CASE STUDY HEARING LOSS

ภาควิ�ชาโสตศอนาส�กวิ�ทยาคณะแพทยศาสตร์�มหาวิ�ทยาลั�ยสงขลัานคร์�นทร์�

CASE 1

ประวั�ติ� : เด็�กชาย อาย� 1 ป� 6 เด็�อน มารด็าสั�งเกติวั�า เด็�กพู�ด็ช�ากวั�าปกติ� จึ�งน�ามาพูบแพูทย"

ประวั�ติ�อด็#ติ : ไม�ม#ประวั�ติ�โรคประจึ�าติ�วัใด็ๆ

ติรวัจึร�างกายทางหู� คอ จึม�ก

: The pinnae, external ear canals and tympanic membranes are normal.

: No carniofacial abnormalities.

ค�าถาม

บอกสัาเหูติ�ของ Delayed speech ในเด็�ก

สัาเหูติ�การล่�าช�าทางพู�ฒนาการทางการพู�ด็แล่ะภาษา

หู�พู�การ สัมองพู�การ

ป0ญหูาด็�านอารมณ์"แล่ะจึ�ติใจึ

Mental retardation

ขาด็การกระติ��นทางภาษาท#3

เหูมาะสัม

ค�าถาม

บอกอาการท#3แสัด็งถ�งควัามผิ�ด็ปกติ�ของการได็�ย�นในเด็�กแล่ะพู�ฒนาการทาง

ภาษาของเด็�ก

การพู�ฒนาการทางภาษาแล่ะการพู�ด็ไม�เป5นไป ติามอาย�

ถ�งอาย�ท#3ควัรพู�ด็แล่�วัไม�พู�ด็ พู�ด็ได็�ไม�สัมอาย�

อาย� Developmental Milestone

<3 months สัะด็��งเม�3อม#เสั#ยงด็�ง

6 months กวัาด็ติา หูร�อหู�นติามเสั#ยง

9 months ติอบสันองได็�เม�3อถ�กเร#ยกช�3อตินเอง

12 months พู�ด็บอกค�าท#3ม#ควัามหูมายได็� พู�อ แม�

18 months พู�ด็ค�าสั�6นๆได็� ท�าติามสั�3งได็�

24 months พู�ด็เป5นวัล่#สั� 6นๆได็� เร#ยนร� �ค�า ศั�พูท"ได็�ถ�ง 20 ค�า

จำ�านวินค�าแลัะควิามยาวิของปร์ะโยคท� เด็#กพ$ด็ได็&

อาย�(ป�) จึ�านวันค�า ควัามยาวั (พูยางค")

1 5 - 6 1

1/6 10 – 201.5

2 - 2/6 200 – 300 2 - 3

2/6 - 3 900 3.1

3 - 4 900 – 1,5004.3

4 - 5 2,0004.3

5 - 6 2,5005 - 6

ค�าถาม

ซั�กประวั�ติ�เพู�3มเติ�มเพู�3อช�วัยในการวั�น�จึฉั�ย

DELAYED SPEECH AND LANGUAGE DEVELOPMENT

Physical development

Social development

Receptive : Listening

สัภาพูแวัด็ล่�อมไม�เหูมาะสัม

Hearing loss

Autism

Motor development

Brain damage

Mental retardation

Normal

Normal

Normal

Disturbance

Normal but delay

ค�าถาม

บอกการติรวัจึการได็�ย�นท#3เหูมาะสัมในเด็�กแล่ะการแปล่ผิล่การติรวัจึ

HEARING ASSESSMENT IN INFANT AND CHILDREN

Hearing test : BOA VRA Play Audiometry Conventional audiometry

OAE TYMPANOMETRY,AR ABR

OAE : OTOACOUSTIC EMISSION

เคร์' องม'อท� ใช&ตร์วิจำการ์ท�างานของห$ช�)น ใน ในการ์ตอบสนองต+อเส�ยง

ค�าถามจึงบอกแนวัทางการแก�ไขป0ญหูาการได็�ย�น

ของผิ��ป:วัยรายน#6

แนวัทางการแก�ไขป0ญหูาการได็�ย�นของผิ��ป:วัยเด็�กรายน#6

A COCHLEAR IMPLANT

ค�าถาม

ม#ข�อบ�งช#6ใด็ในการสั�งติรวัจึการได็�ย�นในเด็�ก

HIGH-RISK INDICATORS* OF HEARING LOSS IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN

