UNIVERSIDAD NACIONALUNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA DE LOJA

ÁREA DE LA SALUD ÁREA DE LA SALUD HUMANA HUMANA

INTERNADO ROTATIVOINTERNADO ROTATIVO ANTONIO ARROYO SANTIAGO BRAVO

•Nombre y Apellidos: NN.•Edad: 82 años.•Género: Masculino•Instrucción: Primaria completa•Lugar de residencia actual: Loja•Residencia ocasional: Ninguna. •Raza: Mestiza.•Religión: Católica• Tipo de Sangre: ORh +

DATOS DE AFILIACIONDATOS DE AFILIACION

•Dolor de miembro inferior izquierdo•Dehiscencia de herida quirúrgica • Presencia de secreción purulenta en herida quirúrgica de miembro inferior izquierdo

MOTIVO DE CONSULTAMOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere que hace aproximadamente dos meses sufre caída desde propia altura, lo cual provoca fractura de tercio distal de tibia en miembro inferior izquierdo, por lo cual acude a esta casa de salud en donde se le realiza osteosintesis con placa y clavos. Posteriormente presenta dehiscencia de herida quirúrgica, por lo que se le realiza injerto de piel con colgajo de rotación y contingente de piel total. Luego de 15 días de lo antes mencionado acude a esta misma casa de salud con dehiscencia de herida y exposición ósea de tibia estructuras musculares, tendinosas y placa de osteosíntesis acompañado de salida de material purulento en moderada cantidad.

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL

REVISIÓN ACTUAL DE REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMASAPARATOS Y SISTEMAS•Lo referido en enfermedad actual.

•Demás aparatos y sistemas relativamente normales

- HTA (Enalapril 5mg VO QD)APF:APF:

APP:APP:- No refiere

NO PATOLÓGICOS: •Micción: 3 a 4 veces por día, sin cambios aparentes en la orina.•Deposición: 1 a 2 veces por día, de consistencia normal.•Sueño: 8 horas nocturnas.•Alimentación: Balanceada, tres veces al día.•Alergias: No

HÁBITOS PERSONALESHÁBITOS PERSONALES

PATOLÓGICOS: •Tabaco: No•Alcohol: No•Drogas: No•Automedicación: No

Paciente vive con su hija en casa propia, de hormigón armado que consta de 6 habitaciones, cuenta con todos los servicios básicos excepto teléfono, los ingresos económicos para el hogar los proporciona su hija, no posee animales intradomiciliarios.

CONDICIONES SOCIO-CONDICIONES SOCIO-ECONOMICASECONOMICAS

FUENTE DE INFORMACIÓN: Directa

PERSONALIDAD: Extrovertido

COMENTARIO: Paciente colaborador.

EXAMEN FÍSICO EXAMEN FÍSICO

EXÁMEN SOMÁTICO GENERAL

SIGNOS VITALESSIGNOS VITALES

(ingreso) Temperatura: 36.6 °C. TA: 90/60 mmHg. FC: 64 x’ FR: 18 x’

MESURACIÓNMESURACIÓN PESO: 56 Kg. TALLA: 1.65 m.

(Actual)Temperatura: 36.8 °C. TA:120 /75mmHg.FC: 78 x’ FR: 18 x’Glicemia:96mg/dl

ESTADO DE CONCIENCIA: Paciente tranquilo, lúcido, orientado en tiempo espacio y persona.

Piel: Turgencia y elasticidad normal, acorde con la edad.

ACTITUD: Decúbito dorsal activa. FASCIES:

Somatoexpresiva: Normal. Psicoexpresiva: Tranquila.

BIOTIPO CONSTITUCIONAL: Astenico LLENADO CAPILAR: - menor a 2 segundos.

EXÁMEN FÍSICO REGIONALCABEZA:

Cráneo:

Normocefálico, implantación y distribución de cabello normal, de tipo lisótrico, quebradizo, canicie marcada.

Cara:

Simétrica. Cejas: disminución de implantación de vello Ojos: pupilas isocóricas fotoreactivas, conjuntivas rosadas, escleras blancas, boca: mucosas orales humedas.

CUELLO: movilidad conservada, sin presencia de adenopatías.

TÓRAX: Corazón: Corazón: R1 y R2 rítmicos hipofonéticosR1 y R2 rítmicos hipofonéticos

Pulmones: Pulmones: Expansibilidad normal, buena Expansibilidad normal, buena entrada de aire, murmullo alveolar entrada de aire, murmullo alveolar conservado, no se auscultan ruidos conservado, no se auscultan ruidos sobreañadidos.sobreañadidos.

