない自分がいる。「死」という言葉の奥深さを認識した。人に話すことで自分の思いを知ることができた。

13

職業がら死の場面をよく経験されている方や、身近で事故で亡くなった方がいる方は死生観がしっかりしていて、自分は最身内の死を経験しているのに、死に対する考えがしっかり持てていないように感じた。自分は死んだら臓器提供をしても良いと思うが、夫が臓器提供がOKでも自分自身は反対してしまいそうな気がする。

14

　自分はよく死について考えているので、自分だけかな・・・と思っていましたが、皆さんも考えてしまうことがあると言われていました。お話をお聞きしていくうちに、他者から自分が必要なんだと求められていると生きる欲は強くなるのを感じました。　在宅での死については、そこまで在宅にこだわりはなく医療面（行為）が多い場合などは、病院の方が安心するかも、介助面でも負担が大きすぎるのは困るとのこと。　死とは、”受け入れている”いつどこで何が起きてもおかしくないのが現実である”のを職業がら分かっている方でした。

15

・死についての考え方は人によって違うため、自分はこう！！という強い考え方があっても、その人その人で違うのだということを前提に考えていきたい。・死に向かっていく過程に関わっていくことで自らも学ぶことがある。・自分としては判断力が正常な時に言っていたことを、最後の時期をどう過ごすのか周りが判断するときに採用してもらいたい。・死を日頃から身近に考えていくことで、急な他者の死に直面した時には、多少受け入れが早くできるのではないか？

16

死は誰でも通る道ですが、現実、日々の生活の中ではあまり考えません。話題として取り上げたい時に、広範囲な事から少しずつ深めていきたい。又、そこに家族や第三者が聞いてくれていることも重要で、どのように迎えたい等の自分の意見をきちんと聞いてお覚えていてもらいたい。死を迎える準備としてプロセスを大事にしていきたい。でも難しい。

17「死」について考えた時、自分（死ぬ側）についてはいろいろ考えて、「ああしたい」「こうしたい」という思いがたくさん出てきましたが、相手（見送る側）についてまでは考えが及びませんでした。

18

・身近な人の死で、突然に死なれるとあれこれしてあげたかったと悔いが残る。ある程度覚悟ができている死だとそれほど悔いは残らない。・生命がなくなり、身体がなくなっても心には残る。忘れることはない。・いい思い出として思い出してもらえるような死に方をしたい。・意思疎通ができなくなったり、食事を摂ることができなくなったら、命だけ繋ぐ延命はしてほしくない。

19

・仕事柄いろんな人と接してきていて、自分はこうしてほしいと誰もが思っている。会えて話をして考えをまとめられたんだなと・・・。みんな同じように感じているのは、余命がわかるといいなと。その上で身辺整理をし、家族に迷惑をかけないで苦痛のない死を望んでいる様です。・死について考え、話し合うことは、生きるためには必要ではないかと思います。どう生きどう死ぬのかが、人生のテーマ。また、人には決められた死の時期があり、どうなふうになってもその時までは生きているのではないかと。・私は、死が身近であると感じたこと。考えると恐怖・不安を感じ眠れなくなります。よい死に方をしたいと思っていても、わからないことに不安があります。

20「死」に対する受け止め方は人によって様々。「身近な人の死」に関する体験を聞いて、１人の死が周囲に与えている影響の大きさについて改めて実感した。「死」をどのように受け止めるかで、残された人たちのその後の生活への影響が違ってくると感じた。

21・自分らしく意見を尊重してほしいという思いが全員でした。受けたい医療についての考え方は様々で違う意見があり、参考になりました。・否定されず聴いてもらえる安心感があり、話しやすく素直に思いを伝える事が出来ました。

22

・各々今ある環境や家族背景、人生における経験など異なり、死に対する経験や考え方が様々であることを感じた。これは語ってもらわないとわからないことだと改めて感じた。語ってもらわないと自分の中にある死生観での関わりになりがちで危険、恐いことだと思いました。・語り・聴くことでその人を知り、理解することができると感じました。相手の思いや持っている考えを引き出すことが大切だと感じた。・自分の思いを語る、言葉にすることが難しいと感じた。想いがあっても全てを語れるわけではないと改めて感じた。

23

グループの方と「死」は肉体的な死だけでなく、他者との関係性にも影響があるということを共通認識できていたこと。またそれを深められたことが嬉しかったです。亡くなった方が自分の中で生き続けるように、死で終わらない。自分が死んだ後に『良い思い出を思い出してもらえる』死に際を迎えたいと思いました。そのためにはやはりACPはとても大切。自分の意向が遺る人を苦しめることは本意ではありませんが、自分や家族以外の考えで治療が行われると遺される人たちが笑顔でいられないのでは、と考えました。「胃ろうにはしないでください」と決めておいたとして、本当に尊重されるかどうか少し疑わしい気がします。本人・家族・関係者のすべてがACPを理解しておく必要を感じました。とても良い話し合いができました。考える機会をいただき、ありがとうございました。

24

・自分がどうしたいかを具体的に家族に伝える事が本人にとっても、残される家族にとっても大切な事だと感じる事ができた。・今までの少ない経験で、最期を迎える時、亡くなる人も、残される側も自分のことではなく、人の為、家族の為を考えていたように感じた。なので人の為、家族の為にも自分のどうしたいかの思いを形にして伝えておく事でお互いが心残りなく最期を迎える事ができるのだと思った。

36

25

　自分の希望を尊重してほしい（ターミナルにおいて）とは思っているが、希望を家族にきちんと伝えているかというと伝えていない。　人はいつか必ず死ぬことは分かっているが、どこかでまだ先のこととも思っているので、どこか真剣に考えていないと思う。　どう終末をむかえるか分からないが、自分自身やりたいことはやったというか、生きてきたことに肯定的になれるような生き方をし、納得してむかえられるといいと思う。欲ともうまく付きあって可能な範囲でやりたいことをやり、後悔が少ないといいと思う。　自分のことであれば最期はあまり医療も受けすぎず、延命のようなこともせず、と思うが、例えば子供とかでも同じように感じられるかは分からない。

26

　死について自分自身で考えたように思っていましたが、人の意見・考えを聴いて「私も○○になるかも・・・」と自分の中で定まらない揺れを感じました。　「死」は身近なようで遠い、現実味があるようでないようで、死が身近になってみて初めて出る感情や考えが今とは異なるのかもしれないと思いました。それぞれの方が自分たちの経験から死をどのように捉えているのかの違いもあり、延命の考え方や、治療の受け方など、同じような意見でもニュアンスが少し違う等、気付きもありました。

27

死は身近なようで遠い存在に思っている。日々一歩一歩近づいているけれど、どこか遠くに置いているように思いました。

誰もが自分が大切で、病気になっても苦しさや痛みからは離れて生活していきたいと思っている。

話していてやはり子ども達には自分のことを死後も覚えていて思っていてほしい気持ちがあり、私は「いつ死んでもいい」といいつつ、現実にしたくない気持ちがある事に気がつきました。小さな存在でも、誰かの中では大きな存在でいたい。

死について考えると、どう生きていくかということを考えさせられました。

28

死ぬことを考えて、「死」は自分だけのものではなく、身近な人たちのものでもあると感じました。自分だけのものであれば、自分１人が良ければいいけど、まわりの人のことを考えると果たしてそれでよいのか、とても迷ってしまいます。そう考えると、自分の命は自分だけのものではなく大切な人たちのもので、大切な人たちの力を借りて今ここに生きているのだと感じました。

老いて死にゆくのは、いのちを全うできたと納得できるかもしれないけど、親より先に逝くのはとても辛いことだと思いました。今の私は子供が成長する姿を見守りたいという気持ちがとても強いことがわかりました。またこれから子が成長し、ライフスタイル、段階が変わっていくにつれて、死への思いも変化していくのだと思いました。

29

・なんとなく、みんな同じような意見だった。同業だからなのか？職種が違う人はそこまで死を具体的に捉え、イメージできるのか？と疑問が残った。→普段支援している相手に、死の選択についてよりよい支援ができているのか？と思った。・共通する事として”死にたくない！！”というよりも、死はいずれくるもの。それは仕方ないけれど、”苦しいのは嫌だ”という希望がある。・単純に死に対して、スピリチュアルな考え方をみんな（３人とも）持っているんだと思った。それがあるから死に対して向きあえているのか？恐怖を和らげているのか？

30

訪問看護に関わって３年になります。元々、死に対して自然にと思っていましたが、訪看での経験や家族の死での出来事で、何が大切なのか、どうすればよかったのかと思い悩みACPもよくわからなくなっていたところでした。今日のグループワークで、他の人の話を聞き、事故や災害が多い今日、日ごろから死に対して周りの人と話をしたり、何でもよいので、メモに残したり些細な事でも残された人（家族）のために、自分の意思を残すことが大切だと思いました。

31

今、自分自身が健康なので死について話しても聞いても大丈夫だと感じた。実際、病気を告知されたり、体調不良が続いていれば死について話したくも聞きたくもないと思う。３人共通していたのは、・余命を知りたい・痛みや辛さは取って欲しい・後悔を減らしたい職業柄、病気や痛みについてイメージがすぐできるのでそういう想いが強いのかもしれない。どんな人の死も周りにあたえる影響はあると思う。

32

それぞれの思いが聞けた。死がまだ身近なものではないため、具体的なことに関してはまだ考えていない（自分も）。「死」んでしまう事の別れや悲しみとは、本当につらいもので、いつか自分も訪れるため、一日を大切に生きていきたいと感じ、自分がどうしてほしいかをきちんとノートに記入しておきたいと思う。

33

①・必ずくることは理解しているが特別に意識していない→考えないようにしているのかも　・身体は自然に戻り、魂は天国へ行くもの。人の記憶に残っている間は生きていることと聞いた。　・人は生まれた時に欲を吸って、死ぬ時に欲を吐いていく。欲を満たし満足させる事が死への準備になるのか。②見送る人によって立場によって受け入れ方は違うと思う。③医療的なものは受けないようにしたい。場合によっては胃ろうなどは可。自分の状況にもよると思う。

家族とどのタイミングで死の迎え方など確認をしたらいいのか？聴くタイミングがわからない。

34

・男性と女性とでは、死に対する捉え方が少し違うのかなという印象を持ちました。しかしそれが違うとも思わないし、その人の歩んできた人生や今の生活の中で人それぞれの思いも様々で良いのではないかと思います。・身近な人の死から、自分の中で残っている後悔や反省、怒りetc受け止めきれないままの哀しみも、他にも同じような体験をしてその人なりに考えていることを知ることで「自分だけじゃないんだなぁ」と少し心が安らぐ気がしました。私はNsなのに自分の身近な人の自殺を選ぶことに気付けなかった思いを抱えていますが、少しずつ消化していけば良いのかなと思いました。

37

35

自分で考えた時には自分の事だけ考え、痛い・苦しいとならない死を考えていた。メンバーの話で、死が災害・事故など想定していないで起きる事での死を考えていなかったので、突然自分自身がとは考えが変わるかもと思った。又死に対する家族の受け止め方、娘・息子の立場で後悔したり悩んだりする事、残された人々が自分の死をどのように受け止めてくれるのか、その残された人々に自分の死が悪い影響としてその後の人生に問題となる事の不安が出現しました。

36

・死についての考え方はそれぞれであり、答えは一つでない。・「身近な人の死」は突然の時もあり、日ごろから大切な家族とのコミュニケーションや意向を伝え合う事も大切。・自身の死についてもその時々で気持ちに変化が出てきたり悩んだりする。・痛みのコントロール、誰でも苦痛は嫌だと思う。・価値観で最期の生き方への考えが変わってくる。

37

・「死」は一人だけのことではないと改めて感じた。自身とその人を取り巻く周囲の人々に大きく影響を与えることを再確認した。・その人の立場（経験、職種、社会的・家庭的役割）によって感じ方、捉え方が違う。・自分の死についての考え方は持っているものの、本当にその時が来たらどうなるのであろうという気持ちは他の人も持っているので共感できた。

38

・自分の死生観を家族に伝えていること（常にことあることに）は、やはりよかったんだと感じた。ただ自分と同じ思いをする人ばかりではないため、その人がつらい思いをしないように聴く、聴き出す、伝える、言えるような場が必要だと感じた。・自分の大切にしていることが改めて家族であり、自宅であることがはっきりとした（人に伝えることによって）・これからも自分がどうしたいか、どうしていきたいか、どこにいたいか、伝えていきたい（家族に）。

39

・死に対する準備期間があるかないかで、本人・家族の受け止め方がずいぶん異なる。しかし、死は突然来る可能性があるので、何らかの準備をしておくのが望ましい。・どのような医療を望むかは、年齢やその時の家族状況、環境等で変化する。心の底から本人・家族が納得できる死は少ないのではないか。・身近な人の死を体験しているかいないか、また突然の死を体験しているかしていないかで、死生観が随分変わることに気付いた。

40

常日頃から、予後について考える時間を作る。・世代、性別、生活環境etcによって考え方は変わってくるだろう意思を確認していても最終決定というものはない。その時々で考え方は変わる。指標のようなものになればよい。死を目の前にしないと実感がわかないのが普通。本人と家族の思いは別物、交わる部分で支援していく。後悔は何をしても残るような気がする。ベストな選択よりベターな選択を（本人・家族が理解できるような）。

41

１）のテーマについては３人がそれぞれの考えを持っていて正しいのか間違っているのか正解がないとわかりつつも、悩み迷いながら記入していた。次のステップに行くための通り道に過ぎないという考えは死への恐怖がなくなると思いました。今考え思っていることが先々、何年後も一緒とは限らない。経験や時を経て年代が変わり気持ちが変わることもあると思いました。前世、生まれかわりという言葉を聞くと、宗教的な要素も含んでいるのだと思います。それぞれの人生にそれぞれの人生の終わり方があって当然良いし、他者の都合に左右されず、自分の意思を明確にしておく必要があると思います。

