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CareNet Continuing Medical Education

Dementia

非専門医のための

早わかり認知症講座

2012.10

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監修筑波大学医学医療系臨床医学域精神医学教授朝田隆先生

目次

1 Copyright © 2012 CareNet,Inc. All rights reserved.

1.認知症の概要・診断 2. アルツハイマー病 3.介護者へのアドバイス 4.認知症診療における地域連携


アルツハイマー病の特徴は？

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アルツハイマー病の特徴

3 日本神経学会監修. 認知症疾患治療ガイドライン2010 コンパクト版2012. 医学書院;2012. p.126.より作表

発症・進行潜行性に発症し、緩徐に進行

認知機能障害

近時記憶障害（情報入力後3～4分保持できない）が特徴的

特に記憶課題の遅延再生が、健常者や他の認知症疾患との鑑別にも有用

進行に伴い見当識障害や頭頂葉症状（視空間認知障害、構成障害）が加わる

初老期発症のアルツハイマー病では、失語症状や視空間認知障害・視覚構成障害などの記憶以外の認知機能障害が前景に立つことも多い

精神症状病識の低下、うつ症状やアパシーなどの精神症状、場合わせや取り繕い反応といった特徴的な対人行動がみられる

比較的初期から、物盗られ妄想が認められる場合がある

局所神経症候病初期から著明な局所神経症候（錐体外路症状やミオクローヌス、痙攣発作など）を認めることは少ない


アルツハイマー病の診断のポイントは？

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アルツハイマー病の診断のポイント

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日本神経学会監修. 認知症疾患治療ガイドライン2010 コンパクト版2012. 医学書院; 2012. p.128.より作表

初期アルツハイマー病の場合、記憶障害の特徴を捉えることが、正常老化によるもの忘れ・うつ病・せん妄との鑑別に重要

アルツハイマー病の臨床的確診には、記憶障害以外に、失語、失行、失認、遂行機能障害といった認知機能障害が1つ以上必要

正常老化によるもの忘れうつ病せん妄

十分な自覚ありしばしば単独で受診

大げさにもの忘れを訴えることが多い老年期うつ病では、身体愁訴が前景に立ち、うつ気分が目立たない場合あり注意・集中力低下により、スクリーニングテストで初期のアルツハイマー病と同程度の成績を示す

記憶障害などの認知障害が認められても、それが変動し、意識の変容、幻視が存在


正常老化によるもの忘れとアルツハイマー病の鑑別

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何年経っても、もの忘れ（記憶障害）が進行しない

もの忘れ（記憶障害）によって日常生活に重大な支障を来さない

行動障害（迷子や徘徊、暴力行為など）がみられない

場所に対する認識が保たれる（自分の現在の状況を理解している）

人格は保たれている

川畑信也.患者・家族からの質問に答えるための認知症診療Q&A. 日本医事新報社; 2007. p42.

正常老化によるもの忘れの特徴


うつ状態（仮性認知症）アルツハイマー病発症発症の日時はある程度明確発症は緩徐なことが多い

経過発症後、症状は急速に進行し、日内･日差変動を認める

経過は一般に緩徐で、変動が少ないことが多く、一般に進行性

持続数時間～数週間永続的

もの忘れの訴え強調する自覚がないこともある

自己評価自分の能力低下を嘆く自分の能力低下を隠す

言語理解・会話困難でない困難である

答え方質問に「わからない」と答える誤った答え、作話やつじつまを合わせようとする

症状の内容最近の記憶も昔の記憶も同様に障害

昔の記憶より最近の記憶の障害が目立つ

うつ状態とアルツハイマー病の鑑別

7 日本神経学会監修. 認知症疾患治療ガイドライン2010 コンパクト版2012. 医学書院;2012.p.7.より引用、一部改変


せん妄とアルツハイマー病の鑑別の要点

8 日本神経学会監修. 認知症疾患治療ガイドライン2010 コンパクト版2012. 医学書院;2012. p.7.

せん妄アルツハイマー病

発症急激緩徐

初発症状錯覚、幻覚、妄想、興奮記憶力低下

日内変動夜間や夕刻に悪化変化に乏しい

持続数日～数週間永続的

身体疾患合併していることが多い時にあり

薬剤の関与しばしばありなし

環境の関与関与することが多いなし


重症度の区別は？

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認知症の重症度さまざまな症状を呈するため区別は難しい

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軽度認知機能低下を原因として、基本的日常生活動作は自立しているが、社会的・手段的日常生活動作には支障があるもの

中等度認知機能低下を原因として、基本的日常生活動作に障害があり、日常生活を行ううえである程度の介護が必要な状態

重度ほとんどの機能が失われ、常時介護を要する。嚥下障害や呼吸器感染症を来すことが多い

日本神経学会監修. 認知症疾患治療ガイドライン2010 コンパクト版2012. 医学書院;2012. p.118,121.


