小 田 原 市 立 病 院 臨 床 研 修 プ ロ グ ラ ム

　　　　　　　平成２７年改訂版

目 次

小田原市立病院臨床研修プログラム-------------------------------------------------３内 科-------------------------------------------------------------------------------------６

消化器内科-----------------------------------------------------------------------７呼吸器内科-----------------------------------------------------------------------11循環器内科-----------------------------------------------------------------------13神経内科-------------------------------------------------------------------------14腎臓内科-------------------------------------------------------------------------16総合診療科-----------------------------------------------------------------------17糖尿病内分泌内科--------------------------------------------------------------18

脳神経外科-------------------------------------------------------------------------------17救急科------------------------------------------------------------------------------------18小児科（選択必修）--------------------------------------------------------------------19産婦人科（選択必修）-----------------------------------------------------------------22精神科（選択必修）--------------------------------------------------------------------24外科---------------------------------------------------------------------------------------26麻酔科（選択必修）--------------------------------------------------------------------30選択科目----------------------------------------------------------------------------------32

整形外科-------------------------------------------------------------------------32形成外科-------------------------------------------------------------------------33皮膚科----------------------------------------------------------------------------34泌尿器科-------------------------------------------------------------------------35眼科-------------------------------------------------------------------------------36耳鼻いんこう科-----------------------------------------------------------------37放射線科-------------------------------------------------------------------------38病理診断・臨床検査科---------------------------------------------------------39呼吸器外科-----------------------------------------------------------------------40リハビリテーション科--------------------------------------------------------41地域保健-------------------------------------------------------------------------41

地域医療----------------------------------------------------------------------------------46

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小田原市立病院臨床研修プログラム

１． プログラムの名称

小田原市立病院臨床研修プログラム

２． プログラムの理念と目標

県西地域の基幹病院としての利点を活用し、地域に密着した、実践的なプライマリ

ーケアを習得し、医師として必要な人間関係、生活態度、基本的診療能力を身につけ

る。

また、初期臨床研修期間において許される範囲での手技を各科にて積極的に行わせ

ることにより、実力を伴った医師の育成を目標とする。

３． 研修プログラム責任者

（１） 総括責任者：寺 　雅子﨑（２） 臨床研修管理委員会

４． 募集及び採用方法

（１） 定員：８名

（２） 募集方法：公募

（３） 必要書類：履歴書、卒業（見込み）証明書、健康診断書、研修願書

（４） 選考方法：筆記試験、面接

５． 処遇等

（１） 研修手当：１年次　３５５,１２０円／月、２年次　３７２,１４０円／月

地域手当、期末勤勉手当、宿日直手当

（２） 勤務時間：８：３０～１７：１５

（３） 宿日直勤務：指導医のもと月４回程度

（４） 休暇：年次休暇　１年次　１５日、２年次　２０日

　　　　　　 夏季特別休暇　５日

（５） 宿舎：有り

（６） 医療保険：政府管掌保険

年金保険：厚生年金

（７） 学会、研究会の参加：可（年 1 回に限り旅費交通費支給制度あり）

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６． 研修プログラム

（１） 研修目標

１） 一般目標

臨床研修医は、患者・家族を全人的に理解し、他の医療職とも十分なコミュ

ニケーションをとり、日常遭遇する疾患、病態に適切に対応できるような基

本的診療能力を身に付ける。

２） 行動目標

① 患者を全人的に理解し、患者・家族と良好なコミュニケーションがとれ

る。

② インフォームドコンセントを理解し実施できる。

③ 指導医や同僚医師、他の医療従事者と適切なコミュニケーションがとれ、

チーム医療の重要性を理解できる。

④ 指導医や専門医に対して、適切な時機にコンサルテーションができる。

⑤ 日常診療上の問題点を解決するために情報を収集、評価して、患者への

適応を判断できる。

⑥ 小田原市立病院安全管理指針及び院内感染対策マニュアルを理解し、そ

れに沿って行動できる。

⑦ 医療面接において、コミュニケーションの重要性を理解し、患者・家族

との信頼関係を構築できる。

⑧ 患者の病歴の聴取と記録ができるとともに、適切な診療計画を作成でき

る。

⑨ 症例検討会に参加して、症例提示と討論ができる。

⑩ 学術集会に参加して、自らも発表できる。

⑪ 医療法規や医療制度を理解し、適切に行動できる。

⑫ 医療保険制度を理解し、適切に診療できる。

３） 経験目標

各研修プログラムに従って研修し、経験目標に定める必修項目を達成する。

（２） 研修計画

１） １年次研修

内科６ヶ月：原則として消化器内科、呼吸器内科、循環器内科を２ヶ月ずつ

研修する。

外科 3ヶ月：原則として一般・消化器外科を２ヶ月、脳神経外科を１ヶ月研

修する。

救急科２ヶ月

　　　　　　選択科目１ヶ月

２） ２年次研修

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地域医療１ヶ月：小田原医師会、足柄上医師会の協力医療機関、国立病院機

構　箱根病院、積善会　曽我病院、小澤病院

必修選択１ヶ月（小児科、産婦人科、精神科、麻酔科から１科、精神科は小

田原市立病院と曽我病院とで協力して研修を行い、麻酔科

は小田原市立病院と東海大学医学部付属病院とで協力して

研修を行う。）

救急科１ヶ月

選択科：研修充実のために小田原市立病院標榜診療科より定員の範囲内で１

ヶ月以上９ヶ月以内の期間においてローテート研修できる。

（選択科目期間は、１年、２年次合わせて１０ヶ月）

　　　　　　　　　なお、精神科研修については、外来診療を小田原市立病

院、入院診療を曽我病院にて行い、麻酔科研修について

は東海大学医学部付属病院で行うこととする。

（３） 研修の評価と修了認定

１） 研修医の評価と修了認定

研修医は、EPOC システムを利用して自己評価及び到達目標の確認を行い、

指導医も同システムを用いて評価。また、毎月開催している臨床研修管理委員

会にて各科より研修医のフィードバックを行い、各研修医の研修状況を個別

に把握し、指導に活かしていく。

また、初期臨床研修の修了にあたっては、小田原市立病院臨床研修管理委員

会において① 2 年間の初期臨床研修期間について厚生労働省の定める基準を満

たしているか②臨床研修到達目標を達成しているか③臨床医としての適性が

あると認められるかについて研修医個別に確認、審査を行い、認められたも

のについて修了の認定を行う。修了者には、病院長から修了証の交付を行う。

２） 指導医、診療科の評価

研修終了後、研修医による指導医、診療科、プログラムの評価が行われ、そ

の結果は指導医、診療科へフィードバックされる。

（４） 研修中の禁止事項等

１） 地方公務員法の適用について

当院の初期臨床研修医は、地方公務員法上の臨時的任用職員としての身分を

与えられるため、原則として地方公務員法の適用を受ける。そのため、同法に

て禁ぜられる行為は厳にこれを慎み、求められる倫理感を持って行動しなけ

ればならない。

２） アルバイト等の禁止について

初期臨床研修期間中のアルバイト等一切の兼業を禁止する。

（５） 後期臨床研修について

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　　　　募集する診療科は、原則として呼吸器内科・循環器内科・小児科・整形外科・皮

