case 1 dr.sedyo-irene.doc

7/25/2019 case 1 dr.sedyo-irene.doc

1/12

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDARUMAH SAKIT PANTI WILASA DR.CIPTO SEMARANG

Nama Mahasiswa : Irene Kristi Taslim Tana Tan!an :NIM : 11.2012.150

D"#$%& P%m'im'in! : dr.Sedyo Wahyudi, Sp.A

I. IDENTITAS

IDENTITAS ASIEN

Nama ! An. K "u#un$an den$an oran$ tua ! ana% %andun$

Tempat & tan$$al lahir ! Semaran$, '0(12(200) A$ama ! Islam

*mur ! + th Su%u #an$sa ! a-a

enis %elamin ! erempuan endidi%an ! (

Alamat ! Telo$osari -etan T 05&02 /asu% S ! 1 anuari 201+

IDENTITAS AN T*A

AA" I3*

Nama ! Tn. Nama ! Ny. *

*mur ! +2 th *mur ! 2) th

Su%u #an$sa ! 4a-a Su%u #an$sa ! 4a-a

e%er4aan ! %arya-an s-asta e%er4aan ! i#u rumah tan$$aendidi%an ! S/ endidi%an ! SD

en$hasilan ! p. 1.0000.000,( en$hasilan ! (

II. ANA/NESA

Diam#il se6ara autoanamnesa dan alloanamnesa pada 02 anuari 201+ p%.11.00 Wi# di ruan$

amma '&a.

K%()han )$ama : tan$an %a%i din$in se4a% 2 hari S/S

K%()han $am'ahan : lemas, mual, muntah, sa%it %epala.

Riwa*a$ +%n*a#i$ s%#a&an! :


2/12

asien di#a-a oran$ tuanya %e ID pada pu%ul 17.00 -i# tan$$al 01 anuari 201+

den$an %eluhan #adan terasa din$in se4a% 2 hari S/S. 3adan terasa din$in terutama di tan$an

dan %a%i. asien 4u$a men$eluh nyeri pada ulu hati. /enurut pen$a%uan si i#u, pasien terlihat

lemas dan le#ih re-el. Kira(%ira 1 hari S/S #adan pasien sema%in din$in dan di se%u4ur

tu#uh terutama dahi, %a%i dan tan$an terlihat #inti%(#inti% merah.

5 hari se#elumnya pasien ada panas. anas dirasa%an sepan4an$ hari. anas turun 4i%a

pasien minum parasetamol. Selain panas pasien 4u$a men$eluh sa%it %epala, #adan terasa lemas,

mual dan muntah. Se4a% sa%it ini na8su ma%an pasien 4u$a #er%uran$. asien muntah se4a%

demam mun6ul den$an 8re%uensi %ira(%ira 29 per hari. Tapi hari ini pasien tida% ada muntah.

Keluhan #atu%, pile% atau nyeri menelan disan$%al. 3A3 pasien lan6ar 19 per hari den$an

%onsistensi lem#e% dan #er-arna hi4au tua. 3A3 hitam atau disertai darah disan$%al. 3AK

pasien lan6ar #er-arna %unin$ sesuai porsi minum.

Keluhan mimisan, $usi #erdarah,atau muntah darah disan$%al. i-ayat #eper$ian %e luar

%ota atau 4a4an sem#aran$an disan$%al. i-ayat ada yan$ sa%it serupa di se%itar rumahdisan$%al.

Riwa*a$ +%n*a#i$ ah)() ,Tah)n- iisi 'i(a *a /0- 'i(a $ia# 102 ::(; Sepsis

:(; Tu#er6ulosis

:(; Asma

:(; Diare a%ut

:(; Disentri

:(; Ti8us A#dominalis

:(;


3/12

P%n*a#i$ 3a Tia# H)')n!an

Aler$i 1 4 (

Asma ( 4 (

Tu#er%olosis ( 4 (enya%it paru 1 4 (

"ipertensi ( 4 (

D i a # e t e s ( 4 (

Ke4an$ Demam ( 4 (

Epilepsi ( 4 (

Riwa*a$ #%hami(an an #%(ahi&an :

( K%hami(ano P%&awa$an an$%na$a( : di #idano P%n*a#i$ s%(ama masa hami( : In8e%si T


4/12

( /a%anan se%aran$ ! saat ini S ma%an seperti oran$ de-asa sehari ' %ali C porsi

de-asa dan minum susu S/.

