Choque. Choque Perfusão arterial e aporte oxigênio insuficiente para necessidades metabólicas dos...
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ChoqueChoque
ChoqueChoque Perfusão arterial e aporte oxigênio insuficiente para Perfusão arterial e aporte oxigênio insuficiente para
necessidades metabólicas dos tecidos.necessidades metabólicas dos tecidos.
Oferta de oxigênio aos tecidos depende de:Oferta de oxigênio aos tecidos depende de: DC , Sat Hb e microcirculação periférica.DC , Sat Hb e microcirculação periférica.
A resposta fisiológica mediada: Sistema neuroendócrino: A resposta fisiológica mediada: Sistema neuroendócrino: CA, renina, ADH, glucagon , cortisol e GH. : CA, renina, ADH, glucagon , cortisol e GH. : Responsáveis por manifestações clínicas: Taquicardia, Responsáveis por manifestações clínicas: Taquicardia, oligúria, agitação, resistência à insulina. oligúria, agitação, resistência à insulina.
Tratamento visa as manifestações e as causas. Tratamento visa as manifestações e as causas.
Classificação
de mecanismo de choque.
• Choque hipovolêmico.
• Choque cardiogênico.
• Choque obstrutivo.
• Choque distributivo.
Classificação• Choque hipovolêmico: diminuição do volume
intravascular.• Vasoconstrição compensatória.• Perdas >15% do volume circulante
• Choque cardiogênico: ritmo, bomba, valvas, ruptura.
• Choque Obstrutivo: Pneumotórax hipertensivo, doença pericárdica, doença vascular pulmonar, tumores cardíacos.
• Choque Distributivo: Redução da resistência vascular sistêmica: choque séptico / choque neurogênico
Fisiopatologia
• PAM = DC X RVS• RVS: Órgãos e tecidos são reguladores• DC: fc,contratilidade miocárdica, pré e pós carga DC = DS x FC• Comprometimento DC: queda PA -> est barorreceptores -> SNS e medula adrenal - > aum. DC e RSV
• Parâmetros
• PVC = pressão venosa central
• PCP = pressão capilar pulmonar
• PAP = pressão arterial pulmonar
Fisiopatologia• Choque séptico: vasodilatação sistêmica ,
aumento da permeabilidade do endotélio e obstrução de capilares + outras perdas.
• Disfunção sistólica, mas DC aumentado
• Alterações metabólicas -> lactato.
• O2 – fosforilação oxidativa – Ciclo Krebs – sem Acetil CoA – apenas glicolise e piruvato acumula no plasma e é convertido a lactato.- 2ATPs – ác lático p/ plasma
Hormôniosisquemia e inflamação
glucagon
• Corticóide e adrenalina
• Renina- Angiotensina- Aldosterona
• Hipeglicemia, hipocalemia,vasoconstrição , retenção de sal e água
Inflamação• DMOS – leucocitose , ins medular
CIVD
Inflamação
• Atração de neutrófilos e monócitos.
• Citocinas TNF-alfa-> leucócitos,citocinas, oxido nítrico sintetase, depressor miocárdico
• Radicais livres-> neutrófilos
• Ativação plaquetas e sist coagulação.• Morte celular : entrada líquido e Ca++, peroxidação
dos fosfolipidios, lisossomas se rompem.
Choque Anafilático• Hiperdinâmico ( DC e RVS )• Hipersensibilidade tipo I - IgE• Mastócitos: histamina,
leucotrienos• HEV ,Epinefrina , corticóides e
antihistamínicos.