膚科・泌尿器科・産婦人科・耳鼻科・放射線科・総合診療科とするが、その他の診

療科についても状況に応じて採用することとする。採用にあたっては、正規職員

としての処遇を受けることとなる。

内　　科

７． 内科初期研修プログラム

８． 研修プログラムの目的及び特徴

研修医は１年目の６ヶ月間の内科研修において、原則として消化器内科、呼吸器内

科、循環器内科を２ヶ月ずつローテートし内科における基本的知識、技能、態度を習

得し、診療を行う上での医療全般にわたる基本的臨床能力を習得する。

９． 一般目標

患者を全人的に理解し、内科における基本的知識、技能、態度を習得し、診療を行

う上での医療全般にわたる基本的臨床能力を習得する。

１０． 行動目標

１） 医師として、患者を全人的に理解し、患者・家族との良好なコミュニケーシ

ョンをとる。

２） 医師や他の医療従事者と良好なコミュニケーションがとれ、指導医や専門医

に対して、適切な時機にコンサルテーションをする。

３） 患者の病歴の聴取と記録をするとともに、適切な診療計画を作成する。

４） 日常診療において、科学的に情報を収集、評価して患者への適応を判断する。

５） 医療法規や医療保険制度を理解し、適切に診療する。

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　消化器内科（内科）　

１） 一般目標

社会人としての自覚を身に付けることをまずは研修の第一歩とし、その上で、内科

における医師として、プライマリーケアに必要な基本的技術と態度を培うと同時に、

消化器疾患診療における基本的診療技術を習得する。さらに臨床研修を当院のような

市中公立総合病院で行うことは、地域中核病院の役割や、地域医療に対する患者のニ

ーズを理解するうえで大切である。

２） 行動目標

a. 患者や家族との正しい応接法（病歴聴取・病状説明）を習得する。

b. チーム医療における医師の役割を理解する。

c. 安全管理ができる。

d. 全身的診察法を習得する。

e. 適切な基礎的臨床検査・放射線検査の指示ができる。

f. 適切な基礎的臨床検査・放射線検査の結果の解釈ができる。

g. 採血採尿、投薬・注射など自らの手で実行すべき診療手技の習得をする。

h. 救急患者の診療ができる。

i. 的確なカルテの記載（チーム医療やカルテ開示を視野に入れる）ができる。

j. 問題点の整理と解決能力と診療計画ができる。

k. 医学文献の検索ができる。

３） 経験目標

a. 経験すべき消化器疾患の主要症候と疾患

副主治医として入院患者を受け持ち、診療を行う。退院後はレポートにまと

め、指導医の添削・評価を受ける。

主要症候

全身倦怠感、不眠、体重増加減少、浮腫、リンパ節腫脹、黄疸、発熱、

吐気・嘔吐、胸焼け・嚥下困難、腹痛、便通異常、

主要疾患

食道・胃・十二指腸疾患

逆流性食道炎

食道静脈瘤

急性慢性胃炎

胃・十二指腸潰瘍

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胃癌

腸疾患

急性腸炎

大腸癌

腸閉塞

急性虫垂炎

痔核

肝胆道疾患

急性肝炎

慢性肝炎

肝硬変

アルコール性肝障害

肝臓癌

胆石症（胆管・胆嚢）

閉塞性黄疸（良性・悪性および胆管炎）

膵疾患

急性・慢性膵炎

腹腔・腹膜疾患

腹膜炎

急性腹症一般

その他一般

褥瘡

b. 経験すべき検査 治療手技･註） 達成目標： A 自ら実行できる。

B 指導医のもとで検査の一部分を実行し

たり助手をする

C 指導医の手技を見学して、内容を理解

する

ベッドサイドにおける検査・治療手技

　　　　　　　　A 採血

　　　　　　　　A 点滴静注

　　　　　　　　C 中心静脈（高カロリー栄養）カテーテル挿入

　　　　　　　　A 動脈血採取

　　　　　　　　A 腹水穿刺

A 酸素吸入と気道確保

B 気管内挿管

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C 人工呼吸器の使用

　　　　　　　　A 胃管挿入

A 清潔操作画像診断法

A 腹部単純写真B 上部・下部消化管透視診断

　　　　　　　　B 上部消化管内視鏡

　　　　　　　　B 下部消化管内視鏡

　　　　　　　　B 腹部超音波検査

　　　　　　　　C 腹部CT検査

　　　　　　　　C 腹部MRI検査

　　　　　　　　B 腹部血管撮影検査

　　　　　　　　C ERCP

　　　　　　その他検査

　　　　　　　　B 病理検査・細胞診検査

B 細菌検査

c. 経験すべき特殊治療（IVRなど）

　　　　　　　　B イレウス管挿入

C 消化管出血の内視鏡的止血法

　　　　　　　　C 食道静脈瘤内視鏡的硬化療法

C 内視鏡的ポリペクトミー・粘膜切除術（EMR）　　

　　　　　　　　C 内視鏡的胆道ドレナージ法（経皮的・内視鏡的）　　　　

　　　　　　　　C 肝癌に対する動注・塞栓術

　　　　　　　　B 経皮的胆道ドレナージ　

6. 研修スケジュール

週間スケジュール

月曜日：腹部超音波検査

　　　ＥＲＣＰ

　　　下部消化管内視鏡検査

　　　病棟

CPC（毎月第二週）

小田原消化器病研究会（第４月曜日：医師会会員開業医との症例検討）

火曜日：腹部超音波検査

　　　上部消化管内視鏡検査

　　　放射線科検査（単純写真・CT検査など）

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　　　病棟

水曜日：上部消化管内視鏡検査

　　　　下部消化管内視鏡検査

　　　腹部血管撮影検査

　　　病棟

　　　内視鏡写真読影会（消化器内科メンバー全員）

木曜日：腹部超音波検査

　　　カルテチエック（部長）

　　　病棟

　　　外科との合同カンファレンス（第２・４週）

金曜日：上部・下部消化管透視診断

　　　　下部消化管内視鏡検査

　　　ＥＲＣＰ

レントゲン写真読影会

　　　消化器疾患症例検討会（消化器内科メンバー全員）

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　呼吸器内科（内科）　

１) 一般目標

プライマリ・ケアの基本的な診療能力を身につけるとともに、呼吸器疾患の基本的

な診療能力を身につける。

２）行動目標

(１)患者を全人的に理解し、患者・家族、医師がともに納得できる医療を行うための

インフォームドコンセントが実施できる。

(２)保健・医療・福祉などの医療チームとの協調性の取得（呼吸器センターにてチー

ム医療に携わる。）

(３)患者の問題点を把握し、情報を収集・評価し、適応を判断できる能力を身につけ

る。

(４)自己管理能力を身につけ、生涯にわたり基本的診療能力の向上に努める。

(５)医療現場の安全性に十分配慮し、事故が発生した場合にも適切な対応ができる。

(６)患者・家族との信頼関係を構築し、診断・治療に必要な情報を得られる面接技術

を習得し、適切な指示・指導ができる。

(７)診療ガイドラインを理解し、患者・家族へ説明ができる。

(８)医の倫理・生命倫理について理解し、適切に行動できる。

３）経験目標　（経験すべき診察法・検査・手技）

(１)基本的な身体診察ができ、記載できる。

(２)血液・生化学・免疫血清・腫瘍マーカーを理解し説明できる。

(３)細菌学的検査を理解し説明できる。

(４)心電図・肺機能検査を自分で実施し、結果を説明できる。

(５)動脈血ガス検査を自分で実施し、結果を説明できる。

(６)胸部Ｘ線・ＣＴの所見を理解し説明できる。

(７)基本的手技を実施できる。

　　　１）心肺蘇生：気道確保、気管挿管、心マッサージ

　　　２）人工呼吸器：設定、管理

　　　３）胸腔穿刺

　　　４）除細動

　　　５）酸素吸入：適切な吸入量の設定

　　　６）輸液：静脈確保、中心静脈確保、管理

４．主要症候

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(１)咳・痰

(２)胸痛(３)呼吸困難

(４)喘鳴(５)心肺停止(６)急性呼吸不全

(７)慢性呼吸不全急性増悪

(８)発熱(９)浮腫(10)全身倦怠感

(11)リンパ節腫脹

(12)体重減少５．主要疾患

(１)肺炎(２)肺癌(３)気管支喘息

(４)ＣＯＰＤ(５)自然気胸(６)胸膜炎(７)間質性肺炎

６．週間予定

　　月曜日　　　　気管支鏡カンファレンス

火曜日　　　　気管支鏡、入院カンファレンス

　　木曜日　　　　回診、(気管支鏡)　　金曜日　　　　総合回診

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　循　環　器　内　科（内科）　

１．一般目標

　　　内科医としてのプライマリケアを習得し、同時に高血圧、心不全、虚血性心疾患、

弁膜症、先天性心疾患、不整脈、動静脈疾患等循環器疾患における基礎知識やそれら

の診断、検査手技、治療法を習得する。

２．行動目標

(１)胸痛、動悸、呼吸困難、浮腫などの自覚症状を問診し鑑別診断することができる。

(２)心拍、血圧、心雑音、呼吸音、浮腫などの理学的所見を診察し、必要な検査の適応

を判断できる。

(３)負荷心電図、心臓超音波検査、運動負荷心電図検査、Holter心電図検査を自ら実施

し、結果を解釈できる。

(４)心臓カテーテル検査、心臓核医学検査、CT・MRI 検査の適応が判断でき、血行動

態や病態を解釈できる。

(５)緊急心肺蘇生法を適切に実施することができる。

(６)薬物療法(強心剤、利尿剤、血管拡張剤、抗凝固薬、抗不整脈薬、抗高脂血症薬)の作用機序を理解し処方することができる。

(７)薬物治療、インターベンション治療、外科治療それぞれの治療法が理解でき、その

適応を判断できる。

(８)個々の症例の危険因子を理解し、その是正法を患者に説明できる。

３．週間予定

循環器外来 月～金曜日

ペースメーカー外来 月曜日

心電図、運動負荷心電図検査、心臓超音波検査、Holter心電図検査　

月～金曜日

心臓カテーテル検査 火・木・金曜日

心臓核医学検査 火・木曜日

チャートカンファレンス 火曜日

心臓カテーテルカンファレンス、循環器内科・心臓血管外科合同カンファレンス

金曜日

部長回診 土曜日

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　神経内科（内科）

１．研修の目的・特徴

　　急性期の特に脳血管障害の診断の進め方と治療方針の決定が出来るようになることと

慢性の経過をたどる変性疾患の診かたと患者に対する接し方について研修する。さら

に、内科における神経内科の疾患、整形領域、眼科、耳鼻いんこう科領域との関連も考

えながら研修を進める。最低限の神経系画像診断の読影と脳波・筋電図などの検査の一

端にも触れる。

２．研修プログラムの管理運営　

　　すべての研修は臨床研修管理委員会の検閲と評価・指導を受け、また研修医か

らも評価をうけフィードバックし、適宜変更・改善するものとする。

３. 教育課程

(１) 期間　1～10ヶ月

(２) 研修内容と到達目標

1）研修指導責任者

2）定員:1～2 名

3）一般目標

神経所見の取り方と記載の必要性を理解する事で、病態を把握し診断と治療方針

のたて方を習得する。

4）行動目標

①意識レベルの評価

②脳神経・運動系・感覚系の異常を把握する

③急性疾患か慢性疾患かの判断と対応について

④神経画像診断（頚椎X-P、CT、MRI、SPECT、頸部超音波など）

⑤機能性疾患の診かた（片頭痛、てんかん）

⑥高位診断と病巣診断の考え方

⑦基本的手技　神経所見の取りかた

⑧基本的手技　点滴、腰椎穿刺と胃管挿入

⑨神経症状と総合的検査所見のみかた

⑩神経疾患に対する処方・点滴の考え方

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5）経験目標　（経験したほうが良い疾患・症候）

① 脳梗塞

ラクナ梗塞、アテローム性血栓性梗塞、心原性梗塞

② 脳出血

③ 変性疾患

パーキンソン病、脊髄小脳変性症、アルツハイマー病など

④ 髄膜炎（脳炎）

⑤ 末梢神経障害

ギラン・バレー症候群、CIDP、手根管症候群、顔面神経麻痺など

⑥ 筋力低下・筋萎縮

筋萎縮性側索硬化症、重症筋無力症、筋緊張性ジストロフィー症など

⑦ しびれ

整形領域との疾患の鑑別

⑧ めまい

耳鼻いんこう科領域の疾患との鑑別

⑨ 頭痛

片頭痛、緊張型頭痛、群発頭痛

⑩ てんかん

　