Birth to 28 days1. น�)าหน�กแร์กเก�ด็น&อยกวิ+า 1500 กร์�ม2. ควิามผิ�ด็ปกต�ของโคร์งกะโหลักศ�ร์ษะแลัะใบหน&า3. การ์ต�ด็เช')อ CMV, rubella, syphilis, herpes หร์'อ

toxoplasmosis

4. ภาวิะต�วิเหลั'องท� ต&องได็&ร์�บการ์ร์�กษาด็&วิยการ์เปลั� ยนถ่+าย เลั'อด็

5. ค+าเฉลั� ยของคะแนน Apgar น&อยกวิ+า 5 ท� 1 นาท�แลัะน&อย กวิ+า 7 ท� 5 นาท�

6. ม�การ์ใช&เคร์' องช+วิยหายใจำนานกวิ+า 5 วิ�น7. ปร์ะวิ�ต� family history of permanent SNHL during

children

HIGH-RISK INDICATORS* OF HEARING LOSS IN INFANTS AND YOUNG CHILDREN

29 days to 24 months

Parental concern about hearing, speech, language, or developmental delay

Family history stigmata associated HL or ET dysfunction Head trauma Postnatal infection associated with SNHL (e.g.,

meningitis) Syndrome with progressive HL (e.g.,

neurofibromatosis, Usher's syndrome) Head trauma Recurrent or persistent OME > 3 months

CASE 2

ปร์ะวิ�ต� : หูญ�งไทยค��อาย� 42 ป� มาพูบแพูทย"ด็�วัย อาการหู�ซั�ายได็�ย�นเสั#ยงล่ด็ล่งมา 15 ป� อาการค�อยๆ

เป5นมากข�6นเร�3อยๆ ปร์ะวิ�ต�อด็�ต : ไม�ม#โรคประจึ�าติ�วัใด็ๆ

1. จึงซั�กประวั�ติ�เก#3ยวัก�บอาการร�วัม (associated symptoms) แล่ะประวั�ติ�อด็#ติเพู�3มเติ�ม

Associated symptoms Ear drainage Pain or tinnitus Recruitment Fullness Dizziness

PAST HISTORY History of ear infection, URI, ear

injury Family history Occupational : noise exposure History of stroke, diabetes, heart

disease Ototoxic drug : Diuretics,

chemotherapy, Antibiotic

ติรวัจึร�างกายทางหู� คอ จึม�ก :the external ear canals and tympanic membranes are normal

Tuning fork test : The Rinne was negative on the left

and positive on the right The Weber lateralized to the left side

at 512 Hz.

2. จึากผิล่การติรวัจึร�างกายแล่ะ Tuning fork ผิ��ป:วัยสั�ญเสั#ยการได็�ย�นแบบใด็

Left Right

Weber lateralized to Left (lateralized to

lesion)

Rinne -ve (BC>AC) CHL ?

Rinne +ve (AC>BC) Normal or SNHL ?

CHL

สัร�ป PROBLEM LISTS ของผิ��ป:วัยรายน#6

CHL

3.จึงใหู�การวั�น�จึฉั�ยแยกโรคในผิ��ป:วัยรายน#6

Common disease in CHL Pinna EAC Tympanic membrane Middle ear

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

External ear Impacted

cerumen Foreign body Otitis externa Congenital trauma Tumor Etc.

Eardrum <tympanic membrane>

•Tympanic membrane perforation

•Bullous myringitis

Middle ear

•Acute otitis media•Chronic otitis media•Otitis media with effusion•Otosclerosis•Ossicle fracture/disruption

OTOSCLEROSIS

Otosclerosis Vertigo are also

common Progressive

hearing loss Tinnitus is

infrequent. Auditory

symptoms usually begin before 30 years of age

Familial occurrence is common.

OSSICLE FRACTURE/DISRUPTION

-Tinnitus-hearing loss-vertigo-nausea

-Tympanic membrane may be perforation

-Incudostapedial joint dislocation is the most common site

- temporal bone fracture, are common causes of ossicular chain disruption

4. ผิ��ป:วัยรายน#6ควัรได็�ร�บการติรวัจึเพู�3มเติ�มอะไรบ�าง

INVESTIGATIONS

Audiometry เพู�3อทราบ-type of hearing loss -degree of hearing loss-configuration of hearing loss

Tympanometry เพู�3อประเม�นการท�างานของ

หู�ช� 6นกล่าง

TYMPANOMETRY

ROUTINE AUDIOMETRY (AUDIOGRAM)

Air conduction threshold (ACT)