42

・年齢によって死生観が違うことがわかった。・近親者の死の経験をしていない方などは、死に対しての考え方も違っているのだと感じた。・年齢がある程度いっている方は死に対しても恐怖心も感じず、人生にまっとうしたと考えてお亡くなりになった人などは最後の引き際がさとりをひらいたように亡くなった話を聞いた。人は皆、死にたくないと言うがいくつになっても死にたくないと考えていると思う。いくら高齢でも元気ならいくつになっても生きたいと思うものだと思う。・病気になり助かるなら治療するが、助からないなら治療をしたくない。

38

第３回 「医療現場でのACP～ご本人の希望を叶えるチームアプローチを学ぶ～

本日の講義を聞いて、本人の希望を叶えるために何が大切だと思いましたか。

1G

・相手の価値を受け入れるという雰囲気づくり。・自分と他者の価値観は違うということを理解した上で、本人の意向を理解する。・本人様の価値観を知ること。・本人が伝えられる時期をのがさず話せる時に聞いておく。・価値を知るために本人の意向希望を聞きとることが大切。・意向だけではなく裏側の意向までたどり着く（そう思うのはどうしてですか？と確認する）。・本人が表現される言葉のみではなく、その理由や背景も含めた理解をする→価値観を知る。・希望を叶えるにはいろいろな方法があり苦痛緩和や治療など知識が必要だと思う（選択肢を伝えるため）。・本人の意向と家族から見た本人の意向、状況、医学的最善から総評して提案ができるとよい。・本心を引き出すことができる質問の仕方。質問の内容（ポイント）をきちんと見つける。

2G

・本人の言葉の裏にある気持ちを話していただけるようにしたい。・どう質問すれば本人が本心を話してくれるか方法・技術を身につけたい。・一度だけでなく状態や状況に応じて何度か本人や家族の思いを確認する。・思いを叶える選択肢をいくつか提供する。・本人の意向を正確に聞き出す必要がある。・本人の望む意向を叶えるための環境を提供できるよう準備を整える。・ご本人が病気のことをどのように受け止めていて、そこに間違った考えはないのか？を知る。・生活している中での困りごとや心配なことを表面化してあげる。・なんでも話ができる関係作りが大切と思いました。理由として本音を聞き出すためです。ただ叶えられるかは内容次第ですが・・・気持ちに寄りそう。・本人の意思（本音）を聞き出すこと。家族の希望もあわせて聞いていくこと。

3G

・身体の状況により、その人の価値も変わる可能性があるのを知る。・言葉の裏側を汲み取れるように話をしっかりと聞く。・本人の辛さや思いをまずじっくり聞くところ、心を開いてもらえるようにすること。・その時々で気持ちが変わるため確認をする・表に出す重いと裏に隠れている想いがあるから隠れている思いまで聞き出せるような聞き方をする。・本人が誤解をしていることがあったら、正しいことを伝えて、本人の希望が叶えられる。・聞いた人のみでなく、スタッフ全員での共有をはかる。・ぞれぞれの価値観や体の状態によっても考えは変わるので（考えはその時々に代わるということを念頭に置いて）、意向を聞くタイミングも大切だと思う。・タイミングをみて支援方法を提案していく。

4G

・自分の価値観を押し付けない。・利用者の言葉に出せない思いをアセスメントできる技術。・チーム（多職種）で支援していく。・本人の意向をどのように確認するか？返答に対しては理由も確認する。返答の裏にある思いを知る。・本人とは別に家族の思いも知る。家族により考えは違うと思う。本人の思いを伝えていく。・話をよく聞き、具体的にどうしたいのかを決めていく。・言葉の裏側にあるものは何かをつきとめる。・本人の意向を確認するが、それはなぜそうしたいのかまで確認し真意を知る。・その時々の状況で意向が変わるので、状況が変わるたびに意向を確認する。・本人の思いを確認できない時は、家族の意向ではなく、本人はどうしたいと思っているか家族と一緒に考える。・本人の身体譲許を把握しつつ、精神的な所まで寄りそえる力（聴き出せる力）を身につける。

5G

・本人の意向の確認：どの様に生きたいのか、その為に最善を家族と話すことによって４つの倫理バランスを取れる様にメリット・デメリットの話。・本人の真の意向を確認する。表面的な意向を鵜呑みにしない。家族の意向に引きずられ過ぎない。・本音・本心を聞く。心の中で思っていることをありのまま話せる関係を築く。・療養を支える家族の気持ちを確認しておく。・本人の意向を聞き出すことが大切なので本人や家族との信頼関係を築く。・人にはそれぞれ価値観があると（経験してきたことや考えの違い）いうことを知り、自己覚知していること。・医学的な知識、メリット・デメリットを正確に説明できる。もしくは医療職との連携。・医療面のことを本人や家族に伝えていく。・話の裏にある思いをじっくり聴き、知ること。

39

6G

・本心を語ってもらえるような質問（の仕方）。・本人が語る。言葉のキーとなる言葉を掘り下げていく面接技術。・ご本人・家族の思いを掘り下げてよく聞くこと（人それぞれ価値観が異なるので）。・本人が話してくれたことの裏側に思っている本心を聞き出すことが大切であり、そのスキルが必要。・ご本人の思い希望を、その周りの人（家族やケア等担当者）がきちんと共有できること。・本人の生活歴。・本人の意向のみではなく家族にも確認する。・意向の確認。どの様に現在の状態と向き合っていきたいのか。・状態が悪くなる前から、利用者さんの話を聞き、体験やおいたちから価値を推測して本人に確認をとっておく。

7G

・本人の病気に対する理解と、生きる上での大切なこと、大切にしていることを確認して本人をとりまく周りの人・家族の思いと一緒に推定すること。・本人と家族、医療者それぞれの最善の医療は必ずしも同じではないことからそれをすり合わせていくことが大切。価値観を確認するということが早い段階で必要。・まずは本人の意向を確認することが大切だと思った。言葉だけにとらわれないで気持ちを聞き出すことが大事。・今までは本人の意向に沿うことが一番だと思っていた。本人にとって最善の方法を考えるには多職種との連携（他職種からの視点）も必要。自分が医療知識が少ないと引き出せない。提案できない。

8G

・家族の意向を聞いてはダメ！家族と一緒に『本人だったら・・・』に思いをはせることが大切。・家族の意向ではなく家族と「本人だったら・・・」と考えていく大切さ。・本人が意向を表明することができない場合、家族の意向を重視するのではなく、家族から見て本人ならどう考えるか。・居間にとらわれない。価値は過去の人生、生き方から築かれている。過去も振り返る。・価値は変化することからその都度確認していかないといけないこと。・本人の価値、身体状況により本人の意向は変化すること。・なぜの大切さ。表出された言葉にとらわれず言葉の裏にある本音を引き出して真の意向を聴きとる。・本人の裏にある真意を見つけること。・本人の言葉の裏側を理解すること。

9G

・人各々価値観が違うので、　　価値観が引き出せるような会話に持って行く。　　なぜそのような意向に至ったのかということを掘り下げて聞いていく。・本心を聞き出すスキル。・価値を尊重する。・話をじっくり聞く気持ちで。・考えに至るまでの背景があり、それらを理解する。・本人の希望に対して実際どうなるかを伝える。・たくさん提案する。・本人の意向（本音）を聞き出す能力。（一つのことを深く掘り下げて聞けないため）聞き方、自分の中の知識。・医療・家族等、取り巻く情報。多方面から聞きとりすること。・純粋な本人の希望を聞き出す時間と技術がとても大切で必要だと思いました。タイミングも重要（本人の体調の波にも影響するので）。・本人の話をしっかり聞く。

40

第 4回 「地域におけるアドバンス・ケア・プランニングの展開

～半田市の取り組み事例から～」

対象 計画

・質の向上、知識の均一化、記録方法・事例のふり返りの繰り返し　多業種・昼休憩　伝達講習　ＡＣＰ記事を共有　もしバナゲーム・小牧：私誌→書いてみる・（月）朝のミーティングで伝達　もしもの事を聞いておく人・研修会への参加の促し　研修会の開催＜来年度＞　もしバナゲーム：若手へ伝える方法　どう生きたいか　アンケート作成・癌末期の人のＥＮＴ　　在宅希望　家族の気持ちの変化

・スタッフにＡＣＰについて伝える　自分たちで＜具体的にどのように＞・（自分ではまだ伝えきれないかも…しれないので）講師を招いて講習会開催・もしバナゲームの購入、ゲーム感覚で取り入れられていけるようにする（まずは自分でやってみる）・事例をあげてロールプレイをして考えてみる。

・ＡＣＰをまず部署内スタッフに周知する　→記録に残し、本人・家族の思いをつなぐ（ふり返りも含む）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　↓　　　　　　　　　　　　　　　　　　支援者・本人・家族・多職種・今まで知らないうちに無意識に行っていたものを、意識して取り組んでいく

1.事業所（所属の中で）の人にＡＣＰについての普及を行う。2.所属事業所の業務の中にＡＣＰを実現するためのツールや方法の検討を行っていく。

情報共有のためにびーよんネットを活用するＡＣＰを広めるために支援チームで研修会をする

利用者の支援チームに対し、それぞれが持つ情報が今後の生活に大切な情報（初回集まった時）であることを確認して共有（tel、びーよん）していく。

同職種のグループや団体

医療・介護の多職種 連携に向けてＡＣＰの共通理解を目的に研修会を企画

住民

・高齢者にＡＣＰをわかりやすく説明する・日常的にモニタリング時の会話に入れていく・大事なものを誰に？人任せにしない、啓蒙活動をする・老人クラブ等啓蒙活動、説明・地域サロン　もしもシートの作成　親の思いをわかる子ども・親カードの作成　親が日頃どんな考えをもっているか？