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　腎　臓　内　科　（内科）　

１．一般目標

　　内科医としてプライマリケアを習得し、同時に腎臓疾患患者、透析患者における診療

技術を習得する。

２．行動目標

(１)腎の形態、機能、病態生理を理解する。

(２)水・電解質代謝、酸塩基平衡を理解する。

　(３)腎臓疾患の主要症候を的確に診察し、判断し、記載できる。

　(４)腎臓疾患の専門的検査を施行し、理解し、結果を説明できる。

　(５)腎臓疾患の治療、透析療法を理解し、施行できる。

３．経験目標（経験すべき主要症候・疾患）

(１)腎炎症候群急性腎炎症候群

急速進行腎炎症候群症候群(急速進行性腎炎)反復性または持続性血尿

慢性腎炎症候群

ネフローゼ症候群

(２)二次性腎疾患

糖尿病性腎症

ループス腎炎

感染症に伴う腎症

薬剤性腎障害

(３)腎不全急性腎不全

慢性腎不全

(４)尿細管・間疾患

急性間質性腎炎

慢性間質性腎炎

尿細管性アシドーシス

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(５)血管系疾患

血管炎症候群

高血圧症、腎硬化症、腎血管性高血圧症など

(６)水・電解質異常

４．週間予定

　　月曜日から金曜日　　　　　回診

　　月曜日から金曜日　　　　　血液透析

　総合診療科（内科）　

１．一般目標

　　　　専門領域にとらわれず、広い視野を持ち、臨床医として病歴、身体所見を適切

にとり、アセスメントし診療プランを立てられるようにする。

　　２．行動目標

　　　（１）病歴、身体所見から鑑別診断をあげ、必要な検査をオーダーできる。

　　　（２）緊急性をトリアージし、急性期疾患に対して適切に対応できる。

　　　（３）患者に対して適切なインフォームドコンセントを行える。

　　　（４）血液検査、単純XP、心電図など基本的な検査の所見を診断できる。

　　　（５）必要に応じて CT,MRI、核医学検査、PET-CT などの検査によって確定診

断をし、各専門科と連携を取ることができる。

　　　（６）急変時対応とし、BLS、ACLS を適切に実行できる。

　　　（７）プライマリケアを実践できる。

　　　　（８）地域医療を行う医師として病診連携を取ることができる。

　　３．週間予定

　　　　総合診療科外来　　　　　　　　月～金曜日

　　　　病棟管理　　　　　　　　　　　月～金曜日

　　　　希望する専門領域の手技、検査　各科と連携をとり適宜研修

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　糖尿病内分泌内科 　

１．一般目標

　内分泌代謝疾患の診療に必要な知識、技能、態度を身につけ、頻度の多い内分泌代謝疾

患に対する標準的な診断、治療を行うことができる。

２．行動目標

（１）糖尿病の病態を理解し、適切な検査を実施するとともに結果を正しく解釈できる。

（２）糖尿病患者に対し、食事療法、運動療法、インスリン注射器や血糖測定器の取り扱

いなどの患者指導ができる。

（３）糖尿病の急性および慢性合併症の診断、治療ができ、各専門科と連携を取ることが

できる。

（４）糖・脂質・尿酸代謝異常の診断および基本的治療ができる。

（５）各種電解質異常の診断、治療ができる。

（６）各種ホルモンの正常値が理解でき、過剰症、低下症の診断、治療ができる。

（７）各種内分泌負荷試験の適応を理解し、指導者のもとで適切に実施できる。

（８）各種内分泌臓器の画像診断（CT、MRI、核医学検査、超音波）ができる。

（９）チーム医療における医師の役割、責任を理解し積極的に参加できる。

３．集患予定

　糖尿病内分泌内科外来 月～金曜日

　病棟管理 　　　 月～金曜日

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　脳神経外科　

　　　１．研修目標

　　　　脳血管障害や頭部外傷のプライマリ・ケアを独自で確実に行えるようにする。

　　　２．研修内容

　　　　１）習得すべき疾患

　　　　　　　・脳血管障害、頭部外傷、脳腫瘍、中枢神経系先天奇形、痙攣発作・頭

痛・めまい等の処置

　　　　２）習得すべき診断法

　　　　　　　・神経学的検査、腰椎穿刺手技、頭蓋単純 X 線検査、 CT 、 MRI 、脳

SPECT 、の読影、脳血管撮影の手技と読影、脳波検査と読影。 　　　　３）習得すべき治療手技　　　　　

・脳血管障害や頭部外傷の内科的保存的管理、手術患者の術前術後管理 、

手術手技としては穿頭術を指導医とともに行う。

　　　　４）地域医療の中での救急対応　　

・当院は、主としてくも膜下出血等の脳卒中患者受け入れのため、２４時間急

患応需体制とっているので、研修医は指導医とともに常にこれに対応できる

よう計る。

　　　３．研修集会等

１）横浜市大症例検討会に参加する。

２）日本脳神経外科学会関東地方会に指導医の指示により参加する。

３）当院での研修は認定医指定訓練期間に加算される。

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　救急科　

１．教育課程

(１)研修期間

１年次に２ヶ月、２年次に１ヶ月のあわせて３ヶ月を初研修期間とする。

(２)一般目標

　　　地域救急医療体制を理解し、緊急度や重症度の高い傷病や処置について理解し、

各専門医との適切なコンサルテーションや看護師や他職種のコーワーカーとの良好

なコミュニケーションをとりながら、緊急を要する病体の初期治療ならびに集中治

療ができるようになることを目標とする。

(３)行動目標

・バイタルサインから重症度、緊急度を評価する。

・さまざまな緊急を要する以下の傷病について説明する。

心肺停止、ショック、多発外傷、各種中毒、熱傷、虚血性心疾患、脳血管障害、

急性腹症、敗血症、重篤な代謝障害、心大血管疾患、環境障害など

・一次救命処置、二次救命処置を実施する。

・外傷初期診療を実施する。

・各種検査などの所見を述べ、評価する。

・初期治療に必要な各種基本的手技(以下参照)を実施でき、合併症発生時にも迅速

に対応する。

気管挿管、外科的気道確保、静脈路確保(中心静脈を含む)、胸腔ドレナージ(胸腔穿刺を含む)、消化管洗浄、熱傷処置など

・症例について適切なプレゼンテーションする。

・他科に適切なコンサルテーションをする。

・看護師・コーワーカーと良好なコミュニケーションをとる。

・患者、家族の心理状態に配慮する。

・外傷、熱傷などの手術に参加する。

・地域救急隊との救急セミナーに助言医師として参加する。

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・ Subspeciality として、外傷、熱傷、麻酔、放射線などを選択し、専門的研修を行な

