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Case- und Entlassungsmanagement in der
onkologischen Rehabilitation
Martin Pohl, Pflegedienstleiter, Klinik Graal-Müritz
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Die Klinik Graal-Müritz
• rein onkologische Klinik mit 73 Betten
• individuelle Behandlung und Betreuung
durch unsere Mitarbeiter gewährleistet.
• 1995 erbaut
• AHB, Onkologische Nachsorgekuren,
Gesundheitsangebote
• kurzfristige Aufnahme möglich
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• Mitnahme von Kindern
(Kinderbetreuung während der Therapien)
• Aufnahme von Begleitpersonen
• zertifiziert nach DIN EN ISO 9001 : 2008
• RAL Gütezeichen Diät und Vollkost
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Die Indikationen
• Nebenindikationen
- Atemwegserkrankungen
- Infektanfälligkeit
- Hautprobleme
- Allergien
• Hauptindikationen
- Onkologie
- Innere Medizin
- Gynäkologie
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• Entstehung des Case Management
• CM Anwendungen in der Praxis
• Verlauf im CM
• Funktionen des Case Manager
• Entlassungsmanagement
• Das „mammaNetz Augsburg“
Entstehung des Case Management
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• USA
– Ab den 1970er Jahren
– Umorientierung von stationärer zur ambulanten Hilfe
– Unkoordiniertes Nebeneinander von Hilfeangeboten
– 1975 → „Developmental Disabilities Act“
• Verbindliche Hilfeplanung für Behinderte
Entstehung des Case Management
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• Großbritannien
– Ab den 1980er Jahren
– Mängel an einer klaren Verteilung von Funktionen, Kompetenzen und Verantwortlichkeiten
– Ausdruck politischer Willensbildung und Entscheidung
– Forderung zur effizienteren Arbeitsweise
Entstehung des Case Management
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• Deutschland
– Ab den 1990er Jahren
– „Unterstützungsmanagement“ (W. R. Wendt)
– CM Anwendungen in der Praxis (Löcherbach 2003)
• CM als „eye-catcher“
• CM als Ergänzung
• CM als Fallmanagement
• Vollständige Implementierung
CM Anwendungen in der Praxis
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• CM als „eye-catcher“– „Bestehende Abläufe und Verfahren werden mehr
oder weniger ungeprüft als Case Management bezeichnet, …“(Löcherbach 2003)
• CM als Ergänzung– Einzelne Verfahren aus dem CM werden in der
Praxis eingesetzt
– Übrige Schritte und Verfahren werden nicht berührt
CM Anwendungen in der Praxis
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• CM als Fallmanagement– Schritte des Fallmanagement werden mit
bestehenden Konzepten verbunden– Umstellung auf Case-Management-Verfahren im
konkreten Einzelfall
• Vollständige Implementierung– CM wird in der Fall- und Systemsteuerung
implementiert– Direkte Arbeit mit Klienten und die Netzwerkarbeit
wird nach CM-Verfahren umgestellt
Ziele des Case Management
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• Kooperation und Koordination
• Kontrolle von Kosten und Qualität der Hilfen und Behandlungen
• Vermeidung unnötiger bzw. unwirksamer Leistungen
(Wendt 1997)
Verlauf im CM
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1. Einschätzung / Abschätzung (Assessment)
2. Planung
3. Ausführung (Durchführung)
4. Kontrolle
5. Evaluation (Bewertung / Auswertung)
(Lowy 1988)
Verlauf im CM
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1. Einschätzung
– Einschätzung der Lage im Einzelfall
– Abschätzung der Hilfemöglichkeiten
– Sondierung der Stärken und Schwächen
– Ziel → Übereinkommen mit dem Klienten über Ziele und Vorgehensweise
Verlauf im CM
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2. Planung
– Festsetzen der Reihenfolge von Bewältigungs-und Unterstützungsaktivitäten
– Lehnt sich an die individuelle Lebensplanung des Klienten an
– Überlegungen einer strategischen Vorgehensweise
Verlauf im CM
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3. Ausführung
– Richtet sich nach:
• Individuellen Lebensgestaltung des Klienten
• Sozialen und
• Administrativen Strukturen
– Immer fallbezogen
– Nutzung der Eigenständigkeit und vorhandener Stärken des Klienten
Verlauf im CM
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3. Ausführung
– Hauptaufgaben:
• Herausbegleiten aus der Krise
• Entwicklung von Fähigkeiten zur Lebensbewältigung
• Unterstützung bei der Inanspruchnahme von Hilfeleistungen
• Information zu Sozialleistungen
• Beratung zu weiteren Ressourcen
Verlauf im CM
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4. Kontrolle– Beginnt mit der Durchführung
– Überwachung aller Vorgänge, des Klienten und der beteiligten Dienste
– Einschließlich Prüfung, Revision, Informationsverarbeitung und Berichterstattung
– Fragestellung:• Planung ausreichend und präzise genug erstellt
• Klient ausreichend beteiligt
• Krisenbewältigung zu erwarten
Verlauf im CM
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5. Evaluation• Bewertung
– Aufwand – Nutzen – Verhältnis– Höhe der erreichten Qualität
• Erfassung in welchen Maße die Ergebnisse erreicht werden konnten
• Stellungnahme des Klienten zur aktuellen Situation
• Ggf. Beratung mit beteiligten Dienste• Muss der Plan überarbeitet werden?
