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學前兒童發展檢核表 - · ☞發展里程檢核每位小朋友僅須...
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學前兒童發展檢核表＜甲表＞ 4個月至1歲 填表人姓名： 服務單位： 電話： 填表人身份：□醫療人員 □老師 □社政人員 □家長 □其他 ☞兒童基本資料 兒童姓名 性別 ①□男 ②□女 出生日期 年 月 日 身分證字號 早產兒請填預產日期： 年 月 日 戶籍地址 □□□□□ 縣 鄉市 里 街 巷 號 市 鎮區 村 鄰 路 段 弄 樓 聯絡住址 □同上 另列於下： 聯絡人 與幼兒 關係 聯絡 電話 （日）： （夜）： 母親國籍：□本國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □緬甸 □菲律賓 □其他 出生日期： 年 月 日父親國籍：□本 國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □緬甸 □菲律賓 □其他 出生日期： 年 月 日 ☞高危險因素檢核 領有身心障礙手冊 □否 □申請中 □是（障礙類別： 等 級： ） ⒈①□早產（懷孕期未滿36週） ②□出生體重未滿2500公克 ③□以上皆無 ⒉基因缺損或其他先天性異常： ①□染色體異常（如唐氏症、特納氏症等） ②□頭顱顏面異常（如唇顎裂、外耳異常等） ③□先天性新陳代謝異常（如苯酮尿症、甲狀腺功能低下等） ④□水腦脊柱裂 ⑤□頭骨提早密合 ⑥□先天性心臟病 ⑦□手足缺損畸形 ⑧□其他 ⑨□以上皆無 ⒊產前、產程或產後問題： ①□孕期前三個月感染德國麻疹 ②□母親妊娠期有：□不正常出血安胎 □糖尿病 □妊娠毒血 □梅毒 □酗酒 □抽菸 ③□產程有胎心音下降 □吸入胎便 □呼吸窘迫 □窒息缺氧需急救，住保溫箱 天 ④□ 分數過低： 分鐘後＜ （或小於等於 ）；請參考母子手冊的出生記錄 ⑤ 出生後新生兒有：□痙攣 □無呼吸 □反覆嘔吐 □低體溫 □哺乳不良 ⑥ 重度黃疸須換血者 ⑦ 其他 ⑧ 以上皆無 ⒋腦部疾病或受傷： ①□水腦 ②□出血或缺氧 ③□腦部感染 ④□癲癇 ⑤□腦瘤 ⑥□其他 ⑦□以上皆無 ⒌家族史或環境因素： ①□近親有視聽障礙、智能不足、精神疾病 ②□社經不利狀況 ③□孤兒或受虐兒 ④□父母有酒癮史 ⑤□父母有藥癮史 ⑥□以上皆無
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學前兒童發展檢核表＜甲表＞
4個月至1歲
填表人姓名： 服務單位： 電話：
填表人身份：□醫療人員 □老師 □社政人員 □家長 □其他
☞兒童基本資料
兒童姓名 性別 ①□男 ②□女 出生日期 年 月 日
身分證字號 早產兒請填預產日期： 年 月 日
戶籍地址 □□□□□ 縣 鄉市 里 街 巷 號 市 鎮區 村 鄰 路 段 弄 樓
聯絡住址 □同上 另列於下：
聯絡人 與幼兒 關係
聯絡 電話
（日）： （夜）：
母親國籍：□本國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □緬甸 □菲律賓 □其他 出生日期： 年 月 日父親國籍：□本
國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □緬甸 □菲律賓 □其他 出生日期： 年 月 日
☞高危險因素檢核 領有身心障礙手冊 □否 □申請中 □是（障礙類別： 等
級： ） ⒈①□早產（懷孕期未滿36週） ②□出生體重未滿2500公克 ③□以上皆無
⒉基因缺損或其他先天性異常：
①□染色體異常（如唐氏症、特納氏症等） ②□頭顱顏面異常（如唇顎裂、外耳異常等）
③□先天性新陳代謝異常（如苯酮尿症、甲狀腺功能低下等）
④□水腦脊柱裂 ⑤□頭骨提早密合 ⑥□先天性心臟病
⑦□手足缺損畸形 ⑧□其他 ⑨□以上皆無
⒊產前、產程或產後問題：
①□孕期前三個月感染德國麻疹
②□母親妊娠期有：□不正常出血安胎 □糖尿病 □妊娠毒血 □梅毒 □酗酒 □抽菸