5. แปล่ผิล่การติรวัจึเพู�3มเติ�ม

ผิลัตร์วิจำการ์ได็&ย�น (AUDIOGRAM)

Air bone gap>10 dB

ผิลัตร์วิจำการ์ได็&ย�น (audiogram)

TYPE OF HEARING LOSS

Type of HL AC (dB) BC (dB) A-B gap SD(%)

Normal <25 <25 no >90

CHL 25-70 <25 yes >90

SNHL >25 >25 no <90

Mixed HL >25 >25 yes <90

DEGREE OF HEARING LOSS

Degree of HL AC at 500-2000 Hz (dB)

Normal -10 to 25Mild HL 26-40Moderate HL 41-55Moderately severe HL

56-70

Severe HL 71-90Profound HL >90

Moderate conductive hearing loss

ค�า 2 พูยางค"

เสั�6อผิ�า งาช�าง ช�อนสั�อม พู�ด็ล่ม ฝนติก สัวันสั�ม แจึ�งควัาม ด็อกไม�

ไฟฟ=า แสังแด็ด็ ติ�อนร�บ น�6วัก�อย ช�งช�า พู�ทรา น�6าติก ม�าน�3ง

น�อยหูน�า หูน�าติ�าง ของเล่�น เร�อใบ รถไฟ รถเมล่" แนะน�า ล่�าบาก

น�กเร#ยน สังสัาร พู�ด็เล่�น แม�ค�า ติ�ารวัจึ เด็�อด็ร�อน ใช�เง�น ด็นติร#

ไม�วั�าง ไวั�ใจึ เก�บของ สั�าค�ญ ด็�บไฟ เวัล่า นายก ติ�6งใจึ

ง�ายกวั�า เล่�กน�อย แน�นอน ทรงผิม หูน�กใจึ รอรถ ค�าขาย อาบน�6า

รถยนติ" จึ�าเป5น ติ�3นนอน เคารพู สั�าค�ญ ภาษา เอาใจึ ฟ0งเพูล่ง

ติ�3นเติ�น วั� �นวัาย รองเท�า ป>ด็ไฟ ก�อนนอน น�6าชา จึอด็ป=าย ช�6นล่�าง

ร�องไหู� เก�บของ เล่�กน�อย มด็แด็ง น�6าสั�ม น�6าหูวัาน ติ�3นเติ�น มะม�วัง

มะยม หู�3งหู�อย สั�มโอ จึานชาม ม�งค�ด็ น�6าขวัด็ ซั�อมแซัม ง�ายด็าย

Speech Reception Threshold (SRT)

อ�าน รถ ซั�6อ ปาก อ�วัน แม� วั�า คน เก�บเป5ด็ ติาย เคาะ อ� �ม ยอด็ อ�าน แก�วั จึ�บ แล่�วัเติ�า จึร�ง ล่าด็ ญาติ� ติาม ขวัา ไม� เก�า น�อยไกล่ ถ�วัย ฉัาย เร�วั ร�อน ไวั� บ�าน มาก ล่าผิ�า เสั�6อ แวั�น ผิม ป�: ติ�วั กวัาด็ ฟ0ง วั�ด็ถ�ง วั�าวั ขาด็ ฝ=าย คน เล่�า ใหู� ล่�ม ใจึเสั�6อ พู�ด็ บ�อ วั�ด็ แก�ม จึะ ค�3า ไม� ออกบ�าน ท�า อ�3ม ไม� ช� 6น ม�า ไป แก� เล่#6ยงม�า ช�ด็ ติ�ม หูก ผิ�ด็ ชาย สั�6น ง�าย คอพูาน ซั�อม ด็�น กล่�วัย ด็�า ก�บ โจึร หูมอ ใช�ล่�ง แม� จึบ ด็�3ม แถวั ไฟ ล่�ง น�3ง ย�งฉั�3ง ผิ�6ง ค�อ ข��น หู�าม หูน�ง ข�าวั ติาย หูน�าแหูวัน ขวัด็ ผิ�าน งอ สัาย ก�น เร�อ ล่�ก วั�นจึาน ป?น สัร�อย ช�าง จึ�นทร" โด็ย ค�า เสั#ย ป>ด็ฝน อ��น ไทย โติ@ะ บ�ญ ปล่�อย เธอ เปล่�า ค�าหูน� บ�วั ง�าม เบ�ด็ ฝ�ง ใติ� การ หู� ม� 3นช�อน ฉัาบ ย�ง เคย มาก เสั#ยง สัอง ด็�ง ควัามเร�อ ไฝ ราก ช�6า น�อย เช�า ล่�ก ล่�บ สั�3งย�ง ยาม ช#พู หูล่�บ พูบ เป5น หูม� กรรม บนควัาย เงาะ ฟ=า น�ด็ ง�าย หู�า ช� 6น ไทย แก�เด็�ก ด็าวั หูอม สั�บ ถ�ง อ�อน นาย ก�อน ใสั�หูอย เก�า พูระ แท� ทอง ล่�าน กล่�อง เสัร�จึ น�าง� เล่�น ฝ>3 น พู�ด็ ฉั�น พู#3 ท�3วั ค�ณ์ ด็#ฟ0น หู�าน กรรม ฟอง ฟ0ง งาน มอง เน�6อ ท�นธง ค�3า ปล่า จึอบ วั�าวั ด็� ป� จึ�า ค�น

