CANCER DE VESICULA BILIAR

YVIAS BILIARES

EXTRAHEPATICAS

Aun falta mucho por investigar acerca del cáncer de vesícula biliar y vías biliares extra hepáticas.

Debido a sus síntomas inespecíficos ambos tumores se consideran de mal pronostico.

El Cáncer de vesícula es una neoplasia maligna agresiva que afecta predominantemente a personas mayores.

Al margen de aquellos casos excepcionales que se detectan de forma casual durante una colecistectomía por una litiasis biliar (que suelen encontrarse en un estadio muy precoz), el pronostico de la mayoría de los pacientes es muy malo.

La frecuencia con que se detectacáncer como hallazgo en piezas de colecistectomíaoscila entre el 0 y el 5%, dependiendo delcentro y de la técnica de búsqueda llevada acabo por el patólogo

En el momento del diagnóstico, sólo el 10% de los pacientes tienen el tumor contenido dentro de los límites de la vesícula, y es un hallazgo quirúrgico o anatomopatológico. El 15% tiene un cáncer invasivo temprano que compromete el lecho vesicular y los ganglios regionales.

La frecuencia con que se detecta cáncer como hallazgo en piezas de colecistectomía oscila entre el 0 y el 5%, dependiendo del centro y de la técnica de búsqueda llevada acabo por el patólogo

Con anterioridad se conocía como

colangocarcinoma las neoplasias de la vía biliar

intrahepatica . Hoy se utiliza para referirse a las

malformaciones de la vía biliar extra hepática.

Desgraciadamente muchos de estos tumores son ya irresecables cuando el paciente acude al medico, y el tratamiento tiene que ser sintomatico en la mayoría de los casos.

Recientemente se han conseguido resultados esperanzadores con una morbilidad aceptable utilizando

una técnica quirúrgica agresiva en pacientes con cáncer

vesicular localizado.

En general se trata de un grupo de neoplasias poco frecuentes , que representan poco menos del 4% de todas las malformaciones malignas que afectan el tracto digestivo.

En México esta tumoración ocupa el vigésimo segundo lugar(1.3%) de todas las neoplasias malignas.

En el Hospital General de México, se observó en las

necropsias efectuadas en un periodo de 6 años, que el

cáncer de vesícula biliar ocupa el primer lugar en la

incidencia de las neoplasias del aparato digestivo

(25.8%) y el 0.02% del total de las necropsias.

En E.U. el cáncer de la vesícula biliar es el mas común de las tumoraciones de la vía biliar y se presenta con mas frecuencia en MUJERES que en VARONES, (casi dos veces) .

Desde 1960, la incidencia del cáncer de vesícula biliar ha disminuido, lo cual tal vez se vincule con el incremento del numero de colecistectomías.

La edad por arriba de los 40 años aumenta de manera exponencial la incidencia; la máxima incidencia se observa en la séptima y octava décadas de la vida.

La mayor parte de los enfermos se diagnostica en etapas avanzadas del padecimiento y la supervivencia es casi siempre menor de 1 año.

La sobrevida de estos individuos es corta y solo el 10% alcanzan en el mejor de los casos 5 años tras el diagnostico.

Poco se sabe acerca de los factores etiológicos del cáncer de las vías biliares . Sin embargo, múltiples genes de supresión tumoral y oncogenes, incluidos el p53 y el K-ras, están alterados en estos tumores.

En fechas recientes se ha postulado un nexo infeccioso con el cáncer de la vía biliar, con cepas de Helicobacter, mediante técnicas moleculares que identifican el DNA de estas bacterias contenidas en la bilis.

ETIOLOGIA

Pocas dudas hay de que los cálculos en la vesícula biliar son el factor de riesgo mas importante. Se han informado cálculos en el 75 a 90% de los pacientes con cáncer de vesícula biliar, lo cual incrementa el riesgo mas de tres veces.

También se ha referido el sexo femenino, los síntomas de colelitiasis, la dieta alta en carne roja y el tabaquismo en el cáncer de vesícula biliar. Algunos estudios han relacionado así mismo algunos factores ocupacionales como el trabajo con hule o en plantas de automóviles, refinerías petroleras o fabricas de ropa.