③□產程有胎心音下降 □吸入胎便 □呼吸窘迫 □窒息缺氧需急救，住保溫箱 天
④□ 分數過低： 分鐘後＜ （或小於等於 ）；請參考母子手冊的出生記錄
⑤ 出生後新生兒有：□痙攣 □無呼吸 □反覆嘔吐 □低體溫 □哺乳不良
⑥ 重度黃疸須換血者 ⑦ 其他 ⑧ 以上皆無
⒋腦部疾病或受傷：
①□水腦 ②□出血或缺氧 ③□腦部感染 ④□癲癇 ⑤□腦瘤 ⑥□其他 ⑦□以上皆無
⒌家族史或環境因素：
①□近親有視聽障礙、智能不足、精神疾病 ②□社經不利狀況 ③□孤兒或受虐兒 ④□父母有酒癮史
⑤□父母有藥癮史 ⑥□以上皆無
☞發展里程檢核（每位小朋友僅須根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可。）
說明：兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
4個月（3個月16天～5個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉ 是 否
⒊ 是 否
⒋ 是 否
⒌ 是 否
⒍ 是 否
⒎ 是 否
⒏ 是 否
⒐
是 否
⒑
是 否
⒒ 是 否
⒓ 是 否
註記題項【滿5個月90%通過】若4個月未通過需滿5個月時再測。
6個月（5個月16天～8個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉ 是 否
⒊
是 否
⒋
是 否
⒌
是 否
⒍ 是 否
⒎ 是 否
⒏ 是 否
⒐ 是 否
⒑ 是 否
⒒ 是 否
⒓ 是 否
☞發展里程檢核（每位小朋友僅須根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可。）
說明：兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
9個月（8個月16天～11個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉
是 否
⒊ 是 否
⒋ 是 否
⒌ 是 否
⒍ 是 否
⒎ 是 否
⒏ 是 否
⒐ 是 否
⒑ 是 否
⒒ 是 否
⒓ 是 否
1歲（11個月16天～1歲2個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 歲 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉ 是 否
⒊ 是 否
⒋
是 否
⒌
是 否
⒍ 是 否
⒎
是 否
⒏ 是 否
⒐
是 否
⒑ 是 否
⒒ 是 否
＊高屏早期療育醫療服務機構一覽表
評估中心（醫院名稱） 聯絡單位 機關住址 電話
高雄榮民總醫院 兒童神經科 高雄市左營區大中一路386號 （07）342-2121
高雄長庚兒童醫院 兒童心智科 高雄市鳥松區大埤路123號 （07）731-7123
高雄醫學大學附設中和紀念醫院 小兒神經科 高雄市三民區十全一路100號 （07）315-4663
財團法人義大醫院 小兒科 高雄市燕巢區角宿村義大路1號 （07）615-0011
東港安泰醫院 復健科 屏東縣東港鎮中正路一段210號 （08）832-9966
財團法人屏東基督教醫院 復健科 屏東市大連路60號 （08）736-8686
評估醫院（醫院名稱） 聯絡單位 機關住址 電話
衛生福利部屏東醫院 復健科 屏東市自由路270號 （08）736-3011
寶建醫院 復健科 屏東市中山路123號 （08）766-5995
高雄榮民總醫院屏東分院 精神科 內埔鄉昭勝路安平1巷1號 （08）770-4115
資料出處：衛生福利部公告「106 年衛生福利部國民健康署輔導兒童發展聯合評估中心名單及
聯絡資訊」
＊相關諮詢單位：
屏北區發展遲緩兒童通報轉介中心
（伊甸社會福利基金會辦理）
屏南區發展遲緩兒童通報轉介中心
（伊甸社會福利基金會辦理）
地址 90055屏東市建豐路180巷35號2樓 地址 92849屏東縣東港鎮光復路一段293號4樓
電話 （08）738-2592 電話 （08）832-7176
