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Dott.ssa C. Vinci
UOSD Diabetologia
ULSS 4
Noventa di Piave 21/01/2017
CASI CLINICI IN CARDIOLOGIAINTERVENTISTICA
L’ ARTERIOPATIA PERIFERICA DEGLI ARTI INFERIORI NEL PAZIENTE DIABETICO: CARDIOLOGI E DIABETOLOGI SULLO STESSO FRONTE
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DIABETE MELLITOComplicanze acute
Complicanze croniche:
Mm. Cardiovascolari
Mm. Renali
Mm. Oculari
Piede diabetico
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Patologia comprendente infezione, ulcerazionee/o distruzione dei tessuti profondi, associataad anomalie neurologiche e a vari gradi divasculopatia periferica degli arti inferiori.
(secondo criteri stabiliti dall’ OMS)
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Il 50 % delle amputazioni degli arti riguarda i diabetici
Le amputazioni sono precedute per l’85% da ulcere
Il 15 % dei diabetici ha un problema di ulcere agli arti inferiori (40 % genesi ischemica pura, 35 % neuroischemica, 16 % neuropatica e 9 % legata ad infezione locale)
Quattro ulcere su cinque nei soggetti diabetici sono causate da traumi esterni
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DiabeteMellito
Neuropatia
Motoria Sensitiva Vegetativa
RidottaMobilitàArticol.
Instabil.posturale.
RiduzioneSensibilità
Propr. e dol.
Angiopatia
RidottaSudoraz.
Alter. Reg.Flusso sang.
Microang.Vascul.Perif.
Ischemia
Amputazione
Ulcera del piede
Deformità del piede,Pressioni verticali,
Stress tangenz.
Callo Trauma Trauma
Cute secca,fessurazioni
Calzature inadeguate,Mancanza di attenzione,Carente educazione del
Paziente e dello staff sanit.
?
Gangrena
Infezione
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Vasculopatia
periferica
ULCERA
Iperpressione plantare
Diminuita resistenza alle infezioni
NeuropatiaSensitivo-motoria
Limitata mobilitàarticolare
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Nel diabetico spesso manca il sintomo più precoce dell’ arteriopatia periferica e cioè la “ claudicatio intermittens” per la concomitante presenza di neuropatia sensitiva.
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Diagnosi vasculopatia
- Es. obiettivo: ricerca dei polsi arteriosi periferici
rilievo di eventuali soffi
- Doppler arti inferiori e I.W.
- Ossimetria transcutanea
- Angiografia
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Ossimetria transcutanea
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ABI (Ankle Brachial Index)
ABI<0.5 Arteriopatia certa Approfondimento diagnostico
0.5<ABI <0.9 Arteriopatia probabile
Azione sui fattori di rischio e terapia medica
ABI>0.9 Arteriopatia assente
ABI ogni 2 aa.
ABI>1.3 Sospetta calcificazione
ABI ogni 2 aa.
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Diagnosi di Ischemia Critica Cronica
Soggetto con ulcera o gangrena o dolore a riposo
Pressione alla caviglia < 50-70 mmHg
Pressione all’ alluce < 30-50 mmHg
Ossimetria Transcutanea < 30-50 mmHg
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CASO CLINICO
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Paziente maschio di 67 aa.
Diabete mellito dal 2009
Padre diabetico, amputato ad entrambe le gambe
Ha lavorato come muratore
Ex fumatore ( ca. 10 sigarette fino al 2009)
Discreta assunzione di alcolici
Ipertensione arteriosa
Dislipidemia
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Viene nell’ ambulatorio del piede diabetico a maggio 2016.
Presenta a destra gangrena umida del 5° dito con esposizione tendinea del 3°-4° e 5° dito.
Tampone positivo per Streptococco agalactiae, si consiglia terapia con piperacillina/tazobactam associato a levofloxacina 500 mg da eseguire e.v. in regime di Ricovero Ospedaliero.
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Infezione e vasculopatia
L’ infezione determina iperemia reattiva atta a veicolare, nel sito di infezione cc. immunocompetenti ad azione fagocitaria e battericida
Nel diabetico questo meccanismo è deficitario per la concomitante vasculopatia che riduce l’ iperafflusso di sangue ed ossigeno
Endotossine batteriche causano necrosi cellulare e trombosi vasale con conseguente ipoafflusso tissutale
Necrosi tessutale porta liberazione di enzimi lisosomiali, vasodilatazione, aumento della permeabilità ed edema con conseguente peggioramento dell’ afflusso ematico
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Esami ematochimici
Glicemia 184 mg/dl
VES 82 mm / 1° ora
Sideremia 41 mcg/dl
Creatinina 0,90 mg/dl
Na 134 e K 3,7 mmol/L
HbA1c 9,92 % ( 85 mmol/L)
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Doppler arterioso arti inferiori Ateromasia lungo asse femorale
bilateralmente specie a sin.
