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CAPÍTULO 7
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO EMPÍRICO EN UCI
AUTORES:
R. Vegas Pinto
UNIDADES CLINICAS:
UGC de Cuidados Críticos y Urgencias
Aprobado por Comisión de infecciones y terapéutica antimicrobiana en sesión 3/2009 de 3 de
septiembre
Última revisión: septiembre 2009
Fecha de Edición: noviembre 2014
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NEUMONIA COMUNITARIA GRAVE QUE PRECISA INGRESO EN UCI (IDSA/ATS in 2007)
- Realizar antigenuria en orina de neumococo y legionella + hemocultivos y cultivos de esputo o aspirado bronquial. Valorar serologia de atipicas. Frotis nasofaringeo para PCR virus gripe A ( H1 N1)
- Combinación de un potente betalactamico antineumococico ( ceftriaxona 2gr/24h ó cefotaxima 2gr/8h ) con macrolido (claritromicina 500 mgrs IV c/12h ó eritromicina 1 gr IV c/6h por este orden) ó una fluoroquinolona ( levofloxacino 750 mgr/dia) + Oseltamivir 75 mgrs c/12h VO (retirar tras descartar gripe A)
- La monoterapia con Levofloxacino no se recomienda para la neumonia comunitaria grave que requiere ingreso en UCI
- Pacientes EPOC con bronquiectasias, tratamiento frecuente con antibioticos o uso cronico de glucocorticoides o colonización previa conocida, sospechar infección por pseudomona aeruginosa u otros patogenos multiresistentes. Combinamos:
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 gr IV c/6h ó
Imipenem 500 mgrs IV c/6h ó
Ceftazidima 2 gr IV c/8h
con:
Ciprofloxacino 400 mgrs IV c/8h ó
Levofloxacino 750 mgrs IV c/24h
- Alergicos a betalactamicos: Aztreonam 2 gr IV c/6h + Levofloxacino 750 mgrs c/24h
INFECCIONES RESPIRATORIAS
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- Cobertura empirica de MARSA. Puede ser considerada en paciente con neumonia severa y
factores de riesgo como tratamiento antibiotico previo, infección reciente por virus
influenza, mala evolución inicial tras 3 dias de tratamiento, ADVP, colonización previa
conocida. Vancomicina 15 mgrs/kgr c/12h ó Linezolid 600 mgrs IV c/12h. Retirar en
cuanto obtengamos cultivos negativos para MARSA.
Bibliografia:
- Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A, et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44 Suppl 2:S27.
- BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults-2004. Available at: www.Brit-thoracic.org/guideline.
- Mandell, LA, Marrie, TJ, Grossman, RF, et al. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: An evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31:383.
- Rubinstein, E, Kollef, MH, Nathwani, D. Pneumonia caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clin Infect Dis 2008; 46 Suppl 5:S378.
- Rodriguez, A, Mendia, A, Sirvent, JM, et al. Combination antibiotic therapy improves survival in patients with community-acquired pneumonia and shock. Crit Care Med 2007; 35:1493.
NEUMONIA ASPIRATIVA
- Succión nasofaringea y traqueal inmediata. Valorar fibrobroncoscopia si IOT
- No se indica el uso de corticosteroides
- Como agente de elección se indica Clindamicina 600 mgrs IV c/6-8h
- Alternativa: Amoxicilina-clavulanico 2 gr c/8h ó Metronidazol 500 mgrs IV c/8h + Amoxicilina 500 mgrs c/8h
- Valorar cobertura de gram negativos o germenes nosocomiales ( añadir cefalosporina 3ª generación/carbapenem)
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Bibliografia:
- Wolfe, JE, Bone, RC, Ruth, WE. Effects of corticosteroids in the treatment of patients with
gastric aspiration. Am J Med 1977; 63:719.
- Kadowaki, M, Demura, Y, Mizuno, S, et al. Reappraisal of clindamycin IV monotherapy for
treatment of mild-to-moderate aspiration pneumonia in elderly patients. Chest 2005;
127:1276.
- Kadowaki, M, Demura, Y, Mizuno, S, et al. Reappraisal of clindamycin IV monotherapy for
treatment of mild-to-moderate aspiration pneumonia in elderly patients. Chest 2005;
127:1276.