FACTORES DE RIESGO DE CARCINOMA VESICULAR

Litiasis biliarVesícula de porcelana

Unión pancreatobiliar anómalaQuistes de colédoco

Pólipos vesiculares adenomatososColangitis esclerosante primaria

ObesidadInfecciones por salmonella typhi

ANATOMIA PATOLOGICA

La pared de la vesícula biliar está compuesta histológicamente por:

• Mucosa• Lámina propia• Capa muscular •Tejido conectivo seroso en la superficie externa, es decir, la que no está en contacto con el hígado.

No existe muscularis mucosa ni submucosa.

El cáncer primario de la vesícula biliar comienza en la capa más

interna y se disemina a través de las capas externas mientras crece.

La zona de contacto con la superficie hepática no contiene

serosa y se continúa directamente con la superficie

hepática.

La ausencia de muscularis mucosa y submucosa así como la ausencia de un tejido conectivo seroso en la

superficie hepática son factores anatómicos que favorecen la diseminación intrahepática precoz de

estas lesiones.

En cuanto a la estirpe histológica, el 98% son

epiteliales y un 2% corresponde a sarcomas, linfomas o

metástasis.

Del 98% epiteliales un 90% corresponden a adenocarcinomas y un

10% a histología escamosa, e indiferenciados.

El carcinoma indiferenciado aparece en un 6%, el carcinoma escamoso en un 3%, el tumor mixto o acantoma en el 1% de los casos.

Como variedad histológica rara figuran:• leiomiosarcoma;•melanoma primitivo y metastásico;• tumor carcinoide; •rabdomiosarcoma alveolar;

•rabdomiosarcoma embrionario; •paraganglioma; •vesicular; •carcinoma de células pequeñas;•adenoma velloso de la vesícula con áreas de carcinoma In Situ"; •histiocitoma fibroso maligno•linfomas.

En el momento del diagnostico, el 25% de las neoplasias se localizan en

la pared vesicular

El 35% han metastatizado en los ganglios linfáticos

regionales o se han extendido a órganos vecinos

Y el 40% han metastatizado ya en lugares distantes.

El cáncer de vesícula puede afectar el hígado por invasión directa a través del lecho vesicular, por invasión a través

de las vías angiolinfaticas portales o por diseminación hematogena a distancia.

Existen dos factores pronósticos que se obtienende la biopsia y son de gran importancia:• El grado histológico • La penetración.

A mayor grado de diferenciación y menor nivelde penetración, menor es la probabilidad deextensión ganglionar y hepática.

La penetración hasta la capa muscular aumenta significativamente el riesgo de metástasis, en un porcentajemayor comparado con el cáncer en otros órganos tubulares.

Las vías de diseminación que dan origen a la clasificación TNM son :•La vía por contigüidad (T);• La diseminación linfática (N) que reconoce la vía colecisto-retropancreática (la más común), la colecisto-celíaca, y la colecistomesentérica; •La diseminación hematógena (M) en la que el órgano más frecuentemente involucrado es el hígado seguido en orden decreciente por el pulmón y los huesos.

Debe agregarse la vía de diseminación por contaminación debida al manipuleo quirúrgico

El CVB tiene una diseminación rápida: el 50% de los tumores T2 ya tiene invasión ganglionar; el 50% de los tumores T3 tiene invasión peritoneal.

Esto explica que la sobrevida a los 5 años sea pobre:

•28 a 100% para los tumores T1;

•20 a 70% (según se realice reintervención

quirúrgica o no) para los T2; 14% para tumores T3; y

7% para T4.

ESTADIFICACION TNM PARA EL CANCER DE VESICULA

Tx El tumor primario no puede evaluarse

Tis Carcinoma in situ

T0 No hay evidencia de tumor primario

T1 El tumor invade la lamina propia (T1a) o la capa muscular (T1b)

T2 El tumor invade el tejido conjuntivo perimuscular, pero no sobrepasa la serosa ni se extiende al hígado

T3 El tumor perfora la serosa (peritoneo visceral) y/o invade directamente el hígado y/o algún otro órgano o estructura adyacente como el estomago, el duodeno, el colon, el páncreas, el epiplón o los conductos biliares extra hepáticos.(extensión en el hígado de 2cm o menos)

T4 El tumor invade la vena porta principal o la arteria hepática o invade varios órganos y/o estructuras extra hepáticos. (extensión mas de 2cm)

GLANGLIOS LINFATICOS REGIONALES (N )

Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse

N0 Ausencia de metástasis ganglionares

N1 Metástasis en ganglios linfáticos cisticos,pericoledocianos o hiliares, o ambos, es decir, el ligamento hepatoduodenal

N2 Metástasis en los ganglios linfáticos peripancreaticos (solo cabeza del páncreas) periduodenales, periportales, celiacos o mesentéricos superiores o ambos

METASTASIS A DISTANCIA (M)

Mx La metástasis a distancia no puede evaluarse

M0 Ausencia de metástasis distantes

M1 Metástasis distantes

ESTADIO AGRUPAMIENTO DE ESTADIFICACION

0 Tis N0 M0

IA T1 N0 M0

IB T2 N0 M0

IIA T3 N0 M0

IIB T1 N1 M0T2 N1 M0T3 N1 M0

III T4 cualquier N MO

IV T3 cualquier T cualquier N M1

MANIFESTACIONES CLINICAS

Desdichadamente, en la mayoría de los pacientes el CVB ocasiona los primeros síntomas cuando la enfermedad es incurable

Loa síntomas que aparecen en los carcinomas del tracto biliar se deben casi siempre a la obstrucción de la misma vía.

El 60 al 95% de los casos tiene dolor.

La ictericia está presente en el 25-50% de los casos.

La anorexia y la pérdida de peso

con deterioro general son

frecuentes.

Cáncer avanzado con una clínica que sugiere la presencia de un proceso maligno

(hipoorexia, astenia, descenso de peso)

ICTERICIA

COLURIA

ACOLIA

FATIGA

NAUSEAS/VOMITO

PRURITO

CAQUEXIA

ASCITIS

El síntoma mas común es el dolor

localizado en el cuadrante superior

derecho.

La colecistitis es una

presentación habitual del

cáncer de vesícula biliar en

los ancianos.

Los sujetos con cáncer de la vía biliar y con frecuencia los que padecen neoplasias en la vesícula biliar, se presentan con sepsis secundaria a colangitis y la triada típica de :FIEBREICTERICIADOLOR ABDOMINAL

Puede haber hepatomegalia o vesícula biliar distendida palpable, según sea la localización y el estadio del tumor

DIAGNOSTICOCuando hay obstrucción de las vías biliares hay un incremento moderado a marcado de los niveles séricos de FOSFATASA ALCALINA,

BILIRRUBINAS, GAMMAGLUTAMILTRANSFERASAS Y SALES

BILIARES.

Mientras que las AMINOTRANSFERASAS se

encuentran normales o ligeramente

elevadas La ecografía suele ser la primera técnica diagnostica que se utiliza para evaluar a los

pacientes con dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen.

El marcador mas utilizado es el CA 19-9 para la detección de colangiocarcinomas. Niveles mayores de 100U/ml tiene una sensibilidad de 89% y una especificidad de 86%.

La TAC es posible diferenciar entre las neoplasias vesiculares y el hígado adyacente, y también puede visualizarse fácilmente la obstruccion biliar o la oclusión de la vena porta.

La colangiografia puede ayudar también a diagnosticar a los

pacientes con ictericia y cáncer de vesícula, se observara una estenosis

alargada del conducto hepático común.

Debido a su efectividad en

el diagnóstico de ésta

patología, la

ultrasonografía es el

procedimiento de primera

elección para el estudio

de las vías biliares

Pero no permite reconocer

el carcinoma en forma

temprana.

Este tumor puede tener diferentes patentes ecográficas:

a) proliferación intraluminar; b) engrosamiento localizado o difuso de la pared; e) masa que reemplaza totalmente a la vesícula

Biopsia mediante técnicas guiadas por ultrasonido o TAC.También pueden ser tomadas por vía endoscópica .

GRADO HISTOLOGICO DE LA NEOPLASIA

G0: Grado histológicamente invalorable

G1: Bien diferenciado

G2: Diferenciado de manera moderada

G3: Poco diferenciado

G4: Indiferenciado

ESTADIO SISTEMA DE ESTADIFICACION DE NERVIN PARA EL CARCINOMA DE VESICULA BILIAR

I Afectación solo intramucosa

II Afectación de la mucosa y la muscular

III Afectación transmural de la pared de la vesícula biliar

IV Metástasis en los ganglios linfáticos del conducto cístico

V Afectación del hígado por extensión directa o metastasica o metástasis en cualquier otro órgano