傳真 （08）735-4630 傳真 （08）832-7020
網址 http://www.eden.org.tw 網址 http://www.eden.org.tw
服務
範圍
屏東市、潮州鎮、萬丹鄉、長治鄉、
麟洛鄉、九如鄉、里港鄉、鹽埔鄉、
高樹鄉、萬巒鄉、內埔鄉、竹田鄉、
三地門鄉、霧台鄉、瑪家鄉、泰武鄉
服務
範圍
東港鎮、恆春鎮、新埤鄉、枋寮鄉、新園鄉、
林邊鄉、佳冬鄉、琉球鄉、車城鄉、滿州鄉、
枋山鄉、崁頂鄉、來義鄉、春日鄉、獅子鄉、
牡丹鄉、南州鄉
＊ 兒童發展檢核表下載區：
屏東縣政府社會處網站：https://www.pthg.gov.tw/planjdp/cp.aspx?n=188084E98532E53D
＊ 如果您有衛教相關問題，請連結屏東縣政府衛生局網站：https://www.ptshb.gov.tw/Default.aspx
＊ 如果您有特教相關問題，請連結屏東縣政府特殊教育資源網站：http://ser.ptc.edu.tw/Default.aspx
＊ 如果您有社會福利相關問題，請連結屏東縣政府社會處網站：
https://www.pthg.gov.tw/planjdp/Default.aspx
學前兒童發展檢核表＜乙表＞
1歲3月至2歲半
填表人姓名： 服務單位： 電話：
填表人身份：□醫療人員 □老師 □社政人員 □家長 □其他
☞兒童基本資料
兒童姓名 性別 ①□男 ②□女 出生日期 年 月 日
身分證字號 早產兒請填預產日期： 年 月 日
戶籍地址 □□□□□ 縣 鄉市 里 街 巷 號 市 鎮區 村 鄰 路 段 弄 樓
聯絡住址 □同上 另列於下：
聯絡人 與幼兒 關係
聯絡 電話
（日）： （夜）：
母親國籍：□本國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □緬甸 □菲律賓 □其他 出生日期： 年 月 日父親國籍：□本
國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □緬甸 □菲律賓 □其他 出生日期： 年 月 日
☞高危險因素檢核 領有身心障礙手冊 □否 □申請中 □是（障礙類別： 等級： ）
⒈①□早產（懷孕期未滿36週） ②□出生體重未滿2500公克 ③□以上皆無
⒉基因缺損或其他先天性異常：
①□染色體異常（如唐氏症、特納氏症等） ②□頭顱顏面異常（如唇顎裂、外耳異常等）
③□先天性新陳代謝異常（如苯酮尿症、甲狀腺功能低下等）
④□水腦脊柱裂 ⑤□頭骨提早密合 ⑥□先天性心臟病
⑦□手足缺損畸形 ⑧□其他 ⑨□以上皆無
⒊產前、產程或產後問題：
①□孕期前三個月感染德國麻疹
②□母親妊娠期有：□不正常出血安胎 □糖尿病 □妊娠毒血 □梅毒 □酗酒 □抽菸
③□產程有胎心音下降 □吸入胎便 □呼吸窘迫 □窒息缺氧需急救，住保溫箱 天
④□ 分數過低： 分鐘後＜ （或小於等於 ）；請參考母子手冊的出生記錄
⑤ 出生後新生兒有：□痙攣 □無呼吸 □反覆嘔吐 □低體溫 □哺乳不良
⑥ 重度黃疸須換血者 ⑦ 其他 ⑧ 以上皆無
⒋腦部疾病或受傷：
①□水腦 ②□出血或缺氧 ③□腦部感染 ④□癲癇 ⑤□腦瘤 ⑥□其他 ⑦□以上皆無
⒌家族史或環境因素：
①□近親有視聽障礙、智能不足、精神疾病 ②□社經不利狀況 ③□孤兒或受虐兒 ④□父母有酒癮史
⑤□父母有藥癮史 ⑥□以上皆無
☞發展里程檢核（每位小朋友僅須根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可。）
說明：兒童符合該項目描述的現象圈選「是」，若不符合或沒有該項目描述的現象圈選「否」。
1歲３月（1歲2個月16天～1歲5個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 歲 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉ 是 否
⒊ 是 否
⒋
是 否
⒌ 是 否
⒍
是 否
⒎
是 否
⒏ 是 否
⒐ 是 否
⒑
是 否
⒒
是 否
⒓ 是 否
