case cedera kepala
-
Upload
jonathan-karel-gunawan -
Category
Documents
-
view
23 -
download
0
description
Transcript of case cedera kepala
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Rudi Gusnara Jenis Kelamin: Laki-laki
Tempat/ tanggal lahir: Riau, 12 Desember
1993
Suku Bangsa: Indonesia
Status Perkawinan: Belum menikah Agama: Islam
Pekerjaan: Kuli pelabuhan Pendidikan: SMP
Alamat: Jl. Muaraangke RT 013/ RW 011,
Penjaringan, Jakarta Utara, DKI Jakarta
I. PRIMARY SURVEY
1. Airway + C-spine control:
Pasien mengerang kesakitan
Jalan nafas paten tidak ada obstruksi pada hidung, mulut, dan orofaring
Imobilisasi pada cervical
2. Breathing + Ventilation:
Pernafasan spontan. RR: 18x/menit
Tidak terdapat deviasi trakea
Gerakan dinding dada pada keadaan statis dan dinamis simetris.
Tidak terdapat retraksi sela iga.
Pada auskultasi didapatkan suara nafas dada kiri dan kanan simetris
3. Circulation + Control bleeding:
Tingkat kesadaran delirium.
Terdapat luka terbuka pada kepala kurang lebih 12 cm, luka ditekan dengan kasa
Warna kulit tidak pucat .
Nadi: 83x/menit, TD: 130/70 mmHg
4. Disability/ Neurological status:
GCS 8 (E=1 V=2 M=5)
Pupil isokhor, RCL +/+, RCTL +/+
5. Exposure/ Environment control:
Tidak ditemukan kelainan pada tempat lain.
Suhu: 36,80C
II. ANAMNESIS
Diambil dari: Alloanamnesis Tanggal: 5 Mei 2014 Jam: 21.00 WIB
Keluhan Utama:
Pasien datang dengan penurunan kesadaran pasca tertimpa alat berat di kepala 3 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang:
3 hari SMRS, pasien mengalami kecelakaan kerja di pelabuhan pangkal pinang. Pasien
tertimpa alat berat tepat dikepala kanan pasien dari ketinggian 3 meter. Pasien tidak
menggunakan helm pelindung saat bekerja. Pasien langsung pingsan ditempat selama kurang
lebih 5 menit, kemudian pasien kembali sadar tetapi tidak dapat membuka mata hanya
melakukan gerakan – gerakan kecil dan mengerang kesakitan. Menurut temannya, pasien
mengeluarkan darah dari hidung dan dari telinga kanan pasien.
Saat dibawa ke RS terdekat, di dalam mobil ambulance, pasien batuk dan muntah darah
segar sebanyak 2 kali. Di RS Belinyu Pangkal Pinang, pasien hanya di infus dan di tutup
lukanya di kepala. Dua jam kemudian, pasien di kirim ke RSUD Pangkal Pinang untuk di jahit
lukanya dan mendapat perawatan intensive selama 2 hari di RS tersebut. Atas persetujuan
keluarga, pasien dipindahkan ke RSUD Tarakan Jakarta untuk ditindak lanjuti.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat kencing manis, tidak ada riwayat darah tinggi, ataupun
alergi obat tertentu. Pasien juga belum pernah dirawat di RS. Keluhan ini baru pertama kali
dialami oleh pasien.
Riwayat Keluarga
Keluarga pasien mengaku tidak memiliki penyakit turunan seperti, kencing manis, darah
tinggi, alergi obat, asma dan lain – lain.