ABDOMEN: Suave, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, RHA conservados.

REGION LUMBAR:REGION LUMBAR:No dolorosa a la puño percusión y digito presión

EXTREMIDADES:

MIEMBROS SUPERIORES: tono y fuerza conservada.

MIEMBROS INFERIORES: tono y fuerza muscular disminuidos.

Miembro inferior izquierdo: presencia de dehiscencia de herida quirúrgica de aproximadamente 6cm x 4cm, con evidente salida de material sero-purulento; además se visualiza estructuras tendinosas (tibial anterior), estructuras óseas y placa de osteosíntesis.

Movimientos de flexión y extensión conservados en ambos miembros

IDENTIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DE PROBLEMASPROBLEMAS

• Dolor de miembro inferior izquierdo.• Dehiscencia de herida quirúrgica.• Salida de secreción purulenta por herida

quirúrgica

  VALOR REFERENCIA

GLUCOSA BASAL 112 mg/dl 70.0 – 110

BUN 47 -

UREA 101 mg/dl 10.0 – 50.0

CREATININA 3.88 mg/dl 0.50 – 1.40

PROTEINAS TOTALES 5.8 g/dl 6.6 – 8.7

ALBUMINA 3.2 g/dl 3.5 – 5.5

GLOBULINA 2.60 g/dl 1.5 – 3.00

PCR CUANTITATIVO 7.44 mg/dl 0.00 – 0.50

  BIOMETRIA HEMATICA

TTP 32 20 – 42

TP 13

VSG 27 0 – 6

GB 9.60 k/ul 4.80 – 10.00

NEUTROFILOS 71.9 % 40 – 65

GR 4.20 m/ul 4.70 – 6.10

Hb 12.4 g/dl 14 – 18

Hto 35.8 % 42 – 52

PLAQUETAS 308.000 k/ul 130.000 – 400.000

20 – 06 - 2013

  VALOR REFERENCIAGLUCOSA BASAL 100 mg/dl 70.0 – 110

BUN 50 -UREA 107 mg/dl 10.0 – 50.0

CREATININA 4.34 mg/dl 0.50 – 1.40ACIDO URICO 8.6 mg/dl 3.4 – 7.0

PROTEINAS TOTALES 5.7 g/dl 6.6 – 8.7ALBUMINA 3.2 g/dl 3.5 – 5.5GLOBULINA 2.50 g/dl 1.5 – 3.00

PCR CUANTITATIVO 9.64 mg/dl 0.00 – 0.50  BIOMETRIA HEMATICA

TTP 27 20 – 42TP 12 VSG 21 0 – 6GB 8.44 k/ul 4.80 – 10.00

NEUTROFILOS 67.8 % 40 – 65GR 4.30 m/ul 4.70 – 6.10Hb 12.4 g/dl 14 – 18Hto 37.6 % 42 – 52

PLAQUETAS 326.000 k/ul 130.000 – 400.000INR 1.0063 --

21 – 06 - 2013

HORMONAL

  VALOR  REFERENCIA

TSH 7.50 Uui/ml 0.27 – 4.20

T3 libre 0.22 ng/dl 0.20 – 0.44

T4 Libre 1.38 ng/dl 0.93 – 1.70

CULTIVO Microorganismo aislado: ESTAFILOCOCO

SAPROPHYTICUS

Amoxicilina + Ac. Clavulánico

Resistente

Ampicilina Resistente

Ceftriaxona Resistente

Cefuroxime Resistente

Meropenem Sensible

Penicilina Resistente

Piperacina + Tazobactam Sensible

TRATAMIENTO (1er ingreso a Hospital)

Ciprofloxacino 500mg VO c/12 horas por 14 días

Clindamicina 300mg VO c/8horas por 10 días

Ketorolaco 30mg IV c/8horas por 18 días

Amikacina 500mg IV c/12 horas por 5 días

TRATAMIENTO (2do ingreso a Hospital)

Ciprofloxacino 500mg VO c/12horas por 10 dias Metronidazol 500mg VO c/8horas por 10 diasIbuprofeno 600mg VO c/8horas por 5 dias

TRATAMIENTO (3er ingreso a Hospital)

Meropenem 1g IV c/8horas por 7 días Metronidazol 500MG IV c/8horas por 7

días Paracetamol 1g VO c/8horas por 5 días Alopurinol 100mg VO QD por 10 días Levotiroxina 50mcg VO QD Limpiezas quirurgica de herida.

DIAGNOSTICOS

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

HIPOTIROIDISMO

INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA