CBCL_CHECKLIST.docx
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CBCL
CBCLFecha: / /Nombres y Apellido:______________________________________________________________F. Nac.: / / Edad: ______ Sexo: Fem [ ] Masc [ ] Etnia o raza: ____________Grado: ____ No va a la escuela [ ]Trabajo usual de los padres (especifique an si ahora no est trabajando):Trabajo del padre: Trabajo de la madre: Este cuestionario fue contestado por: [ ] Padre (Nombre y Apellido) ______________________________________________________[ ] Madre (Nombre y Apellido) _____________________________________________________[ ] Otra persona (Nombre y relacin con el nio/a)______________________________________Por favor, complete este cuestionario con su opinin sobre el comportamiento de su hijo/a. Hgalo aunque usted piense que otras personas no estn de acuerdo con su opinin. Sintase en libertad de escribir comentarios adicionales al final de cada frase.
I. Cules son las actividades deportivas en las que ms le gusta participar a su hijo/a?Ej. natacin, ftbol, bicicleta, bisbol, patinaje, pescar, etc.[ ] NingunoEn comparacin con otros nios/asde su edad, cunto tiempo lededica a cada uno de estos deportes?En comparacin con otros nios/as de su edad, cmo es l/ella en estos deportes?
Menosque losdemsIgual que losdemsMsque losdemsNo losPeorque losdemsIgual que losdemsMejorque losdemsNo los
a. ____________________________b. ___________________________c. ____________________________[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
II. Cules son las actividades, juegos o pasatiempos favoritos de su hijo/a adems de los deportes?Ej. coleccionar estampillas, jugar con muecas, leer, tocar el piano, cantar, artesana, mecnica, etc. (No incluya escuchar radio o ver televisin) [ ] NingunoEn comparacin con otros nios/asde su edad, cunto tiempo lededica a cada una de estas actividades?En comparacin con otros nios/as de su edad, cmo es l/ella en estas actividades?
Menosque losdemsIgual que losdemsMsque losdemsNo losPeorque losdemsIgual que losdemsMejorque losdemsNo los
a. ____________________________b. ___________________________c. ____________________________[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
III. Cules son las organizaciones, equipos, clubes o grupos a los que pertenece su hijo/a ?
[ ] NingunoEn comparacin con otros nios/asde su edad, qu tan activo/a es en cada uno de los grupos?
Menosque losdemsIgual que losdemsMsque losdemsNo los
a. ____________________________b. ___________________________c. ____________________________[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
IV. Qu trabajos o tareas hace su hijo/a?Ej. repartir peridicos, cuidar otros nios, hacer la cama, trabajar en una tienda, etc. (Incluya tareas y trabajos pagados y no pagados) [ ] NingunoEn comparacin con otros nios/asde su edad, cmo lleva a cabo esas tareas?
Menosque losdemsIgual que losdemsMsque losdemsNo los
a. ____________________________b. ___________________________c. ____________________________[ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ][ ]
Por favor utilizar letra de imprenta. Asegrese que contest todas las preguntas.V. 1. Cuntos amigos/as ntimos/as tiene su hijo/a? (no incluya hermanos o hermanas)
[ ] Ninguno[ ] 1[ ] 2 o 3[ ] 4 o ms
2. Sin contar las horas en que est en la escuela, cuntas veces a la semana participa su hijo/a en actividades con sus amigos/as?[ ] Menos de 1[ ] 1 o 2[ ] 3 o ms
VI. En comparacin con otros nios/asde su edad, cmo
Peor que los dems?Igual que los dems?Mejor quelos dems?