う。

その他、救急部カンファレンスでの症例プレゼンテーションにより知識の確認を行う

また、症例の診断・治療を通して専門各科の先生方とのチーム医療を経験する。

　小　児　科　　

１．研修プログラムの目的、特徴

小児科研修は、選択必修科の１つであり、将来小児科標榜を希望するかどうかは区

別しない。

本プログラムの特徴は、新生児未熟児医療、小児救急医療を含め当院が西湘地区の

基幹病院の役割を果たしていることから、研修の中で地域医療全体を理解するのに適

していることである。

本プログラムを履修することで、次のことを体得することを目標とする。

１） 一般目標

　　　小児の外来・入院患者の治療、管理を実践し、夜間・休日救急、乳幼児検診

予防接種の体験し、小児のプライマリーケアを身に付ける。

２） 行動目標

① 小児科のプライマリーケアの実践ができる。

　　　　　　　成人とは異なる、問診の取り方、診察方法、検査治療処置の方法の習得。

　　　　　　　年齢、体重により異なる薬剤使用法。

② 入院患者の治療、管理の実践ができる。

　　　　　　　一般市中病院に入院必要な小児科疾患の理解。

検査、治療における看護師その他パラメデイカルとの連携の取り方。

病児の両親とのかかわり方。

③ 夜間、休日救急を体験する。

　　　　　　　基本的な小児 1 次救急の対応の仕方。

地域医療のシステム、地域医師会との連携、小児医療の現状の理解。

④ 乳幼児検診、予防接種を体験する。

　　　　　　　小児科の育児支援に対する貢献、小児科医と自治体保健業務との関係を理

解する。

⑤ 小児科高度専門医療を見学する。

　　　　　　　興味および余裕のある研修医に対しては、新生児未熟児医療（NICU）実

習、専門外来（小児循環器、神経、内分泌、喘息その他）の外来見学。

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３） 経験目標

① 医療面接、指導

患児に不安を与えずにコミュニケーションを取れる。

　　　 母親、家族の不安を理解し、良好な人間関係を作れる。

必要な情報が得られる。小児に特有な妊娠、分娩症、発育発達、予防接種

歴に注意。

　　　　　　　病状説明、療養指導ができる。

　　　　②　診 察

　　　　　　　身体計測、血圧測定、発達段階チェックができ、年齢相応であるか判断で

きる。　　

　　　　　　　全体の視診からおおよその重傷度を判断できる。

発疹性疾患の鑑別ができる。

　　　 下痢嘔吐の患者では、脱水の有無、検査や入院の必要性につき判断できる。

　　　 腹痛の患児で急性腹症を鑑別できる。

　　　 けいれんの患者で、大泉門の張り髄膜刺激症状の有無を診察できる。

　　　 心雑音の評価、呼吸音、腹部所見、神経学的所見がとれる。

　 ③　臨床検査

　　　検査データの評価は年齢により変化することを理解する。

　　　　　　　炎症反応に対する評価を的確にできる。

④　基本的手技

　　　 小児の採血、点滴（静脈確保）ができる。

導尿、胃洗浄、高圧浣腸、腰椎穿針ができる。

⑤　薬物療法

　　　　　　　年齢、体重、体表面積別に薬物量、輸液量を調整できる。

⑥　適切な指示

　　　　　　　検査、処方、処置、治療等に関し適切な指示が出せる。

⑦　診療録記載

　　　　　　　POS に準じ適切に記載ができる。

⑧　小児科的に必ず経験することが望ましい

　　　　　　　一般感染症（肺炎、胃腸炎等）

　　　　　　　気管支喘息

　　　　　　　けいれん性疾患

　　　　　　　川崎病

　　　　　　　低出生体重児

　　　　　　　成長障害、発達遅滞

　　　　　　　先天性心疾患

22

　　　　　　　尿路感染症または腎疾患

２．研修目標

１）研修内容

１ヶ月の場合：主に病棟にて指導医に密着し、診察、検査、記録、患者家族へ

の対応等の診療の基本を習得する。副主治医として、一般小児科患者を受持ち、

病院内での診療体制の把握、医師としての責任を理解する。当直と共に副当直を

行い、夜間救急診療の補助をすることで、小児科のプライマリーケアーを学ぶ。

外来での診察を見学するとともに処置等を経験し、技能を習得する。１ヶ月の

場合以上の場合：１ヶ月目の業務に加え、希望により指導医のもと新生児の診察

NICU 診察処置、専門外来診療補助を行う。地域医療の理解を深めるため、院外

に出て医師会との勉強会参加や、予防接種、乳児検診を経験する。

２）研修医週間スケジュール例

午前 午後 夕以降

月病棟カンファランス

病棟診察処置乳児検診、予防接種

抄読会勉強会

夜間救急対応

火

新患検討

病棟診察処置、外来見

学

【専門外来】

神経外来

循環器外来

アレルギー外来

腎外来、発達外来

血液、免疫外来

内分泌外来

夜間救急対応

水

新患検討

一般外来診察、外来見

学

木

新患検討

病棟診察処置、外来見

学

金

新患検討

新生児診察処置、外来

見学

乳児検診、予防接種

３．　評　　　　　価

　　指導責任者より研修委員会に到達度に関する報告を行う。

23

　産　婦　人　科　

１．教育課程

　(１)研修期間

選択科目期間として１ヶ月選択可能。

更に選択科目期間として１～１０ヶ月の研修を選択することも可能である。

選択科目期間と合わせて最長で１１ヶ月の研修が可能。

　(２)研修内容と到達目標(１ヶ月コース)　　１）一般目標

　　　①女性特有の疾患による救急医療を研修する。

　　　　　的確な鑑別と初期診療の研修。

　　　②女性特有のプライマリケアを研修する。

女性の加齢と性周期に伴うホルモン環境の変化を理解し、それらの失調に起

因する疾患について系統的診断と治療を研修。

　　　③周産期医療に必要な基本的知識を研修する。

　　　　　妊娠分娩と産褥期の管理並びに新生児の医療に必要な基礎知識を研修。

　　２）行動目標

　　　①経験すべき診察法・検査・手技

・基本的産婦人科診察能力

・問診及び病歴の記載(主訴、現病歴、月経歴、結婚・妊娠・分娩歴、家族歴、

既往歴)患者との良いコミュニケーションを保ち、総合的で全人的な患者プロ

フィールをとらえることができる。

・産婦人科診察法(視診、膣鏡診、外診、内診、直腸診、穿刺診、妊婦のレオ

ポルド触診法、新生児の診察)