1歲半（1歲5個月16天～1歲11個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 歲 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉
是 否
⒊ 是 否
⒋ 是 否
⒌ 是 否
⒍
是 否
⒎
是 否
⒏
是 否
⒐ 是 否
⒑
是 否
⒒
是 否
⒓ 是 否
⒔
是 否
◆表示附有圖形，請實地測試，再記錄兒童反應。
2歲（1歲11個月16天～2歲5個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 歲 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉ 是 否
⒊ 是 否
⒋
是 否
⒌ 是 否
⒍
是 否
⒎ 是 否
⒏ 是 否
⒐ ⑴ ⑵ 是 否
⒑
是 否
⒒ ⑴ ⑵⑶ ⑷ ⑸ ⑹
是 否
2歲半（2歲5個月16天～2歲11個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 歲 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉ 是 否
⒊
是 否
⒋ 是 否
⒌ 是 否
⒍ 是 否
⒎ 是 否
⒏
是 否
⒐ 是 否
⒑ 是 否
⒒
是 否
⒓ ⑴ ⑵⑶ ⑷ ⑸ ⑹
是 否
★
圖１
＊高屏早期療育醫療服務機構一覽表
評估中心（醫院名稱） 聯絡單位 機關住址 電話
高雄榮民總醫院 兒童神經科 高雄市左營區大中一路386號 （07）342-2121
高雄長庚兒童醫院 兒童心智科 高雄市鳥松區大埤路123號 （07）731-7123
高雄醫學大學附設中和紀念醫院 小兒神經科 高雄市三民區十全一路100號 （07）315-4663
財團法人義大醫院 小兒科 高雄市燕巢區角宿村義大路1號 （07）615-0011
東港安泰醫院 復健科 屏東縣東港鎮中正路一段210號 （08）832-9966
財團法人屏東基督教醫院 復健科 屏東市大連路60號 （08）736-8686
評估醫院（醫院名稱） 聯絡單位 機關住址 電話
衛生福利部屏東醫院 復健科 屏東市自由路270號 （08）736-3011
寶建醫院 復健科 屏東市中山路123號 （08）766-5995
高雄榮民總醫院屏東分院 精神科 內埔鄉昭勝路安平1巷1號 （08）770-4115
資料出處：衛生福利部公告「106 年衛生福利部國民健康署輔導兒童發展聯合評估中心名單及
聯絡資訊」
＊相關諮詢單位：
屏北區發展遲緩兒童通報轉介中心
（伊甸社會福利基金會辦理）
屏南區發展遲緩兒童通報轉介中心
（伊甸社會福利基金會辦理）
地址 90055屏東市建豐路180巷35號2樓 地址 92849屏東縣東港鎮光復路一段293號4樓
電話 （08）738-2592 電話 （08）832-7176
傳真 （08）735-4630 傳真 （08）832-7020
網址 http://www.eden.org.tw 網址 http://www.eden.org.tw
服務
範圍
屏東市、潮州鎮、萬丹鄉、長治鄉、麟洛
鄉、九如鄉、里港鄉、鹽埔鄉、高樹鄉、萬
巒鄉、內埔鄉、竹田鄉、三地門鄉、霧台
鄉、瑪家鄉、泰武鄉
服務
範圍
東港鎮、恆春鎮、新埤鄉、枋寮鄉、新園鄉、
林邊鄉、佳冬鄉、琉球鄉、車城鄉、滿州鄉、
枋山鄉、崁頂鄉、來義鄉、春日鄉、獅子鄉、
牡丹鄉、南州鄉
＊ 兒童發展檢核表下載區：
屏東縣政府社會處網站：https://www.pthg.gov.tw/planjdp/cp.aspx?n=188084E98532E53D
＊ 如果您有衛教相關問題，請連結屏東縣政府衛生局網站：https://www.ptshb.gov.tw/Default.aspx
＊ 如果您有特教相關問題，請連結屏東縣政府特殊教育資源網站：http://ser.ptc.edu.tw/Default.aspx
＊ 如果您有社會福利相關問題，請連結屏東縣政府社會處網站：
https://www.pthg.gov.tw/planjdp/Default.aspx
學前兒童發展檢核表＜丙表＞