a. se lleva con sus hermanos y hermanas?[ ][ ][ ][ ] no tiene hermanos/as
b. se lleva con otros nios y nias? [ ][ ][ ]
c. se comporta con su pap y mam?[ ][ ][ ]
d. juega solo/a y hace sus tareas solo/a?[ ][ ][ ]
VII. 1. Desempeo escolar [ ] Si su hijo/a no est en la escuela, por favor escriba la razn
.Marque una respuesta para cada materia Fue reprobadoPor debajo del promedioPromedioMs alto queEl promedio
Agregue otras materias, ej. Idiomas, computacin,comercio.No incluya Educacin fsica, arte, Industriales, etc.a. Lectura, Espaol o Literatura[ ][ ][ ][ ]
b. Historia o Estudios Sociales[ ][ ][ ][ ]
c. Matemticas o Aritmtica[ ][ ][ ][ ]
d. Ciencias[ ][ ][ ][ ]
e.[ ][ ][ ][ ]
f.[ ][ ][ ][ ]
g.[ ][ ][ ][ ]
2. Est su hijo/a en una clase o escuela especial o recibe servicios especiales?[ ] No [ ] Si - En qu tipo de clase o escuela especial est? (especifique)
3. Ha repetido algn grado?[ ] No [ ] Si - Qu grado/s y porqu?
4. Ha tenido su hijo/a algn problema acadmico u otros problemas en la escuela? Cundo empezaron esos problemas? Han terminado esos problemas?[ ] No [ ] Si Por favor describa
[ ] No [ ] Si - Cundo terminaron?
Padece su hijo/a alguna enfermedad, incapacidad fsica o mental? [ ] No [ ] Si Por favor describa
.Qu es lo que ms le preocupa acerca de su hijo/a?
................................................................................................................................................................................................Qu es lo mejor que le ve a su hijo/a? Por favor describa:
........A continuacin hay una lista de frases que describen a los/as nios/as y jvenes. Para cada frase que describa cmo es su hijo/a ahora o durante los ltimos 6 meses marque 2 si la frase describe a su hijo/a muy a menudo. Marque 1 si la frase describe a su hijo/a en cierta manera o algunas veces. Marque 0 si la descripcin no es cierta.Por favor conteste todas las frases de la mejor manera posible, inclusive si algunas de ellas parecen no describir a su hijo/a. Por favor escriba en maysculas. Asegrese que contest todas las preguntas.
0 = No es cierto/ 1 = En cierta manera, algunas veces / 2 = Muy cierto o cierto a menudo / * Describa
1. Acta como si fuera mucho menor que su edad012
2. Toma bebidas alcohlicas sin permiso de los padres * 012
3. Discute mucho012
4. Deja sin terminar lo que empieza012
5. Tiene conductas del sexo opuesto012
6. Se ensucia encima o en otro lugar fuera del inodoro012
7. Es engredo/a, se la cree012
8. No puede concentrarse o prestar atencin por mucho tiempo012
9. Obsesiones. No puede sacarse de la mente ciertos pensamientos *012
10. No puede quedarse quieto/a, es inquieto/a o hiperactivo/a012
11. Es demasiado dependiente o apegado/a a los adultos012
12. Se queja de que se siente solo/a012
13. Est confundido/a o parece como si estuviera en las nubes012
14. Llora mucho012
15. Es cruel con los animales012
16. Es cruel, abusivo/a y malo/a con los dems012
17. Suea despierto/a, se pierde en sus propios pensamientos012
18. Se hace dao a si mismo/a o ha intentado suicidarse012
19. Exige mucha atencin012
20. Destruye sus propias cosas012
21. Destruye las pertenencias de sus familiares o de otras personas012
22. Desobedece en casa012
23. Desobedece en la escuela012
24. No come bien012
25. No se lleva bien con otros nios / jvenes012
26. No parece sentirse culpable despus de portarse mal012
27. Se pone celoso/a fcilmente 012
28. Rompe las reglas en casa, en la escuela o en otro lugar012
29. Tiene miedo de ciertas situaciones animales o lugares (no la escuela) *012
30. Le da miedo ir a la escuela012
31. Tiene miedo de que pueda pensar o hacer algo malo012