NEUMONIA NOSOCOMIAL / NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECANICA
A tener en cuenta la flora propia de cada centro y unidad de cuidados intensivos. Valorar la existencia de MARSA, P. Aeruginosa multiresistente, Acinetobacter y en general resistencias especificas de patogenos dentro del medio. En nuestra unidad actualmente existe muy baja incidencia de MARSA y Acinetobacter, sin problemas de multiresistencia de otros germenes prevalentes. Ademas de la flora residente, la elección del tto debe estar influenciada tambien por el uso previo de antibioticos, presencia de enfermedades subyacentes, cultivos previos y posibilidad de patogenos multiresistentes - Pauta empirica para pacientes sin factores de riesgo para germenes multiresistentes:
Ceftriaxona 2 grs/IV c/24h ó Piperacilina-tazobactam 4/0,5 grs IV c/6h ó Levofloxacino 750 mgrs c/24h ó Ertapenem 1 gr IV c/24h
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- Pauta empirica para pacientes con factores de riesgo conocidos para germenes
multiresistentes, asociamos 3 farmacos:
Ceftazidima 2gr c/8h ó Imipenem 500 mgrs c/6h ó Piper/Tazo 4/0,5 IV c/6h ( Aztreonam 2gr IV c/6h si alergia a penicilina)
+
Ciprofloxacino 400 mgrs c/8h ó Levofloxacino 750 mgrs c/24h ó Tobramicina 7 mgrs/kgr/dia
+ Valorar factores de riesgo para MARSA, alta incidencia o alta sospecha Linezolid 600 mgrs IV c/12h ó Vancomicina 15 mgrs/kgr c/12h
Bibliografía:
- Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and
healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388.
- Aarts, MA, Hancock, JN, Heyland, D, et al. Empiric antibiotic therapy for suspected
ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.
Crit Care Med 2008; 36:108.
- Heyland, DK, Dodek, P, Muscedere, J, et al. Randomized trial of combination versus
monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia. Crit
Care Med 2008; 36:737.
EPOC DESCOMPENSADO SIN CONDENSACIÓN NEUMÓNICA
Se indica tratamiento antibiotico empirico solo en exacerbaciones de moderadas a graves, definidos por dos de las siguientes circunstancias: aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo o bien esputo de aspecto purulento. Tambien se indica antibioterapia empirica si el paciente requiere ventilación mecánica La elección del antibiotico empirico se basa en estratificar el riesgo (edad avanzada, comorbilidad, EPOC muy avanzada FEV 1<50%, exacerbaciones frecuentes, tratamiento antibiotico en los 3 ultimos meses)
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No se indica el uso de amoxicilina-clavulanico para EPOC descompensado moderado-severo
que precise ingreso hospitalario, y mucho menos si tiene criterios de ingreso en UCI.
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Bibliografía:
- Global strategy for the diagnosis, management and prevention of COPD, Global Initiative
for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007. http://www.goldcopd.org. (Accessed July 7,
2008).
- Balter, MS, La Forge, J, Low, DE, et al. Canadian guidelines for the management of acute
exacerbations of chronic bronchitis. Can Respir J 2003; 10 Suppl B:3B.
- Wilson, R, Jones, P, Schaberg, T, et al. Antibiotic treatment and factors influencing short and
long term outcomes of acute exacerbations of chronic bronchitis. Thorax 2006; 61:337.
- Snow, V, Lascher, S, Mottur-Pilson, C. Evidence base for management of acute exacerbations
of chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2001;134:595.
- Dimopoulos, G, Siempos, II, Korbila, IP, et al. Comparison of first-line with second-line
antibiotics for acute exacerbations of chronic bronchitis: a metaanalysis of randomized
controlled trials. Chest 2007; 132:447.
- Siempos, II, Dimopoulos, G, Korbila, IP, et al. Macrolides, quinolones and
amoxicillin/clavulanate for chronic bronchitis: a meta-analysis. Eur Respir J 2007; 29:1127.
INFECCIONES INTRAABDOMINALES
PERITONITIS PRIMARIA ESPONTANEA
Iniciar tratamiento empirico si el paciente hepatopata presenta alguno de estos sintomas sin
otras posible causa que los explique:
-Temperatura superior a 37,8ºC
-Dolor abdomina o aumento en la sensibilidad
-Cambio en el estado mental
->250 PMN/mm3 en liquido ascitico
Cefotaxima 2gr IV c/8h o Ceftriaxona
Alternativas: Piperacilina-tazobactam 4/0,5 gr IV c/6h
Alegicos a penicilina: fluroquinolona (Ciprofloxacino 400 mgrs IV c/12h/Levofloxacino 750 mgrs c/24h)
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Bibliografía: - Runyon, BA. Management of adult patients with ascitesdue to cirrhosis: an update.
Hepatology 2009; 49:2087.