その他・まず身近から気持ちを聴いておく。自分も聴く。元気なうちに。法事等親族が集まる機会に話し合う。書類に残しておく。

所属事業所内

担当事例の支援チーム

私たちの実行計画

41

第 5回研修会「地域の ACPについて一緒に考えよう」

グループワーク①まとめ 「もしバナゲームの感想」

１G ・私の価値観や優先順位を知る意思決定支援者がいる…誰か一人いればよい。旦那

さんかな？今からでも会話ができている思いを託すことができる。

・痛みがない…痛いのだけは嫌だ。それだけ。

・人生の最期を一人で過ごさない…最期くらい一人でいたくない。子、孫、旦那さ

んといたい。

・大切な人とお別れをする…伝えたい事を伝えたい人に伝えて精神的な安定を図

りたい。不安を解消したい

２G ・最後まで選択に迷った。皆との価値観の違いを感じた。

・最後まで心の揺れがあったし、優先順位も違ってきた。

・今の幸せに気付いた。特に望むことはないと気付いた。

・人それぞれの価値観を共有できた。

・人との価値観の違いを感じた。

・考える時期によっても同じ価値観でも優先順位が変わってくると感じた。

・自分の思い、残される人の思い、どちらを優先して考えるかで違ってくると思っ

た。

３G ・1 こずつカードを取っていく中で気持ちが変わる。そのことを考えると 10 年後

20 年後も変わりうることを感じる。

・医師、看護師のカードは案外捨てられている。自分自身を大切にしたい気持ちの

表れ？

・なんとなく選んでいくうちに方向性が出てきた感じ。他の人が選ぶカードでもそ

の方の価値観がわかって勉強になった。

・迷いながら選んだ、各々の人の価値観の違いを感じられた。そう考えると利用者

さん 1 人 1 人の価値観を知る必要性を感じ、難しさも感じた。

・カードのように死生観を具現化することはよいと思った。今後活用していきた

い。

・何回もやることで少しずつ価値観がかわったりする。ご家族で集まる場で行う事

も意味があると思った。

４G ・それぞれが選ぶカードが違い、価値観が違う。

・おかれている環境や背景によって価値観が違う。

・共通点があるが、何を重点におくかで変わっていく。

・共通点はあるもののそれぞれの考え方が違う。

・今は、自分の主張より周りの人のことを考えているが、自分がもしもの時は（余

命半年ぐらいになる）自分の主張をするようになるのでは。心の変化がある。

42

５G ・「死生観について話せる」…日頃からしている。話している。

・「自分が何を望むか」…自分の親の時はできなかった。子どもには伝えたい。

・「私が望む形で治療やケアをしてもらえる」

・「医師がいる」…自分が苦しみたくない（医師）

・「ユーモアを」…まわりが悩んだりしないのがよい

⇒過去の経験で価値が変わってくる

６G ・残った 3 枚のカードから 1 枚を選ぶことが難しいと感じた。

・カードに書かれた活字を見ることで具体的にイメージ出来る感じがした。

・人それぞれの価値観の違いを感じた。

・時期によっても変化するものと感じた。

・ふり返って考える良い機会になった。

・自分の最期を考える手段としてとても良いもの。

・想いに変化があること前提に認識する。

・2 回目は 1 回目と違うカードが手元に残った。

７G ・残ったカードはどれもあてはまると思った。

・自分自身の経験の中から選んでいる。

・普段の生活で保険に入る時？家をたてたとき？話し合う機会があるのかな？

・自分の親をどうしたいか聞くときに活用してもよいかなと思った。（なかなか聞

き出せない）

・価値観がわかる

・研修にきて現場で活用しようとしているが、本心なのか？聞き出すことが出来て

いるのか難しい。

・余命だけで、これができないと決めないで関わっていきたい。

８G ・自分は家族と一緒にと思うが、誰かのために考えられるのは、すばらしいと思っ

た。

・一人はさみしい。日頃から家族を大切にしている。

・看護師として何か病気があっても誰かの役に立てたらと。

・時期によって思いは変わる。選ぶのが難しい。職種によって選ぶカードが異な

る。

・ゲームとして専門職が行っても迷いがある。利用者さんに選択を聞くことは難し

いと思った。

・自分の最期が想像つかない。

・最後がわからないのに、利用者さんに答えを求めてしまう。

・家族主体となってしまう。本人はどうなのか。本当に本人の思いにそえたかどう

か。

43

９G ・残ったカードを見て、最後は同じことを皆思うのではないか…と感じた。

・医療の事を知っているがゆえに、いろいろと悩むことがあった。

・うまく寄り添っていけたらいいなあと思う

・Dr より看護師←穏やかにしてくれる。側にいたらいいと思う。

・信頼できる人たちの中で最期を迎えたい。

・自分の職域

・心の事を選ぶ人が多い→カードだから引き出せるがアセスメントでは難しいか

も。

●ゲームの感想

・人の心理が出せる→初対面の人でもカードがあったから聞き出せる

・個々の価値観が違うし共通しているところもあると感じた。

・もしも…はいつくるかわからない→利用者、家族が話し合いできるようカード使

用していければ。

・カードの言葉をもっとわかりやすく、高齢の方にも伝わりやすくしていけばおも

しろいものになっていくのでは。コミュニケーションがとりやすくなる。

１０G ・どれをとるか悩んだ

・何かにつながっている感じがした

・選ぶのが難しい。自分の価値観が分かった。

・いろんな価値観があると感じた→自分なら選ばないカードを選ぶ人がいる

・自分の考えの方向が分かる

・自分の中の大事なものを感じる

・自分を知る時間になる

・言葉にしないと分からないことがある

・最後に残るのは医療職ではないと思った。

グループワーク②

①史郎さんと話し合う

こと

②主介護者の妻と話し合う

こと

③医療・ケアチームと

話し合うこと

１G ・自分の現状の限界が

どこまでなのか（トイ

レに行けない etc）

・経済的部分の確認、

子どもの協力体制

・どこまで介護できるか。

・お父さんとどんな生活を

したいか。

・再発予防のために注

意すること。

・本人の意向を共有す

る。

・各職種と共有する

（担当者会議、カンフ

ァレンス etc）

44

・なぜ家がいいのか、

妻に何かあったらどう

しますか？

※本人と Faと一緒に話

をするべき。話は絡み

合っていると思う。

２G ・妻が介助可能なレベ

ルまで維持できるよう

にやるべきこと。

・思っている事を家族

へ伝えてもよいか確認

する。

・本人の思いを具体的

に聞き取っていく（本

音と建て前…）

・夫が動けなくなったら、

どれくらいまで対応できる

か確認（妻がどこまで介護

できるか）

・妻の思いをまずは確認。

・健康管理をどのよう

に行っていくのか。

・家族の思いを確認す

る。

・関わりの中で情報を

確認していく。

・本人の心配事の解決

方法を確認していく。

・具体的プランを話し

合い実施。

３G ・今できていることを

維持するために必要な

こと。

・家がいい理由（妻の

食事、ペット…）

・妻の心配をしている

ため、どうあれば安心

か聞く。

・ずっと家で過ごすた

めに必要なこと。

・自分の思いを妻や息

子たちに伝えたことが

あるか。

・家にいてやりたいこ

と、やり残したこと。

・次に倒れたらどんな

（どこまで）治療を受

けたいか。

・再発したらどうする

か。

・今の状況をどう思ってい

るか。

→介護の大変さ、たくさ

んの人が来ること

・史郎さんのこれからの体

の状態がどうなってゆくか

の受け止め方

・再発したらどうするか。

・妻自身これからどう過ご

したいか。

・緊急時の対応

・再発予防のため気を

付けること

・本人・家族・支援者

が病状や予後について

共通認識する。

・再発したらどうする

か。

45

４G ・介護者の人が倒れた

場合はどう考えてい

ますか どうしたい

のかを聞く

・息子さんたちにどれ

だけ助けを求められ

るのかの情報を集め

る。

・最終的にどうしたい

のか、絶対に嫌な事

・お金の問題（年金生

活だと一人が施設に

入ったら家にいる妻

は生活できるのか）

・病気の事

・史郎さんの本当の思

いがまだ見えていな

いので、本当の思い

を聞きだす。

・最初でないと聞けな

い事もあるので、し

っかりと話を聞く。

・他人まかせな所があるの

でもっと自分でがんばる

ように促す。

・妻がなにかあった時の場

合（施設等）

・お金のこと

・史郎さんの思いを妻がわ

かっているのか、お互い

の考え方をすり合わせて

いく。

・サービスの提案をしてイ

メージをする。

・史郎さんの思いをし

っかりと確認してい

く。

・食生活を改める。

・つぶやきなどを聞き

逃さない。

→本当の思いを見つ

け出す。本音を聞き

出す。

・元気な人ほどいろい

ろ聞き出すのは難し

い事もある。

５G ・妻に自分の気持ちを

伝えたか？

・今後介護度が上がっ

ても、どうやったら

自宅で生活できるか

を話し合う。

・どうして家が良いの

か？（もっと詳し

く）

・現在の妻の気持ち（どれ

くらいまでならみられる

か？）

・息子たちと話し合った

か？

・ACPについて話し合い

の機会を持つ。

→（情報を共有す

る）

・本人の選好と価値観

を尊重するために、

本人と妻・家族の思

いや価値観を理解

し、思いを共有する

こと。

６G ・今後どのように暮ら

したいか希望の確認

・自分の身体状況がど

の程度なら在宅を希

・家族として医療行為がど

こまで担えるか。

・リハビリのゴール設

定。のびしろの確

認。

46

望するのか。自宅で

過ごす状態の線引

き。

・再梗塞のリスク、ど

こまでの治療を望

むか。

・動けなくなった後、

妻とどのように過ご

していきたいか。

・自宅（家）がいいな

あと思った一番の要

因

・家族として介護負担・介

護料がどこまで担える

か。

・自宅 orHPor施設の選択基

準

・夫に対する妻の想い

・息子様たちの意向確

認。妻がひとり残さ

れた 後のこ

と

・本人と妻の意向をす

り合わせて課題に対

して支援策を検討

・本人と妻の想いを多

職種で共有してお

く。

７G ・再発予防のためにど

うしていくか

・妻が「無理」と言っ

たらどうするか

・再発して重度になっ

ても家にいたいのか

・脳梗塞を起こした原

因、生活習慣を見

直す

・自分でできることは

やるように指導する

・介護負担になっている

事、どうしたら負担を減

らせるか

・この先の事をどのように

考えているか、どれくら

いのレベルまで介護がで

きるのか

・妻は家で介護していくつ

もりなのか

・息子たちがどれくらい介

護に関われるか、家族関

係は？

・情報の共有の方法を

話し合っておく

・漠然とした情報共有

ではなく、本人の希

望や妻の想いなどに

対しての情報共有。

何に対して情報共有

するか決めておく。

８G ・どんな状態になった

ら、家以外のところ

がいいか。

・病気になった経緯、

野菜作りなどできる

ことの目標

・妻と今後について話

し合う。夫婦でどの

ような会話をしてい

るか。

・息子と相談

・今の妻の気持ちを聞く。

・サービスを利用しての思

い

・ご主人の思いをどこまで

受け入れられるか。

・帰る時の妻の想い、帰っ

てからの妻の想い、不安

に思うことなど

・息子がどの程度手助けし

てくれるか。

・現状についての課題

があるか。

・定期的に連携をとる

・各事業所がチームで

動けるようびーよん

ネットを活用する。

・具体的な希望を関わ

っている人たちに橋

渡しをする。

・気持ちの変化を情報

共有する。

47

・家に帰ってきてどん

なことがよいか

・家族の思いがどれだけあ

るか。出会ってからの人

生について聞く。

９G ・不安がどんな事であ

るか、確認し…

・息子たちに今後の事

をどのように思いを

伝えることができる

かを解決できるよう

に声かけをしてい

く。

・本当は二人暮らしを

長く続けたいのが本

音…（ショートステ

イ等）

・どちらが先に死亡す

るかわからないので

息子達の気持ちを確

認できるようにした

い。

・今より状態が悪化し

た場合どうしたいか

本人に確認してお

く。

・妻の気持ちを直接聞いて

どうなったら不安が解消

できるか。

・1人で抱えず支援する

人、妻に頼れることを確

認

・息子達とは事前に一人に

なった時のことをどうし

ていくかを話し合ってお

く。

・妻も今より、悪化したら

本当に支援ができるかど

うかの確認

・病気の再発について

話し合っておく。

・緊急時の対応をどう

するかの場合

・提供できる情報を伝

える。（医療のスタッ

フが説明できる場を

作る）

10G ・どんな状況までなら

家で暮らしたいの

か。（寝たきりになっ

たらどうするか、最

期をどこでむかえた

いか）

・もしもの時誰に決定

してほしいのか。

・お金をどのくらいな

ら使えるか。

・急に倒れた時はどう

したいのか。

・妻はどこまでできるの

か、寝たきりでも OKか。

・看取りについてどう考え

るか。

・妻が倒れたらを妻にも確

認

・妻が介護のためできなく

なったことはないか。

・息子さんたちの協力は得

られるのか。

・妻の体調（メンタルも含

めて）

・聞いたことの情報共

有をどうするのか。

・医療面での今後につ

いて（Drに）病気の

見通し、どこまで回

復の見込みが ある

のか。

・サービス利用中の様

子、福祉用具の使用

状況

・妻と子どもについて

の情報

48

→延命どうするか

・サービスの満足度

・不安になったのはな

ぜか。

・息子さんに本当に頼

めるのかを確認

・今何がしたくて何を

大事に考えているの

か。

・今畑をどこまでやれ

ているか。

・お母さん倒れたらど

うするのか。

・どこまで回復したい

か、やる気は？

・お金はどこまで出せるの

か？お母さんの収入は？

・どこまで回復してほしい

か。

・相談できる人はいるの

か、一番信頼できる人は

誰か。

・息子を頼りたいか、サー

ビスでがんばりたいか。

・緊急時の連絡につい

て

グループワーク③

10年後 尾北地域の ACPは○○になっている！

グループ 4 10 年後 尾北地域の ACP はみんなに理解されている

グループ 5 10 年後 尾北地域の ACP はあたりまえになっている

グループ 6 10 年後 尾北地域の ACP は身近になっている

グループ 7 10 年後 尾北地域の ACP は日常会話になっている

グループ 8 10 年後 尾北地域の ACP はあたりまえになっている

どうなっているといいか 実現にむけて、どんなことをしていくか

１G ・本人の望む生活、家族の意向が一致するよ

うになるといい。納得した死ができるよう。

・ACP を知ってもらうこと、周知

・自分達が理解すること

・今のうちからエンディングノートを作成し

ておく（いつでも書き足せる、共有できる、

知ってもらう）

・周りの考え方の変化も変わっていく。

全世代周知していく。

49

２G ・「何気ない一言…」→今のことばの一言一言

がサービス事業所の皆と共有できると良い

・尾北地域の ACP はあたりまえ

・「ちょっとした本音」→聞く側がきき耳立て

て ACP を聞き取っている！

・「ひと言」が一カ所でとどまらず各事業所と

つながっている。

・皆で分かりあえる、理解できている。

・アセスメントの時点ですでに活用出来てい

る（視点を変える、生活まるごと見ている）

・アセスメントシートに“あたりまえ

の欄”として ACP の項目が入ると入

りやすい。

・「びーよんネット」を活用できるよう

に使い方について学びたい。学ぶ機

会をつくる。

・医療職の方の参加も尾北医師会が働

きかける。

・だれもが（地域・職場）において ACP

を学ぶ、知る機会を作る。

３G ・ACP という言葉を誰でも知っている。

・担当者会議で ACP についての話をするこ

とがルーティンになる。

・地域に出向いて場所を借り、ACP を

啓蒙していく。

・エンディングノートを行政がつく

る。

・本人が日々思っていることを書くノ

ートを家族に読んでもらい、どうい

う生活をしていきたいか共有。

・介護保険等のパンフレットにACPを

記載する。

４G ・ACP についてみんなが理解している。

・情報共有ツールをみんなが使える（利用者・

家族も）

・医師も ACP について興味をもち関わって

いる。

・病院⇔在宅 途切れることなく続けられ

る。

・情報共有ツールのハード面が進化してい

る。

・プライバシーの保護の面も充実させた上で

情報共有していってほしい。

・講演会など啓発運動、訪問時に個別

に伝える、地域コミュニティ・認知症

カフェなどでもしバナゲームなどの

普及活動

・Dr がよびかけてびーよんネットに招

待してくれるとよい。

・高齢者が使えるツール

５G ・ACP の言葉が飛び交うようになるといい。

・ACP がみんなに必要になっているといい。

・今関わっている利用者の方が ACP を使っ

ていけるようにする。

・ACPに対して自分の考えが言えるようにな

っている。

・常々利用者さんと話し合い、ACP の

考え方、関わり方を自分自身でも勉

強していく。

・終活ノートで今元気な人を指導して

いく（一般の住民の方々）

50

・家族とかがみる連絡帳とかがなくなり、び

ーよんネットで対応できるといい。

６G ・多職種が共有できるようにする。

・利用者の思いを多職種が共有する。

・家族や本人向けが ACP を意識できるよう

になる。

・紙媒体でも本人の思いや状態を残

す。

・サロンでACPの説明やもしバナゲー

ムをして、ACP の考えを身近にす

る。

・デイサービスやデイケアでも同様に

行う。

７G ・ACPが浸透して当り前に自分の考えが話せ

る。

・特別なことではなくて日常の中でそういっ

た話が出る。

・学校教育でも教えてもらう（子ども

のうちから）

・もしバナゲームの子どもバージョン

を作る。

・もしバナゲームの日本版（尾北版）を

作る。

・地域のサロン（喫茶）で行う。

・CC ネットでやってもらう（CM）

・周知ポスターで心に訴えかける

（例「自分の人生について話し合う」）

８G ・75才以上の人たちが ACPを理解している。

→話を自分から話題にできるようになっ

ている

・死生観についてを早くから話し合ってい

く。

・ツール（今までどう生きてきたか自分史（小

牧市:わたしノート）を作っていく。）

・若い世代（現在介護している世代）に

もしバナゲームを理解してもらう。

・ACP の講義をしていく。

・チェックシートを作成していく。

９G ・一般の人にも ACP（人生会議）が浸透して

いる（説明しなくてもよい）

・尾北アプリで一般の人にも元気なうちから

つながるツールがある。

・尾北医師会の医師にびーよんネット

などのネットワークを積極的に活用

してもらう。

・「のんぼりネット」「びーよんネット」

「レインボーネット」一つにまとめ

る（連携する）

・アセスメント時に「もしもの時にど

うしたいか？」ということを聞き取

る体制を作る

・尾北医師会の HP に私史を作成する

51

ページを掲載する。

→ポスターを作成し、掲示する

10G ・自分の望む治療やケアを分かってくれて実

現してもらえる理解者が身近にいる。

・人生会議が定着する。

・世間一般的に自然に当り前にできるように

したい。

・自分の意思表示ができることが文化になっ

ているとよい。

・意思表示のできるツールが開発されると良

い。

・ACPについて家庭内でも話せる機会が増え

るとよい。

・元気世代の ACP 窓口（パンフレット）が増

えるとよい→誕生日に聞くのもチャンス

・世代を超えて講座を行っていく

・誕生日には意思表明することを推進

する

・家族会で Fa にもしバナゲームを実

施。ACP について考えるきっかけと

なる。

52

　 　平成30年7月12日（木）勇美記念財団　2017年度後期助成事業第1回「ご本人の思い・希望を（くんで）つなぐアドバンス・ケア・プランニングファシリテーター養成研修会」アンケート　　

