CARDIOPATIA E GRAVIDEZ: INSUFICIÊNCIA...
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• É um problema de saúde pública, afeta aproximadamente 0,004 das parturientes.
• É a principal causa de morte materna de origem não obstétrica.
• Até 12,5% de gestantes portadoras de cardiopatias.
• Disfunção ventricular assintomática pode ser detectada em 0,85% das puérperas.
• Representa aproximadamente 30% dos internamentos por doenças cardíacas no Brasil.
• Altos custos para serviços de saúde.
• CMP é rara com incidência de 1:300 até 1: 4.000 partos.
Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, 2012.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
Principais Cardiopatias na Gravidez
Congênita 19%
Congênita 79,6%
Reumática 55%
Reumática 13,5%
Cardiomiopatia 5%
Cardiomiopatia 3,8%
Outras 3%
Outras 2%
CANADÁ 599 Casos**
BRASIL 1000 Casos*
* Avila WS, et al . Arq Bras Cardiol. 1993;60;5-11**Siu SC ET AL, Circulation 2001;104:515
Arritmia cardíaca6,0%
Distribuição das cardiopatias em 2.000 gestações Instituto do Coração de São Paulo: 1984 a 1999
Cardiopatia congênita19,0%
Cardiomiopatia5,0%
Valvopatias4,5%
Doença de Chagas2,0%
Cardiopatiareumática
55,5%
Outras Cardiopatia isquêmica8,0% Doença vascular pulmonar
Doenças da aorta
Etiologia da doença cardíaca na gestação
Registro observacional internacional de pacientes com doença cardíaca estrutural durante a gestação.
60 hospitais - 28 países Período: 2007 a 2011Conclusão : IC é a mais comum complicação durante a gestação e ocorria tipicamente no fim do segundo trimestre ou após o nascimento.
Miocardiopatia n: 36Valvopatia n 64
Cardiop. Congênita n 71
OCORRÊNCIA DE IC EM PACIENTES COM DOENÇA ESTRUTURAL OU DOENÇA ISQUÊMICA DURANTE E APÓS A GESTAÇÃO
• VALVOPATIAS / ENDOCARDITE
• DISFUNÇÕES DE PRÓTESES VALVARES
• MIOCARDIOPATIAS
• CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
• M.E.H.G.
• IAM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
Classificação baseada na evolução e progressão (NEJM vol.348:2007-2018, May 15, 2003)
a - Alto risco para desenvolver IC, mas sem alteração cardíaca estrutural (DM,HAS,CMD familiar, drogas, etc)
b - Anormalidade estrutural sem sintomas (HVE , dilatação, restrição diastólica)
c - Alterações estruturais presentes e sintomas prévios ou atuais de IC.
d - Sintomas avançados de IC refratários ao tratamento padrão
• FEVE <40% é preditor de alto risco e a gravidez deve ser evitada
• Paciente deve ser informada do risco da gravidez
• FEVE <20% = Mortalidade materna muito alta e o término da gravidez deveser avaliado
• Os BB são as medicações mais importantes no tratamento da IC nagestante
ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA ‐ 2012
Tratamentointervencionista
Tratamentoclínico
Idade gestacionalGravidade da lesão valvarRecursos de atendimento
risco inerente do procedimentoabortamento, prematuridade
óbito fetal, mal formação
recorrência dos sintomascomplicação no parto
puerpérioabortamento, prematuridade,óbito fetal
internação hospitalar prolongada
Controle durante pré-natal
Valvoplastia por cateter-balão
Assintomática Sintomática
Hospitalização Furosemide 60mg/diaPropranolol 60-80mg/dia Digoxina 0,25mg/dia
Refratária ao tratamento clínico
Cirurgia
anatomia favorável (escore <10) anatomia desfavorável (escore >10)
Sintomática -ICC,
angina,síncope
Cirurgia Cardíaca
Hospitalização
Recomendações gerais
Assintomática
Recomendações gerais
AssintomáticaInsuficiênciaCardíaca
HospitalizaçãoFurosemide 60mg/diaDigoxina 0,25mg/diaHidralazina 75mg/dia +Nitratos 30mg/dia
Refratária ao tratamento clínico
Cirurgia Cardíaca
Efeito Nocivo no ConceptoPrioridade naTerapêutica Materna
Idade GestacionalConcentração PlasmáticaRecursos do Atendimento
Mais comumDispnéia (NYHA classe III-IV)TosseFadiga
ComumEdema de extremidadesOrtopnéiaDispnéia paroxística noturnaPalpitaçãoTontura
Pouco comumDor quadrante superior direito (congestão hepática)Dor torácicaHipotensão posturalSincope
Morales A et al. Circulation 2010; 121:2176-2182.
