Carcinoma mammario Epidemiologia - Salute e Sociale comuni/pdf/bruzzi.pdf · Carcinoma mammario...
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Carcinoma mammarioEpidemiologia
Paolo BruzziEpidemiologia ClinicaIRCCS A.U.O. San Martino – IST Genova
Genova 15 Marzo 2012
C. Mammario in Italia
>40.000 nuovi casiRischio Cumulativo 0-84 = 8%
>12.000 decessiRischio cumulativo 0-84= 3%
Incidenza del carcinoma mammario
Casi incidenti+ Carcinoma in situ
+ Sovradiagnosi
+ Anticipazione diagnostica
= Apparente aumento dell’incidenza
Carcinoma mammario - Incidenza, mortalità e prevalenza in Italia
1970-2010
� 48.173
� 206.155 � 472.023
� Prevalenza
www.tumori.net
Incidenza e mortalità per carcinoma mammario in Italia 1990, 2000, 2010
2010
20001990
199020002010
Età
Cas
i/100
.000
don
ne
www.tumori.net
Prevenzione delle conseguenze del carcinoma mammario
• Prevenzione Primaria = Individuazione e rimozione degli agenti eziologici
• Prevenzione Secondaria = Diagnosi e terapia precoce
• Terapia
Prevenzione del carcinoma mammario
• Prevenzione Primaria = Individuazione e rimozione degli agenti eziologici
• Prevenzione Secondaria = Diagnosi e terapia precoce
Prevenzione del carcinoma mammario
• Prevenzione Primaria = Individuazione e rimozione degli agenti eziologici
• Prevenzione Secondaria = Diagnosi e terapia precoce
Eziologia nelle malattie cronico-degenerative
• Malattie infettive– Agente eziologico: Micro-organismo– Fattori Predisponenti (es. carenze
immunitarie)
Eziologia nelle malattie cronico-degenerative
• Malattie infettive– Agente eziologico: Micro-organismo– Fattori Predisponenti (es. carenze immunit.)
• Malattie Cronico-degenerative– Multifattoriali– Tanti fattori -> Probabilita’ di malattia– Interazioni
EsempioObesita’
Dietaipercalorica
Vita sedentaria
Fumo di sigaretta
Ipercolesterolemia
Suscettibilita’ ereditaria
Aterosclerosi
InfartoMiocardico
Eziologia nelle malattie cronico-degenerative
• Fattori di rischio: Aumentano la probabilita’ di malattia– Latenza– Molti esposti ->pochi malati– Interazioni tra fattori
Difficile individuare le causePrevenzione ‘aspecifica’
Fattori Genetici e ambientali nell’eziologia dei tumori
1. Il cancro e’ una malattia dei geni
2. Il cancro e’ una malattia causata dall’ambiente
Cotraddizione?
Il cancro e’ una malattia causata dall’ambiente
• Variazioni geografiche e temporali• Variazioni negli emigrati• Tumori professionali• Fattori di rischio individuali• ESPERIMENTI ANIMALI
Il c. mammario e’ una malattia causata dall’ambiente
• Variazioni geografiche e temporali• Variazioni negli emigrati• Tumori professionali• Fattori di rischio individuali• ESPERIMENTI ANIMALI
Worldwide variation in cancer incidence
• Colo-rectal c.
• Gastric c.
• Esophageal c.
• Afr. As.S.A.3-9 US.W. 42/ B. 46 Italy 36 10-folds
• Afr.5-20 As.10-40 S.A.20-50 U.S.W.7 B.14 Japan 70-90 Italy 15-40 20-folds
• Afr.2-30 As.8-14/US W4 B14 Italy 2-7 France Calvados 22 10-folds
Worldwide variation in cancer incidence
• Ovarian c.
• Bladder c.
• Breast c.
• Afr. As. S.Am. 5-9 US W. 11 B.8 Italy 8 2-folds
• Devel.Countries 5-10 Spain 36 Italy 32 6-folds
• Asia 10-20 U.S.W.90/ B.80 Italy 67 8-folds
Variazioni geografiche nell’incidenza di cancro
• Polmone, apparato urinario, testa-collo distribuzione di fumo (& alcool)
• Gastrico, Esofageo : Asia, Sud America (“dieta monotona”)
• Cervicale, Fegato : Paesi in via di sviluppo (fattori infettivi, igiene)
• Mammella, Ovaio, ColonRetto, Prostata, Endometrio : Paesi Occidentali (dieta?)
• MIGRANTI
Carcinoma mammario
Variazioni geografiche e temporali+
Studi sugli emigranti=
Malattia dovuta all’ambiente (>90%)Teoricamente prevenibile
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)
• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)
• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)
• Esposizione a radiazioni– Effetto dose-dipendente– Molto marcato per esposizioni pre/peripuberali
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)
• Terapie ormonali sostitutive (RR=2)
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive
• Scarsa attivita’ fisica/obesita’ RR=2
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’
• Alcohol?
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’• Alcohol?
• Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica (RR=2)
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’• Alcohol?• Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica
• DIETA ?!?
Fattori di rischio per c. mammario
• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’• Alcohol?• Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica• Dieta
Fattori di rischio non prevenibili
• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’• Alcohol?• Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica• Dieta
Fattori di rischio prevenibili
• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’• Alcohol?• Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica• Dieta
Rischio Attribuibile (USA) Postmenopausa (75-80% dei casi)
PAR% (95% C) Factors not modifiable 57% (47-65%)
Factors modifiable (after menop.) 41% (23-55%)Cur.nt postmenop.hormones 5% (3-12%) Alcohol consump. (past year) 6% (2-10%) Weight gain since age 18 yrs¶ 21%(13-29%)Recent recr. physical activity# 16% (6-34%)
Rischio Attribuibile (Italia)PAR% (95% C)
PremenopausalAlcohol + Physical activity 43% (16-69%)
PostmenopausalPhysical activity + BMI 41% (19-63%)
AllB-carotene+Vit.E+ ??? 21% (11-32%)
Prevenzione Primaria
40.000 casi - 12.000 decessi Attivita’ fisica +obesita’+ alcohol
- 40% =
>15.000 casi prevenuti> 4000 decessi evitati
/anno
Il Cancro e’ una malattia dei geni
MUTAZIONI GERMINALI : Ereditate da tutte le cellule dell’organismo-> Trasmissione Ereditaria
MUTAZIONI SOMATICHE: Riguardano solo la progenie (clone) di una cellula non germinale (somatica) che ha acquisito l’alterazione -> Non viene ereditata
Il Cancro e’ una malattia dei geni
• Il cancro e’ dovuto a mutazioni nei geni dicellule somatiche -> Non viene ereditato
Il Cancro e’ una malattia dei geni
• Il cancro e’ dovuto a mutazioni nei geni di cellule somatiche -> Non viene ereditato
• Per lo sviluppo di cancro e’ necessario che in una cellula si accumulino alcune mutazioni (2-8?) diverse per tipo e numero a seconda del tipo di cancro
Il Cancro e’ una malattia dei geni
• Il cancro e’ dovuto a mutazioni nei geni di cellule somatiche -> Non viene ereditato
• Per lo sviluppo di cancro e’ necessario che in una cellula si accumulino alcune mutazioni (2-8?) diverse per tipo e numero a seconda del tipo di cancro
•Alcuni/pochi individui ereditano mutazioni nelle cellule germinali che comportano un rischio molto elevato
Il Cancro e’ una malattia dei geni
• Il cancro e’ dovuto a mutazioni nei geni di cellule somatiche -> Non viene ereditato
• Per lo sviluppo di cancro e’ necessario che in una cellula si accumulino alcune mutazioni (2-8?) diverse per tipo e numero a seconda del tipo di cancro
•Alcuni/pochi individui ereditano mutazioni nelle cellule germinali che comportano rischio molto elevato
•Molti individui ereditano una suscettibilita’ ai cancerogeni (rischio medio-basso)
Cancri Ereditari
• Rari• Ereditarieta’ simil-Mendeliana• Alta penetranza (50-80%)• Possibile identificazione della mutazione
responsabile
Carcinoma mammario ereditario
• Raro (<5% dei cancri)• Geni responsabili:
–BRCA1 e BRCA2 (60-70% delle ‘famiglie’)
– Sindrome di Li-Fraumeni (mutazioni di TP53)– Cowden syndrome (mutazioni di PTEN ) – CHEK2 – Portatori eterozigoti del gene dell’atassia
telangiectasia (AT) gene e della Peutz-Jeghers syndrome.
Sindromi BRCA1-2• Trasmissione autosomica dominante• Associazione con il cancro ovarico• Giovane eta’ all’insorgenza (ma rischio aumentato fino a
tarda eta’)• Tumori multipli (m+m o m+o) nello stesso individuo • Casi di c. mammario maschile
• Nessuna specificita’ biologica –biologia prevalente: Er-/PgR-/HER2-
Trattamento?Diagnosi precoce?
Sindromi BRCA1-2Gestione di….• Rischio individuale ???
• Famiglia ???
• Malattia ???
Ricerca – Competenze specialistiche
Environment vs genesInheritance
Environment
Famil.Polyposis, Retinoblastoma Heredit.Breast C., HNPCCCancers related to diet (Breast, Colorectal, Prostatic, Gastric cancers)
Cancers related to smoking (Lung, laryngeal, head & neck, kidney, bladder) Occupational cancers
Radiation cancers
Ereditarieta’ e fattori ambientali nell’eziologia del carcinoma
mammario
BRCA
Fortiesposizioni a radiazioni o ormoni
INTERAZIONI
Fattori di rischio per c. mammario• Eta’• Menarca precoce (RR=1,5)• Menopausa tardiva (RR=2 x 10 anni)• Nulliparita’ o 1° gravidanza tardiva (RR=2)• Esposizione a radiazioni (eta’ e dose)• Terapie ormonali sostitutive• Scarsa attivita’ fisica/obesita’• Alcohol?• Mastopatia fibrocistica/densita’ mammografica• Dieta• Storia Familiare (RR=2)
FAMILIAL BREAST CANCER Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
Lancet 358: 1389-99; 200
Rischio?