Pervie le poplitee con flusso conservato
A dx flusso postenotico al 3° distale della TA e TP.
A sin. TA disabitata al suo 3° distale con flusso ad alta resistenza all’ origine. Flusso demodulato a livello TP
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L’ ortopedico consiglia amputazione sotto il ginocchio destro.
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ANGIOGRAFIA Buona la biforcazione aorto-bisiliaca, le ilache comuni e le
iliache int. Ed esterne bilateralmente.
A dx:
Pervio asse femoro-popliteo
Occlusione prossimale TA.
Stenosi critica interossea
A sin:
Pervio asse femoro-popliteo
Subocclusione a corona di rosario della TP ed occlusione prossimale TA
Stenosi critica interossea
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PTA
Viene eseguita PTA dell’ arteria interossea dx al tratto prossimale
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TERAPIA
Eseguita amputazione del 5° metatarso
Medicazioni con Urgoclean e mepilex Ag.
Terapia insulinica basal- bolus
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Ferita più granuleggiante
Terapia insulinica basal-bolus
Tampone positivo per MRSA e Corynebacterium striatum, esegue terapia con teicoplanina 600mg/die.
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Una strategia che comprende la prevenzione, l’educazione del paziente e dello staff, il trattamento multidisciplinare delle ulcere del piede ed uno stretto controllo può ridurre il tasso di amputazione del 49-85 %
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GRAZIE PER L’ ATTENZIONE
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Fattori di rischio generali Malattia che dura da più di 10 anni
Sesso femminile
Inadeguato controllo glicemico
Complicanze cardiovascolari
Complicanze renali
Complicanze retiniche
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Fattori di rischio del piede Pressioni plantari elevate
Limitazione movimenti articolari
Deformità ossee
Patologie ungueali
Patologie tegumenti
Pregresse ulcerazioni ed amputazioni
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FATTORI ASSOCIATI ALL’ULCERA DEL PIEDE Ulcera/amputazione pregressa
Neuropatia sensitivo/motoria
Traumi
Biomeccanica (limitata mobilità articolare, prominenze ossee, deformità, ipercheratosi)
Vasculopatia periferica
Condizione socio-economica
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ULCERE VASCOLARI
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ULCERA VASCOLARE
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ULCERA VASCOLARE
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Deformità Si No
Cute:
Consistenza
Idratazione
Ipercheratosi
Colore
Normale/edema
Secca
Presente
Discromico
Sottile
Normale
Assente
Pallida,cianotica
Tendini del dorso Evidenti Normali
Vene dorso piede Turgide Svuotate
Annessi cutanei:
Peli
Unghie
Normali
Normali/Micotiche
Assenti
Distrofiche
Termotatto Caldo Freddo
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Ulcera vascolare e neuropatica
Ulcera Vascolare Neuropatica
Sede Alluce, tallone, spazi interdigitali
Plantare, teste metatarsali
Aspetto A stampo Irregolare, con bordi duri
Cute perilesionale Atrofica Ipercheratosica
Dolore Presente Assente
Infezione Possibile Frequente
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INFEZIONEComplica entrambi i tipi di lesioni, neuropatiche
ed arteriopatiche.
Nel piede ischemico può dare subito gangrena poiché aumenta la richiesta di O2 ed ha effetto trombogeno.
Il piede ischemico infetto è sempre un’urgenza
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TIPOLOGIA DELLE ULCERE NEUROPATICHE
ISCHEMICHE
NEUROISCHEMICHE
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Le lesioni possono essere di vario tipo Flittene ( legate a traumi, abrasioni con le
calzature)
Ulcere (talloni, dita, spazi interdigitali), con bordi delimitati, a stampo, circondate da cute sottile ed atrofica
Gangrena secca od umida
Sindrome del dito blu
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ULCERE Importante è valutare la situazione vascolare
Polsi periferici e/o indice di Windsor <0.9 o se un’ulcera non migliora nonostante la terapia adeguata,è opportuno approfondire la situazione vascolare
Se si ipotizza un’amputazione maggiore dovrebbe essere considerata l’opzione della rivascolarizzazione
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Localizzazione e profondità delle ulcere
Le ulcere neuropatiche sono spesso plantari o in aree sovrastanti deformità ossee
Può essere difficile determinare la profondità di un’ulcera a causa della presenza di callo sovrastante o di necrosi
Le ulcere neuropatiche con callo e necrosi dovrebbero essere ripulite il più presto possibile
Le ulcere ischemiche e neuroischemiche senza segni di flogosi non dovrebbero essere pulite
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CLASSIFICAZIONE DELLE ULCERE(secondo Wagner)
Grado O: assenza di lesioni
deformità strutturali
Grado I : ulcera superficiale
Grado II : ulcera profonda
Grado III : ulcera profonda con ascessi, osteomieliti
Grado IV : gangrena localizzata
Grado V : gangrena estesa a gran parte del piede
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CLASSIFICAZIONE DELLE ULCERE
(SECONDO TEXAS )
STADIO A Lesione pre e post ulcerativa completam. epitelizzata
Ulcera superficiale
Ulcera fino a tendine e capsula
Ulcera fino all’ osso o all’articolaz.