Riwayat masa Lampau
a. Penyakit terdahulu : tidak ada
b. Trauma terdahulu : tidak ada
c. Operasi : tidak ada
d. Sistem saraf : tidak ada
e. Sistem kardiovaskular : tidak ada
f. Sistem gastrointestinal : tidak ada
g. Sistem urinarius : tidak ada
h. Sistem genitalis : tidak ada
i. Sistem musculoskeletal : tidak ada
STATUS PRAESENS
STATUS UMUM
Keadaan umum : sakit berat
Kesadaran : delirium
Keadaan Gizi : baik
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Pernafasan : 18x/menit
Nadi : 82x/menit
Suhu : 36,8oC
Kulit : Berwarna coklat, tidak dijumpai lesi atau luka bekas operasi
Kepala : Normocephali
Mata : Konjungtiva anemis -, sklera ikterik -
Telinga : Normotia, keluar darah dari telinga kanan
Hidung : Normosepta, tidak ada deviasi, keluar darah dari hidung
Tenggorokan : T1-T1, faring tidak hiperemis, uvula terletak di tengah
Gilut : Baik
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar
Thorax :
Paru-paru :
Inspeksi : Simetris dalam keadaan statis maupun dinamis
Palpasi : simetris, tidak ada retraksi sela iga
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler, ronkhi -, wheezing -
Jantung :
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Teraba iktus cordis pada sela iga IV linea midclavicula kiri
Perkusi : Batas atas, kiri, kanan jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II murni, regular, murmur -, gallop -
Abdomen :
Inspeksi : Perut mendatar
Auskultasi : Bising usus +
Perkusi : Timpani, CVA -/-
Palpasi : Supel, nyeri tekan -
Limpa
Tidak terdapat pembesaran limpa
Hati
Tidak terdapat pembesaran hati
Punggung
Tidak terdapat kelainan tulang punggung, tidak terdapat bekas operasi.
Refleks kanan kiri
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patela ++ ++
Achilles ++ ++
Sensoris
Pasien memberikan respon berupa gerakan kecil saat diberi rangsang nyeri pada
manubrium sterni
Ekstremitas
Tonus : normotonus
Massa : normal
Sendi : ROM bebas
Kekuatan:
+++ +++
+++ +++
STATUS LOKALIS
Terdapat luka terbuka di kepala bagian temporoparietal dextra dengan panjang kurang
lebih 12 cm disertai dengan impresi tulang pada daerah setempat.
Terdapat juga vulnus laceratum pada telinga kanan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
CT – SCAN
Terdapat fraktur impresi pada bagian temporoparietal dextra
Contusio serebri
LABORATORIUM (tanggal 2 Mei 2014)
DARAH RUTIN
Hemoglobin 11.5 Fungsi Liver
Hematokrit 33.1 SGOT 49
Eritrosit 3.93 SGPT 50
Lekosit 10,700 Fungsi Ginjal
Trombosit 277,000 Ureum 48
KIMIA KLINIK Kreatinin 0.56
Elektrolit
Natrium 143
Kalium 3.8
Clorida 104
Gula Darah
GDS 120
RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)
Anamnesis:
Laki-laki berusia 19 tahun datang ke Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan Jakarta
dengan keluhan penurunan kesadaran setelah tertimpa alat berat setinggi 3 meter
saat OS bekerja 3 SMRS.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum pasien sakit berat. Kesadaran pasien delirium. Tekanan darah
130/70mmHg, frekuensi nadi 83x/menit, frekuensi napas 18x/menit, suhu 36,8oC.
Terdapat darah yang keluar dari hidung dan telinga kanan pasien. Batuk dan
muntah darah sebanyak 2 kali. Luka terbuka pada bagian kepala kanan dan pada
bagian kepala tersebut terdapat cekungan/kubah serta luka sobek pada telinga
kanan pasien.
Pemeriksaan Penunjang:
Terlihat fraktur impresi pada bagian termporoparietal dextra, dengan contusio
serebri.
DIAGNOSIS KERJA:
Fraktur impresi temporoparietal dextra
Contusio cerebri
PENATALAKSANAAN
Infus Ringer Laktat
PRC 500 cc
Ceftriaxon IV 1x2 gr
Metronidazole 4x100 IV Drip
Manitol 4x125 cc
Pro op Craniotomi, koreksi fraktur impresi temporoparietal dextra dan debridement
III. PROGNOSIS
- Vitam : dubia ad malam
- Fungsionam : dubia ad malam
- Sanationam : dubia ad malam