Caso Clínico #5 -...
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Caso Clínico #5
Identificação:MFS, feminina, parda, 35 anos; natural e procedente de Boa Vista - Roraima
Queixa Principal:Dor abdominal difusa há 8 anos
HMA:
Diagnóstico de Doença Renal Policística há 8 anos, durante investigação de dores abdominais e lombares na
gestação. Apresentou diversos episódios de ITU (cistos infectados?) desde então. Há cerca de 3 anos vem
apresentando hiporexia, piora da dor abdominal, emagrecimento de 12kg, presença de náuseas e disfagia
recorrentes. Alguns episódios de vômitos. Dispneia aos esforços. Episódios de febre relacionados a infecções
urinárias, melhora após curso de antibiótico, sendo o último em setembro de 2018. Por conta da dificuldade
de controle de dor (poucos detalhes a respeito), fora encaminhada para avaliação de binefrectomia e
posterior transplante renal (sic). Regulada pelo MS, atendida no nosso serviço em 15/02/2019, sendo
internada para investigação e analgesia.
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ISDA:
Referiu apresentar episódios recorrentes de calafrios, quando a dor é mais intensa; sensação de febre
recorrente nos últimos 3 anos, atribuídos à infecções urinárias.
Dores generalizadas, não apenas abdominais; nos 4 membros e cefaleia.
Respiratório: dispneia aos pequenos esforços; sem tosse.
Cardiovascular: sem queixas.
Geniturinário: hipermenorreia; sem queixas urinária na admissão.
Gastrointestinal: sem alterações no hábito intestinal; demais referido da HMA.
Negou edemas.
Antecedentes Pessoais:
Negou HAS, DM ou DLP.
Sem histórico cirúrgico prévio.
Sem outras doenças.
Lombociatalgia: exame de imagem evidenciando alterações osteoligamentares posteriores em L4-L5 e L5-S1, com sinais
de instabilidade mecânica tipo rotacional
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? ⇢ Ninguém fez diálise
↖︎
Na primeira infância
HAS resistente Creatinina elevada AVE hemorrágico em Dez/18
História Familiar
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Hábitos de Vida:
Negou etilismo ou tabagismo.
Exame Físico:
REG; fácies de dor; bem corada, hidratada, anictérica, AFEBRIL.
PA= 120/80 mmHg; FC= 79; FR= 18 ipm
Exame Segmentar:
Geral: Sem linfadenomegalias.
Respiratório e cardiovascular: sem alterações;
Abdome: plano, flácido, doloroso a palpação profunda difusamente, mais importante em andar superior, flancos e FIE.
RHA+, DB ausente. Massas palpáveis bilateral, correspondendo aos rins policísticos.
Extremidades: Sem edemas, perfusão periférica preservada.
Pele: Lesões eritematosas planas em região anterior de tronco.
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Exame 15/02/19
Creatinina (mg/dL) 0,5
Potássio (mEq/L) 3,7
Hb (g/dL) 15,7
AST (U/L) 19
ALT (U/L) 25
Bilirrubinas (mg/dL) 0,31
Amilase (U/L) 53
Lipase (U/L) 21
Albumina (g/dL) 4,58
⇢ PCR= 0,02mg/dL; VHS= 85 mm
⇢ Ferritina= 319 ng/mL; ISFe= 22%
⇢ Perfil tireoidiano normal
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Dia 25 de fevereiro de 2019
⇢ Submetida à alcoolização de 3 dos maiores cistos em rim esquerdo;
⇢ Procedimento realizado sob anestesia local e guiado por USG;
⇢ Sem intercorrências.
Exame 15/02/19 26/02/19
Creatinina (mg/dL) 0,5 0,5
Potássio (mEq/L) 3,7 3,8
Hb (g/dL) 15,7 13,1
AST (U/L) 19
ALT (U/L) 25
Bilirrubinas (mg/dL) 0,31
Amilase (U/L) 53
Lipase (U/L) 21
Albumina (g/dL) 4,58
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Pré alcoolizaçãoPós alcoolização
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Pré alcoolização Pós alcoolização
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Exame 15/02/19 26/02/19 12/03/19 16/04/19
Creatinina (mg/dL) 0,5 0,5 0,5 0,60
Potássio (mEq/L) 3,7 3,8 4,2 4,8
Hb (g/dL) 15,7 13,1 13,0 12,0
AST (U/L) 19 23
ALT (U/L) 25 32
Bilirrubinas (mg/dL) 0,31 0,22
Amilase (U/L) 53 64
Lipase (U/L) 21 26
Albumina (g/dL) 4,58
Evolução clínica e laboratorial
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Kidney International, 2017; 91: 972-981
⇢ 60% dos pacientes apresentam dor crônica⇢ Podendo ser incapacitante
⇢ Causas:→ Pressão em órgãos ou tecidos adjacentes→ Distensão da cápsula hepática
⇢ Condução do estímulo:→ Plexo celíaco→ Nervos esplâncnicos principais
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Kidney International, 2017; 91: 972-981
Bloqueio de Plexo Celíaco ou Denervação Renal
⇢ Período: agosto de 2013 a maio de 2016
⇢ University Medical Center Groningen – Holanda
⇢ Inclusão:
→ Dor persistente por > 3 meses
→ Score de severidade VAS ≥ 50 / 100
→ Limitação para o trabalho, atividades diárias e vida social
→ Resposta insuficiente a opióides
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Bloqueio de Plexo Celíaco: Bupivacaína e RF-MSN
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Denervação Renal
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36/44 = 81,8% 8/44 = 18,2%
13/36 = 31,1%12= sem opióide5= acetaminofeno23/36 = 63,9%
20/23 = 87%16= sem opióide4= redução da dose
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Aumento de volume e múltiplos cistos
Rim normal
ANATOMIA PATOLÓGICA
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> 4kg
120-180g
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Rim normal
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Parênquima renal substituído por múltiplos cistos
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Perda de distinção entre córtex e medula CórtexMedula
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Cistos com conteúdo proteico gelatinoso
Cistos com conteúdo líquido citrino
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Dilatações císticas tubulares
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REVESTIMENTO EPITELIAL DOS CISTOS
Colunar simples
Pavimentoso simples
Projeções papilares
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Parede de cisto desepitelizada
Cisto com revestimento epitelial pavimentoso simples
Inflamação crônica inespecífica em parede de cisto
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Pigmento hemossiderótico em macrófagos na parede dos cistos
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Projeções papilares em parede do cisto
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Projeções papilares em parede do císto
Adenoma papilífero