参加者61名　回答数61名（回収率100％）

性別

男性 6 9.8%

女性 55 90.2%

計 61 100.0%

年齢

20代 2 3.3%

30代 7 11.5%

40代 22 36.1%

50代 23 37.7%

60代以上 6 9.8%

無回答 1 1.6%

計 61 100.0%

所属先の事業所種別

4 6.3%

5 7.9%

38 60.3%

12 19.0%

3 4.8%

1 1.6%

0 0.0%

63 100.0%

※有料老人ホーム

現在の職種

9 14.8%

37 60.7%

1 1.6%

9 14.8%

3 4.9%

1 1.6%

1 1.6%

61 100.0%

職歴をとおしての経験年数

1年未満 2 3.3%

1～6年未満 17 27.9%

6～11年未満 13 21.3%

11～21年未満 22 36.1%

21年以上 7 11.5%

計 61 100.0%

（主任）介護支援専門員

ソーシャルワーカー

訪問看護師

社会福祉士

事務

無回答

計（複数回答あり）

居宅介護支援事業所

医療機関（診療所・病院）

地域包括支援センター

訪問看護ステーション

行政機関

その他　※

無回答

計（複数回答2名）

保健師・（准）看護師

9.8%

90.2%

参加者：性別

男性

女性

3.3%11.5%

36.1%37.7%

9.8%

1.6%参加者：年齢 20代

30代

40代

50代

60代以上

無回答

6.3%

7.9%

60.3%

19.0%

4.8%

1.6%

事業所種別医療機関（診療所・病院）

地域包括支援センター

居宅介護支援事業所

訪問看護ステーション

行政機関

その他 ※

14.8%

60.7%

1.6%14.8%

4.9% 1.6% 1.6%

現在の職種 保健師・（准）看護師

（主任）介護支援専門員

ソーシャルワーカー

訪問看護師

社会福祉士

事務

無回答

3.3%

27.9%

21.3%

36.1%

11.5%

職歴をとおしての経験年数1年未満

1～6年未満

6～11年未満

11～21年未満

21年以上

③アンケート結果

53

<研修会に参加しようと思った理由>

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・

日頃から本人の意思と家族の意思をきくようにしているがどうしても家族主導になってしまうため。

ご本人や家族の意思決定を支援する職種が共通して理解し関係構築ができるように一つのツールとして活用したい。

ご本人の思いや家族の思いに温度差があって困るケースや本人の気持ちが変わってくることもあり、どう対応したらいいのかと思うことがある。

命の重さについてご家族、ご本人の意思を確認し、一緒に考えてみたいと思った。

ＡＣＰの理解を深めたかった。（同意見：2名）

基礎知識を得たいと思った。（同意見：1名）

今後着目していかなければいけない考え方、整理の仕方と思う。

日頃の患者さんへの支援の中でＡＣＰについてとても迷うことが多く、勉強したかったため。

4月より訪問看護に携わるようになり、病院、施設看護とは全く違う環境の中での仕事をはじめた所なので、研修に参加したいと思いました。

医療系のケース支援に役立つと思ったから。

ＡＣＰのことを知らなかったので、それについて学びたかったことと、今後ファシリテーターとして活躍できたらと思ったため。

ＡＣＰとは何かを知るため。（同意見：5名）

ＡＣＰについて学び業務で活用したい。（同意見：2名）

地域でＡＣＰについての場（サロン）作りを考え活動しているため。

ＡＣＰに興味があり、自施設、地域において広めていきたいと考えたので。

本人の思いを知って、本人の意向にそえる支援ができるようになりたいと思ったため。

利用者また家族の思いや希望をくみとり看護に活かすという今年度の目標をあげていたため。

ＡＣＰを住民にどのように伝え、本人の意思をどのように家族に残していくのか。住まい、住まい方を考え決めていく上で必要なことと思うため。

ファシリテーター養成研修を受けたことがなかったから。

最近ＡＣＰについてよく耳にするようになり興味があった。

ＡＣＰの効果について理解するため。

上司にすすめて頂いたので（同意見：1名）

臨床の中で、本人の意思が確認できていないことが多いと感じていたため。本人の意思の確認が重要であるということを職場全体で共有するためにはどうしたら良いかを考えたいと思ったため。

訪問看護を行う上で必要ではないかと思ったため。

アドバンスケアプランニングに興味があったため。（同意見：1名）

人生に寄り添うために必要だと思いました。

本人の思いを聞きとり、支援につなげていくこと。まわりの人と共有し記録にとどめることで思いを伝える大切さを学ぶ。

インテークやアセスメント時にどのように取り入れられるか考えたいと思ったので。

介護支援の中で重要になっていくと思ったから。

管理者より参加するよう業務命令

地域の中でのＡＣＰの共有について学び、具現化していくため。

日々、ＡＣＰの場面にたちあうことが多いので勉強したいと思った。

これから重要とされると感じられる課題であったため。

本人の思いを大切にしたいと思う。支援の中で家族の主張が強いケースが多いので、本人の思いをつなぐ為、ＡＣＰについて知りたかった。

高齢化社会になり必要な事だから。

多くの方に自分の意思通りの最期をむかえてほしいから。

ＡＣＰについてしっかりと学びたいので。（同意見：3名）

ＡＣＰの研修だったから。

ＡＣＰの研修は2回目ですが、1回目であまり理解できなかったから。

スキルアップのためです（思いを汲み取る）。

本人の思いを大切にしたいから。

在宅で最期を希望する方が増えてきている。国の方針でもケアマネがＡＣＰに関わっていくことが示されている。

ＡＣＰに興味があった。詳しく知って自分の業務に生かせればと思った。学んで人に伝えられるようになりたい。

終末期にかかわるから。

54

本日の研修内容について

大変満足している 33 54.1%

まあまあ満足している 24 39.3%

どちらともいえない 3 4.9%

あまり満足していない 0 0.0%

不満 0 0.0%

無回答 1 1.6%

計 61 100.0%

理由

＜大変満足している＞

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＜まあまあ満足している＞

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・

基礎的なことがしっかりと学べた。

決して私たちの思いだけでなく、ご本人の思い、希望をつなぐ大切さを理解することができた。

西川先生の講義はとても分かりやすかったが、内容がやはり難しい面もあった。

残された家族の心の傷が和らぐものであることがわかり、これから生活していく者のためにも必要なものであり大切な事と感じた。

西川先生の話がわかりやすかった。

西川Ｄｒ.の雰囲気・声のトーン・話すスピード・内容も分かり易く講義時間がとても短く感じた為。

支援者間での思いや考えがちがう時に（医療者から言われるとそうしなければと…）先生の講義を参考にがんばってみたいと思いました。

今後の対応に生かせる為。

アセスメントの仕方の工夫が必要だと感じたこと。

価値観を重要視する事をしっかり行っていきたい。

本人の望んだケアを受けられるよう、どのように支援していくべきなのかよく理解できた。

ケアマネが1番本人の思いを聞くことが多いが、他の職種の方も色々な場面で把握していることを知った。

ＡＣＰの定義について学んだ。ＡＣＰの行うタイミング、聞き方等について学んだ。

判断力のない人について過去など時間軸をもとに掘り起こし、本人にとっての最善を考えることが理解できたため。

今後の研修のつながりになると思った。

将来に向けて、大切にしていることや今後の希望をあらかじめ聞いておくことが大事だと理解した。

ＡＣＰで本人の意思を聞く時期等を知ることができた。

まだまだ理解が出来ていないので、自信が持てないので自分自身がぶれてしまう。

ＡＣＰの内容が理解できた。

本人の意思を過去からもくみあげて、本人のストーリーを考えていくことを心がけていきます

大切な部分をくり返し伝えていただけた。

知識が増えました。

講義ではレジュメの中で重要なポイントが繰り返し示されていて記憶しやすかった。

訪問看護を行っていく上で無意識にＡＣＰを行っていたことに気付いた。

その人が望む生き方を通して最善の死に方があると思いますが、それを事前に聞き取っていく必要性を深く知ることができたから。

体調の良い時での早めのＡＣＰの必要性が分かった。

事例をあげながら説明があった。

利用者宅に訪問している際、今現在の状況や症状にしか目が行き届かず過去や未来についての人生の物語まで話を発展させることが全く出来ていなかったので今後の課題が見つかった。

ＡＣＰの定義など基本的な所の理解はできたが、多職種が同じ方向を向いて利用者の価値観などを共有し考えていくことが難しいと感じた。

具体的なＡＣＰの基礎を学べました。自施設でどのように広められるか具体的に考えたいです。

医療上の最善をおしつけないようＡＣＰでサポートできるように意識変革していきたい。

54.1%39.3%

4.9% 1.6%

研修内容について

大変満足している

まあまあ満足している

どちらともいえない

無回答

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印象に残ったことや今後の業務に取り入れたいと思ったこと

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本人の意思から反れてきた時の戻し方。

本人の意思をポケットにいれておくだけでなく取り出して伝えていきたいと思います。

本人の意思を早めに聞けると内容の濃い人生が送れると感じた。

プロセスに基づき理解できたから。

ＡＣＰの定義はわかりましたが、具体的な活用方法がいまいちわからない。

普段アセスメントで確認している事を意識して記録に残し、共有することが大切と確認できた。

ＡＣＰの基礎知識を忘れずに頭に入れて業務をしたい。

多面的にみつつ、本人の意思の尊重が大事。

①西川先生の講義

本人の価値観を共有すること、表明した意思に合致したケアを受けられるようにすること、経験をきくこと、3本柱の関係、意思推定の方法　　是非今後の業務に取り入れたいと思いました。

ケアマネは知らないうちに本人の思いをポケットに入れていたこと。

本人の価値観を本人の人生の物語から選好し、つなぎ、一致、共有し記述し、見直すことをしていきたい。

ご本人の意思の尊重が最重要でその中でも時間軸でみていくことが必要だと知った。

聞き方：言葉では「もしもの時話し合ったことはありますか？」言葉での意思表示が難しい時、筆談等本人が意思表示できる方法を考えて行う。

生活歴や経過を確認する時に、本人の価値観を意識して、聴取したい。

目的、定義など基本の部分が良く分かりました。

「心のポケット」という言葉、ケアマネとして意識して今後のＡＣＰにつなげていきたい。

ＡＣＰを系統的に考えることができたので、意識的に介入していきたいと思います。組織内で取り組めるように広めていきたいです。

ＡＣＰを確認する際になるべく元気な時に「もしも・・・」について考えたことはありますか？と経験をきくようにしていきたい。

代弁する時の主語は常に利用者様であるべき。家族やまわりの人ではない。

ＡＣＰの定義を覚えていく。利用者・家族と日頃のかかわりの中でポケットをたくさんあるといい。

将来のケアに関する価値観、選好を前もって理解し共有することが大切だと思ったので、今後の支援に役立てたい

ＡＣＰの定義など基本的な部分について学ぶ事ができました。今後のケアの中本人やご家族の思いを聞き、希望にそえるように努めていきたいと思いました。

＜どちらともいえない＞

ＡＣＰについて完全に理解できていない。

西川先生の講義はとても構造化されていて分かりやすく、とてもよかったです。GWは何について話をするのか、発表するのか分かり辛かったように思います。もっと時間があるとよかったです。

ＡＣＰの事が詳しくわかった。

「経験があるか」と聞くこと。

ＡＣＰをするタイミング（同意見：4名）

事例が多くわかりやすかった。

価値観、大切にしていること、目標を共有していきたい。

本人にとっての最善の医療ケアには人生の物語がとても大切ということがわかった。また気持ちは時々変わるということを念頭に見直しすることも必要と分かった。先のこと将来のこと考える。価値観の表出を見逃さない。

現在意思確認が難しいケースに対しても何らか確認できる働きかけをすること。過去から推測したＡＣＰもあること。

1つ1つ整理できないまま進んでしまい自分の物にできなかった。帰ってゆっくり復習し自分のものにします。

自分自身が理解不足だと思う。

感覚的になにげなくしていた部分もあったが、こういった考え方、手法があるということを学び今後は意識的に行っていきたい

Ｐｔの感情と意向をＡＣＰを意識してアセスメントできるといいのかも、と感じた。

ケアマネジメントをしている中で自然とＡＣＰを行っているのだと感じました。医療職へアセスメントの中でその人の価値観や大切なものを知って伝える事も大切だと感じました。

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・・

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将来のことを考える→記録する、関係者で共有する。

推定意思について。

本人の意思が大切（同意見：1名）

全員の意見が出せまとまり良かったと思います。

本人の譲れないことを日々の支援の中で汲んでいくこと

無意識にＡＣＰしている（同意見：1名）

それぞれの立場で関わる場面が違ってくるため、それぞれがつながって共有していくことが大切だと実感しました。

支援経過の中に本人の思いが埋もれてしまっていた。

医療と介護現場でのＡＣＰのズレがあり、介護の方がＡＣＰを取り入れやすくつなげやすいと思いました。プランの中にＡＣＰを入れ評価で見直していきたいと思います。

他の方も本当に良かったのかと考えることがあり、みんな同じように悩みながら支援しているのだなと思いました。過去の生活を知ることは大切で未来に繋がるのだと思いました。