ค�าพยางค�เด็�ยวิ

Speech Discrimination test (SD)

Speech discrimination classification

Normal 88-100 %

Slightly difficulty70-86 %

Moderate difficulty50-68 %

Poor discrimination< 48 %

ผิลัการ์ตร์วิจำ

ค+าปกต� ค+าผิ�ด็ปกต�SRTPB Score

ไม+เก�น 25 dB

มากกวิ+า90%

มากกวิ+า 25 dB

น&อยกวิ+า90%

ผิลัตร์วิจำ tympanometry

TYMPANOGRAM

Type A: Normal tympanic membrane (TM) mobility and normal middle ear (ME) pressure. Type As: Reduced TM mobility and normal ME pressure; consistent with presence of otosclerosis. Represents stiff ME system. Type AD: Hypermobility of TM and normal ME pressure; consistent with flaccid TM or disarticulation of ossicular chain. Type B: Reduced TM mobility; consistent with presence of fluid in the middle ear space. Type C: Normal TM mobility and negative ME pressure; consistent with eusta-chian lube dysfunction.

5 TYPE OF TYMPANOGRAM

Type air pressure(Pme)daPa

Compliance (Peak Ytm)

Cause

Type A -150 to +100 0.2 - 1.5 normal

Type A s (shallow)

-150 to +100 < 0.2 ossicular chain fixation

Type A d (deep)

-150 to +100 > 1.5 flaccid TM or

ossicular chain disruption

Type B no peak - MEE

Type C: more negative pressure than -150

0.2 - 1.5 Negative middle ear pressure

6. จึงใหู�การวั�น�จึฉั�ย

OTOSCLEROSIS

A CALLUS OF BONE ACCUMULATES ON THE STAPES CREATING A PARTIAL FIXATION>> LIMITS THE MOVEMENT OF THE STAPES BONE>>HEARING LOSS.

Schwartze sign in otosclerosis

WHAT CAUSES OTOSCLEROSIS?

Unknown About 50 percent of patients with

otosclerosis have a family history of otosclerosis.

Measles virus as a factor in causing otosclerosis.

Women, pregnancy can accelerate the process.

WHAT ARE THE SYMPTOMS OF OTOSCLEROSIS?

Hearing loss Dizziness Tinnitus Balance problems

HOW IS OTOSCLEROSIS DIAGNOSED?

A history of gradually progressive hearing loss in one ear, beginning in a patient's late teens or early adulthood.

On examination, the ear canal and eardrum are normal.

The audiogram indicates a conductive type of hearing loss. A special type of testing, tympanometry, indicates limited or no movement of the bones of hearing.

TREATMENT

Observation Medications : fluoride A hearing aid Surgery

POST STAPEDECTOMYWIRE PROTHESIS

PREVENTIONPrimary prevention ใหู�ค�าแนะน�าด็�านกรรมพู�นธ�"Secondary prevention Screening in high risk people Early diagnosisTertiary prevention Aural rehabilitation

Drinking fluoridated water may help prevent otosclerosis in people who are susceptible. There are no other known ways of preventing this condition.

