Cầm máu và Đông máu_Nguyễn Tấn Thành_Y09B

CHUYÊN ĐỀ:ĐÔNG MÁU & CẦM MÁU

TRONG NGOẠI KHOA

SV Y2

Nguyễn Tấn Thành

1. Đông máu là gì?2. Chảy máu và các loại chảy máu3. Các nguyên nhân chảy máu4. Đánh giá chức năng cầm máu5. Các phương thức cầm máu trong ngoại

khoa

1. ĐÔNG MÁU LÀ GÌ? Định nghĩa: Đông máu là quá trình tự

nhiên, bao gồm 3 yếu tố:1. Cơ chế thành mạch2. Cơ chế tiểu cầu3. Đông máu: nội sinh và ngoại sinhTất cả các yếu tố đó dẫn đến việc ức chế hay giảm lượng máu thoát mạch

Xin xem Clip

GIAI ĐOẠN ĐÔNG MÁU

1. ĐÔNG MÁU LÀ GÌ?

2. CHẢY MÁU VÀ CÁC LOẠI CHẢY MÁU

Có 2 loại chảy máu: Chảy máu đại thể từ mạch máu lớn Chảy máu kiểu thấm (oozing)

Chảy máu là hiện tượng máu thoát khỏi lòng mạch

Chảy máu đại thể từ mạch máu lớn Máu động mạch

đỏ tươi và phun theo nhịp đập tim. Lượng máu mất phụ thuộc kích thước động mạch.

Máu tĩnh mạch thường chảy liên tục và đỏ sẫm với áp lực thấp.


Chảy máu kiểu thấm (oozing)

Mất máu do thấm có thể trở nên rất nguy hiểm nếu mất kiểm soát.

Chảy máu mao mạch: sử dụng gạc khô hoặc ướt, và ấn nhẹ vào chỗ máu chảy là có thể cầm máu được.

Chảy máu nhu mô: có thể cầm được bằng cách khâu hay sử dụng gelatin.

Chảy máu nhỏ khi rạch da có thể kiểm soát bằng cách dùng gạc ấn nhẹ lên góc da


Chảy máu nhiều hay ít có thể được phân loại dựa trên thể tích máu bị mất. Để kiểm soát máu bị mất, cần biết thể tích máu của bệnh nhânNam ≈ 70mℓ/kg (6% trọng lượng cơ thể)Nữ ≈ 65 mℓ/kg).


BẢNG PHÂN LOẠI (THAM KHẢO)

Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4

Lượng máu mất (ml)

<750 750-1500 1500-2000 >2000

Nhịp tim <100 100-120 120-150 >150

Huyết áp BT BT Giảm Giảm

RR 14-20 20-30 30-35 >35

Thời gian đổ đầy mao mạch

BT Hơi chậm >2s -

Da Hồng, mát Xanh xao, lạnh

Xanh xao, lạnh, ẩm

Nổi bông

Nước tiểu (ml/h)

>30 20-30 5-15 <5

Hành vi Lo âu thoáng

qua

Lo âu Hoang mang

Hoang mang

Hôn mê


3. NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG NGOẠI KHOA Rối loạn đông máu bẩm sinh Mắc phải Trong mổ Sau mổ

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU BẨM SINH

Hemophili A hay B Bất thường yếu tố VIII hay IX TCK kéo dài nhưng thời gian

máu chảy bình thường Bệnh von Willebrand

Do thiếu yếu tố cùng tên trong huyết tương nên gây bất thường yếu tố VIII và chức năng tiểu cầu

TCK và thời gian máu chảy kéo dài

Rối loạn tiểu cầu Do suy chức năng hay giảm

tiều cầu Thời gian máu chảy có thể kéo

dài hoặc không Rối loạn thành mạch

3. NGUYÊN NHÂN GÂY CHẢY MÁU TRONG NGOẠI KHOA

RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU MẮC PHẢI Do bệnh gan (xơ gan nặng, viêm gan)

Các yếu tố đông máu có thể giảm, nhất là các yếu tố phụ thuộc vitamin K

TQ, TCK kéo dài, không đáp ứng với vitamin K

Tiểu cầu có thể giảm do rượu hay thứ phát do cường lách

Rò tiêu hoá, suy dinh dưỡng, tắc mật TQ, TCK kéo dài nhưng đáp ứng với

vitamin K Điều trị kháng đông với heparin hay với

vitamin K Giảm tiểu cầu do suy tuỷ hay là sốt

xuất huyết giảm tiểu cầu Suy tiểu cầu do NSAIDs hay do tăng

Ure huyết


RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU TRONG MỔ Mặc dù các biện pháp cầm máu đã được

áp dụng như cột, đốt điện, chèn gạc, đắp hoá chất… nhưng máu vẫn tiếp tục chảy ở phẫu trường có thể do:Mất quá nhiều máu trong mổ (ghép tạng, mổ

tim, tuyến tiền liệt…)Shock nặng, đa chấn thương gây hội chứng

DIC (Disseminated intravascular coagulation)Truyền máu ồ à trên 10 đơn vị trong vòng 4-

6h hay do giảm tiểu cầu và các yếu tố đông máu

Tán huyết do truyền nhầm nhóm máu


RỐI LOẠN ĐÔNG MÁU SAU MỔ Một nửa trường hợp là do khiếm khuyết

ở khâu cầm máu trong quá trình phẫu thuật

Các nguyên nhân khác:Shock gây ra DICTiêu sợi huyết và DICCắt gan bán phầnThiếu hụt các yếu tố đông máu phụ thuộc

vitamin K (II, VII, IX, X)Heparin lưu hành còn sót lại sau mổ


4. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU CỦA BNA. Qua bệnh sửB. Qua khám lâm sàngC. Qua cận lâm sàng