24

産婦人科に必要な基本的態度・技能を習得する。

・基本的産婦人科臨床検査(婦人科内分泌検査、不妊検査、妊娠の診断、感染症

の検査、細胞診・病理組織検査、内視鏡検査、超音波検査、放射線学的検査)実施あるいは依頼し、その結果を評価して、患者・家族にわかりやすく

説明することができる。

・基本的治療法(処方せんの発行、注射の施行、副作用の評価並びに対応)薬物の作用、副作用、相互作用について理解し、薬物治療ができる。特

に妊産婦に対する投薬の問題、制限当について学ぶ。

　　　②経験が求められる疾患・病態(＊は最優先項目)　　　　・産科関係

　　　　　・妊娠、分娩、産褥並びに新生児の生理の理解

　　　　　・妊娠の検査、診断＊

　　　　　・正常妊婦の外来管理＊

　　　　　・正常分娩第１期並びに第２期の管理＊

　　　　　・正常頭位分娩における児の娩出前後の管理＊

　　　　　・正常産褥の管理＊

　　　　　・正常新生児の管理＊

　　　　　・腹式帝王切開術の経験

　　　　　・流・早産の管理

　　　　　・産科出血に対する応急処置法の理解

　　　　　(到達目標)　最優先項目については、外来診療もしくは受け持ち医として４例

以上を経験し、レポートに整理する。その他の項目についても、症例があれば

積極的に関与し、１例以上は経験したい。

　　　　・婦人科関係

　　　　　・骨盤内の解剖の理解

　　　　　・視床下部、下垂体、卵巣系の内分泌調節の理解

　　　　　・婦人科良性腫瘍の診断並びに治療計画の立案＊

　　　　　・婦人科良性腫瘍の手術への第２助手としての参加＊

　　　　　・婦人科悪性腫瘍の早期診断法の理解(見学)　　　　　・婦人科悪性腫瘍の手術への参加の経験

　　　　　・婦人科悪性腫瘍の集学的治療の理解(見学)　　　　　・不妊症、内分泌疾患患者の外来における検査と治療計画の立案＊

　　　　　・婦人科性器感染症の検査、診断、治療計画の立案＊

　　　　　(到達目標)　最優先項目については、婦人科良性腫瘍は子宮、卵巣の良性腫瘍

をそれぞれ１例以上経験し、レポートに整理する。必要な検査 (細胞診、病理

組織検査、画像診断、内視鏡的検査など)は、自ら実施あるいは依頼し、受け

25

持ち患者の検査として診療に活用できる。その他の項目についても、外来及び

入院症例があれば、積極的に経験したい。

　　精　神　科　　

１．プログラムの名称

精神科研修プログラム

２．研修プログラムの目的

　 この研修プログラムは、臨床研修病緒院の指定基準を参考にして作成した。このプ

ログラムを実践することにより、医療人として必要な基本姿勢、態度を身に付け、将

来の専門性に関わらず、日常診療で遭遇する精神疾患に対して、適切に対応できるよ

う、基本的な診断、治療、管理等の診療能力を身につけることを目的とする。

　　 研修は、協力型臨床研修病院である曽我病院と当院で共同して行う。

３．一般目標

　　 医療人として必要な基本姿勢、態度を身に付け、将来の専門性に関わらず、日常診

療で遭遇する精神疾患に対して、適切に対応できるよう、基本的な診断、治療、管理

等の診療能力を身につける。

４．行動目標と研修内容

＜経験すべき診察法、検査、治療＞

①診　　察

外来新患の予診をとり、患者の心理、社会的背景を理解しつつ精神疾患特有の主

訴、病歴、現症などを適切に把握し記載することができるようになる。また指導医

の診察に同席し、討論指導を通じて、診断し、治療方針を立てる能力を身につける

とともに、患者との信頼関係の構築、プライバシーへの配慮などができるように

なる。

　　②検　　査

26

　　　　外来において精神疾患の鑑別に必要な検査(血液、脳波、頭部 CT、頭部MRI、心理検査など)の適否を判断できるようになり、指導医の下、その検査所見の判読、

解釈ができるようになる。

　　③治　　療

　　　・薬物療法

　　　　　精神科領域で使用される抗精神病薬、抗うつ薬、抗不安薬などの向精神薬につ

いての基本的な薬理学的知識を身につけ、指導医の指導の下その実際の使用を行

う。

　　　・精神療法

　　　　　指導医の外来診療に同席し精神療法の基礎についての指導を受け適応、技法に

ついて基本的知識を会得する。

　　④診療記録

　　　　患者の精神状態について、適切な精神医学用語を用いてその病態、現症、経過を

記載できるようになる。

　　＜経験すべき症状、疾患＞

　　①症　　状

　　　　精神疾患に多く認められる下記の症状について、特徴を理解把握し、生物学的要

因とともに、心理社会的要因との関連からも成り立ちを理解できるようにする。

　　　不安、抑うつ、不眠、幻覚、思考障害、妄想、など

　　②疾　　患

　　　　以下の疾患の病態を理解し指導医の下、外来診療で自ら経験し、診断し適切な治

療方針を立てられるようにする。

　　　　　　　1　不安障害

　　　　　　　2　身体表現性障害

3 ストレス関連障害

4 緩和医療における精神疾患

5 認知症

　　　　　　　器質性精神障害

　　　　認知症、気分障害、統合失調症については、指導医の下、自ら入院患者を受け持

ち、診断、検査、治療方針について症例レポートを提出する。

５．評価方法

　研修終了日までに、以下のように評価が行われる。

①指導医による各到達目標に対する評価。

②研修医本人による各到達目標に対する自己評価。

27

　外　　　科　

外科・血管外科臨床研修

１．プログラムの目的と特徴

医師としての人格を涵養し、職業としての責任を持ち、広い視野に立ち、日常診療

において頻繁に遭遇する外科系疾患に適切に対応できるよう基本的態度・習慣・技術

を習得する。

２．教育課程

１） 初期研修期間：２ヵ月

一般・消化器外科、乳腺外科において、患者の全人的な理解のもとに診断、

治療の基本的知識と手技を習得する。

２） 選択科目：２年次の１～６ヵ月

各外科において診断法、手術の基本的手技、術前・術後管理、緩和医療等を学び、

後半では実際に主治医として小規模手術の術者をつとめ。各種救急患者に対する

プライマリーケアを習得する。

３．一般目標

患者・家族や他の医療従事者との良好なコミュ二ケーションの方法を身

につけ、日常診療において頻繁に遭遇する外科系疾患に適切に対応でき

るように基本的態度・習慣・技術を習得する。　

４．行動目標

１） 外科医として、患者を全人的に理解し、患者・家族と良好なコミュニケーション

がとれる。

２） 医師や他の医療従事者と良好なコミュニケーションがとれ、指導医や専門医に対

28

して、適切な時機にコンサルテーションができる。

３） 患者の病歴の聴取と記録ができるとともに、適切な診療計画を作成できる。

４） 日常診療において、科学的に情報を収集、評価して患者への適応を判断できる。

５） 医療法規や医療保険制度を理解し、適切に診療できる。

５．経験目標

１） 経験すべき診察法・検査・手技

（１） 基本的身体診察法

１．視診、触診において全身の観察ができ、患者の状態の把握ができる。

２．頭・頚部の診察（眼瞼結膜、眼底、外耳道、鼻腔、口腔、咽頭の観察、甲状腺

の観察を含む）ができる。

３．胸部の観察（乳房を含む）ができる。

４．腹部の診察（直腸診を含む）ができる。

５．上肢、下肢の診察ができる。

（２） 以下の基本的検査法を実施あるいは指示し、結果を解釈できる。

１．一般尿検査 ２．便検査 ３．血算・白血球分画

４．血液型判定・交差適合試験 ５．血液生化学検査

６．免疫血清学的検査 ７．動脈血ガス分析 ８．心電図

９．肺機能検査 10．細菌学的検査・薬剤感受性検査

11．細胞診・病理組織検査 12．内視鏡検査（上部・下部消化管

内視鏡、気管支鏡） 13．超音波検査（腹部、乳腺、甲状腺）

14．単純Ｘ線検査 15．造影Ｘ線検査（上部・下部消化管造影

各種血管造影等） 16．Ｘ線ＣＴ検査 17．ＭＲＩ検査

18．核医学検査

（３） 以下の基本的手技の適応を決定し、実施できる。

１．気道確保 ２．人工呼吸 ３．心マッサージ

４．圧迫止血法 ５．注射法（皮内、皮下、筋肉、点滴、静脈確保、

中心静脈確保） ６．採血法（静脈血、動脈血）

７．穿刺法（腰椎、胸腔、腹腔） ８．導尿法 ９．ドレ－ン

・チューブ類の管理 10．胃管の挿入と管理

11．局所麻酔法 12．創部消毒とガーゼ交換 13．簡単な切開

・排膿 14．皮膚縫合法 15．軽度の外傷・熱傷の処置

（４） 以下の基本的治療法の適応を決定し、適切に実施できる。

１． 養指導（安静度、体位、食事。入浴、排泄、環境整備を含む）ができる。

２． 薬物の作用、副作用、相互作用について理解し、薬物療法（抗菌薬、制癌剤、

麻薬を含む）ができる。

３． 輸液ができる。

29

４． 輸血（成分輸血を含む）による効果と副作用を理解し、実施できる。

（５） 以下の医療記録を適切に作成し、管理できる。

１．診療録（退院時サマリーを含む） ２．処方箋、指示箋、

３．診断書、死亡診断書（死体検案書を含む）、その他の証明書

５．紹介状と、紹介状への返信 ６．ＣＰＣレポートの作成、提示

２） 経験すべき症状・病態・疾患

（１） 頻度の高い症状

１．腹痛 ２．胸痛 ３．頭痛 ４．腰痛

５．めまい ６．発熱 ７．発疹 ８．嘔気・嘔吐

９．動悸 10．呼吸困難 11．咳・痰 12．浮腫

13．血尿 14．排尿障害 15． 便通異常 16．黄疸

17．リンパ節腫脹 18．食欲不振 19．体重減少・増加

20．嚥下困難 21．胸やけ 22．全身倦怠感 23．不眠