Choque NeurogênicoChoque Neurogênico
AVEs, TCEs, TRMsAVEs, TCEs, TRMs Vasoplegia – desenervação vascularVasoplegia – desenervação vascular
OutrosOutros Adrenal, tireotóxico,hipofisário , Adrenal, tireotóxico,hipofisário ,
intoxicação por drogasintoxicação por drogas
Diagnóstico de ChoqueDiagnóstico de Choque
Exame Físico: fáscies, neurológico, pulso, Exame Físico: fáscies, neurológico, pulso, auscuta,auscuta,
SV: FC > 100 PAs < 90 por mais 20min SV: FC > 100 PAs < 90 por mais 20min FR:>22 Débito urinário:< 30 ml/hFR:>22 Débito urinário:< 30 ml/h
Lab: BE< -5mEq/L ou lactato> 4mMLab: BE< -5mEq/L ou lactato> 4mM AG= Na+ – ( Cl- + HCOAG= Na+ – ( Cl- + HCO3-3-) > 15) > 15
CLASSE ICLASSE I CLASSE IICLASSE II CLASSE CLASSE IIIIII
CLASSE CLASSE IVIV
Perda (ml)Perda (ml) Até 750Até 750 750–1500750–1500 1500-20001500-2000 >2000>2000
Perda (%)Perda (%) Até 15Até 15 15-3015-30 30-4030-40 >40>40
FCFC <100<100 >100>100 >120>120 >140>140
PAPA NormalNormal NormalNormal DiminuídaDiminuída DiminuídaDiminuída
Pr. PulsoPr. Pulso Normal ou Normal ou aumentadaaumentada
DiminuídaDiminuída DiminuídaDiminuída DiminuídaDiminuída
FRFR 14-2014-20 20-3020-30 30-4030-40 >35>35
Diurese Diurese (ml/h)(ml/h)
>30>30 20-3020-30 5-155-15 DesprezíveDesprezívell
SNCSNC Lev. Lev. AnsiosoAnsioso
Mod. Mod. AnsiosoAnsioso
Ansioso, Ansioso, ConfusoConfuso
Confuso, Confuso, LetárgicoLetárgico
Reposição Reposição Volêmica Volêmica 3 para 13 para 1
CristalóideCristalóide CristalóideCristalóide Cristalóide Cristalóide e Sanguee Sangue
Cristalóide Cristalóide e Sanguee Sangue
Tratamento do Choque
Objetivos:• Hemodinâmico: PAM 60-90mmHg PCP:15-18 PVC: 8 -12 DC 2-4 l/min/m2
• Transporte de O2: Hb > 10 g/dl SatO2> 92% SatO2 v>70%• Função dos Órgãos: Lactato sérico < 2,2 Débito urinário > 30-40 ml/h ( 0,5 ml/Kg/h) bom nível de consciência, lucidez , melhora da fção renal e hepática
Tratamento
• Inicial: suporte de vida: Manutenção de via aéreas,
oxigênio, ressuscitação cardiopulmonar, acesso intravenosos e ressuscitação fluidos.
Monitorização cardíaca , oxímetro, mascara O2.
História e exame físico completos.
Laboratório , SV e diurese. Excluir causas imediatamente
reversíveis como tamponamento e pneumotórax hipertensivo.
• Exames laboratoriais.• Manter diurese > 0,5 mL/Kg/h, • 5 < PVC < 12 PAM 65-90 mmHg e DC
2-4 L/min/m2 Sat O2 v >70%.• DC< 2L/min/m2 • RVS baixa no inicio da de sepse e
choque neurogênico e alto em choque hipovolêmico e cardiogênico
Reposição de volume• Choque hipovolêmico é
tratado com ressuscitação de volume. Inicia-se com 2 L de cristalóide em bolus e mais perdas estimadas, urina, PVC.
• Fluido apropriado é controverso. Transfusão: choque hemorrágico.
• Cada unidade de sangue: 3% elevação do Ht.
• Plasma fresco e Plq: p provas de coagulação anormais , Plq < 10000.ou transfusão de > 6 U Hc
Resposta Resposta RápidaRápida
Resposta Resposta TransitóriaTransitória
Sem Sem RespostaResposta
Sinais VitaisSinais Vitais Retorna ao Retorna ao normalnormal
Melhora Melhora transitóriatransitória
Continuam Continuam AnormaisAnormais
Perda Perda EstimadaEstimada
Mínima Mínima
(10 – 20%)(10 – 20%)Moderada e Moderada e persistentepersistente
(20 – 40%)(20 – 40%)
GraveGrave
(>40%)(>40%)
NecessidadNecessidade de mais e de mais cristalóidecristalóide
BaixaBaixa AltaAlta AltaAlta
NecessidadNecessidade de e de
SangueSangue
BaixaBaixa Moderada ou Moderada ou AltaAlta
ImediataImediata
SangueSangue Tipado/Prova Tipado/Prova CruzadaCruzada
Tipo Tipo específicoespecífico
Liberado por Liberado por emergência emergência
O-O-
CirurgiaCirurgia PossívelPossível ProvávelProvável Muito Muito ProvávelProvável
Tratar a causa básica (infecção, hemorragia) Preparar para transporte p/ UTI. Vias aéreas, oxigênio, ventilação. AVP gelco calibroso. Reposição rápida de volume: 50-60 ml Kg em 2
horas: SF ou RL – até boa diurese e perfusão periférica.Choque séptico: 2000 ml 10-30 min.
Reavaliações a cada pelo menos 15 min Cuidado : idosos, sinais congestão
pulmonar/sistêmica, SARA, PVC subir acima 15cm H2O.
Colóides: albumina 20%, dextranSangue Total/ concentrado Hc:Estimativa de perda ATLS: 80 ml / Kg,
reposição 1:3 20-30 min.Cada U Sg Ht em 3%
Medicamentos
• Cálcio iônico• Bicarbonato de Sódio• Vasopressores:• Dopamina, dobutamina, diuréticos,
trombolíticos, morfina, nitroglicerina,antiarritmicos. Epinefrina, NE, ADH
• ADH:vasoconstrição periférica, diminuição do débito cardíaco e vasodilatação coronária, cerebral e pulmonar.