A) QUA BỆNH SỬHỏi kĩ BN về tiền sử chảy máu của những cuộc mổ trước đó nếu có:

Chảy máu bất thường sau chấn thương, tiểu phẫu, nhổ răng, sinh đẻ

Chảy máu dễ dàng khi đánh răng, chảy máu mũi, rong kinh

Dễ bầm máu Sử dụng thuốc kháng đông… Gia đình có người mắc bệnh về máu

4. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG CẦM MÁU

B) QUA KHÁM LÂM SÀNG Không hữu ích bằng bệnh sử vì đa số BN

có rối loạn nhẹ thì không biểu hiện LS Nhưng cần lưu ý các triệu chứng:

Đốm đỏ, chấm xuất huyết dưới da thường liên quan đến rối loạn tiểu cầu

Bầm máu thường do bất thường của đông máu huyết tương


C) QUA CẬN LÂM SÀNG (QUAN TRỌNG NHẤT) Khảo sát tiểu cầu Khảo sát đông máu ngoại sinh Khảo sát đông máu nội sinh


KHẢO SÁT TIỂU CẦU Đếm tiểu cầu (thường làm nhất)

Nhiều trường hợp có giảm tiểu cầu (bẩm sinh hay mắc phải) nhưng không có bỉeu hiện lâm sàng, cho nên tiểu cầu phải đếm trước khi phẫu thuật.Bình thường: 150-400K/mm3Giảm: <100K/mm3Giảm nặng: <50K/mm3

Thời gian máu chảy dùng khảo sát các giai đoạn cầm máu sơ khởi ( BT 4-8 phút)

Ngoài ra còn khảo sát cục máu đông nhưng trong các BV ít khi làm.

KHẢO SÁT ĐÔNG MÁU NGOẠI SINH Thời gian Quick (PT hay TQ)

Dùng Thromboplastin chiết xuất cho vào máu đã phục hồi calcium để khảo sát kết quả, được qui thành tỷ lệt Prothrombin. Bình thường >60%

Khảo sát yếu tố I,II,V,VII,X TQ có thể kéo dài do suy gan, tắc mật hoặc do

thuốc kháng VitK nên thường đươc theo dõi để điều trị chống đông và kháng VitK

Định lương yếu tố V Các yếu tố đông máu do gan tạo ra

(II,V,VII,IX,X) đều phụ thuộc vào VitK trừ yếu tố V. Nếu TQ kéo dài và V giảm thì chứng tỏ suy gan

KHẢO SÁT ĐÔNG MÁU NỘI SINH Thời gian Cephalin-Kaolin (TCK) hay

Cephalin hoạt hoá (aPTT-activated Partial Thrombin time)Phương pháp này thăm dò đường đông máu

nội sinh và con đường chung nên khảo sát các yếu tố I,II,V,VIII,IX,X,XI,XII giúp phát hiện bệnh ưa chảy máu (hemophilia)

5. CẦM MÁU TRONG NGOẠI KHOA Trong ngoại khoa, chảy máu thường do

khiếm khuyết trong khâu cầm máu. Biến chứng chảy máu rất nguy hiểm, nhất là những vùng mô, cơ quan khó thấy trong phẫu trường, làm cho vết thương trở nên khó lành.

Chảy máu trong mổ cần phải được kiểm soát ngay lập tức nếu có thể.

Có 3 phương thức cầm máu: Cơ học Sử dụng năng lượng ngoài cơ thể Hoá chất

PHƯƠNG THỨC CƠ HỌC Ấn tay (digital pressure): là

phương pháp kiểm soát chảy máu ban đầu

Garo (tournequet)

Cột (ligation)

5. CẦM MÁU TRONG NGOẠI KHOA

Clip

Sáp xương

Khâu (suturing)


PHƯƠNG THỨC SỬ DỤNG NĂNG LƯỢNG NGOÀI CƠ THỂ Nhiệt độ thấp (hypothermia):

Cắt lạnh (cryosurgery): đầu dao cắt có nhiệt độ -20 đến -180 °C với mục đích làm giảm nhu cầu chuyển hoá oxy, mất nước và biến tính các mô mỡ, khiến mạch máu co cứng lại.

Cắt điện: sử dụng năng lượng điện cao tần để đốt và cắt môCó 2 loại là: monopolar và bipolar


Monopolar(clip): đốt đơn cực , khi đốt làm cho vùng mô bị khô và tạo ra huyết khối trong lòng mạch. Chế độ cắt: xung điện được phóng liên tục làm cháy nhanh và cắt ngang 1 vùng mô

Bipolar(clip): chỉ có thể đốt cầm máu. Xung điện được phóng ra giữa 2 bản điện nên không gây tổn thương mô ngoài 2 bản điện

MONOPOLAR

BIPOLAR


máy đốt với tia Argon:Máy phát ra tia làm đường dẫn cho các

electronCó thể câm máu mà không chạm vào môứng dụng cầm máu mặt cắt tạng đặc

Laser trị liệu (laser therapy)Sử dụng tia laser để cắt, đốt, phá huỷ 1 số

loại mô Quang động trị liệu (photodynamic

therapy) Quang đông hồng ngoại (infrared

photocoagulation) Sóng cao tần (RFA)

PHƯƠNG THỨC HOÁ HỌC

Absorbable gelatin (Sponge) Absorbable collagen (Sponge) Microfibrillar collagen (Sponge) Oxytocin Epinephrine …


Nguồn: Ngoại khoa cơ sở (ĐHYD)Surgical Techniques - Text book for Medical

StudentsHình ảnh: Google

CHÂN THÀNH CẢM ƠN

Cầm máu và Đông máu_Nguyễn Tấn Thành_Y09B

Education

Transcript of Cầm máu và Đông máu_Nguyễn Tấn Thành_Y09B