Estudos clínicos experimentais recentes sugerem que os produtos de degradação da prolactina podem induzir a miocardiopatia. A supressão farmacológica da produção de prolactina por agonista do receptor D2 da dopamina , bromocriptina ou cabergolina, vem demonstrando resultados satisfatórios na reposta terapêutica do tratamento.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
TRANSPLANTE
Pacientes refratários ao tratamento médico padrão
Melhora sobrevida, capacidade de exercício e qualidade de vida
Alternativa em pacientes com CMPP que não reverteram disfunção
Resultados favoráveis na CMPP devido a idade e dano mínimo pelo início recente.
Parto
Indicação obstétrica
Parto vaginal – preferido na estabilidadehemodinâmica
Amamentação• IECA e BRA permitidos• Diuréticos – cautela• Bromocriptina – contra‐indicação
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
CONCLUSÃOA mudança de paradigma no tratamento com inibição
do eixo neuro-hormonal tem reduzido significativamente morbidade e mortalidade.
Na gravidez só foi possível incorporar parte desteavanço em razão da contra indicação formal dos inibidores da ECA.
No futuro espera-se que novas drogas possam contribuir decisivamente, melhorando a qualidade de vida e a sobrevivência da
gestante com insuficiência cardíaca.
Mosqueiro, Belém - PA Obrigada!
DIURÉTICOSNão modificam a mortalidade
Rapidez de ação
Dose adequada é fundamental
Uso isolado não dá estabilidade clínica de longo prazo
Ação prejudicada quando há baixa perfusão renal, edema de alça ou uso de anti inflamatórios
Sem evidência de teratogenicidade
Insuficiência Cardíacana Gestação
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
DIGITÁLICOS
Melhoram a qualidade de vida, tolerância ao esforço e diminuem hospitalização
Doses menores têm efeito semelhante às maiores
Ação clínica efetiva dura algumas semanas
Estudos recentes sugerem ação neuro hormonal por diminuir influxo simpático e supressão de Renina.
Indicado também para controle de FC em IC com FA.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
Nitratos e Hidralazina
Reduzem a mortalidade
Melhoram sintomas quando uso a longo prazo
Não reduzem hospitalização
Nitratos atenuam remodelação ventricular
Encerrada a gestação é preferível inibidores da ECA por melhores índices de redução da mortalidade
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
Antagonista da Aldosterona
Reduz mortalidade
Promove remodelamento reverso
Indicado na fase avançada da IC
Contra indicado no 1º trimestre e não recomendado nos demais
Ação antiandrogênica humana e feminização em ratos
Betabloqueadores
Reduzem mortalidade, hospitalização e melhoram o bem estar do paciente
Uso indicado mesmo em assintomáticos para evitar progressão da doença
Evitam o processo de remodelamento miocárdico
Contra indicados em BAV de 2º e 3º graus, Asma Brônquica grave, doença arterial periférica sintomática.
Promovem retenção fluida inicialmente
Insuficiência Cardíacana Gestação
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
Betabloqueadores testados para insuficiência cardíaca
Metoprolol (Merit-HF)-Cardio-seletivo
Carvedilol (Copernicus, US HF study group) não cardio-seletivo
Bisoprolol (Cibis I e II) Cardio-seletivo
Efeitos benéficos mesmo sem a dose alvo
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
Anticoagulantes
Considerar seriamente seu uso na gestação
Indicado em presença de trombo ventricular, TEP prévio, FA
Estase sanguínea por disfunção predispõe trombose ventricular e tromboembolismo cerebral
Efeitos crônicos da Heparina pouco vistos na gravidez
Heparina e Cumarínicos não são secretados no leite materno.
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
Marcapasso Biventricular Sincronizado
Indicado em sintomáticos com QRS alargado (>ou=130 milissegundos) particularmente BRE.
Ressincroniza contração ventricular e reduz IM resultante de retardo da ativação septal
Melhora tolerância ao esforço, classe funcional e qualidade de vida
Atenua remodelamento
Não reduz mortalidade
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
Estratégias Mecânicas e Cirúrgicas
Aparelho de assistência ventricular
Cardiomioplastia
Ventriculectomia
Reparação ou reposição mitral em IM secundário a dilatação do VE.