3歲至4歲
填表人姓名： 服務單位： 電話：
填表人身份：□醫療人員 □老師 □社政人員 □家長 □其他
☞兒童基本資料
兒童姓名 性別 ①□男 ②□女 出生日期 年 月 日
身分證字號 早產兒請填預產日期： 年 月 日
戶籍地址 □□□□□ 縣 鄉市 里 街 巷 號 市 鎮區 村 鄰 路 段 弄 樓
聯絡住址 □同上 另列於下：
聯絡人 與幼兒 關係
聯絡 電話
（日）： （夜）：
母親國籍：□本國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □緬甸 □菲律賓 □其他 出生日期： 年 月 日父親國籍：□本
國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □緬甸 □菲律賓 □其他 出生日期： 年 月 日
☞高危險因素檢核 領有身心障礙手冊 □否 □申請中 □是（障礙類別： 等級： ）
⒈①□早產（懷孕期未滿36週） ②□出生體重未滿2500公克 ③□以上皆無
⒉基因缺損或其他先天性異常：
①□染色體異常（如唐氏症、特納氏症等） ②□頭顱顏面異常（如唇顎裂、外耳異常等）
③□先天性新陳代謝異常（如苯酮尿症、甲狀腺功能低下等）
④□水腦脊柱裂 ⑤□頭骨提早密合 ⑥□先天性心臟病
⑦□手足缺損畸形 ⑧□其他 ⑨□以上皆無
⒊產前、產程或產後問題：
①□孕期前三個月感染德國麻疹
②□母親妊娠期有：□不正常出血安胎 □糖尿病 □妊娠毒血 □梅毒 □酗酒 □抽菸
③□產程有胎心音下降 □吸入胎便 □呼吸窘迫 □窒息缺氧需急救，住保溫箱 天
④□ 分數過低： 分鐘後＜ （或小於等於 ）；請參考母子手冊的出生記錄
⑤ 出生後新生兒有：□痙攣 □無呼吸 □反覆嘔吐 □低體溫 □哺乳不良
⑥ 重度黃疸須換血者 ⑦ 其他 ⑧ 以上皆無
⒋腦部疾病或受傷：
①□水腦 ②□出血或缺氧 ③□腦部感染 ④□癲癇 ⑤□腦瘤 ⑥□其他 ⑦□以上皆無
⒌家族史或環境因素：
①□近親有視聽障礙、智能不足、精神疾病 ②□社經不利狀況 ③□孤兒或受虐兒 ④□父母有酒癮史
⑤□父母有藥癮史 ⑥□以上皆無
☞發展里程檢核（每位小朋友僅須根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可。）
◆表示附有圖形，請實地測試，再記錄兒童反應。
3歲（2歲11個月16天～3歲5個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 歲 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否⒉ 是 否⒊ 是 否⒋
是 否
⒌
是 否
⒍ 是 否⒎ 是 否⒏
是 否
⒐
是 否
⒑
是 否
⒒ 是 否⒓ ⑴ ⑵
是 否
⒔ ⑴ ⑵⑶ ⑷ ⑸ ⑹
是 否
3歲半（3歲5個月16天～3歲11個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 歲 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉ 是 否
⒊ 是 否
⒋
是 否
⒌
是 否
⒍ 是 否
⒎ 是 否⒏
是 否
⒐
是 否
⒑
是 否
⒒ 是 否
⒓ 是 否
⒔ ⑴ ⑵⑶ ⑷ ⑸ ⑹
是 否
◆表示附有圖形，請實地測試，再記錄兒童反應。
4歲（3歲11個月16天～4歲11個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 歲 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉ 是 否
⒊
是 否
⒋ 是 否
⒌ 是 否
⒍
是 否
⒎
是 否
⒏
是 否
⒐
是 否
⒑
是 否
⒒ 是 否
⒓ 是 否
⒔ ⑴⑵ ⑶
⑷ 是 否
圖１ 圖２
圖３ 圖４
圖５ 圖６
圖７
★
＊高屏早期療育醫療服務機構一覽表
評估中心（醫院名稱） 聯絡單位 機關住址 電話
高雄榮民總醫院 兒童神經科 高雄市左營區大中一路386號 （07）342-2121
高雄長庚兒童醫院 兒童心智科 高雄市鳥松區大埤路123號 （07）731-7123