• Probabilita’ di sviluppare una malattia?
• Entro quale eta’ ?– La probabilita’ di una donna occidentale di
ammalarsi di c. mammario entro gli 84 anni e’ 8%
– La probabilita’ di una donna di 50 anni di sviluppare c. mammario nel prossimo anno e’ 2/1000
Stima del rischio individuale
• Modelli di predizione– Gail model (6 fattori di rischio)– Claus model (storia familiare)
- Poco discriminanti - La maggior parte delle donne senza una forte
storia familiare sono a rischio intermedio, determinato dall’eta’
ES. Donna ad alto rischio di 30 aa = donna di 60 aa senza fattori di rischio
Distribuzione del rischio di sviluppare cancro della mammella
nel corso della vita
Rischio medio: 8%
Distribuzione del rischio di sviluppare cancro della mammella
nel corso della vita
Altorischioereditario50-80%
Rischio medio: 8%
Distribuzione del rischio di sviluppare cancro della mammella
nel corso della vita
Altorischioereditario50-80%
Rischio medio: 8% Bassorischio?
FAMILIAL BREAST CANCER Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer
Lancet 358: 1389-99; 200
Distribuzione del rischio di sviluppare cancro della mammella
nel corso della vita
Altorischioereditario50-80%
Rischio intermedio: 5-15%
Bassorischio?
C. Mammario - Conclusioni • L’incidenza (aumentata artificiosamente
per lo screening) ha smesso di crescere e dovrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni)
C. Mammario - Conclusioni • L’incidenza (aumentata artificiosamente per lo
screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni)
• La mortalita’ ha gia’ iniziato a diminuire e il trend dovrebbe continuare (screening, terapie mediche)
Motivi di riduzione della mortalitàperiodo 1990 -2010
• Miglioramento del trattamento adiuvante:– Prescrizione su vasta scala di poli-CT e
ormonoterapia (Tamoxifen – Inibitori delle aromatasi)
• Anticipazione diagnostica– Screening spontaneo – organizzato
• Prevenzione Primaria?
C. Mammario - Conclusioni • L’incidenza (aumentata artificiosamente per lo
screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni)
• La mortalita’ ha gia’ iniziato a diminuire e il trend dovrebbe continuare (screening, terapie mediche)
• La prognosi e’ migliorata notevolmente, solo in parte per le terapie
C. Mammario - Conclusioni • L’incidenza (aumentata artificiosamente per lo
screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni)
• La mortalita’ ha gia’ iniziato a diminuire e il trend dovrebbe continuare (screening, terapie mediche)
• La prognosi e’ migliorata notevolmente, solo in parte per le terapie
• Il rischio individuale continua ad essere elevato (screening, ricerca preventiva e terapeutica)
C. Mammario - Conclusioni • L’incidenza (aumentata artificiosamente per lo
screening) ha smesso di crescere e potrebbe diminuire (estrogeni, radiazioni)
• La mortalita’ ha gia’ iniziato a diminuire e il trend dovrebbe continuare (screening, terapie mediche)
• La prognosi e’ migliorata notevolmente, solo in parte per le terapie
• Il rischio individuale continua ad essere elevato
• Non e’ possibile individuare donne a BASSO rischio di c. mammario
(= donne a rischio: TUTTE)
Attivita’ senologica (escl. screening)
40-45.000 nuovi casi all’anno+ 5-10.000 carcinoma in situ+ 40-50.000 biopsie negative (1:1)+ 400.000 (?) visite per noduli (1:9)+ 400.000(?) ETG, MX, RNM, (1:9)
= >1.000.000 atti senologici/anno (3000/g, compr.feste comandate)
• Prevenzione Primaria: - 40%
40.000 - 15.000 casi prevenuti = 25.000 Casi residui ?!?
Anche adottando le misure preventive possibili, il c. mammario resterebbe il tumore piu’ frequente nelle donne
PROSPETTIVE
Screening:
• Casi incidenti tra 50-69 aa-> 40% del totale dei decessi-> decessi prevenibili: <20% del totale
<50 yrs>70 yrs?
PROSPETTIVE
?
Funzioni dello Screening ORGANIZZATO
• Prevenzione di decessi (10%)• Ricerca
– Eziologica– Diagnostica– Terapeutica– Preventiva
Funzioni dello Screening ORGANIZZATO
• Prevenzione di decessi (<10%)• Ricerca• Organizzazione/Promozione Qualita’
– Linee Guida e Protocolli operativi– Formazione Operatori– Monitoraggio performance– Valutazione esiti– Valutazioni Efficienza
Alternative possibili
Gravidanze multiple in eta’ precoce +
Allattamento+
Dieta ipocalorica+
Attivita’ fisica
NUOVI MODELLI SOCIALI!