（２） 緊急を要する症状・病態

１．心肺停止 ２．ショック ３．意識障害 ４．外傷

５．熱傷 ６．急性心不全 ７．急性呼吸不全 ８．誤嚥

９．急性腹症 10．急性消化管出血 11．急性腎不全・尿閉

12．急性感染症 13．急性中毒 14．急性動・静脈血栓症

（３） 経験が求められる疾患

１．一般外科領域

甲状腺腺腫 腺腫様甲状腺腫 バセドウ病 橋本病

甲状腺癌 上皮小体機能亢進症 上皮小体腺腫・癌

正中頚嚢胞 リンパ節腫大 リンパ節炎 乳腺良性腫瘍

乳癌 乳腺症 乳腺炎 皮下腫瘍 皮下膿瘍

２． 消化器外科領域

食道静脈瘤 食道裂孔ヘルニア 食道アカラシア 食道癌

胃・十二指腸潰瘍 ポリープ 粘膜下腫瘍 胃癌・肉腫

虫垂炎 腸閉塞 腹膜炎 クローン病 潰瘍性大腸炎

結腸憩室症 大腸癌 直腸癌 痔核 痔ろう

胆石症 胆嚢炎 膵炎 胆管癌 胆嚢癌 膵癌

原発性肝癌 転移性肝癌 肝硬変 ヘルニア

３）習得すべき治療法

（１）手術

乳癌、消化器癌、大血管手術等の第２助手として、局所解剖の理解、手術手技の

基本について習得する。

選択科目においては虫垂切除術、ヘルニア根治手術、甲状腺疾患、胆石症、痔核

30

等の肛門疾患の術者をつとめる。

（２）その他の治療法

中心静脈栄養法、経腸栄養法、腹腔穿刺、胸腔穿刺・ドレナージ、気管内挿管・

心マッサージを含む救急蘇生法、気管切開、心腔穿刺等を習得する。

（３）術前・術後、その他の患者管理

　糖尿病、肝腎機能障害、心疾患患者の術前術後管理、及び術後の呼吸循 環

管理を習得する。また終末期医療について学ぶ。

６．週間予定：週間スケジュールにしたがって全ての外科の行事に出席する。

１）手術：月、水、金（午前～）　　　２）病棟回診：毎日（午前・午後）

３）消化管造影検査：火、木（午前）　　　４）大腸内視鏡検査：火、木（午後）

５）乳腺・甲状腺超音波検査：火、木（午後）

６）血管造影：木（午前・午後）　　　７）早朝カンファレンス：毎日

８）症例検討会：水（夕～）

９）抄読会：月（朝）

７．その他

１）ＣＰＣ：毎月第２月曜日。必ず出席する。

２） 病理解剖：外科患者の病理解剖には、記録者として参加する。

学会・総会、地方会のいずれかに演者として複数回発表を行う。

　麻酔科　

１．プログラムの目的と特徴

　この研修プログラムは、周術期患者の全身管理を学ぶことを目的として作成した。

特徴；研修医の指導においては、１対１の指導を基本としている。これは、定員を限

定し、研修医に対する指導者の人数を相対的に多くすることによって可能としてい

る。初期研修では短期間の研修期間の中で、周術期患者管理を通して臨床医として役

立つ知識、技術を体得できるようにする。当院は地域医療を担う病院として多くの診

療科による手術が行われている。短期間の研修ではこれらの多くにかかわることは

できないが、可能な範囲で将来の専門科に相応する経験ができるように配慮される。

２．研修プログラムの管理運営

　　　研修医は、研修の開始時期を選択する。

　　研修期間中は指導者によって教育、評価が行われる。また、研修評価に基づいて次年

度カリキュラムを再検討する。

３．定員 ２名

４．教育課程（小田原市立病院で研修する場合）

（１）期間割と研修配置

31

初期の研修期間は２ヶ月とする。

（２）一般目標

　　　手術患者の術前評価、周術期の患者管理、救急蘇生に関する基礎知識と技術の研

修とともに、将来麻酔科を標榜しない場合においても、臨床医として役立つ知識、

技術を体得する。

（３）行動目標

①医師としてふさわしい言動や態度を身につける。

②病歴の読解、検査データの評価、患者問診・診察を通して、術前患者の全身状態を

把握し、リスク因子を見出す。

③手術内容を理解し麻酔管理上の問題点を把握し、麻酔計画を立てカンファランスで

症例提示する。

④患者監視装置、麻酔器を理解する。

⑤手術が安全に行われるために、外科系医師、手術室医療スタッフとの協調性の大切

さを理解する。

⑥手術室における感染対策を理解し実施する。

⑦患者情報を正確に診療録並びに麻酔記録用紙へ記載する。

⑧守秘義務を果たし、患者・家族の個人情報への配慮をする。

（４）経験目標

<経験すべき診療法・検査・手技>①安全な周術期管理のために、身体診察を系統的に実施し、問診を行う。

②身体診察から得られた情報や検査結果を解釈し全身管理の方針を立てる。

③患者監視装置を正しく装着する。注射法(静脈路)を実施する。病棟では経験する機

会の少ない気道確保、マスクなどによる人工呼吸、気管挿管を経験し基本的な人工

呼吸の設定をする。

④手術・麻酔の特性を理解し、指導医の監督下に麻酔管理(全身麻酔、脊椎麻酔など)を実施する。輸液管理、麻酔薬の使用、出血量の把握と適切な輸血、術後疼痛管理

などを実施する。

<経験すべき症状・病態・疾患>　①麻酔中の呼吸・循環・代謝の基本的な生理学的変化を観察する。

②緊急手術の状況を経験する。

③手術、麻酔に影響する合併症などを有する手術患者の病態を理解する。短期間の

研修であり経験できる病態は限られるが、可能な範囲で重症患者の周術期管理を経

験する。

経験可能な患者の合併症；貧血、出血傾向、脳血管障害、狭心症、心筋梗塞、不

整脈、閉塞性・拘束性肺疾患(気管支喘息)、肝疾患、腎不全、糖尿病合併症、慢性

関節リウマチなど

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（５）週間研修スケジュール

月曜日：抄読会、術前検討会に参加。カンファランス終了後、麻酔実習、術前・

術後の患者訪問。

火～金曜日：麻酔管理症例の術前検討会に参加。麻酔実習、術前・術後の患者訪問。

５．教育課程（東海大学医学部付属病院で研修する場合）

（１）一般目標

臨床医として必要とされる基礎的な麻酔科の知識、基本的手技を習得するために、麻

酔対象となる全科の広い領域にわたる知識を卒前レベルから臨床応用レベルに高めて、

個々の臓器にとらわれず全人的医療が行えるような態度 技術を身につける。･（２）行動目標

①患者病歴を聴取し、記載ができる

②患者および家族に対する、麻酔に関するインフォームドコンセントが実施できる

③患者守秘義務を果たし、プライバシーへの配慮ができる

④術前患者評価および麻酔計画ができる

⑤指導医に適切なタイミングでコンサルテーションができる

⑥麻酔機器、患者監視装置(モニター機器)の始業点検、安全確認ができる

⑦院内感染防止対策を理解し、実行できる

（３）経験すべき診察方法、検査、手技

①全身の診察ができ、所見の記載ができる

②モニタリングにより得られる情報を解釈し、麻酔管理に反映できる

③血算、血液生化学検査、動脈血液ガス分析の検査結果を理解し、麻酔管理に反映で

きる

④マスク、気管挿管、ラリンゲルマスクなどの気道確保を実施することができる

⑤点滴(静脈路)確保、中心静脈カテーテル挿入、動脈穿刺を実施することができる

⑥胃管の挿入と管理ができる

⑦腰椎穿刺(脊椎麻酔) が実施でき、麻酔管理ができる

⑧麻酔薬の作用、副作用、相互作用を学生に説明できる

⑨輸液、輸血療法を理解し、実施できる

（４）経験すべき症状、病態、疾患

　　①麻酔によるバイタルサインの変化に対応する

②麻酔の合併症を理解する

（５）特定の医療現場の経験

　　①緊急手術時の麻酔を経験し緊急性、重傷度の把握ができる

②ACLS(二次救命処置) ができる

③術者、各科医師への適切なコンサルテーションができる

（６）研修方略受け持ち患者は手術週間予定表を元に割り振られる。（一日 1 人〜4 人

33

位）

日中手術室業務と夕方病棟業務研修を行う。

６．評価方法

自己評価と指導医による評価を併記する。

７．そ　の　他

２年次において、上記の２ヶ月に加えさらに追加で麻酔科研修が可能である。２年

次は、将来麻酔科医を目指す研修の他、他科専門医を希望する者においても重症例な

どの周術期管理を研修することができる。

　選　択　科　目

下線は、1か月から６か月程度の短期研修で履修可能な範囲を示す。状況に応じて２,３ヶ月以上の研修中に小手術まで習得できるようにする。

　　　　　　

　整　形　外　科　

　　　１．研修目標

　整形外科学に関連する外傷、疾患を理解し、体系的に診断し治療できる基本を

習得する。

　　　２．研修内容

整形外科的診察法（整形外科特有の問診、関節機能評価、筋力テスト、神経学

的所見等）、単純Ｘ - Ｐ・ＣＴ・ＭＲＩ・ Echo 等画像の読影 、生理検査・血液検

査等の解釈、整形外科の特殊検査法（造影法等）を習得する。

治療、検査の基本手技（関節内注射習得、神経ブロック、骨折の徒手整復法、

ギプス固定法、牽引方法、小手術等）を習得する。

周術期の管理方法を理解する。

骨関節疾患（特に術後）の装具リハビリテーションの処方を習得する。

　　　３．習得実績

指導医とともに入院及び外来患者の診察、治療を担当する。

診療録、手術記録等の記載方法を習得し実践する。

整形外科特殊検査（脊髄造影法、椎間板造影、関節内注射等）、外来治療手技

（骨折、脱臼の徒手整復術及び固定、神経ブロック、関節注射法等）を実践する。

手術に助手として参加し、手術手技を習得する。

　　　４．研修会・カンファレンス

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当科の外来カンファレンス、リハビリカンファレンス、術前術後カンファレ