- Soares-Weiser, K, Paul, M, Brezis, M, Leibovici, L. Evidence based case report. Antibiotic
treatment for spontaneous bacterial peritonitis. BMJ 2002; 324:100.
- Such, J, Runyon, BA. Spontaneous bacterial peritonitis. Clin Infect Dis 1998; 27:669.
PERITONITIS SECUNDARIA ( perforacion intestinal, apendicitis complicada, rotura diverticulo)
Importante y fundamental el manejo quirúrgico adecuado concomitante con tratamiento
antibiotico
Cobertura adecuada de Gram- aerobios y anaerobios.
Importante considerar factores de riesgo del paciente para escoger un tto antibiotico empirico.
Asi se consideran factores de riesgo: edad >65 años, desnutrición, comorbilidad (insuficiencia
cardiaca, diabetes, cirrosis hepatica, insuficiencia renal cronica), peritonitis >24h de evolución
y/o muy evolucionada o cirugía no resolutiva.
Asi mismo también es importante delimitar las peritonitis comunitarias de la nosocomiales
Peritonitis comunitarias
- Peritonitis grave, que requiere ingreso en UCI, con factores de riesgo y/o tratamiento
antibiotico previo: Piperacilina-tazobactam 4/0,5 IV c/6h Alternativa: Ceftazidima 2gr c/6h + Metronidazol 500 mgrs IV c/8h + Aminoglucosido
antipseudomonico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5 mgrs/kg/dia) ó
(Ciprofloxacino 400 mgrs IV c/12h ó Levofloxacino 750 mgrs IV c/12h )
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Peritonitis nosocomiales
- Peritonitis grave, que requiere ingreso en UCI, sin factores de riesgo y no tratamiento
antibiótico previo:
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 IV c/6h
Alternativa: Ceftazidima 2gr IV c/6h + Metronidazol 500 mgrs IV c/8h + Aminoglucósido
antipseudomónico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5 mgrs/kg/dia) ó
(Ciprofloxacino 400 mgrs IV c/12h ó Levofloxacino 750 mgrs IV c/12h )
- Peritonitis grave, que requiere ingreso en UCI, con factores de riesgo y/o tratamiento
antibiotico previo:
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 IV c/6h ó Imipenem 500 mgrs IV c/6h+ Aminoglucósido antipseudomónico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5 mgrs/kg/dia o
Ciprofloxacino) ± Linezolid 600 mgrs IV c/12h ó Vancomicina 15 mgrs/kgr c/12h ± Antifúngico
Alternativa, alergia a penicilina: Tigeciclina 100 mgrs 1ª dosis, 50 mgrs c/12h +
Aminoglucosido antipseudomonico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5
mgrs/kg/dia) ± Antifungico
PERITONITIS TERCIARIAS
Imipenem 500 mgrs IV c/6h + Aminoglucosido antipseudomonico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5 mgrs/kg/dia o Ciprofloxacino) + Linezolid 600 mgrs IV c/12h ó Vancomicina 15 mgrs/kgr c/12h + Antifungico Alternativa/alegia betalactamicos: Tigeciclina 100 mgrs 1ª dosis, 50 mgrs c/12h +
Aminoglucosido antipseudomonico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5
mgrs/kg/dia) + Antifungico
Bibliografía:
- NEJM 338:1521 , 1998 - Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ et al. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents
for Complicated Intra-abdominal Infections. Clin Infec Dis 2003, 37:997-1005 - Tellado JM, Sitges-Serra A, Barcenilla F, Palomar M, Serrano R, Barberan J, et al.
[Guidelines for the empirical antibiotic treatment of intraabdominal infections.]. Rev Esp Quimioter 2005;18(2):179-86
- Guias tratamiento antibiotico de las peritonitis. Integrantes de la sección de cuidados criticos de la SEDAR
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COLANGITIS, SEPSIS BILIAR COMPLICADAS
Fundamental y básico, valorara siempre la indicación del drenaje adecuado de la via biliar.
Valorar CPRE
Ceftriaxona 2 grs IV c/24h ó Quinolona ( Ciprofloxacino, Levofloxacino) + Metronidazol 500
mgrs IV c/8h
Alternativa: Monoterapia con Piperacilina-tazobactam 4/0,5 gr IV c/6h
Bibliografía:
- van den Hazel SJ, Speelman P, Tygat GN, et al. Role of antibotics in the treatment and prevention of acute and recurrent cholangitis. Clin Infect Dis 1994;19:279.
