CASO CLÍNICO: 8-5-19 · CASO CLÍNICO: 8-5-19 Ana Martínez Alonso Residente Medicina Interna Dra....
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CASO CLÍNICO: 8-5-19
Ana Martínez Alonso
Residente Medicina Interna
Dra. Raquel Rodríguez
Adjunto Medicina Interna
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VARÓN 62 AÑOS: ANTECEDENTES PERSONALES
• NAMC
• Trabajó en fábrica de antibióticos y posteriormente en la minería como barrenista, actualmente prejubilado.
• Ex-fumador de 1 paquete/día y ex-bebedor desde hace 1 año.
• FRCV: HTA y Dislipemia.
• 1998: Neumonía con derrame metaneumónico.
• 2013: Arteriopatía periférica con claudicación intermitente 2ª. Seguimiento por C. Vascular. Actualmente mejor que al diagnóstico.
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• Octubre 2016: fue golpeado por un desconocido con consecuente traumatismo craneal y caída al suelo con pérdida de conocimiento y amnesia de lo ocurrido.
• Visto en consultas de Neurología por episodios de mareo intenso, posturales tras traumatismo. RMN cerebral: restos hemáticos crónicos en putamen y temporal izquierdo y occipital derecho.
• Tratamiento:
• Omeprazol 20mg
• Ramipril 5mg
• Pletal 100mg
VARÓN 62 AÑOS: ANTECEDENTES PERSONALES
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ENFERMEDAD ACTUAL
5 meses de
evolución
Empeoramiento progresivo de la marcha
Le fallan las piernas al caminar
No refiere dolor
Parestesias en ambos MMII
No clara alteración esfinteriana.
“ concentrarse para orinar”
Lumbalgia ocasional: durante el ingreso se irradió a MII
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EXPLORACIÓN FÍSICA
• TA: 136/95mmHg. Afebril. BEG. Eupneico. Normocoloreado.
• Auscultación cardiopulmonar normal.
• Abdomen blando, no doloroso, no se palpan masas, ni visceromegalias.
• Extremidades sin edemas. Pulsos distales presentes.
• Exploración neurológica: Únicamente llama la atención una hiperreflexiageneralizada, mayor en miembros inferiores, ligera hipopalestesia en miembros inferiores y una marcha dificultosa, cautelosa, con ligero aumento de la base e imposibilidad para talones, puntillas y tándem, resto normal.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ECG: Ritmo sinusal a 55 lpm, QRS estrecho, sin alteraciones en la
repolarización.
Bioquímica: Ac úrico 7.3, glucosa, urea, creatinina, pruebas de función hepática, colesterol, TG, LDH e iones
dentro de la normalidad. Proteinograma: normal.
Hemograma: Hb 15.4, VCM 90, Leucocitos 5.000 (FN), plaquetas: 168.000. VSG 7.
Coagulación: normal
Serologias: Lues, Borrelia, VIH negativas.
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PRUEBAS DE IMAGEN
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OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• EMG: se realiza estudio de condución de nervios tibial posterior y sural de MMII y de los nervios mediano y cubital de MMSS. Estudio neurofisiológico dentro de la normalidad.
• RM cerebral (2/01/18): mínimas lesiones compatibles con lesión isquémico-hemorrágica crónica en putamen izquierdo, a correlacionar con antecedentes y factores de riesgo cardiovascular.
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Síndromes medulares
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Síntomas motores: lesión en la vía piramidal por afectación del tracto corticoespinal
• Debilidad muscular, espasticidad.• Hiperreflexia.• Reflejo de Babinski.
Síntomas sensitivos: disfunción de las vías ascendentes de los cordones posteriores.
• Alteraciones en la sensibilidad propioceptiva ( ataxia sensitiva)
• Alteraciones en la sensibilidad vibratoria.
• Preservada la sensibilidad dolorosa y térmica.
• Parestesias a nivel distal en extremidades.
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MIELOPATÍA SUBAGUDA: ETIOLOGÍAS
Infeccioso-inflamatoria
Tumoral
Tóxico-metabólica
Vascular
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PATOLOGÍA INFECCIOSA / INFLAMATORIA
VIRAL BACTERIANA, PARASITARIA, MICÓTICA, GRANULOMATOSA
INFLAMATORIO
Enterovirus ( Coxsackie A y B, poliomielitis
Mycoplasma pneumoniae Mielitis postvacunal
Herpes zoster Borrelia (Enf. Lyme) Esclerosis múltiple
VIH Mielitis piógena Mielitis necrosante subaguda
VEB, CMV, VHS Infecciones parasitarias y micóticas Mielitis por lupus y otras conectivopatías
Virus de la rabia Sífilis (meningorradiculitis crónica, meningomielitis crónica, meningitis granulomatosa, sífilis meningovascular)
HTLV-1 ( paraparesia espástica tropical)
Sarcoidosis ( mielitis sarcoide)
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- Paciente > 40 años
- Cuadro clínico progresivo
- Alteraciones de la marcha
- Alteraciones sensitivas
- Síntomas piramidales
- Ausencia de anemia megaloblástica
- No neuropatía periférica asociada ni óptica
- No alteraciones cognitivas ni del comportamiento
- Presencia de dolor de distribución radicular
DEGENERACIÓN COMBINADA SUBAGUDA
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- Los más frecuentes son los meningiomas ( intradural-extramedular)
- Edad de presentación: 50-60 años
- Crecimiento lento
- Dolor lumbar con distribución radicular
- Alteraciones sensitivas y síntomas motores
- Alteración esfinteriana
- Ausencia de signos de 2ª motoneurona
- No síntomas vegetativos
- No presenta síndrome general ni afectación a otro nivel ( en caso de tumor maligno/Mtx)
TUMORES ESPINALES
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FÍSTULA ARTERIO-VENOSA DURAL ESPINAL
- Varones > 60 años.
- Antecedente de traumatismo previo
- Clínica progresiva
- Dolor de distribución radicular, parestesias
- Trastornos de la marcha
- Afectación esfinteriana
- No afectación de miembros superiores
- Hiperreflexia
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IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Fístula arterio-venosa dural
Tumor espinal
Degeneración combinada subaguda
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PRUEBAS A REALIZAR
• Determinaciones analíticas:• Niveles de Vitamina B12 y ácido fólico
• Pruebas de imagen:• RMN columna dorso-lumbar
• PESS
• Arteriografía?
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BIBLIOGRAFÍA
• Metabolic and Toxic Myelopathies. Robert N. Schwendimann, MD, FAAN. 2018 American Academy of Neurology.
• Vascular Disorders of the Spinal Cord. Christopher L. Kramer, MD. 2018 American Academy of Neurology.
• Spinal Meningioma. M. Gelabert-González; A. García-Allut y R. Martínez-Rumbo. Servicio de Neurocirugía. Hospital Clínico Universitario. Departamento de Cirugía. Universidad de Santiago de Compostela.
• Up To Date
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