高雄醫學大學附設中和紀念醫院 小兒神經科 高雄市三民區十全一路100號 （07）315-4663
財團法人義大醫院 小兒科 高雄市燕巢區角宿村義大路1號 （07）615-0011
東港安泰醫院 復健科 屏東縣東港鎮中正路一段210號 （08）832-9966
財團法人屏東基督教醫院 復健科 屏東市大連路60號 （08）736-8686
評估醫院（醫院名稱） 聯絡單位 機關住址 電話
衛生福利部屏東醫院 復健科 屏東市自由路270號 （08）736-3011
寶建醫院 復健科 屏東市中山路123號 （08）766-5995
高雄榮民總醫院屏東分院 精神科 內埔鄉昭勝路安平1巷1號 （08）770-4115
資料出處：衛生福利部公告「106 年衛生福利部國民健康署輔導兒童發展聯合評估中心名單及
聯絡資訊」
＊相關諮詢單位：
屏北區發展遲緩兒童通報轉介中心
（伊甸社會福利基金會辦理）
屏南區發展遲緩兒童通報轉介中心
（伊甸社會福利基金會辦理）
地址 90055屏東市建豐路180巷35號2樓 地址 92849屏東縣東港鎮光復路一段293號4樓
電話 （08）738-2592 電話 （08）832-7176
傳真 （08）735-4630 傳真 （08）832-7020
網址 http://www.eden.org.tw 網址 http://www.eden.org.tw
服務
範圍
屏東市、潮州鎮、萬丹鄉、長治鄉、麟洛
鄉、九如鄉、里港鄉、鹽埔鄉、高樹鄉、萬
巒鄉、內埔鄉、竹田鄉、三地門鄉、霧台
鄉、瑪家鄉、泰武鄉
服務
範圍
東港鎮、恆春鎮、新埤鄉、枋寮鄉、新園鄉、
林邊鄉、佳冬鄉、琉球鄉、車城鄉、滿州鄉、
枋山鄉、崁頂鄉、來義鄉、春日鄉、獅子鄉、
牡丹鄉、南州鄉
＊ 兒童發展檢核表下載區：
屏東縣政府社會處網站：https://www.pthg.gov.tw/planjdp/cp.aspx?n=188084E98532E53D
＊ 如果您有衛教相關問題，請連結屏東縣政府衛生局網站：https://www.ptshb.gov.tw/Default.aspx
＊ 如果您有特教相關問題，請連結屏東縣政府特殊教育資源網站：http://ser.ptc.edu.tw/Default.aspx
＊ 如果您有社會福利相關問題，請連結屏東縣政府社會處網站：https://www.pthg.gov.tw/planjdp/Default.aspx
學前兒童發展檢核表＜丁表＞
5歲至6歲
填表人姓名： 服務單位： 電話：
填表人身份：□醫療人員 □老師 □社政人員 □家長 □其他
☞兒童基本資料
兒童姓名 性別 ①□男 ②□女 出生日期 年 月 日
身分證字號 早產兒請填預產日期： 年 月 日
戶籍地址 □□□□□ 縣 鄉市 里 街 巷 號 市 鎮區 村 鄰 路 段 弄 樓
聯絡住址 □同上 另列於下：
聯絡人 與幼兒 關係
聯絡 電話
（日）： （夜）：
母親國籍：□本國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □緬甸 □菲律賓 □其他 出生日期： 年 月 日父親國籍：□本
國 □泰國 □印尼 □越南 □柬埔寨 □緬甸 □菲律賓 □其他 出生日期： 年 月 日
☞高危險因素檢核 領有身心障礙手冊 □否 □申請中 □是（障礙類別： 等級： ）
⒈①□早產（懷孕期未滿36週） ②□出生體重未滿2500公克 ③□以上皆無
⒉基因缺損或其他先天性異常：
①□染色體異常（如唐氏症、特納氏症等） ②□頭顱顏面異常（如唇顎裂、外耳異常等）
③□先天性新陳代謝異常（如苯酮尿症、甲狀腺功能低下等）
④□水腦脊柱裂 ⑤□頭骨提早密合 ⑥□先天性心臟病
⑦□手足缺損畸形 ⑧□其他 ⑨□以上皆無
⒊產前、產程或產後問題：
①□孕期前三個月感染德國麻疹
②□母親妊娠期有：□不正常出血安胎 □糖尿病 □妊娠毒血 □梅毒 □酗酒 □抽菸
③□產程有胎心音下降 □吸入胎便 □呼吸窘迫 □窒息缺氧需急救，住保溫箱 天
④□ 分數過低： 分鐘後＜ （或小於等於 ）；請參考母子手冊的出生記錄
⑤ 出生後新生兒有：□痙攣 □無呼吸 □反覆嘔吐 □低體溫 □哺乳不良