- Leung JW, Ling TK, Chan RCY, et al. Antibiotics, biliary sepsis, and bile duct stones. Gastrointest Endosc 1994; 40;716
- Solomkin JS, Mazuski JE, Baron EJ et al. Guidelines for the Selection of Anti-infective Agents for Complicated Intra-abdominal Infections. Clin Infec Dis 2003, 37:997-1005
PANCREATITIS AGUDA GRAVE
No indicado tratamiento antibiotico profilactico en general en la pancreatitis aguda.
Se recomienda la punción-aspiración guiada por TAC y cultivo ante sospecha de necrosis
pancreática infectada
Ante una necrosis pancreatica ≥ 30% y/o un score de Balthazar ≥ 7 se indica tratamiento
antibiótico con Imipenem 500 mgrs IV c/6h ó Meropenem
No indicado tratamiento profiláctico con Antifúngico.
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Bibliografía:
- Manes, G, Uomo, I, Menchise, A, et al. timing of antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis:
a controlled randomized study with meropenem. Am J Gastroenterol 2006; 101:1348.
- Pederzoli, P, Bassi, S, Vesentini, S, et al. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic
prophylaxis of septic complications in acute necrotizing pancreatitis with imipenem. Surg
Gynecol Obstet 1993; 176:480.
- Isenmann, R, Runzi, M, Kron, M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with
predicted severe acute pancreatitis: A placebo-controlled, double-blind trial. Gastroenterology
2004; 126:997.
- Dellinger, EP, Tellado, JM, Soto, NE, et al. Early antibiotic treatment for severe acute
necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg 2007;
245:674.
INFECCIONES URINARIAS
PIELONEFRITIS AGUDA COMPLICADA, CON INESTABILIDAD HEMODINAMICA
Valorar inicialmente drenaje de via urinaria. Valorar hidronefrosis
Piperacilina-tazobactam 4/0,5 IV c/6h ó Imipenem 500 mgrs IV c/6h
Factores de riesgo: obstrucción tracto urinario, disfunción renal, resistencia antibiotica y
diabetes.
Bibliografía:
- Nicolle LE. A practical guide to the management of complicated urinary tract infection. Drugs 1997; 53:583
- CID 42:46, 2006
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MENINGITIS
Pacientes de 18 – 50 años: Ceftriaxona 2gr IV c/12h ó Cefotaxima 2gr IV c/4h + Vancomicina
30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis + Dexametasona 0,15 mgrs/kgr c/6h
Los patógenos mas frecuentes son: S. Pneumoniae, N. Meningitidis y H. Influenzae
Pacientes de mas de 50 años, alcoholicos, enf de base: Ampicilina 2gr IV c/ 4h + Ceftriaxona
2gr IV c/12h ó Cefotaxima 2gr IV c/4h + Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis +
Dexametasona 0,15 mgrs/kgr c/6h
Los patogenos mas frecuentes son: S. Pneumoniae y L. Monocytogenes
Pacientes inmunodeprimidos, tratamiento con quimioterapia, linfomas,tto con
glucocorticoides a dosis altas: Sospechar Listeria ó bacilos gram -. Ceftazidima 2 gr IV c/8h +
Ampicilina 2gr IV c/ 4h + Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis
Meningitis nosocomial y en relación con traumatismo o heridas quirurgicas: Germenes mas
frecuentes: bacilos gram -, Streptococos, St. Aureus y coagulasa -. Ceftazidima 2 gr IV c/8h +
Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis
Alergia severa a penicilina: Cloranfenicol 12,5 mgrs/kgr IV c/6h + TMP-SMX 5 mgrs/kgr c/6h +
Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis
Quimioprofilaxis: Solo necesario en contactos intimos de un caso de meningitis meningococica
invasiva confirmada o sospechosa ( familiares en contacto intimo, niños en entorno escolar,
compañeros en acuartelamientos, compañeros de trabajo en la misma oficina, etc). No
indicada para contactos del personal sanitario con exposición breve y sin exposición directa a
secrecciones respiratorias ( intubación).
Pauta adultos: Rifampicina 600 mgrs VO c/12h 2 dias.
Alternativa: Ciprofroxacino 500 mgrs VO dosis unica para adultos
Pauta niños: < 1 mes Rifampicina 5 mgrs/kgr c/12h 2 dias
> 1 mes Rifampicina 10 mgrs/kgr c/12h 2 dias
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Bibliografía:
- van de, Beek D, de Gans, J, Tunkel, AR, Wijdicks, EF. Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 2006; 354:44.
- Durand, ML, Calderwood, SB, Weber, DJ, et al. Acute bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 1993; 328:21.