Riwa*a$ +%%m'an!an D%5%("+m%n$a( his$"&*0( /en$an$%at %epala ! saat #erusia se%itar + #ulan

( Ten$%urap ! saat #erusia 5 #ulan.( 3er#ali% dari telun$%up %e telentan$ ! saat #erusia @ #ulan

( 3isa Dudu% ! usia ) #ulan( 3isa #erdiri ! usia 11 #ulan

( 3isa 4alan ! usia 1+ #ulan

( ertum#uhan $i$i pertama ! usia B #ulan

( Ana% #u##lin$ ! usia 2 #ulan

( Kata pertama ! + #ulan( 3isa men$u6ap%a ma..ma..da..da.. ! usia ) #ulan

Kesimpulan ! tum#uh %em#an$ ana% sesuai den$an usianya.

Riwa*a$ S"sia( E#"n"miasien adalah ana% pertama, #iaya pen$o#atan men$$una%an 3S. Kesan e%onomi %uran$.

Kepemili%an rumah ! rumah %ontra%anKeadaan rumah ! satu rumah ditin$$ali + oran$ den$an 2 %amar. ital !

Te%anan darah ! 100&B0 mm"$

Nadi ! )@ 9&menit

Suhu ! '5,7 Fa anemis (&(, s6lera i%teri% (&(.

T%(in!a #entu% normal, se6ret :(;, lian$ telin$a lapan$ pada %edua telin$a

Hi)n! #entu% normal, de>iasi septum :(;, napas 6upin$ hidun$ :(;, se6ret :(&(;

M)()$ 3i#ir tida% sianosis, tida% %erin$, 6arries :(;, lidah %otor :(;, tonsil T1&T1

tenan$, 8arin$ tida% hiperemis.

L%h%& %elen4ar $etah #enin$ dan tiroid tida% tera#a mem#esar dan tida% nyerite%an.

Th"&a6 ParuIns+%#si! simetris thora9 %anan %iri, pernapasan a#dominothora%al,retra%si dada :(;

Pa(+asi ! $era% napas simetris, sela i$a normal, nyeri te%an :(;, tida% tera#amassa.

P%)si! Sonor pada seluruh lapan$ paru %iri.

edup pada sela i$a III, IH paru %anan.A)s#)($asi! suara na8as >esi%uler &, rhon%i &(, -heeGin$ (&(Jantung

Ins+%#si! i6tus 6ordis tida% terlihatPa(+asi! i6tus 6ordis tera#a pada sela i$a pada 1 6m medial dari $arismid6la>i6ula sinistra, %uat an$%at.P%)si! tida% dila%u%anA)s#)($asi! #unyi 4antun$ I&II re$ular, murmur :(;, $allop :(;.

A'"m%n In+%#si! tampa% mem#un6it, #en4olan :(;Pa(+asi! soepel, nyeri te%an :; di epi$astrium, de8ans mus6ular :(;Hepar : teraba membesar 2 cm dibawah arcus costae dan 1 cm dibawah

processus xyphoideus, konsistensi kenyal, permukaan rata, tepi tumpul,

nyeri tekan (-)

?ien ! tida% tera#aP%)si! timpaniA)s#)($asi! #isi$ usus :; normal

An)s 7 &%8$)m tida% dila%u%an


6/12

T)(an! '%(a#an! Tida% ada %elainan

E#s$&%mi$as A$as :a%ral han$at , sianosis (&(, edema (&(, de8ormitas (&(, 6apillary re8illtime 2 deti%.