ンス

小田原整形外科医会（第３水曜日）は必ず出席

院内ＣＰＣ、院外整形外科関連研修会、学会等に参加

　形　成　外　科　

１．研修目標

１）社会人として、又医師としての規範を身につけ、臨床医師になる基礎を習得

する。

２）医療行為の尊厳を認識し、医師としての謙虚さと誇りを体得する。

３）形成外科の診断・治療に関し、知識と技術に触れるとともにその基礎となる

ものを習得する。

２．研修内容

１）入院患者の work up を行う。

　　病歴の聴取、記録

　　理学所見の把握

２）指導医のもとに術前・術後のオーダーを書き、術前検査の結果を分析し、異

常所見に対し的確に処置する。

３）指導医のもとに入院患者に関して形成外科手術の適応を検討し、手術計画を

たてる。

４）入院患者の臨床経過を正しくカルテに記載する。

　　Preoperative findings　　Operation record　　Postoperative course ５）退院時要約を書く。

６）主な薬剤に関して習熟し、適切に処方する。

　　抗生物質、消炎鎮痛解熱剤　など

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７）形成外科的基本手技及び知識を習得する。

消毒法、無菌操作、糸結び・糸切り・抜糸、止血法（コッヘル、ペアン

の使用法）、切開法、形成外科的縫合法（縫合の基礎）、簡単なスプリ

ントおよびギプス固定法

８）手術時、術者を的確に介助する。

９）指導医のもとに簡単な外来手術を執刀する。

10）局所麻酔の基本手技及び知識を習得する。

３．研修集会等

１）神奈川症例検討会に参加する。

２）院内CPCに参加する。

３）形成外科関連学会へ参加、発表する。

　皮　膚　科　

　　　１．研修目標

　一般医師として必要な皮膚病変の知識を習得させ、正しい治療の基礎を養成す

る。

　　　２．研修内容

頻回に遭遇する湿疹群、細菌および真菌感染症などの皮膚疾患および皮膚腫瘍

性疾患に対する診断と治療を習得し、皮診と全身病状との関連性に対する知識を

養う。

　　　３．習得すべき診断治療手技

皮疹の把握、理論および記載法、疾患鑑別能力や経過に対する判断力の養成。

検査法としてアレルギー検査、組織学的検査、菌学的検査、光線過敏性試験、免

疫血清および免疫病理学的検査を学ぶ。治療として局所療法、薬物による全身療

法、光線療法、冷凍療法、形成外科的手技を含む皮膚外科療法。

　　　４．研修集会等

毎月１回の、地域関連施設との臨床病理カンファレンスと、神奈川県皮膚科地

方会に出席する。

36

　　泌　尿　器　科　

　　　１．研修目標

泌尿器科領域の疾患を理解し習得せしめ、病状の把握のための基礎知識と技術

を習得させるとともに、境界領域の疾患への対応の仕方も正確にできるように

する。

　　　２．研修内容

　　　　１）外来に関して　　　

・問診、各種外来検査手技（膀胱鏡検査、X 線撮影の技術と読影、導尿法と閉

尿時の処置、前立腺の触診と前立腺液の検査法、膀胱内圧測定法、ヨード剤使

用時の注意と副作用の早期発見と対応法等）を習得し、頻度の多い疾患である

膀胱炎・尿路結石・前立腺肥大症・尿路悪性腫瘍等の診断治療について習熟す

る。

また、血尿の検索を通して尿路全体のスクリーニングをする手順を覚えると

ともに、睾丸捻転・結石・尿道や腎外傷等の急患患者への対応と鑑別診断が行

えるようにする 　｡２）入院患者に関して　

・泌尿器科全般の疾患を経験させるとともに、老人医療や悪性腫瘍の各段階に

おける対応の仕方を指導する。また、ESWL による尿路結石の治療も習得さ

せる。

３）境界領域患者について　

・境界領域の疾患や、他科と協力しながら治療する疾患（例えば外科・婦人科

37

等との関連悪性腫瘍や内科・整形外科等との神経因性膀胱）には特に留意して

各科との協力体制等を習得させる。

　　　３．研修集会等

１）院内院外の研修研究会には積極的に参加する。

２）将来泌尿器科を専攻するものには、泌尿器科専門医制度の計画書に準じて指

導する。

　　眼　　　科　

　　　１．研修目標

　　　　　　入院・外来患者診察を通して、一般医師として体得すべき眼科的知識を習得

し、さらに眼科専門医師としての基礎を修練する。

　　　２．研修内容

　　　　１）眼科および関連領域の疾患を学ぶため、眼科的診断技術研修として少なくと

も次のものを含める。

　　　　　　①視力測定、屈折異常の自他覚的検査法、矯正視力の出し方、調節力測定

　　　　　　②眼位・眼球運動異常についての諸検査法

　　　　　　③眼圧、視野測定法、隅角検査、緑内障負荷試験等の検査法

　　　　　　④スリットランプ検査による前眼部、中間透明体の観察法

　　　　　　⑤直像倒像眼底検査法

　　　　　　⑥超音波診断法、蛍光眼底撮影法、ＥＲＧ検査法

　　　　２）眼科的治療技術研修として少なくとも次のものを含める。

　　　　　　①基礎的眼科治療手技

　　　　　　②伝染性疾患の予防と治療

　　　　　　③眼外傷の救急措置

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　　　　　　④弱視訓練手技

　　　　　　⑤外眼部、眼付属器に対する手術、白内障手術、緑内障手術、網膜剥離手術

硝子体手術、光凝固術などの手術手技

　　　３．研修実績および研修集会等

１）研修中、次の症例の担当医として診療に従事する

白内障２０例以上、緑内障１０例以上、網膜剥離１０例以上、糖尿病網膜

症２０例以上

２）内科、脳神経外科、形成皮膚科、耳鼻いんこう科、放射線科等関連各科につ

いての理解

３）完全な病歴作成

４）眼科カンファレンス、関連領域の症例検討会、抄読会、院内ＣＰＣへの参加

５）眼科集談会等への症例報告や統計報告

　　耳鼻いんこう科　

　　　１．研修目標

　　　　　　耳鼻いんこう科学一般の基礎的研修を行い、各疾患の診断と治療法を習得す

る。また、鼻出血等頻度の高い救急疾患の処置を習得する。

　　　２．研修内容

　　　　　研修前半は患者対応の基本を指導する。また耳科学、鼻科学、咽喉頭科学、気

管食道科学における各疾患につき基礎的事項を学び、それらの簡単な検査処置法

を習得させる。すなわち基礎的診療法、聴力・前庭機能・音声言語・内視鏡・味

覚等の検査や気管食道造影を習得させる。入院患者については、指導医のもとに

検査、処置、術前・術後の管理を行う。手術は見学から始め、実際に助手をつと

める。

　　　　　研修後半は外来で診断・処置治療を指導医のもとで行う。また手術は外来小手

術やアデノイド切除術、口蓋扁桃摘出術、下甲介切除術、鼻内ポリープ切除術等

の術者が出来るよう指導する。

　　　３．研修中に習得すべき診療実績

　　　　１）外来では初診・再来で、５０例以上を経験させ、鼓膜切開、耳管通気法、副

鼻腔洗浄、鼻出血止血法が適宜施行できるようにする。

　　　　２）入院では３０例以上の入院患者を担当させ、研修内容に従って手術を習得し

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さらに高度な頭頸部悪性腫瘍手術、副鼻腔手術、鼓室形成術の助手を行う。

　　　　３）救急処置は指導医とともに原則としてすべて立ち会うこととする。

　　　４．研修集会等

　　　　　当科で行う症例検討会、抄読会に出席し、院内ＣＰＣには必ず参加する。

　放射線科　

　　　１．研修目標

　　　　　放射線診断一般、核医学、放射線治療につき、臨床に即した基本事項を習得す

る。

　　　２．研修内容

　　　　　研修期間を前、中、後期の三期に分ける。前期には放射線基礎的事項、中期に

は画像診断学、後期には核医学、放射線治療を研修する。

　　　　１）放射線基礎的事項

　　　　　　放射線物理学、放射線生物学、放射線管理（障害および防護）、放射線病理

学

　　　　２）画像診断学　　　　　　

心・大血管・肺・縦隔を含む胸部、胃・腸・肝・胆のう・膵を含む消化器、

泌尿生殖器・その他を含む腹部、骨・関節・軟部組織、脳脊髄、頭頚部等の

疾患の画像診断検査法と診断の習得

　　　　３）核医学　　　　　　　

非密封放射性同位元素の安全取扱い。一般的な核医学診断の習得。PET/CTの診療についての研修

　　　　４）放射線治療　　　　　

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高エネルギー放射線治療の実際、治療計画と治療の実施、患者の経過の把握

　　　３．研修集会等

　　　　　院内ＣＰＣ・関連領域 clinical conference 等に積極参加

　病理診断・臨床検査科　

　　　１．研修目標

　　　　１）病理診断と臨床検査の臨床の実践の上での重要性を理解し、その実際を経験

する。

　　　　２）緊急時の臨床検査を技師の補助なく施行できる技量を習得する。

　　　　３）病理解剖や、手術材料の病理学的検索を通じ、各種臨床情報を

ふまえた上で、疾患を立体的に総括し、病理診断できる能力の基礎を養成す

る。

　　　２．研修内容

　　　　１）生理部門　　心電図、心エコー検査、肺機能検査、脳波検査

　　　　２）血液・尿検査部門　　各種血球数の算出、白血球分画検査、尿細胞診

　　　　３）生化・輸血部門　　検体検査技術、データ処理、血液型判定、輸血用交差試

験の実際

　　　　４）細菌部門　　Ｇｒａｍ　染色と鏡検、真菌の鏡検と同定

　　　　５）病理診断部門　　各科からの生検・手術標本、細胞診材料を鏡検し、病理学

的に検討・診断する。剖検に際し全症例解剖助手を勤め、肉眼および顕微鏡

での観察を行い、診断能力を育てる。ＣＰＣを担当する。

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　　　３．研修指導体制

　　　　　以上の項目について、すべて病理診断・臨床検査科部長が指導し、各技師が指

導補助する。

　呼吸器外科　

　　　１．研修目標

呼吸器領域の疾患は、ゆっくり治療計画を立案するものから瞬時に判断を要す

るものまである。前者は集学的治療に基づき良好な予後が期待できるが、後者は

直接死につながる疾患で、瞬時に何を優先すべきかの判断を迫られる。呼吸器セ

ンターチーム医療に携わり、外科的治療や周術期管理、救急医療を研修する。

　　　２．研修内容

１） 専門知識

① 術前患者の治療計画を立案しプレゼンテーションできる。

② 胸腔ドレーン、人工呼吸器、輸液の管理ができる。

③ 胸腔内の解剖を理解し、代表的な手術法を説明できる。

④ 内視鏡手術の基本手技を説明できる。

２）手技

① 基本的外科手技（胸腔ドレナージ、気管切開）が実施できる。

② 標準開胸手術における開胸操作、閉胸操作が実施できる。

③ 一次救命処置の基本的手技を実施できる。

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３）その他

① 患者・家族や医療スタッフとの信頼関係を築きチーム医療を実施できる。

　　　３．セミナー

日本胸部外科学会総会　　　　　　　　　1 回/年日本胸部外科学会関東甲信越地方会　　 4 回/年日本呼吸器外科学会総会　　　　　　　　1 回/年日本肺癌学会総会　　　　　　　　　　　1 回/年日本肺癌学会関東部会　　　　　　　　　4 回/年日本内視鏡外科学会総会　　　　　　　　1 回/年日本呼吸器内視鏡外科学会総会　　　　　1 回/年日本呼吸器内視鏡外科学会関東支部会　　4 回/年日本気胸・嚢胞性肺疾患学会　　　　　　1 回/年

　リハビリテーション科　

1. 研修目標

脳血管障害から小児まで、リハビリテーション医学の基本知識を身につける。

2. 研修内容

1) 習得すべき疾患

脳血管障害、神経筋疾患、呼吸器疾患、廃用症候群、小児疾患、他。

2) 習得すべき診断法

神経学的診察、嚥下機能評価、嚥下造影検査、筋電図検査。

3) 習得すべき治療手技

リハビリテーション処方、義肢装具処方、ボツリヌス療法。

3. 研修集会等

1) 東海大学大磯病院リハカンファレンス(毎月第二水曜日)へ参加する。

2) 日本リハビリテーション医学会関東地方会へ参加する。

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地域保健

１　目的

　神奈川県の医師臨床研修のうち地域保健研修は、ヘルスプロモーションを基盤とした地

域保健、健康増進活動及びプライマリーケアーからリハビリテーション、さらに福祉サ

ービスに至る連続した包括的な保健医療を理解するとともに、医師の責務としての保健指

導及び公衆衛生の重要性を実践の場で学び、併せて地域保健行政における医師の役割を理

解することを目的とする。

そのため、健康障害、疾病予防のための諸対策および健康増進や健康づくりのための計

画、制度やシステム、さらに健康危機管理体制の仕組みなどを理解し実践することによ

り、医師法第一条（医師の任務）に定めるところの 医師としての地域保健・公衆衛生活､動に対する基本的な考え方・技術・知識を身につけるものとする。

２　研修期間

１回の研修期間は１ヶ月間として実施する。

研修時間は、原則として月曜日から金曜日までの日の午前８時３０分から午後５時１５

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分までの間において８時間とする。但し、保健福祉事務所長が研修プログラムの習得上、