⑥ 重度黃疸須換血者 ⑦ 其他 ⑧ 以上皆無
⒋腦部疾病或受傷：
①□水腦 ②□出血或缺氧 ③□腦部感染 ④□癲癇 ⑤□腦瘤 ⑥□其他 ⑦□以上皆無
⒌家族史或環境因素：
①□近親有視聽障礙、智能不足、精神疾病 ②□社經不利狀況 ③□孤兒或受虐兒 ④□父母有酒癮史
⑤□父母有藥癮史 ⑥□以上皆無
☞發展里程檢核（每位小朋友僅須根據實足年齡選擇一個適當的年齡層項目組檢核即可。）
◆表示附有圖形，請實地測試，再記錄兒童反應。
5歲（4歲11個月16天～5歲11個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 歲 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉ 是 否
⒊
是 否
⒋ 是 否
⒌
是 否
⒍
是 否
⒎
是 否
⒏
是 否
⒐
是 否
⒑ 是 否
⒒ 是 否
⒓ 是 否
⒔ ⑴⑵ ⑶
⑷ 是 否
圖１ 圖２
圖３
圖４
◆表示附有圖形，請實地測試，再記錄兒童反應。
6歲（5歲11個月16天～6歲11個月15天）
檢核日期： 年 月 日，實足年齡： 歲 個月 天（請務必填寫）
⒈ 是 否
⒉ 是 否
⒊
是 否
⒋ ①②③④
是 否
⒌
是 否
⒍
是 否
⒎
是 否
⒏
是 否
⒐
是 否
⒑ 是 否
⒒ 是 否
⒓ 是 否
⒔ ⑴⑵ ⑶
⑷ 是 否
圖５
圖６ 圖７
★
＊高屏早期療育醫療服務機構一覽表
評估中心（醫院名稱） 聯絡單位 機關住址 電話
高雄榮民總醫院 兒童神經科 高雄市左營區大中一路386號 （07）342-2121
高雄長庚兒童醫院 兒童心智科 高雄市鳥松區大埤路123號 （07）731-7123
高雄醫學大學附設中和紀念醫院 小兒神經科 高雄市三民區十全一路100號 （07）315-4663
財團法人義大醫院 小兒科 高雄市燕巢區角宿村義大路1號 （07）615-0011
東港安泰醫院 復健科 屏東縣東港鎮中正路一段210號 （08）832-9966
財團法人屏東基督教醫院 復健科 屏東市大連路60號 （08）736-8686
評估醫院（醫院名稱） 聯絡單位 機關住址 電話
衛生福利部屏東醫院 復健科 屏東市自由路270號 （08）736-3011
寶建醫院 復健科 屏東市中山路123號 （08）766-5995
高雄榮民總醫院屏東分院 精神科 內埔鄉昭勝路安平1巷1號 （08）770-4115
資料出處：衛生福利部公告「106 年衛生福利部國民健康署輔導兒童發展聯合評估中心名單及聯絡資訊」
＊相關諮詢單位： 屏北區發展遲緩兒童通報轉介中心
（伊甸社會福利基金會辦理）
屏南區發展遲緩兒童通報轉介中心
（伊甸社會福利基金會辦理）
地址 90055屏東市建豐路180巷35號2樓 地址 92849屏東縣東港鎮光復路一段293號4樓
電話 （08）738-2592 電話 （08）832-7176
傳真 （08）735-4630 傳真 （08）832-7020
網址 http://www.eden.org.tw 網址 http://www.eden.org.tw
服務
範圍
屏東市、潮州鎮、萬丹鄉、長治鄉、麟洛
鄉、九如鄉、里港鄉、鹽埔鄉、高樹鄉、萬
巒鄉、內埔鄉、竹田鄉、三地門鄉、霧台
鄉、瑪家鄉、泰武鄉
服務
範圍
東港鎮、恆春鎮、新埤鄉、枋寮鄉、新園鄉、
林邊鄉、佳冬鄉、琉球鄉、車城鄉、滿州鄉、
枋山鄉、崁頂鄉、來義鄉、春日鄉、獅子鄉、
牡丹鄉、南州鄉
＊ 兒童發展檢核表下載區：
屏東縣政府社會處網站：https://www.pthg.gov.tw/planjdp/cp.aspx?n=188084E98532E53D
＊ 如果您有衛教相關問題，請連結屏東縣政府衛生局網站：https://www.ptshb.gov.tw/Default.aspx
＊ 如果您有特教相關問題，請連結屏東縣政府特殊教育資源網站：http://ser.ptc.edu.tw/Default.aspx
＊ 如果您有社會福利相關問題，請連結屏東縣政府社會處網站：https://www.pthg.gov.tw/planjdp/Default.aspx
