El ahogamiento: epidemiología, prevención, fisiopatología ...
Caso clinico casi ahogamiento-Lesión por inmersión
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CASO CLINICO
ELENA ESCOBARMEDICINA DE URGENCIASPUJ – HUSI2016
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CASO CLINICO Edad: 16 años Genero: Masculino Procedencia: Bogotá DC Ocupación: Estudiante Acompañante: Mamá Religión: Católico
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Paciente quien presenta cuadro clínico que inicia hace 30 minutos, encontrado en una piscina olímpica, al parecer con caída accidental 5 -10 mins antes de ser encontrado. Es rescatado por personal de seguridad de la piscina quienes realizan maniobras de RCP básica por 5 mins, presenta respiración espontánea, con persistencia de alteración del estado de conciencia, por lo cual trasladan a la institución.
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CASO CLÍNICO Antecedentes: Patológicos: NegativosQuirúrgicos: Apendicectomía a los 12 años de edadAlérgicos: PenicilinaTóxicos: No refiereFarmacológicos: No refiereVacunación: PAI completo para la edad Familiares: Papá HTA, mamá Hipotiroidismo
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CASO CLÍNICO Examen físico de ingreso: joven de apariencia previamente sano Peso: 70 kg Talla 1.72 m Signos vitales: FC 110/min TA 92/52 mmHg SO2 60% al ambiente, SO2 90% FiO2 100% T 35,8 ºC
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Cuello sin ingurgitación Ruidos respiratorios de baja intensidad con roncus y estertores finos bilaterales Ruidos cardiacos taquicárdicos, sin soplos Abdomen blando, sin masas palpables Extremidades sin edemas, llenado capilar 2 segundos. Laceración en región frontal y codo derechos Pupilas isocóricas de 6mm, hiporreactivas. Moviliza las 4 extremidades.
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DIAGNÓSTICOS: 1. 2. 3. ….
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LESIÓN POR INMERSIÓN El ahogamiento es la muerte por asfixia después de la inmersión en agua, el cual
sucede en las primeras 24 horas del accidente.
Casi ahogamiento: Lesión de suficiente severidad para requerir
atención medica, puede condicionar morbilidad y muerte, tiene una supervivencia mayor a 24 horas, tras asfixia por líquidos
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DIAGNÓSTICOS: 1. Falla ventilatoria hipoxémica 2. Lesión por inmersión 2.1 Casi ahogamiento 3. Sindrome de alteración de estado de conciencia 3.1 Encefalopatía hipóxica?
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INTUBACIÓN? Intubación en el paciente sintomáticoAlteración neurológica o incapacidad para proteger la vía aéreaIncapacidad para mantener una PaO2 por encima de 60 mm Hg o la saturación de oxígeno (SpO2) por encima de 90 % a pesar de alto flujo de oxígeno suplementarioPaCO2 por encima de 50 mmHg
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PARACLÍNICOS: 1. 2. 3. ….
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PARACLÍNICOSRadiografía de tóraxHemogramaCreatinina/BUNGases arterialesÁcido lácticoTAC cerebral simple
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LABORATORIOS Hemograma: Leucocitos 10200 N 75% L 22% Hb 15 Hto 42 Plaq 140000
Creatinina 1.1 BUN 20
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GASES ARTERIALES (INGRESO)pH 7.20 PCO2 62 HCO3 16 PO2 65 Be -10 Sodio 136 Potasio 3.6 Cloro 100 Mg 1.9Ácido láctico 3.4
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RX DE TÓRAX
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GASES ARTERIALES 4 HORASpH 7.30 PCO2 32 HCO3 16 PO2 65 Be -10 FIO2 60% Ácido láctico 1.6
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LESIÓN POR INMERSIÓN
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CLASIFICACIÓN DE LESIÓN POR INMERSIÓN Si hay aspiración de líquido “húmedo” (80-90 % casos)Sin aspiración de líquido “Seco” (20-10 %)
Agua caliente (> 20° C)Agua fría (< 20° C) Agua muy fría (> 5° C) Agua dulce Agua salada
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Casi ahogamiento 20 a 500 veces más frecuente/ahogamiento Junio - Agosto ocurren el 50% Piscinas: 58% Bañeras en niños < 1 año
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SECUENCIA DE EVENTOS EN LESIÓN POR INMERSIÓN
