Case based discussion Hematology
-
Upload
kertiasihwayan -
Category
Documents
-
view
222 -
download
6
description
Transcript of Case based discussion Hematology
CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUP SANGLAH
SUBDIVISI HEMATOLOGI-ONKOLOGINama DM: Gusti Ayu Riska PertiwiPembimbing : dr. Tjokorda Gde Dharmayuda, Sp.PD-KHOMI. IDENTITAS PASIEN
No. RM
: 01611407
Nama
: INRUmur
: 50 tahun
Jenis kelamin
: Laki-lakiKewarganegaraan: Indonesia
Agama
: HinduStatus
: MenikahPekerjaan
: PetaniAlamat
: Br. Dinas Wates Kangin, KarangasemTanggal MRS
: 1 Juni 2015
Tanggal Pemeriksaan: 4 Juni 2015
II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah dirujuk dari RSUD Karangasem dengan keluhan lemas yang dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Lemas dirasakan pada seluruh tubuh. Keluhan lemas muncul perlahan dan dirasakan terus-menerus. Lemas dikatakan seperti perasaan tidak bertenaga. Awalnya keluhan lemas dapat membaik dengan istirahat dan bertambah berat bila pasien berdiri dalam waktu yang lama, namun sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit lemas dikatakan semakin memberat. Lemas dirasakan sepanjang hari dan tidak membaik dengan istirahat seperti sebelumnya. Akibatnya pasien lebih banyak menghabiskan waktu tiduran di tempat tidur dan hanya bangun apabila hendak makan, minum, atau ke kamar kecil. Keluhan lemas dikatakan disertai dengan pusing, dada berdebar-debar, mata berkunang-kunang, gusi berdarah dan bintik-bintik merah pada tangan. Pada saat pemeriksaan pasien sudah tidak merasa selemas saat baru MRS.
Selain lemas pasien juga mengeluh pusing. Pusing dikatakan muncul bersamaan dengan timbulnya lemas ( sejak 2 bulan yang lalu). Pusing dirasakan terus-menerus dan terasa seperti kepala ringan dan hendak jatuh. Pusing sedikit membaik dengan istirahat dan bertambah berat apabila pasien berubah posisi dari duduk menjadi berdiri. Adanya pusing seperti berputar, dan riwayat pingsan disangkal oleh pasien. Saat ini keluhan pusing dirasakan berkurang dibandingkan saat awal masuk rumah sakit.
Keluhan lain yang dirasakan pasien adalah penglihatan yang berkunang-kunang. Keluhan ini muncul bersamaan dengan timbulnya keluhan lemas. Keluhan dirasakan hilang timbul dan biasanya diawali dengan timbulnya pusing terlebih dahulu. Mata berkunang-kunang memberat apabila pasien melakukan aktifitas dan membaik dengan istirahat. Saat ini keluhan mata berkunang-kunang sudah tidak dirasakan. Adanya keluhan lain seperti dada berdebar disangkal oleh pasien.Pasien juga mengeluh adanya gusi berdarah. Gusi berdarah muncul sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya gusi berdarah hanya terjadi setelah pasien menggosok gigi, namun lama-kelamaan gusi berdarah juga muncul tiap kali pasien makan. Dikatakan darah bercampur dengan air liur. Riwayat perdarahan pada kulit, mimisan, dan muntah bercampur darah, BAB atau BAK bercampur darah disangkal oleh pasien.
Pasien juga mengeluhkan terdapat bintik-bintik merah di lengan kanan bagian dalam sejak 2 hari setelah MRS. Bintik-bintik merah tersebut timbul mendadak, berukuran kira-kira sebesar titik kecil, tidak gatal. Saat pemeriksaan pasien mengatakan bintik-bintik merahnya masih ada namun jumlahnya berkurang.