やむを得ないと判断するときは、この時間を超えて研修を行うことができる。

３　研修場所

　小田原保健福祉事務所と連携しながら、当該機関の指定する市町村保健センター、社会

福祉施設、介護老人保健施設等にて研修を行う。

４　臨床研修責任者、臨床研修指導者

保健福祉事務所長及び医師等職員が研修指導を行う。

（１） 臨床研修責任者：保健福祉事務所長

（２） 臨床研修指導者：保健福祉事務所長及び医師等職員（医師、部長及び室長又は課

長）

５　研修内容

次の項目について、知識や技術を習得し、実践するものとする。

各保健福祉事務所における地域保健研修プログラムは、次の項目に基づき、事業の実施

状況や地域の特性に応じて定めるものとする。

＜神奈川県医師臨床研修地域保健研修プログラム＞

種ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ別

研修内容

個　別

各保健福祉事務所におけるオリエンテーション、講義、見学及び

実習等

＜研修分野＞

母子保健、歯科保健、栄養・食生活、健康づくり、老人保健・認知

症・介護保険、結核対策、感染症・エイズ対策、難病等対策、精神

保健福祉対策、生活保護、環境衛生・薬事衛生・食品衛生、医務、

地域把握、課題研究等

（１）コアプログラム：「地域保健」を保健福祉事務所において

学ぶうえで必須とするもの（可能な限り必修とする）。

（２）個別プログラム：保健福祉事務所が独自に作成するもの研修結果まとめ・質疑及び講評

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合　同

選択実習

衛生研究所：第３木曜日、食肉衛生検査所：第３木曜日（午前）精

神保健福祉センター：第３月曜日：神奈川県赤十字血液センタ

ー：第３水曜日

合　同 合同研究報告会

※１　研修期間中、健康危機管理体制を必要とする事例、食中毒、結核集団感染などが発

生した場合は適宜研修プログラムを変更してこれらに参画することを優先する。

２　各保健福祉事務所で作成した研修プログラムは、業務の都合等により変更すること

ができる。

６　研修目標

　研修プログラムにおける到達目標は次のとおりとする。

ただし、経験目標については、各保健福祉事務所の研修プログラムに基づき、該当する

項目について習得するものとする。

（１）行動目標

ア　県民－医師関係

（ア）県民のニーズを身体・心理・社会的側面から把握できる。

（イ）医師、県民がともに納得できる医療を行うためのインフォームド・コンセント

が実施できる。

（ウ）守秘義務を果たし、プライバシーへの配慮ができる。

　イ　医療の社会性

（ア）保健医療法規・制度を理解し、適切に行動できる。

（イ）医療保険、公費負担医療を理解し、適切に診療できる。

（ウ）地域保健行政を理解し、適切に行動できる。

（２）経験目標

A　基本項目の評価（全保健福祉事務所で実施する項目）

ア　母子保健

（ア）健康診査や訪問指導などに加わり、健康指導を理解する。

（イ）母子保健関係の会議に参加する。

イ　歯科保健

（ア）歯科保健及び歯科医療の現状を理解する。

（イ）学校・地域・職域などと連携した歯科保健対策を理解する。

ウ　栄養・食生活

（ア）難病・障害者等に対する専門性の高い栄養指導に関わる。

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（イ）特定給食施設の指導等に参加する。

エ　老人保健

（ア）施設の見学を通じて、その機能を理解する。

（イ）老人保健事業の動向を理解する。

オ　結核

（ア）結核診査会で診査する事例の準備にかかわり、診査会に参加する。

（イ）結核の現状及び結核予防法の改正を理解する。

カ　感染症・エイズ対策

（ア）感染症の現状と感染症に対する県、市町の役割などを理解する。

（イ）日本のエイズの現状と対策を理解する。

キ　難病等

（ア）特定疾患給付事業を理解する。

（イ）地域での難病対策事業に参加し、事業を理解するとともに、地域での難病患者・

家族の状況について理解する。

ク　精神保健福祉対策

（ア）精神障害者の現状とその対策を理解する。

（イ）保健福祉事務所等で行う地域精神保健福祉活動に参加する。

ケ　環境衛生

（ア）旅館、理・美容所、クリーニング所等の営業許可を理解し、監視指導に参加する。

（イ）飲料水などの検査、浄化槽の管理などに関わる。

コ　薬事衛生

（ア）毒劇薬、麻薬等の管理、医薬分業等について理解する。

サ　食品衛生

（ア）施設の監視等を通じて、食品衛生対策の概要、食品表示等を理解する。

シ　医務

（ア）医療機関の立ち入り検査等を通じて、医療機関の安全対策、院内感染対策

等を理解する。

（イ）医療法等に基づく各種の届け出、許可などについて理解する。

（ウ）地域の医療計画などについて理解する。

B　上記以外の項目の評価

ス　健康づくり

（ア）地域の健康づくり活動を経験し、ヘルスプロモーションの概念を理解する。

（イ）喫煙対策を実践できる。

セ　老人性認知症

（ア）認知症患者の現状及びその対策について理解する。

ソ　介護保険

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（ア）介護保険制度のしくみを理解し、会議や提供サービスに関わる。

タ　生活保護

（ア）生活保護の現状としくみを理解する。

チ　地域の把握

（ア）災害時の地域の医療体制を理解する。

（イ）さまざまな健康被害発生時の対応、体制等を理解する。

７　研修評価

　臨床研修指導者は、６の研修プログラムにおける到達目標に基づき、研修医の研修到達

度を３段階（Ａ：十分できる、Ｂ＝できる、Ｃ＝要努力）で評価する（但し、保健福祉事

務所の研修期間中に実施しなかった項目の評価は行わない）。

その結果を参考としたうえで、各臨床研修病院等における目標項目により研修医を評価

し、評価結果を臨床研修病院等に報告する。

　　リハビリテーション科　

　　　１．研修目標

　　　　　脳血管障害を中心に、総合病院における急性期のリハビリテーションアプロー

チを習得するとともに、地域リハビリテーションに必要な知識を得る。

　　　２．研修内容

　　　　１）習得すべき疾患　　

・脳血管障害、頭部外傷、神経筋疾患、切断、脊髄損傷、脳性麻痺、末梢神経

障害、廃用症候群

　　　　２）習得すべき診断手技　　筋電図、歩行分析、ＡＤＬ評価法、嚥下造影など

　　　　３）習得すべき治療手技　　

・理学療法・作業療法・言語療法の基本的知識、装具療法、運動点ブロック、

家屋改造などの訪問指導ほか

　　　３．研修会等

　　　 １）リハビリカンファレンスにおいて、チーム医療のマネージメントを行う。

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　　　　２）症例検討会にて一症例の治療方針を決定する。

３）慶應義塾大学リハ科セミナーに出席する。

地域医療

１・プログラムの名称

独立行政法人　国立病院機構　箱根病院　地域医療臨床研修プログラム

２．プログラムの管理・運営

独立行政法人国立病院機構箱根病院

プログラムを選択した研修医は、約１ヶ月間に指導医の指導のもとに研修し、プライマ

リケアに必要な地域医療の知識と技術の習得を目標とする。

３．一般目標

　将来の専門性に関わらず、地域の機関病院をベースとして、様々な地域医療のシステム

を理解し、地域医療を実践できるノウハウを学ぶ。

　慢性神経難病患者のレスパイトケアの実際を通じて、患者・家族の要望と地域医療の重

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要性を知る。

４．行動目標

　神経難病患者の健康管理方法を習得、特に呼吸管理法について習熟する。さらに患者・

医師関係、チーム医療の展開、問題対応能力、安全管理、医療の社会性について学ぶ。

５．経験目標

・レスパイト入院患者を主に受け持ち地域の医療、保険、福祉資源に関する知識の習得、

およびそれらの利用の仕方を学ぶ。

・神経難病入院患者のケア方法を学ぶ。

・神経筋疾患診断の習熟（基本となる神経筋電気診断と筋病理診断を含む）。

・神経難病の長期マネジメントに必要不可欠な呼吸管理を経験する。様々な呼吸管理方法

があり、人工呼吸器治療開始のデシジョンメイキングや非侵襲的換気療法から侵襲的換気

療法への選択方法を学ぶ。手技の上では神経筋疾患における気道確保法を研修する（気管

切開、ミニトラック穿刺法など）。

・外来にて神経難病および筋ジストロフィー在宅患者の健康管理のノウハウを学ぶ。

・神経筋電気診断（月曜日・木曜日）、筋病理（随時）について専門的指導を受ける。

６．研修スケジュール

・１ヶ月間の研修期間において実習を行う。特に地域連携が必要なレスパイト入院患者

（主に在宅で呼吸器治療を行っている神経難病患者）などを受け持ち、初期評価、入院治

療計画の立案、実習期間中の経過観察を主治医として行う。

・また外来又は入院患者について独立行政法人国立病院機構箱根病院の特色である神経筋

電気診断や筋生検検査に立会い、確定診断を行い、治療計画を立てる。

・退院準備段階の入院患者を受け持ち、主治医として具体的な退院計画をたて、医学的に

必要な準備、制度利用、地域資源の活用・連携などを行う。機会が有れば家屋評価の際の

在宅訪問に立ち会う。

・家族指導、コメディカルとのカンファレンスにも参加する。

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