アルツハイマー病の病期分類（FAST）

11 Reisberg B, et al. Ann NY Acad Sci.1984;435:481-483.

FAST stage 臨床診断 FASTにおける特徴 1.認知機能の障害なし正常主観的および客観的機能低下は認められない 2.非常に軽度の認知機能低下年齢相応物の置き忘れを訴える。喚語困難

3.軽度の認知機能低下境界状態熟練を要する仕事の場面では機能低下が同僚によって認められる。新しい場に旅行することは困難

4.中等度の認知機能低下軽度のAD 夕食に客を招く段取りをつけたり、家計を管理したり、買い物をしたりする程度の仕事でも支障を来す

5.やや高度の認知機能低下中等度のAD 介助なしでは適切な洋服を選んで着ることができない。入浴させるときにもなんとかなだめすかして説得することが必要なこともある

6.高度の認知機能低下やや高度のAD

a)不適切な着衣 b)入浴に介助を要する。入浴を嫌がる c)トイレの水を流せなくなる d)尿失禁 e)便失禁

7.非常に高度の認知機能低下高度のAD

a)最大限約6語に限定された言語機能の低下 b)理解しうる語彙はただ1つの単語となる c)歩行能力の喪失 d)着座能力の喪失 e)笑う能力の喪失 f)昏迷および昏睡


認知症状が現れるまでの過程は？

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アルツハイマー病の進行過程 βアミロイド沈着→タウ介在神経障害→認知機能障害→臨床症状発現

13 Jack CR Jr, et al. Lancet Neurol. 2010;9:119-128.より引用、一部改変

異常

バイオマーカー

正常

タウ介在神経障害（脳脊髄液）

シナプス機能障害 (FDG-PET、fMRI)

βアミロイド沈着 (アミロイドイメージング [PiB-PET]、脳脊髄液)

脳萎縮 (3D MRI)

認知機能臨床

症状

preclinical 軽度認知障害

認知症

clinical disease stage


軽度認知障害（MCI）とは？

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軽度認知障害（MCI）の診断基準

15 Petersen RC, et al. Arch Neurol. 1999;56:303-308.

主観的なもの忘れの訴えがある

年齢に比して明らかな記憶障害

記憶以外の認知機能は正常

日常生活には支障を来していない

認知症の診断基準は満たさない


アルツハイマー病の認知機能障害に対する

薬物療法は？

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アルツハイマー病の認知機能障害に対する治療薬

17 各製品添付文書より

一般名ドネペジルガランタミンリバスチグミンメマンチン

商品名アリセプトレミニールイクセロン/ リバスタッチメマリー

発売年月 1999年11月 2011年3月 2011年7月 2011年6月

作用機序アセチルコリンエステラーゼ阻害

アセチルコリンエステラーゼ阻害およびニコチン性受容体増強作用

アセチルコリンエステラーゼ阻害およびブチリルコリンエステラーゼ阻害

NMDA受容体阻害作用

適応軽度～高度軽度～中等度軽度～中等度中等度～高度

剤型錠剤

口腔内崩壊錠細粒剤

経口ゼリー剤

錠剤口腔内崩壊錠経口液剤

パッチ剤錠剤

1日投与回数 1回 2回 1回 1回

1日用量開始3mg 1～2週後5mg 高度10mgまで可

開始8mg 4週間後16mg 最大24mgまで可

開始4.5mg 4週ごとに4.5mg増量維持量18mg

開始5mg 1週ごと5mg増量維持量20mg


病期別の治療薬剤の選択アルゴリズム①


中等度へ

コリンエステラーゼ阻害薬：ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン＊効果なしの場合の投薬中止は慎重に検討すること。

その後進行していった場合コリンエステラーゼ阻害薬を1つ選択

他のコリンエステラーゼ阻害薬を選択

軽度

効果なし～不十分/副作用

効果なし/副作用投与中止*

その後進行していった場合



病期別の治療薬剤の選択アルゴリズム②


重度へ

コリンエステラーゼ阻害薬：ドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン＊効果なしの場合の投薬中止は慎重に検討すること。

コリンエステラーゼ阻害薬を1つあるいはメマンチンを選択

•他のコリンエステラーゼ阻害薬あるいはメマンチンに変更 •併用していなければコリンエステラーゼ阻害薬の1つとメマンチンの併用

中等度

効果なし～不十分/副作用

いずれも効果なし/副作用投与中止* その後進行していった場合




病期別の治療薬剤の選択アルゴリズム③


＊効果なしの場合の投薬中止は慎重に検討すること。

重度

効果なし/副作用投与中止*

•ドネペジルあるいはメマンチンを選択 •ドネペジル5mg/日の場合、10mg/日に増量 •併用していなければドネペジルとメマンチンの併用


アルツハイマー病の薬物療法はいつ開始すべき？

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薬物治療開始のタイミング

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早期に治療を開始したほうが、認知機能が高く維持されたという報告があり、早期に開始することが望ましい

Winblad B, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2006; 21:353-363.

対象：軽度・中等度アルツハイマー型認知症286例方法：ドネペジル早期投与開始群142例と投与開始遅延群（1年後投与開始）144例で認知機能を検討

投与開始時との得点差

ＭＭＳＥスコアの

2 1 0

-1 -2 -3 -4 -5 -6

-7 -8 -9

0 24 52 78 104 130 156

悪化 L.S.Mean±S.E.

*:p<0.05 **:p<0.01

***:p<0.001 群間比較

二重盲検比較試験

改善 **

* ***

オープンラベル試験

［ドネペジル→ドネペジル］

投与開始遅延群

*

期間全体 p=0.004

試験期間（週）

［プラセボ→ドネペジル］

早期投与開始群


アルツハイマー病は予防できるのか？

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アルツハイマー病の防御因子と促進因子

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知的活動、運動

食事、アルコール、 NSAIDs

降圧薬教育

遺伝的要因

社会経済的要因

高血圧、血管因子ライフスタイルうつ病、頭部外傷職業的暴露

加齢

年齢

防御因子

促進因子

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