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　北里大学病院CPC 北里医学 2017; 47: 150-153　

第318回: 骨髄腫治療後に肝，骨に多発腫瘤を認めた一症例(H28.7.22)

赤川　直之 (主治医，血液内科学)，倉林　慎太郎 (血液内科学)，

秋谷　昌史，高橋　博之 (病理学)

臨床経過および検査所見

症例: 64歳女性

主訴: 腰背部痛

家族歴: 父: 舌癌

既往歴: 胆石，帝王切開，慢性腎不全

嗜好歴: 飲酒: ビール250 ml/日，喫煙 (-)

現病歴

　2013年7月27日に腰痛を認め整形外科にてMRI施行，

L1に髄外腫瘤を認めた。精査し症候性骨髄腫の診断で

血液内科に転科となった。髄外腫瘤に対し放射線治療

法 (2.5 Gy × 30回) 施行，外来にてVD療法 (ベルケイ

ド・デカドロン) 開始した。その後サリドマイドを追加

し (VTD療法)，治療効果が認められたため2014年9月で

中止とした。2014年10月1日よりIgG・ALPの上昇，体

幹部のCTで肝臓・椎体・左肩甲骨などに多発腫瘤を認

め，新規の多発性骨髄腫が疑われた。外来にてVD療法

再開したが，肝腫瘤は増大傾向で多発性骨髄腫の憎悪

みられ，他の腫瘤性病変除外目的に7月2日に肝腫瘤に

対し4か所生検施行した。1検体からpoorly differentiated

carcinoma (adenocarcinoma疑い)，2検体からHigh-grade

B-cell lymphomaと診断された。GF・CF施行し原発巣検

索行ったが明らかな原発巣は不明で，種々の腫瘍の精

査および治療目的で7月15日に血液内科転科となっ

た。

入院時現症

　身長151.8 cm，体重46.5 kg，体温36.5℃，脈拍107回/

min，血圧167/96 mmHg，呼吸数24/min，SpO2 96%

(room air)，意識: 清明，皮膚: 発赤なし，両側眼瞼結膜:

貧血 (-)，両側眼球結膜: 黄疸 (-)，口腔粘膜: 正常，表

在リンパ節腫脹 (-)，甲状腺腫脹 (-)，口唇: チアノーゼ

(-)，項部硬直なし，心音: 純・心雑音なし，呼吸音:

清・副雑音なし，腹部: 平坦・軟，圧痛 (-)，肝脾腫 (-)，

四肢: 両下肢浮腫 (±)，末梢冷感 (-)

入院時検査所見

(尿) 比重1.016，pH 5.0，UP (±)，US (-)，UB (±)，Uro

(±)，Bil (-)，Ket (-)，Nit (-)，赤血球1〜4/HPF，白

血球>100/HPF (血球) 白血球数8.8 × 103/μl (好中球

90.3%，好酸球0.0%，リンパ球5.8%，単球3.8%，好

塩基球0.1%，好中球数7,946/μl，総リンパ球数510/

μl)，赤血球数3.00 × 106/μl，血色素量8.9 g/dl，ヘ

マトクリット28.2%，MCV 94.0 fl，MCH 29.7 pg，

MCHC 31.6%，血小板数18.6 × 104/μl，IPF 7.2%，

網赤血球 (%) 2.1%

(凝固) PT-T 14.8 sec，PT-% 58%，PT-INR 1.29 g/dl，

APTT 45.5 sec，FIB 451 mg/dl

(生化学) 総蛋白6.2 g/dl，アルブミン1.7 g/dl，総ビリル

ビン0.6 mg/dl，尿素窒素74.3 mg/dl，クレアチニン

3.78 mg/dl，eGFR 10.1 ml/min，尿酸12.5 mg/dl，AST

25 U/l，ALT 13 U/l，ALP 1,627 U/l，γ-GTP 434 U/l，

LDH 366 U/l，CPK 39 U/l，血糖106 mg/dl，HbAlc

(NGSP) 5.7%，Na 128 mEq/l，K 5.3 mEq/l，Cl 100

mEq/l，CRP定量28.02 mg/dl，BNP迅速102.2 pg/ml

画像所見

腹部超音波:

肝臓; 肝は腫大し，辺縁不整，実質は粗造。肝S4に

腫瘤 (48 × 30 mm大) を認める。その他にも両葉

に低エコー腫瘤と高エコー腫瘤が多発し，輪郭不

鮮明な腫瘤など認める。右肝内胆管拡張を認め

る。

胆!; 壁肥厚あり，内部にdebris認める。明らかな緊

満は認めず。

胆管; 異常なし

膵臓; 異常なし，主膵管拡張なし。

脾臓; 脾腫認める。Spleen Index: 135 mm × 46 mm =

56 cm2低エコー腫瘤 (径17 mm) を認める。

自己右腎臓; 腫大し，!胞性病変が多発。内部に充実

性エコーを伴う。

自己左腎臓; 萎縮を認める。

移植右腎; !胞を認める。腫瘍や炎症所見は認めず。

その他; 肝門部にリンパ節腫大を認める。明らかな腹

水なし。

心臓超音波: EF 60.3％，少量心!液貯留，TR II°

腎血管超音波: 移植腎は皮質エコー輝度上昇と軽度水腎

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症あり，腎盂解離幅9 mm。尿管拡張認める。尿管下

部に2〜3 mmの結石が連なるように描出され，長さ

5 mm。尿管壁肥厚を認める。これより下部の尿管は

抽出不良。移植右腎血流は全体に乏しく，血流低下

を疑う。

表在リンパ節超音波: 左鎖骨上窩リンパ節22 × l1 × 17

mm大，形状; 整，直下に左鎖骨下動脈あり。

頸部〜骨盤部単純CT: 右肺に瀰漫性のスリガラス陰影

認める。胸水，腹水の著明な貯留認める。脾臓に脾

梗塞，腫瘤塞栓を疑う楔状の低濃度領域が出現。肝

臓に多発する腫瘤を認める。一部肝内胆管拡張が認

められる。左鎖骨上リンパ節，傍大動脈リンパ節腫

大認める。右自己腎一部ニボーを伴う腎杯拡張，下

極の!胞間の軟部陰影が増大，右移植腎の水腎症，

移植腎の萎縮を認める。

臨床診断

・症候性骨髄腫: IgGλ型，ISS: Stage III

・Poorly differentiated carcinoma (adenosarcinoma疑い)

・High grade B-cell lymphoma

入院後経過

　血液内科転科時，38℃台の発熱を伴う全身状態悪化

のため，今後の加療も希望せずに疼痛緩和の方針と

なった。7月22日頃より，意識レベル低下を認め，8月

1日の6時過ぎより収縮期血圧50 mmHg台へ低下あり。

HRも徐々に低下。アプニア様の呼吸でSpO2低下認め，

家族の前でモニター上心拍停止。2015年8月1日9時45

分死亡確認した。

臨床上の疑問点

1. CTですりガラス陰影がみられたが，病理所見では感

染を疑わせるものはあったか。

2. 敗血症の原因として尿路感染症が最も考えられた

が，そういった腎所見はみられたか。

病理所見 (A-8015)

A. 主病変1. 右腎盂癌 (自己腎) (215 g)

[ invas ive urothel ia l carc inoma wi th squamous

differentiation，G3，INFc，pT4，ly1，v1，結節型 (広基

性)]

1) 既往検体

P15-07525 (肝臓): 標本#1; Poorly differentiated

carcinoma

2) 剖検所見

i) 肉眼所見: 拡張した右腎盂の腎下極側に，4.5 × 3.5

cm大の白色調の結節型 (広基性)腫瘍を認めた (図

1a)。

ii) 組織所見: G3主体の浸潤性尿路上皮癌で (図2)，一

部には扁平上皮生を伴う。多数のリンパ管侵襲や

静脈侵襲を認める。

iii) 浸潤・転移

直接浸潤: 右自己腎に浸潤し一部で周囲脂肪組織にお

よぶ。

転移: 血行性転移; 肝臓 (多発，4.4 × 3.5 cm大までの

境界明瞭な結節を形成 (図3a，b)，門脈侵襲あり)，

両側肺 (多発，顕微鏡的転移巣)。リンパ行性転移;

左鎖骨下リンパ節，腹部大動脈前リンパ節，傍大

動脈リンパ節

3) 治療　なし

2. Post-transplant lymphoproliferative disorder，

monomorphic type

1) 既往検体

P14-09438 (皮膚): Skin metastasis of multiple myeloma

suspect

P15-06900 (肝臓): Necrotic tissue containing a small

number of atypical cells

P15-07525 (肝臓): 標本#2，3: High grade B-cell

lymphoma

図1. (a) 右自己腎 (215 g)，(b) 左移植腎 (160 g)，(c) 左自己腎 (27 g) 図2. 右腎盂癌組織像

北里大学病院CPC (第318回)