Funktionen der/des Case Manager/in
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• „Anwalt“
– Setzt sich für die Interessen seiner Klienten ein
– Informiert über Rechte
– Steht den Menschen zur Seite, die nicht in der Lage sind, ihre persönlichen Interessen geltend zu machen
Funktionen der/des Case Manager/in
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• „broker“
– zwischen Versorgungssystem und Klient
– dabei
objektiv
unparteiisch
unabhängig
Funktionen der/des Case Manager/in
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• „gatekeeper“
– Verantwortet die angemessene Verwendung der Ressourcen
– Steuert Zugang zum Leistungsangebot
– Überprüft ständig die Effizienz und Effektivität der Maßnahmen
Entlassungsmanagement KH
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Krankenhaus → Reha-Klinik
• Krankenhaus
– Patient auswählen
• Indikationen: dabei muss die das aktuelle Krankheitsereignis betreffende Diagnose in der AHB-Indikationsliste enthalten sein.
• Es muss eine Rehabilitationsbedürftigkeit bestehen,
d. h. es müssen die persönlichen Voraussetzungen zur Einleitung einer Rehabilitationsmaßnahme erfüllt sein
Entlassungsmanagement KH
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• Die Rehabilitationsfähigkeit des Patienten muss gegeben sein.
o Patient ist in den Aktivitäten des täglichen Lebens überwiegend eigenständig
o Patient kann sich ohne fremde Hilfe auf Stationsebene bewegen, sowie eigenständig essen und waschen
o Eine Inkontinenz sollte nicht vorliegen
o Der Patient muss körperlich ausreichend belastbar sein, an einer entsprechenden rehabilitativen Maßnahme teilzunehmen
o Patient muss darüber hinaus motiviert und geistig als auch psychisch in der Lage sein, aktiv den Reha-Prozess mitzugestalten
Entlassungsmanagement KH
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• Krankenhaus
– Anspruchsberechtigung prüfen (RV, KV)
– Zustimmungserklärung des Patienten einholen
– Reha-Klinik ermitteln
– Befundbericht, evtl. Barthel-Index, Zustimmungserklärung → Reha-Klinik
Entlassungsmanagement KH
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Krankenhaus → Reha-Klinik
• Reha-Klinik
– Bett vorhanden?
– Termin?
– Entscheidung über Aufnahme
Entlassungsmanagement Reha-Klinik
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Reha-Klinik →• Abschlußuntersuchung• Entlassungskurzbericht• Empfehlung für weitere Therapien • Kontrollbefunde • Empfehlungen zur häuslichen Mob. bzw. berufliche
Perspektive • Empfehlungen zum/ zur Training/Selbsthilfe • Ansprechpartner von Selbsthilfegruppe • Hilfsmittelempfehlung• Reha-Bericht
Entlassungsmanagement Reha-Klinik
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• Fahrt
• Wertsachen aushändigen
• Packen
• Bogen: Patientenstatistik
• schriftl. Rechnung
• Bezahlung
• Abgabe med. Hilfsmittel
Entlassungsmanagement Reha-Klinik
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• Ggf.