Riwayat keluhan lain seperti demam, batuk, sesak nafas disangkal oleh pasien. BAB dan BAK dikatakan normal seperti biasa. Nyeri saat kencing atau riwayat keluar batu dari saluran kencing disangkal. Pasien mengaku tidak mengalami perubahan nafsu makan dan tidak terjadi penurunan berat badan. Riwayat Penyakit DahuluPasien mengaku sebelumnya sudah pernah menjalani rawat inap sebanyak 1 kali di RSUD Karangasem pada bulan Mei 2015 karena keluhan yang sama. Pada saat itu pasien dirawat selama 6 hari dan mendapat transfusi PRC sebanyak 4 kantong. Pasien kemudian dirujuk ke RSUP Sanglah karena kondisi tidak kunjng membaik dan untuk mendapatkan pemeriksaan lebih lanjut.
Pasien memiliki riwayat menderita batu ginjal kanan sejak tahun 2013 dan telah menjalani operasi untuk penyakitnya tersebut pada tahun yang sama. Riwayat penyakit sistemik lain seperti penyakit yang berakaitan dengan komponen darah, diabetes mellitus, penyakit jantung dan hati disangkal oleh pasien. Riwayat Penyakit dalam KeluargaPasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Adik pasien memiliki riwayat menderita batu ginjal. Adapun riwayat keluarga yang mengalami penyakit terkait komponen darah, dibetes mellitus, penyakit jantung, dan hati disangkal oleh pasien.
Riwayat Sosial dan Personal
Pasien merupakan seorang petani salak, namun sejak mengalami sakit pasien sudah berhenti bekerja. Selama aktif menjadi petani salak pasien menyangkal menggunakan pestisida saat mengolah lahannya. Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok, dan terbiasa merokok 5-6 batang per hari. Namun semenjak sakit pasien telah berhenti merokok. Riwayat kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol disangkal pasien. Setiap hari pasien biasa minum kopi 1 gelas 2 kali/hari. Menu makanan sehari-hari pasien umumnya terdiri dari nasi, daging (ayam, babi), telur, tahu, dan sayur,
III.PEMERIKSAAN FISIK
Tanda Tanda Vital (4/6/2015):
Keadaan Umum: SedangKesadaran
: Compos Mentis (GCS E4V5M6)
VAS
: 0/10Tekanan darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84 kali/menit
Respirasi
: 18 kali/menit
Suhu aksila
: 36,3 C
Tinggi badan
: 158 cmBerat badan
: 60 kg
BMI : 24,09 kg/m2Status GeneralMata: kesan anemis -/-, ikterus -/-, reflek pupil +/+ isokor THT : Telinga : sekret -/- Hidung : sekret -/- Tenggorokan : tonsil T1/T1, faring hiperemis (-), Mulut : bibirpucat (-), atropi papil lidah (-), mukosa bibir basah (+), stomatitis angularis (-), perdarahan gusi (+) Leher: JVP 0 cmH2O, pembesaran kelenjar (-) dan kaku kuduk (-)
Thorax: Simetris (+), retraksi (-)
Cor : Inspeksi: ictus cordis tidak terlihat.Palpasi : ictus cordis tidak terabaPerkusi : batas atas: ICS II batas kanan: PSL(D)
batas kiri: MCL(S)Auskultasi
: S1S2 tunggal regular, murmur (-) Pulmo :
Inspeksi
: Simetris statis dan dinamis
Palpasi
: Vocal fremitus N/N
Perkusi
: Sonor/sonor
Auskultasi: Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
+/+ -/- -/-
+/+ -/- -/-Abdomen :
Inspeksi
: Distensi (-)
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi
: Hepar/lien tidak teraba
nyeri tekan (-), ballotement (-/+),
Perkusi : Timpani, ascites (-), nyeri ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : Hangat +/+, edema - / - petekie - / +
+/+ - / - - / - QUOTE
IV.PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Lengkap ParameterUnitNilai Normal1/6/20153/6/20154/6/2015
WBC103/L4,10-11,003,56 (R)3,39 (R)2,83 (R)