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2) 部検所見

i) 肉眼所見

　　肝臓に，胆汁色や黄白色の4.3 × 3.0 cm大までの，

辺緑不整な結節を複数認めた (図3b，c)。

ii) 組織所見

　　核腫大・大小不同を呈し，明らかな接着性を示さ

ないリンパ球様の異型細胞がびまん性に浸潤・増殖

していた。結節中央には壊死を認めた (図4)。

　　免疫染色で，CD3 (-) ，CD5 (-)，CD20 (+)，CD79a

(focal+)，Bcl-2 (+)，CD10 (-)，Bcl-6 (-)，Mum1 (+)，

CD30 (focal+)，CD138 (focal+)，κ + λ (focal+，ほぼ

1 : 1)，MIB-1 LI (10〜20%)，LMP1 (+)，EBNA2 (+)，

EBER・ISH (+)。

　　以上，non-GCB typeのdiffuse large B-cell lymphoma

の所見である。EBV感染が見られ，移植後の免疫抑

制剤使用状況下であったことから，post-tlansplant

lymphoproliferative disorder，monomorphic typeと考え

る。

3) 治療: なし

3. 多発性骨髄腫

1) 既往検体

P13-6247 (骨髄): No evidence of malignancy，

Hypocellular bone marrow

P14-4973 (骨髄): Hypocellular bone marrow

2) 部検所見

i) 肉眼所見: 腰椎L1に圧迫骨折。

ii) 組織所見

　　L1に限らず，標本作成したTh11，Th12，胸骨など

にも，形質細胞のシート状増殖巣を認めた (図5)。免

疫染色で，CD3 (-)，CD5 (-)，CD20 (-)，CD79a (-)，

CD138 (+)，κ + λchain (ほぼλに+)，EBER・ISH (-)

で，multiple myelomaの所見である。

3) 治療

VD療法: 2013年9月17日〜9月27日，以降13回施行 (最

終; 2015年4月15日〜5月19日)

放射線治療: 2013年8月26日〜9月10日，2.5 Gy × 12回

B. 随伴所見1. 慢性腎不全，腎移植後

右自己腎: !胞化 (215 g)

左自己腎: 萎縮 (27 g)

移植腎 (161 g)，境界型病変: 間質に軽度の炎症細胞浸

潤と，散在性の尿細管炎。

図5. 骨髄肉眼所見および組織像 (左上: 胸骨，右上:脊椎)

図3. 多発肝腫瘤

図4. 肝PTLD組織像

北里大学病院CPC (第318回)

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2. 腔水症

胸水 (左: 1,200 ml，淡黄色透明，右: 1,400 ml，淡黄色

透明)

腹水: 1,200 ml，淡黄色透明

心!液: 50 ml，淡黄色透明

3. CMV胃炎

C. その他の病変1. 脾腫 + 脾梗塞 (246 g)

2. 慢性胆!炎，2.8 × 1.8 cm大の胆石あり。

3. 大動脈粥状硬化症，軽度

4. 結節性甲状腺腫 (45 g): 左葉

5. 子宮筋腫，多発

6. 身長: 151.8 cm，体重46.5 kgの一女性屍体。

コメント

　部検にて，肉眼的に肝臓全体に多数の結節形成を認

め，組織学的にはPTLDと低分化carcinomaの転移が混

在していた。C a r c i n o m aの原発は右自己腎下極の

urothelial carcinomaで，肝臓の多発転移のほか，両肺多

発転移，多発リンパ節転移を認めた。さらには，生前

より指摘されていたplasmacytomaも残存しており，検

索範囲内で，3種類の腫瘍がみられた。

　腎移植後の免疫抑制下の状態によって易腫瘍性とな

り，多重悪性腫瘍が惹起されたと考えられる。その

他，EBV感染，CMV感染が認められ，免疫抑制下で

あったことが示唆された。

　死因は，これらによる多臓器不全と考えるが，腫瘍

の分布から，urothelial carcinomaが直接死因に最も関与

したと推察する。

　なお，PTLDの分布は検索範囲内では肝臓のみで

あったが，既往の左大腿部皮膚生検 (上記，P14-09438)

をreviewした結果，免疫染色にてCD3 (-)，CD5 (-)，

CD20 (+)，CD79a (+)，Bcl-2 (+)，CD138 (-)，CD10 (-)，

Bcl-6 (-)，Mum1 (+)，EBER・ISH (-)，EBNA2 (+)，

LMP1 (+) であり，PTLDの所見であった。

北里大学病院CPC (第318回)