9awah :a%ral han$at, sianosis (&(, edema (&(, de8ormitas (&(, 6apillary re8ill

time 2 deti%.

I. E/EIKSAAN EN*NAN

( "ematolo$i

1 anuari 201+ 2 anuari 201+ ' anuari 201+

"# :10.B(1+.B $&d?;

?eu%osit :5000(1+500&u?;

( Eosino8il :2.00(+.00 J;( 3aso8il :0(1J;

( Netro8il :'0(B0J;( ?im8osit : 25(+0J;

( /onosit :2(@J;"emato%rit :'1(+'J;

Eritrosit :'.B0(5.B0 10@&u?;

Trom#osit :150(+00 10'&u?;/


7/12

Eritrosit :'.B0(5.B0 10@&u?;

Trom#osit :150(+00 10'&u?;/ital !

Te%anan darah ! 100&B0 mm"$

Nadi ! )@ 9&menit

Suhu ! '5,7 Faluasi K*, %esadaran dan TT

Syo% teratasi M 6airan disesuai%an M@0 66& 4am :5 ml&%$33&4am; M e>aluasi

K*, %esadaran dan TT.Sta#il dalam 2+ 4am M '@ 66&4am :' ml&%$33&4am;.

3ila syo% telah teratasi ! in8use stop : tida% dari +7 4am;

Terapi simptomati%

o arasetamol syrup :120m$&5ml; '91 6th :4i%a demam;

o Su%ral8at 500 m$ '91 6th

6. Edu%asi

o /en4elas%an tentan$ '/ :men$u#ur, men$uras, menutup;

IH. NSISAd >itam ! ad #onam

Ad 8un$tionam ! ad #onam

Ad sanationam ! ad #onam

H.


9/12

>esi%uler , % &(, -h (&(

A#domen ! Tampa% mem#un6it, tera#a soepel, nyeri te%an :(; di epi$astrium.

"epar ! tera#a mem#esar 2 6m di#a-ah ar6us 6ostae dan 1 6m di#a-ah pro6essus

9yphoideus, %onsistensi %enyal, permu%aan rata, tepi tumpul, nyeri te%an :(;.

E%stremitas !

A%ral han$at :; di %eempat e%stremitas, 6apillary re8ill time 2 deti%

A : D3D hari %e BP :

( I=D ? +0 66& 4am

( ara6etamol '91 6th #ila perlu

( Su%ral8at '91 6th


10/12

Tanggal 4 januari 2014

S : #atu% , 3A3 -arna hi4au tua, 3AK serin$, ma%an minum #ai%

O : Keadaan umum ! #ai%

Kesadaran ! 6ompos mentis

Tanda >ital !

TD ! 100&B0 mm"$ Suhu ! '@,2Fital !

TD ! 100&B0 mm"$ Suhu ! '@,1Fesi%uler , % &(, -h (&(

A#domen ! tampa% sidi%it #un6it, tera#a soepel, nyeri te%an :(; di epi$astrium.



E%stremitas !


A : D3D hari %e )

P :

( Istirahat

( 3anya% minum

( I=D stop


( Su%ral8at 500 m$ '91 6th

( Am#ro9ol syrup 2,5 m$ '91

Tanggal 6 Januari 2014

S : tida% ada %eluhan

O : Keadaan umum ! #ai%

Kesadaran ! 6ompos mentis


12/12

Tanda >ital !

TD ! 100&B0 mm"$ Suhu ! '@,1Fesi%uler , % &(, -h (&(

A#domen ! tampa% sidi%it #un6it, tera#a soepel, nyeri te%an :(; di epi$astrium.



E%stremitas !


A : D3D hari %e 10

P :

( asien pulan$


( Su%ral8at 500 m$ '91 6th

( Am#ro9ol syrup 2,5 m$ '91

case 1 dr.sedyo-irene.doc

Documents

Transcript of case 1 dr.sedyo-irene.doc