– Koordinierung mit dem Hausarzt
– Koordinierung mit Angehörigen und Kostenträgern (DMP, HomeCare)
– Organisation der weiterführenden Hilfs-und Heilmittelversorgung
– Organisation des ersten HA-Besuchs
Das „mammaNetz Augsburg“
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• Erste Begleit- und Orientierungsstelle für Frauen mit Brustkrebs
• Gefördert durch das Bayerisches Staatsministerium (1,25 Mio. Euro) für drei Jahre
• Anschlussfinanzierung durch AOK Bayern und 23 KK
• 2002 Begleitstelle implementiert• 15 Mitarbeiterinnen, davon fünf Case
Managerinnen• Begleitet von einer Machbarkeitsstudie
Das „mammaNetz Augsburg“
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– ca. 250 Einrichtungen aus dem Augsburger Raum
• Klinikum Augsburg
• anderen Kliniken der Region
• Niedergelassene Ärzte (davon 42 gynäkologischen Praxen)
• Reha-Kliniken
• Therapeuten, Beratungsstellen
• Selbsthilfegruppen, Sanitätshäuser, Perückenmacher, Prothesenspezialisten
Das „mammaNetz Augsburg“
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• Ausgerichtet auf
– Eine kontinuierliche sektorenübergreifende und patientenorientierte Begleitung
– Eine Vernetzung zwischen ambulantem, stationärem, sowie Akut-, Reha- und Gemeinwesenbereich
– Eine Strukturierung, Dokumentation und Optimierung des Behandlungprozesses
Das „mammaNetz Augsburg“
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Quelle: mammaNetz 2005
Das „mammaNetz Augsburg“
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• Ziele
– Lebensqualität der Patientinnen verbessern
– Psychische Stabilität zu fördern
– Verbesserung der aktiven Mitarbeit der Patientinnen
– Erhöhung der Selbstkompetenz der Patientinnen
Das „mammaNetz Augsburg“
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• Schwerpunkt
– Erstdiagnostizierte Brustkrebspatientinnen
– Psychisch hoch belastete Patientinnen
– Rezidive, Metastasierungen
Ergebnisse der Machbarkeitsstudie
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– Machbarkeitstudie
• Mehrzeitpunktbefragung mit Interventions-Kontrollgruppen-Ansatz
• 213 Frauen mit erstdiagnostizierten Brustkrebs – Januar 2003 und April 2005 bei der Aufnahme in die Klinik (B
1)
– Nach vier Monaten (B 2)
– Nach einem Jahr (B 3) (50% der Interventionsgruppe)
• Befragung der Netzwerkpartner (05/2004; 02/2005)
• Standardisierte Fragebögen
Ergebnisse der Machbarkeitsstudie
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Quelle: mammaNetz 2005
Ergebnisse der Machbarkeitsstudie
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Quelle: mammaNetz 2005
Ergebnisse der Machbarkeitsstudie
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Quelle: mammaNetz 2005
Ergebnisse der Machbarkeitsstudie
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Quelle: mammaNetz 2005
Ergebnisse der Machbarkeitsstudie
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Quelle: mammaNetz 2005
Ergebnisse der Machbarkeitsstudie
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• Verbesserung der gesundheitsbezogene Lebensqualität der Studienpatientinnen
• Reduzierung der Ängste von den Auswirkungen der Erkrankung
• Stärkung der Selbstsicherheit und Kompetenz der Patientinnen im Umgang mit ihrer Erkrankung
• Positive Wirkung auf die Organisation und den Ablauf der Behandlung und der Nachbetreuung
Ergebnisse der Machbarkeitsstudie
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• Netzwerkpartner werden durch diese Betreuung bei ihrer Arbeit entlastet
• Studienpatientinnen zeigten eine hohe Akzeptanz und waren mit der Betreuung sehr zufrieden.
• Patientinnen waren viel besser über Hilfs- und Unterstützungsangebote informiert
Quelle: mammaNetz 2005
Das „mammaNetz Augsburg“
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Wegen fehlender Finanzierung muss das erfolgreiche Modellprojekt für Frauen mit Brustkrebs Ende 2010 eingestellt werden
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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Gehrmann, Gerd: Management in sozialen Organisationen, Berlin, Bonn, Regensburg: Walhalla, 1993
Informationszentrum für Standards in der Onkologie (ISTO) der Deutschen Krebsgesellschaft
e.V. (Hrsg.): Interdisziplinäre Leitlinie der Deutschen Krebsgesellschaft und der beteiligten medizinisch-wissenschaflichen Fachgesellschaften: Diagnostik und Therapie des
Mammakarzinoms der Frau – Eine nationale S3-Leitlinie, Frankfurt/Main, 2003
Löcherbach P., Klug W., Remmel-Fassbender R., Wendt W. R. (Hrsg.): Case Management: Fall- und Systemsteuerung in der Theorie und Praxis, Luchterhand, Neuwied, 2002
Löcherbach, Peter: Vortrag: Augsburger Nachsorgesympoium am 24.05.2003
Mrochen, Siegfried/ Berchtold, E./ Hesse, A. (Hrsg.): Standortbestimmung sozial-pädagagogischer und sozialarbeiterischer Methoden. Weinheim: Deutscher Studienverlag, S. 104-122, 1988
Possehl, Kurt: Methoden der Sozialarbeit, Verlag Peter Lang GmbH, Frankfurt am Main, 1993
Thorenz A, Grochocka A.: Case Management für Frauen mit Brustkrebs: Das mammaNetz Augsburg. In: Case Management, 2/2006, Heidelberg, economica, S. 81 – 85, 2006
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Wendt W. R (Hrsg.): Unterstützung fallweise: Case Management in der Sozialarbeit, Freiburg im Breisgau: Lambertus, 1991
Wendt W. R: Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen, Freiburg im Breisgau: Lambertus, 1997
Wendt W. R.: Case Management im Sozial- und Gesundheitswesen: Eine Einführung,
3. ergänzte Auflage, Lambertus, Freiburg im Breisgau,2001
QM-Handbuch der Klinik Graal-Müritz, Stand: 20.10.2009