REFERENCE

http://www.accessmedicine.com/content.aspx?aID=55771499

http://accessmedicine.com/content.aspx?aID=5146565&searchStr=otosclerosis

เอกสัารประกอบการเร#ยน block ambulatory care

http://www.uptodate.com/contents/etiology-of-hearing-loss-in-adults?source=preview&anchor=H21#H21

Case 3ประวั�ติ� : ชายไทยอาย� 32 ป�มาพูบแพูทย"ด็�วัยอาการหู�ซั�าย

เร�3มได็�ย�นเสั#ยงล่ด็ล่งมา 3 ป� อาการค�อยๆเป5นมากข�6น บางคร�6งม#เสั#ยงรบกวันด็�งวั#Bในหู� แติ�ไม�ม#อาการหู�อ�6อ เวั#ยนศั#รษะบ�านหูม�น หูร�อหู�เสั�3อมเป5นๆหูายๆ

ประวั�ติ�อด็#ติ : ไม�ม#ประวั�ติ�โรคประจึ�าติ�วั

ติรวัจึร�างกายทางหู� คอ จึม�กOtoscope: The external ear canals and

tympanic membranes are normal.Tuning fork:

The Rinne was positive on the right, there is no response on the left.

The Weber lateralized to the right side at 512Hz.

ติรวัจึร�างกายทางหู� คอ จึม�กNo craniofacial abnormalities.His cranial nerves are intact. The cerebellar exam is unremarkable.

1.ผิ��ป:วัยม#การสั�ญเสั#ยการได็�ย�นแบบใด็

SNHL เป5นการสั�ญเสั#ยการได็�ย�นท#3ม#ควัามผิ�ด็ปกติ�อย��ท#3หู�ช� 6น

ใน (cochlear) หูร�อประสัาทร�บฟ0งเสั#ยง (acoustic nerve) ท�าใหู�ม#ควัามล่�าบากในการร�บฟ0งเสั#ยง

2. ยกติ�วัอย�างอาการร�วัมท#3บ�งช#6วั�าอาจึเป5นการสั�ญเสั#ยการได็�ย�นแบบด็�งกล่�าวั

พู�ด็เสั#ยงด็�งVertigo High pitch Tinnitus RecruitmentAural fullness

3. จึงซั�กประวั�ติ�อด็#ติเพู�3มเติ�มเพู�3อช�วัยในการวั�น�จึฉั�ยสัาเหูติ�ของการสั�ญเสั#ยการได็�ย�น

OccupationLoud noise exposureUnderlying diseaseTraumaInfectionFamily HxENT surgeryDrugs useAllergyHx of alcohol consumption&Smoking

Causes of SNHL

Congenital (Alport syndrome,Waardenberg,Neurofibromatosis)

Trauma (Fracture of temporal bone) Tumor (Acoustic schwannoma,Meningioma) Infection (Syphilis,Viral,TB,Fungal,Meningitis, ) Inflammation (SLE,PAN) Vascular (Stroke AICA,Atherosclerosis) Neurogenic (Neuropathy,Demyelinate,MS) Degenerative (Presbycusis) Noise induct (Noise induce sensory hearing loss) Drugs (Aminoglycoside,Cisplatine,Furosemide,Quinine) Idiopathic

4. จึงใหู�การวั�น�จึฉั�ยแยกโรคในผิ��ป:วัยรายน#6

1.Tumor (Benign)

2.Infection (labyrinthitis)

3.Idiopathic

5.การสั�งติรวัจึเพู�3มเติ�ม

MRIABRsBlood test

ABRS result

Prolong wave v

Indication of ABRs

1.asymmetric hearing loss 2.Unilateral tinnitus 3.Sudden hearing loss 4.Suspected cerebellopontine angle tumor 5.Suspected demyelinating disorder 6.Suspected funtional hearing loss 7.Newborn hearing screening 8.Pre,Intra,Post operative of some disease

6. (แสัด็งผิล่ MRI) จึงแปล่ผิล่

Slightly expansile mass within the left internal auditory meatus.

Diagnosis: Acoustic NeuromA

Pathogenesis Schwan cell derived tumor,associated with mutations in a tumor

suppressor protein “Merlin”

Clinical manifestation Hearing loss 95% Tinnitus and Disequilibrium 65% Facial and Trigeminal Nerve Dysfunction 17%

Diagnosis: Acoustic NeuromaDiagnosis (key) Asymmetric sensorineural hearing loss Facial numbness Progressive episodes of dizziness CT or MRI for definite diagnosis

Treatment Surgical (translabyrinthine, retrosigmoidal, and middle fossa

craniotomies) Observation Stereotactic Radiation

Approach to Hearing loss

referenceCurrent medical diagnosis&treatment in

otolaryngologyHarrison principles of medicine edition 18th

เอกสัารประกอบการเร#ยน Block Ambulatory care ภาควั�ชาโสัติ ศัอ นาสั�กวั�ทยา คณ์ะแพูทยศัาสัติร"

มหูาวั�ทยาล่�ยสังขล่านคร�นทร"