Cardioversor Desfibrilador Implantável
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
Novas Drogas Sob Investigação
Inibidores das Vasopeptidases – Omapatrilato
Antagonistas das citocinas - Etanercept e infliximab
Antagonistas da Endotelina - Bosentan e Errasentan
Sensibilisadores dos canais de cálcio - Levosimendan
Forma Recombinante Humana do BNP - Niseritide
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
Inibidores da ECA e Antagonista da Angiotensina II
Reduzem mortalidade
Atenuam a remodelação
Contra Indicados na gestação:
Morte Neonatal, Insuficiência Renal Anúrica, Efeitos Renais Adversos, Oligohidrâmnio.
• Multidisciplinar
• Reduzir pré e pós carga
• Aumentar contratilidade miocárdica
• Prevenir complicações (tromboembolismo, arritmias, IC progressiva)
• Medicamentos – IC aguda e IC crônica
• REPOUSO - DECÚBITO
• DIETA: • - SAL• - ÁGUA
• DIGITAL
• DIURÉTICO
• b-BLOQUEADORES
• VASODILATADORES:• NITRATOS / NITRITOS• HIDRALAZINA• NITROPRUSSIATO DE SÓDIO
INSUFICIÊNCIA CARDÍACANA GESTAÇÃO
Conduta: Fase Crônica
DiuréticoDigital
BetabloqueadoresNitratos + Hidralazina
Inibidores da ECA e Bloqueadores A2
Antagonista da AldosteronaMarcapasso Biventricular
Aparelhos de Assistência Mecânica e CDITransplante
• Beta bloqueador cardiosseletivo (não atua no tônus uterino)
• Atravessa a placenta
• Parece ter menos efeito sobre o feto
• Eliminado em concentração maior no leite
• Sugerida a amamentação depois de 3-4 hs do uso da droga
• Doses: 50 a 200 mg / diaBriggs GG, et al. Drugs in Pregnancy and Lactation, 6th ed Philadelphia:Lippincot Willian & Wilkins 2002
• Diurético de alça
• Efeito mais potente, segura
• Indicação: ICC, EAP, HA grave, I Renal
• Excretada no leite
• Sem efeitos adversos para o lactente
• Efeitos adversos para a mãe e feto:• Hiponatremia / Hipocalemia• Hiperglicemia / Arritmia cardíaca• Trombocitopenia
• Dose: 20 – 60 mg/dia
Briggs GG, et al. Drugs in Pregnancy and Lactation,6th ed Philadelphia: Lippincot Willian & Wilkins 2002
• Pico plasmático ocorre em 90 min
• Duração do efeito: 6-12 hs / 10 a 20 mg 2x dia
• Usado na gestação
• Complicações:• RCIV• Hipoglicemia• Bradicardia• depressão respiratória neonatal – apnéia
• RN deve ser observado por 24 – 48 hs
• Doses: 40 a 80 mg
• Excretado no leite materno (dose dependente)
• Permite o aleitamento materno (observar os RN)
Briggs GG, et al. Drugs in Pregnancy and Lactation, 6th ed Philadelphia:Lippincot Willian & Wilkins 2002
• Simpaticolítico
• Atravessa a placenta, não teratogênico
• Não há relatos de defeitos fetais – 1º trim
• Emergências hipertensivas (PE – E)• Dose: 5 – 10 mg (até 25mg) IV, em bolus / cada 15 – 30 min
• Escolha do tratamento da IC na gestação• Dose: 75-100 mg (não ultrapassar 150 mg/dia)
• Compatível com a amamentação
Elkayan etal cardiology in review – vol.12, n:4, 2004.
• Betabloqueador cárdioseletivo
• Cruza a placenta
• Restrição de crescimento intra-uterino
• Não teratogênico no feto
• Feto pequeno para a idade gestacional / baixo peso ao nascer
• Excretado no leite materno em quantidade maior
• Lactentes devem ser observados
• Dose: 50 – 100 mg /dia
• Efeitos: hipoglicemia, distúrbio respiratório e morte
• Aleitamento materno permitido
Shotan A et. al. In Elkayam U & Gleicher N Cardiac Problems in Pregnacy, 1998
• Simpaticolítico
• Ação rápida - emergências
• Atravessa a placenta
• Acúmulo de cianeto no feto
• Usar menor tempo possível• EAP, cirurgia de aneurisma cerebral
• Dose: 50 mg em 250 mg de solução salina - 0,5 a 5,0 mcg/min
• Não há dados sobre aleitamento
• Contraindicação absoluta na gestação
Elkayan etal cardiology in review – vol.12, n:4, 2004.
• Contra-indicados na gravidez independente da idade gestacional
• Associados à má formação do SCV e SNC do feto: 1º trimestre
• Comprometem o desenvolvimento renal fetal nos demais períodos
• Associados à teratogenicidade
• Excretados em baixa concentração no leite
• Liberados para uso durante a amamentação
• Evitados em mulheres em idade fértil
Hanssens M, et al. Obstet Gynecol, 78: 128-35,1991
• Usados para HA + ICC
• Contraindicados na gravidez
• Má formação fetal, natimortos ou neomortos
• Lesão renal
• Liberados para uso na amamentação
Alwans and et al Brith Defect re A Clin mol Teratol. 2005Briggs GG, et al. Drugs in Pregnancy and Lactation, 6th ed Philadelphia:Lippincot Willian & Wilkins 2002
• Poupadora de potássio
• Ação antiandrogênica (pode provocar feminilização de fetos masculinos)
• Contraindicada na gestação
• Pode ser usada durante a amamentação
Elkayan etal cardiology in review – vol.12, n:4, 2004.
• INDICAÇÃO: ICC e TSV materno-fetal
• Qualquer período da gestação, sem causar efeitosadversos
• Excretados no leite, compatíveis com a amamentação
• Não contraindicados na gestação – nãoteratogênicos
• Atravessam a barreira placentária
Elkayan etal cardiology in review – vol.12, n:4, 2004.
III Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica, 2009.
ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA ‐ 2012
ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA ‐ 2012
ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA ‐ 2012
• Heparina não fracionada ( HNF – risco B ) : IV ou SC
• Complicações:• Trombocitopenia• Osteoporose• Hemorragia• alopécia
• Não atravessa a placenta – risco mínimo para o feto
• Excretada no leite materno – compatível com a amamentação
• Monitorização do TTPa
• Em caso de hemorragia : sulfato de protamina
Laurent P, et al . Drugs 2002.
• Anticoagulantes orais
• Varfarina (1/2 vida de 36-42h): femprocumona (½ vida 160 h)
• Tempo de protrombina:• 20 a 50% do normal• INR entre 2 e 3• Alto risco - INR: 2,5 a 3,5
• Atravessa a placenta
• Embriopatia varfarínica: 1º trimestre (6 a 12 semanas)
• Risco (X) declarado na bula
• Warfarina: compatível com a amamentação
Briggs GG, et al. Drugs in Pregnancy and Lactation, 2002
• Vantagens: resposta anticoagulante mais previsível, menos risco de trombocitopenia
• Reversão: protamina
• Não altera o TTPa
• Medida anti-fator Xa (nível terapêutico: 0,3 a 0,7 UI)
• Dose ajustada ao peso da paciente – 2x/dia
Elkayan etal cardiology in review – vol.12, n:4, 2004.
ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA ‐ 2012
• Repouso relativo (de acordo com o quadro clínico)
• Dieta hipossódica ( 4 g/dia)
• Controle de anemia e infecções (geniturinário/pulmonar)
• Profilaxia da doença reumática - Penicilina Benzatina - 21 dias
• Consultas integrada e periódica cardiologista e obstetra
• ECG e ECO – definição da lesão valvar
• Parto/anestesia - indicação obstétrica
• Profilaxia de endocardite infecciosa
Assistência Pré-Natal à Portadora de Doença Valvar - Recomendações Gerais
Arq Bras Cardiol.2009; 93(3 supl.4):1-18.
• Após o parto o feto deve ser acompanhado por 24-48hs devido ao risco debradicardia, hipoglicemia e depressão respiratória pelo BB
• Metoprolol e bisoprolol são BB + estudados
• Atenolol pode determinar malformações, além de bradicardia e hipoglicemia no feto, nãotem indicação para o tratamento de IC
• IECA, BRA e inibidores da renina não podem ser utilizados durante a gravidez
• Digoxina parece ser segura
ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA ‐ 2012
• Espironolactona pode levar malformações no 1º trimestre
• Estudos randomizados prospectivos demonstram que a bromocriptina adicionada aotratamento pode melhorar a FEVE e a evolução da CMPP
• Parto pode ser vaginal, exceto se houver CI obstétrica, diante da instabilidadehemodinâmica
ATUALIZAÇÃO DA DIRETRIZ BRASILEIRA DE INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CRÔNICA ‐ 2012
• Gerenciamento da IC aguda – semelhante as outras
• Oxigênio – STO² >95%
• Diurético - congestão – bolus furosemida 20-40 mg
• Nitrato IV – nitroglicerina 10-20 mcg/min até 200mcg/min PAS > 110 mmHg
• Agentes inotrópicos
• Levosimendan – benefício limitado