32. Se siente como que tiene que ser perfecto/a012
33. Siente que nadie lo/a quiere o se queja de que nadie lo/a quiere 012
34. Siente que los dems lo/a quieren perjudicar012
35. Se siente inferior o cree que no vale nada012
36. Se lastima accidentalmente con mucha frecuencia, propenso/a a accidentes012
37. Se mete mucho en peleas012
38. Los dems se burlan de l/ella 012
39. Se junta con nios/as jvenes que se meten en problemas012
40. Oye sonidos o voces que no existen*012
41. Impulsivo/a, acta sin pensar012
42. Prefiere ms estar solo/a que con otras personas012
43. Dice mentiras o hace trampas012
44. Se muerde las uas012
45. Nervioso/a, tenso/a012
46. Movimientos involuntarios o tics*012
47. Pesadillas012
48. No les cae bien a otros nios/as o jvenes012
49. Padece estreimiento012
50. Demasiado ansioso/a o miedoso/a012
51. Se siente mareado/a012
52. Se siente demasiado culpable012
53. Come demasiado012
54. Se siente demasiado cansado/a sin razn para estarlo012
55. Tiene sobrepeso012
56. Problemas fsicos sin causa mdica:012
a. Dolores o molestias (no de estmago o cabeza)012
b. Dolores de cabeza012
c. Nuseas, ganas de vomitar012
d. Problemas en los ojos (no lentes) *012
e. Sarpullido o irritacin en la piel012
f. Dolores de estmago012
g. Vmitos012
h. Otros *012
57. Ataca a la gente fsicamente012
58. Se mete el dedo en la nariz, se araa la piel u otras partes del cuerpo *012
59. Juega con su partes sexuales en pblico012
60. Juega demasiado con sus partes sexuales012
61. Trabajo deficiente en la escuela012
62. Mala coordinacin o torpeza012
63. Prefiere estar con nios/jvenes mayores012
64. Prefiere estar con nios/jvenes menores012
65. Se rehusa a hablar012
66. Repite acciones una y otra vez, compulsiones *012
67. Se fuga de la casa012
68. Grita mucho012
69. Reservado/a, se calla todo012
70. Ve cosas que no existen *012
71. Cohibido/a o se avergenza con facilidad012
72. Prende fuegos012
73. Problemas sexuales *012
74. Le gusta llamar la atencin o hacerse el/la gracioso/a012
75. Demasiado tmido/a012
76. Duerme menos que la mayora de los nios / jvenes012
77. Duerme ms que la mayora de los nios / jvenes012
78. No presta atencin o se distrae fcilmente012
79. Problemas con el habla *012
80. Se queda fijo/a mirando el vaco012
81. Roba en casa012
82. Roba fuera de casa012
83. Almacena demasiadas cosas que no necesita *012
84. Comportamiento raro *012
85. Ideas raras *012
86. Obstinado/a, malhumorado/a, irritable012
87. Sbitos cambios de humor o sentimientos012
88. Pone mala cara012
89. Desconfiado/a, receloso/a012
90. Dice groseras, usa lenguaje obsceno012
91. Habla de querer matarse012
92. Habla o camina dormido/a *012
93. Habla demasiado012
94. Se burla mucho de los dems012
95. Le dan rabietas o tiene mal genio012
96. Piensa demasiado sobre temas sexuales012
97. Amenaza a otros012
98. Se chupa el dedo012
99. Fuma, masca o inhala tabaco012
100. No duerme bien *012
101. Falta a la escuela sin motivo012
102. Poco activo/a, lento/a, o le falta energa012
103. Infeliz, triste, deprimido/a012
104. Ms ruidoso/a de lo comn012
105. Usa drogas sin motivo mdico (no incluya alcohol o tabaco) *012
106. Comete actos de vandalismo, como romper ventanas u otras cosas012
107. Se orina en la ropa de da012
108. Se orina en la cama012
109. Se queja mucho012
110. Desea ser del sexo opuesto012
111. Se asla, no se relaciona con los dems012
112. Se preocupa mucho012
113. Por favor, anote cualquier otro problema que su hijo/a tenga y que no est includo en la lista *
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Asegrese que contest todas las preguntas.Subraye las preguntas que le preocupen.