- Quagliarello, VJ, Scheld, WM. Treatment of bacterial meningitis. N Engl J Med 1997; 336:708.
- The management of neurosurgical patients with postoperative bacterial or aseptic meningitis or external ventricular drain-associated ventriculitis. Infection in Neurosurgery Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. Br J Neurosurg 2000; 14:7.
- NEJM 339: 868, 1998
SHOCK SEPTICO
Seguir pautas de actuación según protocolo “Sobrevivir a la sepsis”
Previo al inicio de antibioterapia empirica fundamental la extracción de cultivos adecuados
según sospecha de foco
En la elección de antibioterapia inicial, es preciso valorar historia previa del paciente,
comorbilidades, probable foco, patrones de resistencia local y si es posible la tinción de Gram.
La elección inadecuada del antibiotico empirico o el retraso en el inicio, ha demostrado
claramente mal pronostico e incremento en la mortalidad.
Cuando la infección por pseudomona sea poco probable y/ó infección extrahospitalaria:
Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis + Piperacilina-tazobactam 4/0,5 IV c/6h
Cuando la infección por pseudomona sea probable y/ó infeccion intrahospitalaria:
Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis + Imipenem 500 mgrs IV c/6h ó Ceftazidima 2 gr
IV c/8h ó Aminoglucosido antipseudomonico ( Amikacina 15 mgr/kgr c/24h ó Gentamicina 5
mgrs/kg/dia)
La infección por St. Aureus esta directamente relacionada con un incremento importante en la
morbi-mortalidad, tanto en paciente hospitalizados como en pacientes ambulatorios, por eso
es importante cubrir este germen en pacientes gravemente enfermos
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Bibliografía:
- Dellinger, RP, Levy, MM, Carlet, JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36:296.
- Garnacho-Montero, J, Garcia-Garmendia, JL, Barrero-Almodovar, A, et al. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med 2003; 31:2742.
- Schramm, GE, Johnson, JA, Doherty, JA, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus sterile-site infection: The importance of appropriate initial antimicrobial treatment. Crit Care Med 2006; 34:2069.
- Kumar, A, Roberts, D, Wood, KE, et al. Duration of hypotension beforeinitiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34:1589.
INFECCIONES ORTOPEDICAS
OSTEOMIELITIS
Infección osteomuscular que puede tener origen bien como diseminación hematogena desde
otro foco o bien, lo que es mas frecuente, secundaria a herida traumatica abierta o poscirugia
tramatologica.
El tratamiento antibiotico empirico debe cubrir tanto germenes aerobios gram + como gram –
y en muchos casos en preciso el desbridamiento y limpieza quirurgicos
Vancomicina 30 – 45 mgrs/kgr/dia en 2 dosis + 1 agente con actividad ante gram – incluido
pseudomonas (Ceftazidima 2gr IV c/8h)
Bibliografía:
- Lazzarini, L, Lipsky, BA, Mader, JT. Antibiotic treatment of osteomyelitis: what have we learned from 30 years of clinical trials? Int J Infect Dis 2005; 9:127.
- Berbari, EF, Steckelberg, JM, Osmon, DR. Osteomyelitis. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, 6th ed, Mandell, GL et al (eds), Elsevier, Philadelphia 2005. p.1322.
- Lew, DP, Waldvogel, FA. Osteomyelitis. Lancet 2004; 364:369.
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PIEL Y PARTES BLANDAS
Fascitis necrotizante. Heridas infectadas con sepsis
Fundamental el apoyo quirurgico adecuado para un correcto tratamiento
Factores de riesgo: drogadicción, dibetes mellitus, obesidad e inmunosupresión
Obtener cultivo adecuado a ser posible durante el desbridamiento quirurgico
Piperacilina/tazobactam 4/0,5 IV c/6h ó Imipenem 500 mgrs IV c/6h + Clindamicina 600 mgrs
IV c/12h
Gangrena gaseosa
Clindamicina 900 mgrs IV c/8h + Penicilina G 24 millones/dia en 4-6 dosis
Alternativa: Ceftriaxona 2 gr IV c/12h + Eritromicina 1 gr IV c/6h
Bibliografía:
- CID 28:159, 1999 - NEJM 334: 1642,1996 - Anaya, DA, Patchen Dellinger, E. Necrotizing soft-tissue infection: diagnosis and
management. Clin Infect Dis 2007; 44:705. - Hasham, S, Matteucci, P, Stanley, PRW, Hart, NB. Necrotising fasciitis. BMJ 2005; 330:830.