ご本人の思い、希望をくんで、つなぐために、どこまで意思を尊重するのか、介護力など、なかなか難しいこともあるとの意見が出た。希望をくんで支援していく大切さを考える。命の重さなど。

実際には本人の思いより医師の意見に左右される場合もあり、かかわる者みんながＡＣＰを理解されると良いと思った。

ＡＣＰをいつすることがチャンスなのか？という講義が印象に残りました。入院時にＡＣＰをすることは適切でない（私の職場のＤｒ.はいつも入院時にＡＣＰ？を行います。以前から疑問をもっていたし、疑問をもつ家人や本人からの声もきいていたので考えさせられました。）症状や状態が改善したとき、または比較的元気な時に行うチャンスがあるという講義が自分の中ですとんとおちました。

事例が具体的でわかりやすかった。

難しかった。事前に知って調べおくべきだと思った。

本人・家族が納得していても第3者（近所の人等）に理解してもらえない事があるので難しいと思った。

自分の思いをことばにできない人について、思いを過去や生活歴よりほりおこす大切さを学ぶ。

くりかえし説明されたＡＣＰとは、というところは覚えることができた。

事例を通してケアマネ、訪看さんの関わりをきくことができた。

ＡＣＰを取り入れている事業所もあり、地域で関わる際には全ての人がＡＣＰの認識があることが必要

グループワークで具体的な事例を出し合うことでピンときました。

ケアマネジャーの立場だと知らない間にＡＣＰ(意向）をきいていることが多いことを知ったので患者さんに担当ケアマネジャーがいるときはきいて、関わっていきたいと思う。

②グループワーク

ＡＣＰにおける3本柱のズレはよく体験します。

インプットするだけでなく、アウトプットできるよう改めて職員間でも取り組みたい。

価値観と選好。

とてもわかりやすかったです。早めの聞き取りでその次につなげていきたい。

ＡＣＰは話しで何とかわかった様に思いましたが、本人さんの将来のケアの考えを聞き取ることがむずかしい。家族の考えが優先になる。

興味がわく講義でしたが時間がなく早口で残念でした。（頭がついていかなかった）又、ぜひ講義に参加したいです。

わかりやすく説明していただきありがとうございました。もう少しゆっくり時間をかけて聞きたかった（内容が濃いので）

支援の中でＡＣＰにつながる様、聞き取り、本人の意思の情報共有

ＡＣＰの内容を理解できた。

ＡＣＰを行うチャンスについて　　「もし同じ症状が出たらどうしたいか？」

ＡＣＰを考えなきゃいけなくなるより前なぜ！理由まで考えるとよい。

ＡＣＰの定義、3本柱、本人の最善の7項目（同意見：1件）

事業所で3本の柱の重要性を伝えていく。

本人の価値観についてさらに深く掘り下げ文章化できるようにする。何となくこうでないかはあってもきちんと言葉にしていないことが多かったので。

意識してＡＣＰを取り入れていく（今まで無意識であり、取り入れる時期も違っていた）

色々な職種の方からみたＡＣＰをきけて良かったです。

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〇ＡＣＰについて

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を知っていますか。

15 24.6%

29 47.5%

14 23.0%

3 4.9%

61 100.0%

聞いたことはあるが読んだことはない

読んだことがある

初めて聞いた

無回答

同じような場面でみんなＡＣＰを行われていることを知りました。ＡＣＰを行うには家族、本人とのコミュニケーション、話し合い等を深くする必要があるのではと思いました。

ＡＣＰとして別に記録しておかないといざという時にひろえないので、すぐ分かるように工夫する。ICTを活用し多職種でＡＣＰについての情報を共有する。

本人・家族の言葉を聞き逃さず、記録しておこうと思いました。

相談がきたときには、サービスなども決まった状態が多いので、後から意見を聞くことになってしまった。退院する前にＡＣＰを使った情報が欲しい。

色々な場面で本人の意思に沿った支援を皆さんがしていることが分かります。グループの中で「先生の講義で繋がる大切さを感じた」という意見がありました。支援者たちの意見の相違や家族の気持ちのブレがあった時にＡＣＰの仕組みを理解していると、実践できると感じました。

結果的に本人の価値観をくんであげられない事が多い。

計

担当者会議もＡＣＰ活用できたらいいと思う。

本人の価値観を大切にすること（同意見：2名）

ケアマネは、様々なケースを振り返り、「本当にこれでよかったのだろうか？」と思い悩んでいるのだということがわかりました。

いろんな場面でＡＣＰは起こりうること。

場面についても、何気なくやっていることが意味があることに気づきました。

ＡＣＰを使ってケアプランを作成したら、見直す。

場面はたくさん出ているのに、誰かにつたえきれていないのではないか？→とくにケアマネさん。書いたことでおわってしまったように思う。心のポケットはやはり必要…

いろいろな話が聞けてよかったです。それぞれの思いの違いがわかって良かったです。

司会をさせて頂きましたがやはり事前にＡＣＰを少しでも勉強しておけば良かったです。とまどう事が多かったです。すいません。（ＡＣＰというものが初耳だったので）

ＡＣＰがよく理解できていないせいか、何を書いたらいいのかわからなかった。他の方の話を聞けたことは参考になった

確認場面が知れて良かった

点ではなく線でつながる大切さ。

ＡＣＰの時期（タイミング）が難しい。すでに意思が本人から表明されていない利用者のＡＣＰが難しいと感じた。

ＡＣＰをいつどの段階で取り入れるといいのか？　（Ｐｔ、Ｆａは将来について聞いても想像ができず、答えられないことが多い）

職種がちがっていてもいろんな場面ＡＣＰを行っていると知る事ができました。

多くのケースで”家がよい”という意向がある。その意向をかなえるためにも、いろいろなサービス、社会資源を知って、コーディネイトしていく必要がある。

グループの中でＡＣＰに関しての認知度や実践について知ることができた。今回の様に多職種が「ＡＣＰ」の認識と共通の用語、共通の視点を共有できる機会があるのは有意義。地域の中で本日参加されている事業所の中で特に連携しながら地域での共有方法を見い出したいと思う。

医師の言葉は誰よりも影響が大きいということ、本人にとってベスト、最善の医療ケアを予め考えていてもそれが崩れてしまう場面があるということをきき印象的でした。

ＡＣＰの共有

それぞれいろいろな場面がありなるほどと思った。

さまざまな事例を聞き、本人の思いによりそい、他の職種と連携をとっていたので勉強になった。

多職種の方の経験や困っていることについて知ることができました。

24.6%

47.5%

23.0%

4.9%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0%

読んだことがある

聞いたことはあるが読んだことはない

初めて聞いた

無回答

ガイドラインを知っていますか

58

〇ＡＣＰについて

「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン」を知っていますか。

15 24.6%

29 47.5%

14 23.0%

3 4.9%

61 100.0%

ＡＣＰに関心をもった理由

10 17.2%

13 22.4%

18 31.0%

4 6.9%

9 15.5%

4 6.9%

58 100.0%

※その他

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聞いたことはあるが読んだことはない

読んだことがある

初めて聞いた

無回答

知識として学びたいと思った為。

自分の親にしてあげたかった。

独居の方の意思確認、決定の難しさ。

複数回答３名を除く

計

他の職種と本人の意向の話し合いが上手くいかなかった経験がある

その他　※

無回答

計

地域でACPを行う際の方法や考え方を知りたかった。

本人の意向のなぜそう思うのか価値観を確認できなかった事例から。

インフォームドコンセントと言われるが、本人寄りでないと感じていたため。

これからの業務で重要となると思ったので。

ご本人がお話できる時に意思確認をしておけば良かったと思ったことがある

ご本人が意思を示されていたので、希望をかなえることができた経験がある

本人と家族の意向が異なり困った体験がある

24.6%

47.5%

23.0%

4.9%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0%

読んだことがある

聞いたことはあるが読んだことはない

初めて聞いた

無回答

ガイドラインを知っていますか

17.2%

22.4%

31.0%

6.9%

15.5%

6.9%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0%

ご本人がお話できる時に意思確認をしておけば良

かったと思ったことがある

ご本人が意思を示されていたので、希望をかなえるこ

とができた経験がある

本人と家族の意向が異なり困った体験がある

他の職種と本人の意向の話し合いが上手くいかな

かった経験がある

その他 ※

無回答

ACPに関心を持った理由

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ＡＣＰを支援に取り入れるためには何があると実践に移せると思うか（複数回答）

24 17.5%

38 27.7%

28 20.4%

12 8.8%

29 21.2%

2 1.5%

4 2.9%

137 100.0%

※その他

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・ 生きる事が目的ではなく、何をしたいのか何のために生きようか？を考える。

事例（多職種連携できた）の共有

説明の仕方や手引きがあるとよい

医療・介護専門職にＡＣＰの知識があるとよい

利用者・家族にＡＣＰの知識があるとよい

倫理的な判断基準

ご本人の意向を多職種、多機関に伝えるツール

その他※

無回答

計

17.5%

27.7%

20.4%

8.8%

21.2%

1.5%

2.9%

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0%

説明の仕方や手引きがあるとよい

医療・介護専門職にＡＣＰの知識があるとよい

利用者・家族にＡＣＰの知識があるとよい

倫理的な判断基準

ご本人の意向を多職種、多機関に伝えるツール

その他※

無回答

ＡＣＰを支援にとり入れるために

60

　 　平成30年9月12日（水）勇美記念財団　2017年度後期助成事業第２回「ACPを必要としている人の理解～救急医療の現場から～」アンケート　　

参加者42名　回答数41名（回収率98％）

性別

男性 6 14.6%

女性 34 82.9%

無回答 1 2.4%

計 41 100.0%

年齢

20代 0 0.0%

30代 7 17.1%

40代 15 36.6%

50代 15 36.6%

60代以上 3 7.3%

無回答 1 2.4%

計 41 100.0%

所属先の事業所種別

4 9.8%

3 7.3%

26 63.4%

8 19.5%

0 0.0%

0 0.0%

41 100.0%

現在の職種

7 17.1%

25 61.0%

2 4.9%

5 12.2%

2 4.9%

0 0.0%

0 0.0%

41 100.0%

職歴をとおしての経験年数

1年未満 1 2.4%

1～6年未満 7 17.1%

6～11年未満 13 31.7%

11～21年未満 14 34.1%

21年以上 6 14.6%

計 41 100.0%

本日の研修内容について

大変満足している 30 73.2%

まあまあ満足している 11 26.8%

どちらともいえない 0 0.0%

あまり満足していない 0 0.0%

不満 0 0.0%

無回答 0 0.0%

計 41 100.0%

居宅介護支援事業所

医療機関（診療所・病院）

地域包括支援センター

訪問看護ステーション

その他　

無回答

計

保健師・（准）看護師

（主任）介護支援専門員

ソーシャルワーカー

訪問看護師

社会福祉士

その他

無回答

計（複数回答あり）

17.1%

36.6%36.6%

7.3%2.4%

参加者：年齢 30代

40代

50代

60代以上

無回答

9.8%

7.3%

63.4%

19.5%

事業所種別医療機関（診療所・病院）

地域包括支援センター

居宅介護支援事業所

訪問看護ステーション

17.1%

61.0%

4.9%

12.2%4.9%

現在の職種

保健師・（准）看護師

（主任）介護支援専門員

ソーシャルワーカー

訪問看護師

社会福祉士

2.4%

17.1%

31.7%34.1%

14.6%

職歴をとおしての経験年数1年未満

1～6年未満

6～11年未満

11～21年未満

21年以上

73.2%

26.8%

研修内容について

大変満足している

まあまあ満足している

14.6%

82.9%

2.4%性別

男性

女性

無回答

61

理由

＜大変満足している＞

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＜まあまあ満足している＞

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死生観について人によってちがうことを改めて思いました

演習を通じていろいろと考える事ができた。講義も理解しやすかった。

ＡＣＰが必要なケースがあり、参考になった。また、自分自身のことを考えることもできました。

まず自分や家族の死生観を知る、表明することの重要性がわかった

死について、考える事が自分の為だけでなく家族の為、支援者の為になる事がわかった

声も聞き取りやすく理解できた。

今の自分のメインテーマだから

演習はグループメンバー次第で有意義なものになるか差が出る。演習に割く時間が多かった為。

他者の色々な、その人なりの様々な考え方があることを知り、自分の気持ちの整理もできた気がします

具体的に「ご本人ならどうしたいと言うと思いますか？」という質問の仕方を知れてよかったです。

自身の死生観を考える場が持ててよかった

具体的にどうしたら分かりやすく理解できるかということが少し見えた

演習は自己、他者を知るのに有意義な体験であった。江南厚生病院が「リビングウィル」様式を作成中でゆくゆく地域の中で活用していくという話があったが、ＡＣＰとリビングウィルとの違いの部分に説明が十分でなく、ＡＣＰ自体がまだ十分理解できていない方も多いと思うので混乱や誤解が生じないかと感じた。今回、「救急現場」というテーマだったからなのか、少しスッキリしないです。ＡＣＰの想いのゆれ動きなどの支援について救急現場でのポイントを知りたかった。

あまりふだん考えていない事を考える時間を持てて良かった

自分の死生観について考えることができた（同意見：1名）

ＡＣＰファシリテーターとしての心構えを学ぶことができた

ＡＣＰの基本についてしっかりと学べた（同意見：1名）

価値観について考えることもできた

ＡＣＰの奥の深さ、重要性が分かりました(同意見：1名）

グループワークも入れながら体験的に学べたから（同意見：1名）

死についてさけられない・いずれは考える事であるが、突然の場合は考えられない

考え方のプロセスが自分の思いついたものとほぼ同じでよく理解できた

自分の価値観や考えを知り、相手の気持ちによりそいたいと思った

実体験を踏まえ、話をして頂きありがたかったです。

自分自身でまず考えてみたいです

他の方の死生観を知る事ができ、話し合いが出来たことは大きな収穫だと思います

死についてどこかできちんと考える事の大切さを知った（同意見：1名）

グループでとても良い話し合いができた。（価値観が近かったから？）

非常にわかりやすかった（同意見：3名）

もう少し時間があるといいと思った

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印象に残ったこと

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死生観について自分自身を振り返ることができた（同意見：1名）