STADIO B Con infezione
Con infezione
Con infezione
Con infezione
STADIO C Con ischemia
Con ischemia
Con ischemia
Con ischemia
STADIO D Con infezione ed ischemia
Con infezione ed ischemia
Con infezione ed ischemia
Con infezione ed ischemia
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SEGNI DI INFEZIONE L’ infezione è una seria minaccia per l’arto interessato
Segni e/o sintomi di infezione come febbre, dolore od aumento di leucociti/Ves sono spesso assenti. Se presenti sono spesso segno di danno consistente o di ascesso
L’ infezione superficiale è in genere causata da batteri Gram+
L’infezione profonda ha spesso una flora polimicrobica (batteri anaerobi, e Gram+ o - )
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Trattamento dell’infezioneUlcera superficiale con cellulite diffusa:
Toilette chirurgica e terapia antibiotica orale mirata; evitare gli antibiotici per uso topico
Ulcera profonda:
Drenaggio chirurgico il più presto possibile con rimozione della necrosi e osso infetto incluso
rivascolarizzazione, se necessaria; antibiotici a largo spettro e.v. mirati a microrganismi Gram + 0 –compresi gli anaerobi
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Piede infetto
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Un’ ulcera infetta inoltre può causare fenomeni sistemici che possono mettere a repentaglio non solo il salvataggio d’arto ma la vita stessa del paziente.
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Piede vascolare con gangrena
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Trattamento dell’ulcera Controllo metabolico e trattamento della
comorbidità (retinopatia/nefropatia; abolizione del fumo)
Controllo ottimale del diabete, se necessaria insulina specie se glicemie sono > 180 mg/dl
Trattamento dell’ edema e della malnutrizione Radiografia, TAC, Scintigrafia ossea, RMN Coltura, biopsia
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Trattamento dell’ulceraScarico della pressione: - limitazione deambulazione
- gessi a contatto totale- calzature provvisorie - plantari confezionati su misura
Ripristino perfusione cute: - rivascolarizzazione arteriosa (PTA, by-
pass)-trattamento farmacologico
- trattamento della PA, dislipidemia, sospensione fumo, compenso glicemico
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Trattamento locale della lesione Frequenti detersioni della lesione (con bisturi
es. 1 vv./settimana) Frequente ispezione della lesione Bendaggi assorbenti, non adesivi, non
occlusivi Trattamenti sperimentali: bioingegneria,
ossigeno iperbarico Controindicati i pediluvi che macerano la cute
e favoriscono il propagarsi dell’infezione
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Infezioni Da anaerobi : gangrena gassosa
Compartimentali: ascesso
Da germi misti: cellulite
Sono la causa maggiore di amputazioni di gamba o di coscia
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Lesioni infette Acute: possono portare a shock settico od
altre complicanze infettive
necessitano di rapidità d’ intervento
( trattamento chirurgico per drenaggio del pus)
Sono di tre tipi: Ascesso e flemmone
Fascite necrotizzante
Gangrena umida o gassosa
Croniche: Superficiali (cellulite)
Profonde (osteomielite)
Terapia antibiotica long –time e trattamento chirurgico
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Alginati
Collagene
Garze impregnate
Idrocolloidi
Idrofibre
Idrogel
Medicazioni non aderenti
Paste-polveri
Pellicole trasparenti (films)
Schiume
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MedicazioneCapacità
assorbente
Capacità
idratanteAdesività Conformabilità
Pellicola trasparente Assente Bassa-media Media Alta
Schiume Alta Bassa Assente Bassa
Schiume sottili Bassa Bassa Media Media-alta
Idrogeli in placca Bassa Media Assente Media-alta
Idrogel amorfi Bassa Alta Assente Molto alta
Idrocolloidi Bassa-media Media-alta Alta Media
Idrocolloidi extra sottili Bassa-media Media Alta Alta
Alginati Media-alta Media Assente Alta
Collagene Bassa Bassa Assente Alta
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Sperando in una reazione diversa da questa… e di non avervi troppo annoiato, Vi ringrazio per la cortese attenzione