CASE #Digiti 1
-
Upload
arkais-massah -
Category
Documents
-
view
228 -
download
0
Transcript of CASE #Digiti 1
![Page 1: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/1.jpg)
KETERANGAN UMUM
Nama : Ny. Tn. E.S Umur : 28 tahun Jenis kelamin : laki-laki Alamat : Cibulut Wetan RT: 8 RW: , Kel: Paung, Agama
: Islam Kebangsaan : Indonesia Ruangan : No. RM/Reg : 00825772/08017639 Tanggal dirawat : 13 Oktober jam 12.43 WIB Tanggal diperiksa : 14 Oktober jam 07.30 WIB Diagnosis masuk : Multiple vulnus laceratum + fraktur terbuka
medial jari I kaki kanan.
![Page 2: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/2.jpg)
ANAMNESIS (Autoanamnesis)
Keluhan utama: Nyeri jari kaki kanan ±5 jam SMRS, os tabrakan motor dengan motor.
Kepala os tidak terbentur, os tidak mual, muntah, pingsan.
Kaki os luka-luka dan os mengeluh nyeri di kaki kanan dan susah menggerakkan jari kaki kanan.
UB: Os diawa ke RS Subang dan dirujuk ke RS dengan diagnosis open fraktur os phalanx II digiti I pedis dextra, dan sudah dilakukan tindakan pembersihan luka.
RPD: Os tidak pernah mengalami kecelakaan yang berat sebelumnya, tidak ada riwayat operasi.
RPK: -
![Page 3: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/3.jpg)
PEMERIKSAAN FISIK:
Keadaan Umum Keadaan umum : baik Kesan sakit : sedang Kesadaran : compos mentis Keadaan gizi : baik Watak : kooperatifTanda Vital
Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi : 88 x/menit Nafas : 20 x/menit Suhu : 36,3 0C
![Page 4: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/4.jpg)
Kepala Mata : conjungtiva anemis -/- Sklera ikterik -/- Pupil : bulat, isokor, Ø 3mm kanan = kiri, reflek cahaya +/+ Leher JVP : 5+2 cmH2O Kelenjar Getah Bening : leher, axilla, inguinal tidak teraba
membesar Thoraks Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, kanan = kiri Palpasi : pergerakan simetris, taktil fremitus kanan = kiri Perkusi : pulmo : sonor kanan = kiri Auskultasi : VBS +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/- Cor : bunyi jantung murni, reguler, murmur (-)
![Page 5: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/5.jpg)
Abdomen Inspeksi : cembung, darm contour (-), darm steifung (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Perkusi : timpani, nyeri perkusi (-) Palpasi : tegang, defence musculer (-), nyeri tekan (-) Punggung Tidak tampak kelainan Inguinal Tidak tampak kelainan, massa (-) Genital Tidak tampak kelainan
![Page 6: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/6.jpg)
Anus dan RektumTidak tampak kelainan
Ekstremitas VL ±5 cm a/r medial digiti I phalanx proximal.
Deformitas (-), krepitasi (+), pergerakan terbatas.
VL ±8 cm interdigiti I-II
![Page 7: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/7.jpg)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
![Page 8: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/8.jpg)
PEMERIKSAAN PENUNJANG:
Lab darah 13-10-2008Hb: 13,7 g/dLHt: 42 %Leukosit: 11800/mm3Thrombosit: 332.000/mm3GDS: 98 mg/dL
![Page 9: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/9.jpg)
RESUME
Seorang laki-laki, usia 28 tahun, kesan sakit berat, kesadaran Compos Mentis, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak sianotik, datang ke RS pada tanggal 25 September , dengan keluhan utama nyeri kaki kanan.
Pada anamnesis lebih lanjut didapatkan: ±5 jam SMRS, os tabrakan motor dengan motor, Kepala os tidak
terbentur, os tidak mual, muntah, pingsan. Kaki os luka-luka dan os mengeluh nyeri di kaki kanan dan
susah menggerakkan jari kaki kanan. UB: Os diawa ke RS Subang dan dirujuk ke RS dengan diagnosis
open fraktur os phalanx II digiti I pedis dextra, dan sudah dilakukan tindakan pembersihan luka.
RPD: - RPK: -
![Page 10: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/10.jpg)
Pemeriksaan Fisik
Tanda Vital Tekanan darah : 140/100 mmHg Nadi : 88 x/menit Nafas : 20 x/menit Suhu : 36,3 0C
Ekstremitas VL ±5 cm a/r medial digiti I phalanx proximal.
Deformitas (-), krepitasi (+), pergerakan terbatas.
VL ±8 cm interdigiti I-II
![Page 11: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/11.jpg)
DIAGNOSIS KERJA
Fraktur phalanx proximal pedis dextra digiti I
![Page 12: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/12.jpg)
LAPORAN OPERASI
Diagnosis prabedah: fraktur phalanx proximal pedis dextra digiti I
Diagnosis pasca bedah: sesuai Tindakan: Dilakukan debridemen, luka ditutup tidak
rapat, dipasang drain 2 buah. Patologi operasi: Fraktur terbuka phalanx proximal digiti I
pedis dextra, ada bagian fragmen- fragmen kecil, posisi stabil.
VL sisi medial digiti I: ±5cm VL interdigiti I-II berbentuk Y dari telapak kaki ke dorsum
kaki ±8 cm
![Page 13: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/13.jpg)
INSTRUKSI POST OP:
1. Kontrol TTV2. Coba minum jam 17.0, tak boleh makan3. Infus dari OK4. Obat-obatan: Ceftriaxone 1x 1 mulai besok
Mefinal 3 x 500mg
![Page 14: CASE #Digiti 1](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062311/577cced11a28ab9e788e59fa/html5/thumbnails/14.jpg)
LOGO