・演習の中での体験・江南厚生でのリビングウィル・支援者がいない場合

人それぞれの歴史がありそれらをふまえ、その人の終わりをどうしたか、どうなりたいか、その人の家族の意向とのすり合わせをすること、大変難しいです。

・本人・家族の気持ちの折りあいをつける話で、それぞれの気持ちを聞いたうえで改めてどう思うかを確認

本人・家族の気持ちを尊重することが大事だと思った

演習でいろいろな人の意見が聞けた

本人だったらどうしたいか、本人を中心に据えた話が大事だということ（同意見：1名）

気持ちをすり合わせる時に、双方から意見を聞いて双方へ戻し考え直すというのは新しい気づきだった

自身が「死」について考えたこと（同意見：1名）

最初のグループワークで自分や他の方の死生観を共有したこと（同意見：3名）

先生のご経験もふまえてご紹介して頂け、印象に残りました。人の死、自分の死について考えることができたことがよかったです。

自分自身の考えをグループの人と話し、自分だけではない人の気持ちを話し合ったこと

・医療同意について・支援者としての立ち位置が理解できた

「異なる気持ちのすり合わせ」

本人の思い、家族の思いがあるが、意見が食い違った時は家族にもし「あなたが本人だったら」と問いかけてみる。違う思いを聞くことができる可能性がある。

・意思決定能力を構成する4つの要素の”表明”…・本当の心のうらにある気持ち・異なる気持ちのすり合わせ

他職種の方の考えや思いを聞く事で、そう差異が大きく開いてはいないと思った。

講師の方と同じよう身内の死に向き合い同じように感じた。

グループワーク

自ら、死について話すことはない。聞かせてもらうことが大事。

自分1人の問題ではない、家族と一緒に考えることが重要

支援機関のこと意思決定能力の見方

家族の話等を交えて話してもらい聞きやすかった。

本人の意向を大切にするＦａに確認する際にも「本人はどう考えていると思いますか」と尋ねる。

言葉の裏にある気持ちを聞いていくということ

63

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自分が関わる利用者（患者）さんがその人らしく生活できる、最期を迎えるための支援ができ、その人の望むことを知り、実現できるよう取り組んでいきたいです。

その人の環境、あゆんできた人生を振り返り、どうしていきたいのか利用者と家族と考えていきたい

じっくりと話を聞くことが大切で、家族の意向も聞き本人ならどう考えているかも聞く事の大切さを知りました

実際にとりいれていきたい

しっかり話しがきけるように（本当に気持ちが）伝えていけるようにしたい。

これから、何ができるのかを考えていきたい

自分の価値観を押し付けず、傾聴する

少しずつスタッフに広めていけるようにしたい（同意見：1名）

知識を身に着けていきたい

研修への参加を続け学びを深めたり、日頃からＡＣＰの視点をもって業務にとりくみたい。

その人らしく生活出来る様に考える。

本人から聞いたことを考え、Ｆａに伝えることでＦａのことばを一方的ではなく、本人様の考え方をふくめ、思いを反映できるように調整役としてスキルアップしたい

自分自身の事もしっかり理解し、その上で支援していきたい

地域のケアマネと共有し、まずは考える機会をつくっていきたい

自分自身だけでなく事業所内にも広げていきたい（同意見：1名）

本人中心に据えた話を意識したい（同意見：1名）

まず、自分の意思表示をしっかりとしないといけないと思いました。

地域の啓発（同意見：4名）

生きることを大切に医療とかかわる人を増やしたいと考えています（医療を他人任せにするのではなく）

「もしも…」の対応を本人・家族と確認、課題に出してみる

まずは所属の病院の職員教育に取り入れる

具体的にどの場面で、どう行うのかまだわかりません

Ｆａの希望（意向）・本人の希望のみではなく、本人を中心に据えた話をし、Ｆａ・本人が納得される最期を迎えられるようにお手伝いしたい

意思表明をすることをあたりまえの社会にすることが必要（同意見：1名）

意思表明・リビングウィルの普及、市民啓蒙、エンディングノート

理解を深められるように資料を読み込む、知識を増やす

まずは親などにも話をしてみたいと思う

本人・家族の意向のすり合わせをどのように行ていくか考えながら関わる（同意見：1名）

多職種で深めたい

本人の本心をしっかり聴いて、きちんと正確に家族に伝えていきたい

ACPファシリテーターとして取り組みたいこと

「もしものことを考える」

まずは本人の意思確認ができるうちからとりくんでいこうと思いました。

64

　 　　　　　　平成30年10月11日（木）

勇美記念財団　2017年度後期助成事業

第3回「医療現場でのＡＣＰの実際　～ご本人の希望を叶えるチームアプローチを学ぶ～」アンケート　　

参加者41名　回答数38名（回収率92.7％）

性別

男性 5 13.2%

女性 31 81.6%

無回答 2 5.3%

計 38 100.0%

年齢

20代 0 0.0%

30代 6 15.8%

40代 12 31.6%

50代 17 44.7%

60代以上 3 7.9%

計 38 100.0%

所属先の事業所種別

医療機関（診療所・病院） 3 7.9%

地域包括支援センター 3 7.9%

居宅介護支援事業所 25 65.8%

訪問看護ステーション 7 18.4%

0 0.0%

38 100.0%

現在の職種

保健師・（准）看護師 3 7.7%

（主任）介護支援専門員 26 66.7%

ソーシャルワーカー 0 0.0%

訪問看護師 8 20.5%

社会福祉士 2 5.1%

0 0.0%

39 100.0%

職歴をとおしての経験年数

1年未満 1 2.6%

1～6年未満 10 26.3%

6～11年未満 11 28.9%

11～21年未満 15 39.5%

21年以上 1 2.6%

計 38 100.0%

その他　

計

その他

計（複数回答1名）

13.2%

81.6%

5.3%

性別

男性

女性

無回答

15.8%

31.6%44.7%

7.9%

年齢20代

30代

40代

50代

60代以上

7.9%

7.9%

65.8%

18.4%

事業所種別

医療機関（診療所・病院）

地域包括支援センター

居宅介護支援事業所

訪問看護ステーション

7.7%

66.7%

20.5%

5.1%

現在の職種

保健師・（准）看護師

（主任）介護支援専門員

ソーシャルワーカー

訪問看護師

社会福祉士

2.6%

26.3%

28.9%

39.5%

2.6%経験年数

1年未満

1～6年未満

6～11年未満

11～21年未満

21年以上

65

本日の研修内容について

大変満足している 26 68.4%

まあまあ満足している 11 28.9%

どちらともいえない 1 2.6%

あまり満足していない 0 0.0%

不満 0 0.0%

計 38 100.0%

理由

＜大変満足している＞

・

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＜まあまあ満足している＞

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・

・

ACPの本質を理解できた（今まで少しぼんやりしていた）。

人の言葉の後にある気持ちを考える事の大切さを学びました。

とてもわかりやすく、難しいスキルでなくちょっとした意識でやっていけそう。

具体的な事例を示しながら説明して頂けたので内容がとても分かりやすかった。（同意見１件）

わかりやすかった事と今後の業務にすぐに取り組んでいける。

本人の思考の裏にはひめた思いもある事を考えつつ、「どうして？」とたずねられる、ほりさげる事の大切さを学んだ。日頃の支援に役立てたい。

グループワークで自分が何をするかまで考える時間もあり具体的に自分の課題を明確にすることができた。

倫理的ジレンマを解決するためのアプローチについて考えるとＡＣＰの大切さを改めて実感した。

自分を振り返ることができた。

グループワークの時間が短くて、充分お互いの思いを聞くことができなかった。

自身の日頃を振り返ることができた。返答の理由を確認することが大切であることに気づいた。

意向の引き出し方が難しく、思ったように聞き出せなかったことに悩んだため。

とても分かりやすい説明で理解しやすい内容でした。（同意見2件）

実際場面のロールプレイなど、体感的にも考えて学ぶ機会になったと思う。

立場や時期によって意向が変わってくること、細かく意向を確認する大切さを学べた。

ACPの記録の仕方、周知の方法について知ることができた。

その人の価値、身体の状態、立場により最善の方法が変わってくる。千差万別あるのだと理解できました。

本人の意思、心の声を聞くことが望むケアにつながることが再認識できた。

ACPの具体的な行い方、記録の残し方が分かりやすかった。

医療職をやってみて、自分が聞き出せていないことを自覚できたので今後ももっと話し方を考えていきたいと思いました。

医療者と本人・家族の意向は必ずしも同じではない、必ずしも最善ではない。まさにそうだと思った。再認識をしました。

「その時々で意向は変化する」改めてハッと気づかされました。「家族の意向は本人の意向ではない」

4つの視点がわかりやすかった。

緩和ケアについて大切なことがわかりました。

価値観によりそう大切さを改めて考えることができました。明日はもう聞けないかもという意識をきちんともつようにしたいと思いました。

改めて日々の思考の確認ができた。

自分のコミュニケーション技術がまだまだ未熟だと感じた。

価値を尊重するために本心を聞く大切さが分かった。

68.4%

28.9%

2.6%

研修の満足度

大変満足している

まあまあ満足している

どちらともいえない

66

・

・

＜どちらともいえない＞

・

本日の研修で印象に残ったこと

・

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・

・ 意思の確認について。

思いや価値観など利用者様に話していただけるよう、表だけの言葉だけをくみとるのではなく裏側にある気持ちによりそえるようになりたいと思いました。家族の意向を確をしたうえで、本人の思いを推定することが大切なのだと思いました。

本人の意向に沿うことが最善ではなという言葉。

本心を聞き出すことはなかなか難しかった。

”なぜ”の大切さ。掘り下げて話しを聴くことの大切さ。（同意見１件）

人の言葉の真意、人の言葉の裏側、本人の意向を確認、医療側の方から学べたこと。

本人の意向を確認するためのスキルについて。

表面上の言葉にとらわれず、言葉の背景にある気持ちを引き出すことが必要。

本人の意向をきき、裏の気持ち、真意を知る。本人の価値を知り対応する。

表の思いと裏の思いがある。裏の思いまで聞き出せたら本人の希望が叶うかもしれない。

自分が「本人さんの意向に沿うことが一番！」としていましたが、必ずしもそうではないという事が印象的でした。本人にとっての最善の支援ができるように活かしていきたいと思います。

本人の価値は状況に応じて変わるということ。

グループワークの時間が短くて、充分お互いの思いを聞くことができなかった。

何より本人がどう考えているかの視点からぶれずにいるということ。

自分のコミュニケーション技術がまだまだ未熟だと感じた。

ACPに関して医療機関と居宅との連携をどうしていけば良いのか？事例等がききたかったです。

何をできるか考える。かたよった判断はダメ。

Ｊｏｎｓｅｎらの臨床倫理の4分割法、初めて知りました。「本人にとっての最善」大切だと思いました。

他者も同じように看取りについて悩んでいる事がわかり、話せたこともよかった。

時間や状態の経過と共に本人の価値を確認していくことが大切。

前回同様ですが、今回も色んな考え・価値観があり、おかれる立場や状態によっても異なるということが事例に対するみなさんの考えを聞いて理解できた。その中で最善を考えることの大切さをより感じることができたと思います。

倫理的ジレンマをどのように解決するか。Ｊｏｎｓｅｎらの4分割法。びーよんネット。ACPの記録、伝達方法について。

その人の価値、各々違うということが参加者の意見確認から改めて様々な価値があると思い印象的であった。

状態で変わる価値観。家族の意向ではなく本人の意向でもなく、家族から見て本人ならどう考えるかを確認すること。

言葉の背景にある気持ち、その人の価値観を考える。

がんの人の思いがそれぞれ時期によって価値観が変わっていくという理解をしていくこと。

倫理的ジレンマについて学べたこと。（同意見1件）

本人、家族の価値について重要性を考えれた。

自分の価値観で判断してしまっていたことに気づいた。

家族とともに本人の価値を「推定」するという、推定という言葉を知る事が出来たこと。

67

　 　平成30年11月15日（水）勇美記念財団　2017年度後期助成事業第４回「地域におけるアドバンス・ケア・プランニングの展開　～半田市の取り組み事例から～」アンケート　　