Sumersión inesperada y
lucha secundariaApnea voluntaria
Contracción diafragmática
Reducción de la presión
intratorácica
Cierre de glotis voluntario
Hiperventilación involuntaria -
Penetración de agua a la laringe
Duración media 87” PaCO2 = 73
mm Hg y Pa O2 73 mm Hg
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SECUENCIA DE EVENTOS EN LESIÓN POR INMERSIÓN
Aspiración de pequeña
cantidad de agua
Hiperventilación seguida por apnea
involuntaria
Laringoespasmo (10-20% casos)
secundario
Hipoxia (Generalmente es la condiciona la mayor lesión)
Rescate y Tratamiento! Si
ocurre y es adecuado, Buena
evolución y recuperación
Paro cardio-respiratorio
Daño cerebral o muerte
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LESIONES POR ASPIRACIÓN DEL LIQUIDO: 3 – 4 ml/kg de agua: Hipoxemia11 ml /kg alteraciones en el volumen de sangreMás de 22 ml/kg cambios significativos de electrolitos
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INMERSIÓN EN AGUA FRÍA: HipotermiaBradicardia y apneaAlteración de la coagulación, hipercoagulabilidad: La sangre se coagula en la circulación cerebral y coronariaAcidosis
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INMERSION EN AGUA DULCELíquido aspirado produce vasoconstricción e hipertensión pulmonar. El agua dulce (hipotónico), se mueve rápidamente a través de la membrana alveolo-capilar en la microcirculación. Interrupción del surfactante alveolar Destrucción del surfactante inestabilidad alveolar, atelectasiasDisminución de la distensibilidadAlteración V/Q
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INMERSION EN AGUA SALADA Solución hiperosmolar y por lo tanto extrae el líquido en los alvéolosDiluye el tenso-activo (surfactante lavado)Exudado en los alvéolos y el intersticio pulmonarBroncoespasmo (por acumulación de liquido proteináceo)Daño de la membrana basal capilar alveolar Hipoxia graveDestrucción de la membrana capilar con rápido desarrollo de Hipoxemia
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INFECCIÓN Inmersión en agua contaminada Riesgo de neumonía – sepsis severa
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PARACLÍNICOS A SOLICITARRadiografía de tóraxRadiografía de columna cervical AP y lateral -¿TAC de cuello? Cultivos de secreciones bronquialesElectrocardiogramaTAC cerebral simpleElectro-encefalogramaTóxicos
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CORTICOIDES? No hay evidencia
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ANTIBIÓTICOS? No hay evidencia
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DIURÉTICOS? DEPENDE! No hay evidencia
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HIPOTERMIA? No hay evidencia
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PRONÓSTICO ●Duración de la inmersión> 5 minutos (factor más crítico) ●Tiempo de efectivos de Soporte Vital Básico> 10 minutos ●Duración Reanimación> 25 minutos ●Edad> 14 años ●Glasgow escala de coma de <5 /15 ●Apnea persistente y la exigencia de la reanimación cardiopulmonar en el servicio de urgencias ●pH de la sangre arterial <7,1 tras la presentación
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COMPLICACIONES Y MUERTE El paro cardiaco repetitivo y usualmente rebelde al manejo obedece a la hipoxia, isquemia, acidosis, hipotermia, alteraciones electrolíticas, cambios en la mecánica ventilatoria con aumento de las presiones en la vía aérea, engrosamiento de la membrana alveolo capilar, estado de choque, arritmias.
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BIBLIOGRAFÍADrowning and near-drowning. Emergency Medicine (2002) 14, 377–386The management of near drowning. Trauma 2000; 2: 269–275Therapeutic hypothermia in adult cardiac arrest because of drowning. Acta Anaesthesiol Scand 2012; 56: 116–123Drowning. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. Volume 11 Number 6 2011Cervical Spinal Cord Injury Associated with Near-Drowning Does Not Increase Pneumonia Risk or Mortality. The American Surgeon April 2011 Drowning and Near-Drowning in Children in the Southeast of Turkey. JAEM2015; 14:16-8Drowning episodes: Prevention and resuscitation tips. The Journal of Family PracticeVol 64, No 2. FEBRUARY 2015
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…GRACIAS