#Ne103/L2,50-7,501,42 (R)0,78 (R)1,3 (R)
#Ly103/L1,00-4,001.962,361,6
#Mo103/L0,10-1,200.150,180,09
#Eo103/L0,00-0,500.000,020,02
#Ba103/L0,00-0,100.020,030
%Ne%47,0-80,039,97 (R)23,2 (R)36,4 (R)
%Ly%13,0-40,055,14 (T)69,7 (T)56,5 (T)
%Mo%2,0-11,04.165,533,3
%Eo%0,0-5,00.030,640,8
%Ba%0,0-2,00.70,940,1
RBC106/L4,50 5,903,15 (R)2,86 (R)2,82 (R)
HGBg/dl13,50 17,5010,55 (R)9,49 (R)9,3 (R)
HCT%41,00 53,0030,84 (R)27,8 (R)25,4 (R)
MCVFl80,00 100,0097,7797,190,0
MCHPg26,00 34,0033,4333,232,9
MCHCg/dl31,00 36,0034,234,236,5
RDW%11,6-14,817,6817,516,9
PLT103/ul150,00 440,007,527 (R)15,0 (R)20 (R)
MPVFl6,80-10,013,41 (T)8,658,2
Retic%0,5 2,5 1,90
109/L22 13953,6
Kimia Klinik (1/6/2015)ParameterHasilSatuanRemarksNilai Normal
SGOT59U/LTinggi11,00-27,00
SGPT277,9U/LTinggi11,00-34,00
BS Acak140mg/dlNormal70,00-140,00
BUN18mg/dLNormal8,00-23,00
Creatinin1,34mg/dLNormal0,70 1,20
Asam urat5,3Normal
Natrium (Na)137mmol/LNormal136-145
Kalium (K)4.21mmol/LNormal3,5-5,1
GFR55,55ml/min/1,73m2
Imunologi (1/6/2015)
ParameterHasilSatuanNilai RujukanRemarks
HBsAg0,612COIReaktif 1,00
Non reaktif < 1,00Non Reaktif
Anti BCV0,085COIReaktif 1,000
Non reaktif < 1,000Non Reaktif
Faal Hemostatis (1/6/2015)
ParameterHasilSatuanNormal
BT2,00menit1,00 3,00
CT8,30menit5,00 15,00
PPT8,4detikNormal = perbedaan dengan kontrol < 2 dtk
INR0,79
Kontrol PPT9,7detik
Kontrol APTT31,3detik
APTT28,0detikNormal = perbedaan dengan kontrol < 7 dtk
Foto Thorax AP
Cor: bentuk dan ukuran normal
Pulmo: tak tampak infiltrat atau nodul. Corakan bronkovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diafragma kanan letak tinggi, kiri normal
Tulang-tulang tak tampak kelainan
Kesan:
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
BOF (1/6/2015)
Tampak bayangan radiopaque yang terproyeksi di cavum pelvis sisi kanan
Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas
Psoas line kanan kiri simetris
Distribusi gas usus normal bercampur fecal material
Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Tampak osteophyte VL 4,5, dan scoliosis lumbalis dengan konveksitas ke
kiri
Kesan:
Suspek atu opaque ureter kanan distal Spondilitis lumbalis Scoliosis lumbalis dengan konveksitas ke kiri
USG (3/6/2015)
Ginjal kanan: ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas, pelviocalyceal sistem melebar berat, tak tampak batu/ massa/ kista.
Ginjal kiri: ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas, pelviocalyceal sistem tidak melebar, tak tampak massa/ kista, tampak batu di pole bawah dengan pnp. 2,13 cm.
Buli: terisi urine cukup, dinding buli tak tampak menebal, tak tampak batu/ massa
Prostat: ukuran membesar ringan (vol 34,54 mL), parenkim normal, tidak tampak kalsifikasi/ SOL.
Tak tampak echo cairan bebas di cavum abdomen dan cavum pelvis.
Kesan:
Hidronefrosis berat kanan
Batu ginjal kiri tanpa bendungan
Pembesaran ringan prostat
V.DIAGNOSIS KERJA
1. Suspek anemia aplastik dd aleukemik leukemia
2. CKD stadium III et causa nefropati obstruktif
Batu ginjal kiri
Hidronefrosis berat kanan
3. Transaminitis ec suspek reaktifVI.PENATALAKSANAAN Rencana Terapi: IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Diet 35 kkal/ kgBB/hari + 0,8 gr protein/kgBB/hari Asam folat 2 x 2 gram
Transfusi TC sampai pendarahan berhenti atau PLT 20.000
Rencana Diagnosis:
Blood smear
BMP
Rencana Monitoring:
Keluhan dan tanda-tanda vital
Konsultasi urologi
11