参加者43名　回答数43名（回収率100％）

性別

男性 6 14.0%

女性 34 79.1%

無回答 3 7.0%

計 43 100.0%

年齢

20代 0 0.0%

30代 6 14.0%

40代 13 30.2%

50代 17 39.5%

60代以上 6 14.0%

無回答 1 2.3%

計 43 100.0%

所属先の事業所種別

4 9.3%

3 7.0%

27 62.8%

9 20.9%

0 0.0%

0 0.0%

43 100.0%

現在の職種

4 9.1%

28 63.6%

2 4.5%

8 18.2%

1 2.3%

0 0.0%

1 2.3%

44 100.0%

職歴をとおしての経験年数

1年未満 0 0.0%

1～6年未満 9 20.9%

6～11年未満 11 25.6%

11～21年未満 16 37.2%

21年以上 7 16.3%

計 43 100.0%

本日の研修内容について

大変満足している 24 55.8%

まあまあ満足している 17 39.5%

どちらともいえない 1 2.3%

あまり満足していない 0 0.0%

不満 0 0.0%

無回答 1 2.3%

計 43 100.0%

居宅介護支援事業所

医療機関（診療所・病院）

地域包括支援センター

訪問看護ステーション

その他　

無回答

計

保健師・（准）看護師

（主任）介護支援専門員

ソーシャルワーカー

訪問看護師

社会福祉士

その他

無回答

計（複数回答あり）

14.0%

30.2%39.5%

14.0%2.3%

参加者：年齢 30代

40代

50代

60代以上

無回答

9.3%

7.0%

62.8%

20.9%

事業所種別医療機関（診療所・病院）

地域包括支援センター

居宅介護支援事業所

訪問看護ステーション

20.9%

25.6%37.2%

16.3%

職歴をとおしての経験年数1～6年未満

6～11年未満

11～21年未満

21年以上

14.0%

79.1%

7.0%性別

男性

女性

無回答

9.1%

63.6%

4.5%

18.2%

2.3%2.3%

現在の職種保健師・（准）看護師

（主任）介護支援専門員

ソーシャルワーカー

訪問看護師

社会福祉士

無回答

55.8%39.5%

2.3% 2.3%

研修内容について

大変満足している

まあまあ満足している

どちらともいえない

無回答

68

理由

＜大変満足している＞

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

＜まあまあ満足している＞

・

・

・

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・

・

・

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・

・

・

江南市だけでなく一宮、犬山等市町村の違う方たちの意見が聞けた。実際に体験されたNsさんに話が聞けてリアルだった。

ACPについての内容をまた別の角度から聞けた気がする。

事例がありわかりやすかった。（同意見2件）

取り組みの経過がわかり参考になった。

理解しやすかったです。

現在行っていることもあるが、なかなか伝える事が難しいため、どうしたらいいか知りたいが、自分だけでなくスタッフ共有し行うこと、もしバナゲームで自分の考えも知ること等が必要と思えた。

経験から、とてもわかりやすいお話でかつ具体的だった。

人と人との関わり方について、参考になりました。

ACP理解において早速行いたい事がイメージできた。

まず手始めに何からできるか考えることができた。

改めてACPの勉強がしたいと感じた。

自分の考えているものに近い。

今までの中で一番具体的に自分がファシリテーターとして何ができるか考える事ができました。もしバナゲームぜひやってみたいです。

できることからはじめればよいということで、あまり構えすぎなくても良いと思えました。より多くの人がACPを知らないといけないと思いました。

ACPの普及について知ることができた。

ACPの大切さを実感した。

あまり考えた事のない内容だったので、今後の事例対応について取り入れていきたいと思う。

ACPの必要性の認識が深まった。自分の思い込みで判断しない。

講師の方の言葉1つ1つがとても響いた内容でした。現場で実践されている講師の方の声できくことができた。

ACPをひろげていくために、半田市の実際の取り組みがわかり、今後にいかせる内容であった。

事例紹介を通して、支援者側が患者様、利用者様の価値観に寄り添っていることが十分に伝わってきた。

考えるきっかけになり、実際のケース支援に活かしている。

今自分達にできる事、話し合いやサロン、勉強会を身近な所でしていこうと思いました。また利用者の方にはモニタリング等の時に話を聞く等です。

担当している方のまだ元気なうちから意思表明を聞くことは良い事。ゲーム感覚でできるなら行ってみたい。

具体的な取り組みについての講義だったのですぐに実践に生かせる。

ACPに対する理解を深めることができた。

半田市の具体的な方法を知れて良かったです。

ACPをスタッフに周知すること、意識して取り組んでいけたら、その人の思いに寄り添ったよりよい関わりができ、質の高いものになると感じました。

ご自分の経験を通じて話をして下さったのでわかりやすかった。

グループワークで多職種の方の意見等を聴く事が出来た

具体例がありわかりやすかった。ゲームを通してより実装可能としたい。

もしバナゲームを初めて知った。ACPにびーよんネットを活用できると思った。

半田市民病院、半田市の地域でACPについて進めてこられた実際の話が聞けて参考になった。

自分の当たり前、普通を押し付けてはいけない。できないことはできる人につぐ。一度で決めずひとりで決めない。

69

＜どちらともいえない＞

・

＜無回答＞

・

印象に残ったこと

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

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・

・

・

・

・

・

・

・

・

事例をいくつか聞けました。もしバナゲームに興味を持ちました。やってみたいです。

事前指示書の作成をしたと話があったが、どのようなものかもう少し説明が聞きたかった。

事例が参考になった。

もしバナゲームやってみたいです。（同意見2件）

会社で伝達する際には、もしバナゲームを活用する事が有効。

「もしもの時」を聞いておくべく人の表を見て、支援している人の100％が対象者であることを認識した。もしバナゲームがわからない。

対象を分けて個人ワーク、グループワークを行うことはとても計画的にできそうです。

本人のためにどうするか、という視点の重要性、思いを聞くことの重要性、揺れる気持ちにちゃんと寄り添う覚悟が求められていると思います。もしバナゲームがどんなものか知りたいです。

人、自分を理解し、気持ちの変動、整理の仕方が参考になりました。

「どれだけその人の想いを聴こうとしたかが重要」という先生の言葉が印象的でした。自分が普段できていたかと振り返る事ができました。

私たちの役割は生き方、暮らし方を支援すること！

利用者の思いによりそうことの難しさを感じた。もしバナゲームをやってみたいと思った。

ファシリテーターとして意識的に動いていかないとACPへの実現につながらないので、まずは自身で何ができるかを考えていきたい。

事例から、実際にどのようなACPの取り組みをされてるのか非常にわかりやすかった。

まず、自分がもしもの時を考え、言葉にできるようにする。

支援者側の聴く姿勢の大切さ。

「希望をつなぐ連携」

事例が具体的でわかりやすかった。聞くタイミングや聞き方。もしバナゲーム。

具体的な事例を聞き、大変参考になった。

ACPをした方がよいチェックリスト

もしバナゲーム（同意見2件）

人の思いをきかないで勝手にレールをしかない。

事例がとても良かったです。今後の対応がとてもわかりやすかったです。

ACPは元気なうちに聞いてほしいということ。

自分の思いは伝えないとわからない。

もしバナゲームてなに？

はずかしながら、「もしバナゲーム」について知らなかったので、どのようなものか、体験してみたいです。

もしバナゲームや事前指示書の取り組みが興味深く、研修後ぜひ調べてみたいです。もしバナゲームやってみたいです。

事例1未告知の事例。未告知の意思決定支援の考え方、支援方法

経験があると思い込みに入ってしまう。「身元保証のない方の対応」を半田市のホームページにて参考にさせて頂く「不安」「恐怖」の違いを再度認識してみる。

自然体で付き合うことで心を開いて話ができる関係性が築ける。素晴らしいと思った。

ACPについては医療関係者の周知はもちろんですが、住民の方々に説明して、日頃親がどういう考えであるか親子で話し合えるようになると、この話ACPが特別ではなく誰もが通る道だということをお知らせする使命があると思いました。元気なうちから考えることが大切だと思います。

少し焦点がズレていますが、病院のDrと在宅のDrの余命の見立てが違うこと。その都度の情報収集、気持ちの確認が必要だと思いました。

ACPとは希望をつなぐ連携だということ。自覚して取り組んでいきたい。

このACPを地域に広めていく必要性を感じた。

ACPは「どのように生きたいか」を聴く内容が印象的でした。

もしバナゲームを知りました。次回ぜひやってみたいです。

希望をつなげるための連携（生き方、暮らし方を知る）これからの生き方の希望

70

・

・

・

・

11 25.6%

19 44.2%

10 23.3%

1 2.3%

0 0.0%

2 4.7%

43 100.0%

第1回～第4回の研修を通して、自身の中でどれくらいACPについて理解できたと思うか

「希望をつなぐ連携」

事例が具体的でわかりやすかった。聞くタイミングや聞き方。もしバナゲーム。

具体的な事例を聞き、大変参考になった。

ACPをした方がよいチェックリスト

計

無回答

よく理解できた

理解できた

どちらかといえば理解できた

あまり理解できなかった

理解できなかった25.6%

44.2%

23.3%

2.3% 4.7%

ACPの理解度

よく理解できた

理解できた

どちらかといえば理解でき

たあまり理解できなかった

無回答

71

　平成31年2月13日（水）

勇美記念財団　2017年度後期助成事業 　 第５回「地域のACPについて一緒に考えよう」 参加者52名　回答数52名（回収率100％）

性別

男性 7 13.5%

女性 44 84.6%

無回答 1 1.9%

計 52 100.0%

年齢

20代 0 0.0%

30代 9 17.3%

40代 17 32.7%

50代 19 36.5%

60代以上 6 11.5%

無回答 1 1.9%

計 52 100.0%

所属先の事業所種別

4 7.7%

3 5.8%

34 65.4%

11 21.2%

行政機関 0 0.0%

0 0.0%

0 0.0%

52 100.0%

現在の職種

2 3.8%

34 65.4%

2 3.8%

11 21.2%

1 1.9%

事務 0 0.0%

1 1.9%

1 1.9%

52 100.0%

職歴をとおしての経験年数

1年未満 0 0.0%

1～6年未満 15 28.8%

6～11年未満 11 21.2%

11～21年未満 19 36.5%

21年以上 7 13.5%

計 52 100.0%

無回答

計

保健師・（准）看護師

（主任）介護支援専門員

ソーシャルワーカー

訪問看護師

社会福祉士

その他

無回答

計（複数回答あり）

居宅介護支援事業所

医療機関（診療所・病院）

地域包括支援センター

訪問看護ステーション

その他　

17.3%

32.7%36.5%

11.5%1.9%

参加者：年齢30代

40代

50代

60代以上

無回答

7.7%5.8%

65.4%

21.2%

事業所種別医療機関（診療所・病院）

地域包括支援センター

居宅介護支援事業所

訪問看護ステーション

行政機関

28.8%

21.2%

36.5%

13.5%

職歴をとおしての経験年数

1～6年未満

6～11年未満

11～21年未満

21年以上

13.5%

84.6%

1.9%性別

男性

女性

無回答

3.8%

65.4%3.8%

21.2%

1.9%1.9% 1.9%

現在の職種 保健師・（准）看護師

（主任）介護支援専門

員ソーシャルワーカー

訪問看護師

社会福祉士

その他

無回答

72

介護支援専門員の基礎資格（複数回答あり）

保健師・看護師・准看護師 5 11.6%

社会福祉士・精神保健福祉士 7 16.3%

介護福祉士 24 55.8%

ホームヘルパー 5 11.6%

柔道整復師・鍼灸師 0 0.0%

栄養士 1 2.3%

その他 1 2.3%

無回答 0 0.0%

43 100.0%

本日の研修内容について

大変満足している 31 59.6%

まあまあ満足している 19 36.5%

どちらともいえない 0 0.0%

あまり満足していない 0 0.0%

不満 0 0.0%

無回答 2 3.8%

計 52 100.0%

理由

＜大変満足している＞

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

普段のモニタリングの中にACPを取り入れていく。自分だけでなくチームで聞き取り、共有していく。

グループメンバーに恵まれました。話しやすい雰囲気があった。多職種から違う視点での考えを聞くことができた。

ゲームを通して自分の価値観をまず確認できた上で地域住民に向けて発信していける内容だったと思います。

色々な人の考えや意見を聞き、訪問看護師として何をどう支援していけるかを考える機会になりました。

ACPについての知識を理解することができました。

グループワークでみんなと共有して、色々な意見がきけて良かったです。

グループワークで、いろいろな職種の方の違った意見が聞けたのでとても良かった。ACPが一般の方にも広まっていくといいと思いました。

人との価値の違いを理解できました。

深く考えることができた。地域ごとに集まることで情報共有できてよかったです。

・初めてもしバナゲームをし、話し合うきっかけとしてのツールとして活用しやすいものだと感じました。・1～5回まで参加型（グループワークやロールプレイ）で、より体感的に学ぶことができたと思います。

もしバナゲームがやれて楽しかった

ACPを理解し身近に感じることができた。

もしバナゲームがよかった。自分の価値観の傾向がわかった。グループワーク③で参考になる意見が聞けてよかった。

もしバナゲームを実際に行い、グループメンバーの思いを共感したり、価値観の違いを感じたりできました。またFTとしてグループ内で司会、進行、まとめ等をすることでACPの再確認ができたと思います。

もしバナゲームを体験できて良かった。職業特性、ライフステージetc特徴が出ると思いました。まだ死を意識する世代でないため、やりやすかったと思います。若い世代が体験できる機会があると良いと思います。

地域の方とACPを題材に話し合う機会が持てたこと。

・もしバナゲームを実際にやれた事はとても参考になった。・他のグループメンバが業務でどうACPに取り組んでいるか聞けて良かった。

計

地域としてどうACPを活用していくかを話し合うことができたため

もしバナゲームを行うことによって、改めて自分の「価値観」などもわかった。身近な人ともやってみたい。

GWが上手く構成されていたのでよかった

もしバナゲームを通して自身の価値観を見つめる機会になった。価値観は多様であり、誰しも受け止められるものと学ぶことができた。

自分自身が何を大切にしているかが分かり、人生を振り返る良い機会となった。

59.6%

36.5%

3.8%

研修内容について

大変満足している

まあまあ満足している

どちらともいえない

無回答

11.6%

16.3%

55.8%

11.6%

2.3%2.3%

介護支援専門員の基礎資格

保健師・看護師・准看護師

社会福祉士・精神保健福祉士

介護福祉士

ホームヘルパー

柔道整復師・鍼灸師

栄養士

その他

73

＜まあまあ満足している＞

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

・

＜無回答＞

・

・

5 26.3%

9 47.4%

5 26.3%

0 0.0%

0 0.0%

0 0.0%

19 100.0%

県主催のACP研修もうけていたので内容は理解しやすかった。

ACPについて少し理解できたと思う

まだまだ理解不足。具体的な自分の行動におとしこめていないが、あらかじめ、もしもの時にどうしてほしいかを本人、家族をまじえて話していきたい。

事例としてケースをとらえるが大きなくくりでの話し合いへ進行する事ができたか考えると②です

もしバナゲームができてよかったです。最後に地域ごとに分け、話し合えてよかったです。

第1回と第5回、第5回のみ参加された方はどれくらいACPについて理解できたと思うか

計

無回答

よく理解できた

理解できた

どちらかといえば理解できた

あまり理解できなかった

理解できなかった

「もしバナゲーム」がもっとリアルで活用できるといいと思います。

グループ構成職種がかたよっていた。多職種が集まれるといいですね。

他の職種や地区の方の考えを聞くことができて良かったです。

もしバナゲームをすることで、ゲーム感覚で自分の思いを伝える事ができ、グループの人たちの思いも聞くことができました。

地域づくりを意識できた

もしバナゲームの時間、話し合いが有意義でした。職場や自分の家族の中でできればいいなと思いました。

もしバナは自分のことを考えるきっかけになり、症例もあり、いろいろ考えることができた。とても楽しかったです。いろいろな人といろんな話ができました。ありがとうございました。

もしバナゲームが体験できた。

前回までの研修の内容を実践の中でどのように考えていくべきなのか具体的に考えることができた。

普及をもっと若い世代からという考え方を聞けてよかったです。

26.3%

47.4%

26.3%

ACPの理解度

よく理解できた

理解できた

どちらかといえば理解でき

たあまり理解できなかった

無回答

74

アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）住民講演会　 平成31年3月2日（土） 住民

参加者100名　／回収数 91名　（回収率91％）内訳　　住民　65名　医療・介護専門職　26名

１．性別男性 9 13.8%女性 56 86.2%

計 65 100.0%

２．年齢20歳未満 0 0.0%20歳代 0 0.0%30歳代 5 7.7%40歳代 3 4.6%50歳代 7 10.8%60歳代 15 23.1%70歳代 25 38.5%80歳代以上 10 15.4%

計 65 100.0%

３．講演会の開催をどのように知ったか

広報 17 26.2%町の案内 3 4.6%誘われて 29 44.6%その他 16 24.6%

計 65 100.0%※複数回答町の案内：広報無線１

ホームページ１その他１

誘われて：役場９民生委員３

　　　　　　　 友人１４　　　　　　　 その他３その他：医師会地域ケア協力センター１

病院でチラシを受け取ったから１子どもから１厚生病院　なごみ福祉の話１江南厚生HPの講演会１江南厚生病院患者相談支援センター１職場２訪問看護師２市より紹介１江南市役所にチラシが置いてあった１健康文化センター1階１厚生病院2階緩和ケア横パンフレット置き場１江南厚生1

26.2%

4.6%

44.6%

24.6%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0%

広報

町の案内

誘われて

その他

講演会の開催をどのように知ったか

13.8% 86.2%

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0%

参加者の性別男性 女性

0.0%

0.0%

7.7%

4.6%

10.8%

23.1%

38.5%

15.4%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0%

20歳未満

20歳代

30歳代

40歳代

50歳代

60歳代

70歳代

80歳代以上

参加者の年代

75

４．講演会に参加したきっかけ

3 4.5%

2 3.0%

48 72.7%1 1.5%0 0.0%8 12.1%4 6.1%

66 100.0%※複数回答１

その他：

介護施設で働いているため

券をいただいた江南厚生病院患者相談支援センター

市より紹介妻にさそわれて

５．講演会の内容　 41 63.1%

17 26.2%0 0.0%0 0.0%7 10.8%

65 100.0%

講演会の感想◎よくわかった

＊ 今まで終活を深く考えなかったですが、今は前向きになりました。＊ リビングウィルは準備しています。＊ 主人とは終末期のことは話しをしています。子どもに言わなければと思っています。＊ 自分自身のこと、家族に伝えておきたいと思いました。

＊ エンディングノートを書いて家族に残しておきたいと思いました。＊ 相手の話しを聞くことの大切さ、話すことで家族が安心することが再確認できました。

＊ とてもよかった。参考にしたい。

＊ 大変良い話を聞く機会をいただきありがとうございました。とても参考になりました。

＊

＊

＊

動画も含めてとてもよくわかる資料を提供していただいて、お話の趣旨がよく理解できました。自分の年齢を考えれば、何らかの形で一歩踏み出す必要を感じます。

＊

ACPをもっと普及すれば、不要な治療もなくなり、医療の現場の環境もよくなると思いました。何より、ACPにより本人の意志が尊重され、残された家族の思いも最期が納得いく世の中になればなと思いました。

現在ひとり暮らしをしているので「もしも…」について記録をした方が良いかな？と考えるよい機会になりました。ありがとうございました。

＊

動画を多用しての先生方のご説明はわかり易く、感動的で、とても良かった。私の質問にも懇切丁寧にご回答頂けまして、誠にありがとうございました。.・わかりやすい言葉で、絶対やって来る最期に備える終活の仕方、すごく参考になりました。・よいお話だったが早口すぎて…残念でした。・身近な体験の話を通して人生会議の大切さを伺えてよかったです。

＊

住民や高齢者の参加が多かったため、動画による進行は関心が寄せられたと思う。3者とも話の展開がすばらしかった。

＊

主人が病気になり、医師から「もしもの時の延命治療について本人の意思を聞いていた方が良い」と言われたため

メディアで人生会議を知って関心を持った

家族や友人の間で「人生会議」が話題になった

終活に関心がある特にきっかけはない分からないその他

計無回答

クリニック内でのACPの行い方を知りたい

母（87才）にがんが見つかり、母の希望で治療しないことになり今後どのようにしたら母に一番良い事をしてあげられるかと思ったから。

＊

＊　 家族に迷惑をかけたくないと思いました。ありがとうございました。

よく分かったまあまあ分かったあまり分からなかった

分からなかった無回答

計

大変によかったです。質問時間がなかったので聞けなかったのですが、もし一人暮らしで倒れて、日頃延命治療はしてほしくないと思っていますが、苦しくて救急車を呼ぶかもしれませんが、苦しくても我慢して死を受け入れた場合警察がきて検死をされるのは嫌ですので、その場合どうしたらよいのかと考えています。

終末を迎える事、死が迫るとの難しさを恐ろしい事として受け止めました。病気と死への準備の大切さを思う。.

63.1%

26.2%

0.0%

0.0%

10.8%

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0%

よく分かった

まあまあ分かった

あまり分からなかった

分からなかった

無回答

講演会の内容

4.5%

3.0%

72.7%

1.5%

0.0%

12.1%

6.1%

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0%

メディアで人生会議を知って関…

家族や友人の間で「人生会議」…

終活に関心がある

特にきっかけはない

分からない

その他

無回答

講演会に参加したきっかけ

76

＊ 友人同士の間で終活が話題になっています。今日の講演で参考になるものがあり、とてもよかったです。

◎まあまあ分かった＊ 私は江南市の住民です。江南市内での事業の開催を希望します。計画があれば広報をしてください。＊ 自分の意思を考えてみようと思います。エンディングノートをぜひ書こうと思いました。＊ 聞きに来て良かった。＊ まだまだと思っていましたが、エンディングノートの記入を考えてみます。

＊ 近い将来の経験についてよい勉強が出来ました。＊ 大変よかった。何回も参加してしっかり考えたい。

◎無回答

＊ 命の大切さを教わりましたので、今後の病気は発生のないようにする。＊ 息子達夫婦に自分の意思を伝えてあるが、今一度この話を聞き、家族に話したい。

６．人生会議をやってみたいと思いますか32 49.2%20 30.8%2 3.1%1 1.5%1 1.5%9 13.8%

65 100.0%

人生の最後において重く考えるのではなく、自分の思いを考えてみたり、それを家族に話すだけで、自分自身のみならず家族をも少しでも納得できる最後を迎えられることを感じた。

私は一人暮らしで身内もいないので、ちょっと私には参考にならなかった。内容を知らずに参加した事が間違いだったかも…

＊

＊ とてもわかりやすく、勉強になりました。まず、自分の気持ちに向き合い、家族に伝えていきたいと思いました。

＊

＊

ソーシャルワーカーのお話が具体的で整理しやすく、よくわかり参加して良かった。自分自身のことは決めやすく、家族のことの意思表示を確かめる方法が悩み。

＊

私は耳鳴りがあり、聞き取りにくい事があります。動画の音量、マイクの音量（同じマイクを使ってもその方の話し方やテンポ、声質により聴こえ方が違います）本日の内容はやはり私よりも上の世代の方が多いのですが、果たして皆さん聴きとれたのかなと非常に思いました。そういう配慮も必要と思いました。

＊

＊　身近な問題になってきたと思います。貴重な話を聞けて良かったです。犬山でもやってほしいです。

今日の話を聞いて、自分のエンディングノートを書いておかねばと思いました。でも書きたくないです…。わたしのことから書いてみます。

＊ 大変よかったです。

分からない

計

やってみたいそのうちやってみたいあまりやりたくない

やりたくない

無回答

49.2%

30.8%

3.1%

1.5%

1.5%

13.8%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0%

やってみたい

そのうちやってみたい

あまりやりたくない

やりたくない

分からない

無回答

人生会議をやってみたいと思うか

77

アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）住民講演会　 平成31年3月2日（土） 専門職

参加者　100名　／回収数 91名　（回収率91％）内訳　　住民　65名　医療・介護専門職　26名

１．性別男性 5 19.2%女性 21 80.8%

計 26 100.0%

２．年齢20歳未満 0 0.0%20歳代 0 0.0%30歳代 2 7.7%40歳代 8 30.8%50歳代 14 53.8%60歳代 2 7.7%70歳代 0 0.0%80歳代以上 0 0.0%

計 26 100.0%

３．講演会の開催をどのように知ったか

広報 5 17.2%町の案内 8 27.6%誘われて 7 24.1%その他 8 27.6%無回答 1 3.4%

計 29 100.0%※複数回答町の案内：ホームページ１

その他２誘われて：役場１

友人３その他２

その他：職場２　　　　　　　

ポスター

地域包括

４．講演会に参加したきっかけ

5 17.2%

1 3.4%

13 44.8%1 3.4%0 0.0%7 24.1%2 6.9%

29 100.0%※複数回答3

その他：

江南厚生HPにてACPの公開講座を入院中に聞いた事がきっかけ。

スキルアップの為。講師の先生方に魅力を感じた為。

住民向けにACPをどのように伝えて頂けるのか興味があった。

その他

メディアで人生会議を知って関心を持った

家族や友人の間で「人生会議」が話題になった終活に関心がある特にきっかけはない分からない

無回答計

救急隊との関係を考えたかった。

仕事に生かしたいと思い

チラシと整理券をもらったため（町外）

2/8～入院していた江南厚生HPにて知りました。

住民の方がどれくらい関心があるか、又、住民の方にどのように啓発するか知りたかった。

17.2%

27.6%

24.1%

27.6%

0.0% 5.0% 10.0% 15.0% 20.0% 25.0% 30.0%

広報

町の案内

誘われて

その他

講演会の開催をどのように知ったか

19.2% 80.8%

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0%

参加者の性別 男性 女性

0.0%

0.0%

7.7%

30.8%

53.8%

7.7%

0.0%

0.0%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0%

20歳未満

20歳代

30歳代

40歳代

50歳代

60歳代

70歳代

80歳代以上

参加者の年代

17.2%

3.4%

44.8%

3.4%

0.0%

24.1%

6.9%

0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0%

メディアで人生会議を知って関心

を持った

家族や友人の間で「人生会議」が

話題になった

終活に関心がある

特にきっかけはない

分からない

その他

無回答

講演会に参加したきっかけ

78

５．講演会の内容　 23 88.5%

1 3.8%0 0.0%0 0.0%2 7.7%

26 100.0%

講演会の感想◎よくわかった＊ 勉強になりました。

＊ もう2人位質問される人があれば良かった。

＊ 利用者の方の人生、自分の人生について考える必要を感じました。＊ 専門職もアドバンスケアプランニングをもっと広げていけたら、もっと身近なものにしたいと思います。

＊ 改めて「ACP」が大切な事。エンディングノートとの違いが明確になりました。＊ 今日さっそく両親に話してみたいです。＊ 現場での普及活動へ向け、今後の参考にさせて頂けたらと思います。ありがとうございました。

６．人生会議をやってみたいと思いますか18 69.2%6 23.1%0 0.0%0 0.0%1 3.8%1 3.8%

26 100.0%

あまり分からなかった

分からなかった無回答

計

よく分かった

分からない無回答

計

動画を見ながらの説明は分かり易かったです。人生会議は、患者、家族にとっても、双方に安心できるものだと思いました。

母、義母にためしてみたいと思う。動画はわかりやすかった。身近なところでどこに相談したらいいか相談先がわかる一覧があるとよい。住民向けにはまず自分のことを考えよう、伝えようというメッセージは伝わったと思う。

市民向けとしては大変わかりやすく良かった。在宅支援者の人生会議の取り組み（結ファミリークリニック）の活動をもっと知りたくなった。

やってみたいそのうちやってみたいあまりやりたくない

やりたくない

わかりやすい内容ですが、先生も何度かおっしゃっていたように市民向けの内容でしたので、”ふんわり”としたお話だったかと思います。実際は本人、家族間の意思統一までの道のりも困難が多く、医療介護従事者と納得のいく話合いが出来るまでには、試行錯誤が（国、行政等含め）必要だと思います。独身、独居で人生会議を行う相手とは？高齢な伯父伯母、遠方に住む従兄弟に、自分自身が両親を見送った経験から、あえて重い決断をさせたくない場合、本人の意思と医療介護担当者の判断のみでは成立しえないのか？高齢者に分類されるようになれば成年後見人といったたぐいの選択が生まれてくるとして、それまでは？

本日の講演をきっかけに妻と子どもたちと話し合いをしてみたいと思いました。また、自分でも冊子を作り、現在の自分の想いを記録として残したいと思いました。

まあまあ分かった

＊

＊

＊

＊

＊

88.5%

3.8%

0.0%

0.0%

7.7%

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0% 100.0%

よく分かった

まあまあ分かった

あまり分からなかった

分からなかった

無回答

講演会の内容

69.2%

23.1%

0.0%

0.0%

3.8%

3.8%

0.0% 20.0% 40.0% 60.0% 80.0%

やってみたい

そのうちやってみたい

あまりやりたくない

やりたくない

分からない

無回答

人生会議をやってみたいと思うか