BAB I

LAPORAN KASUS

I.IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. AA

Umur : 34 tahun

Pekerjaan : Tidak Bekerja

Alamat : Rt. 16 Beringin

Agama : Islam

II.ANAMNESIS

Keluhan utama :

Sesak napas sejak ±3 hari SMRS

Keluhan tambahan :

Batuk berdahak, kaki bengkak

Riwayat perjalanan penyakit :

Sejak ± 3 hari SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas, terengah-engah,

terutama muncul setelah batuk-batuk. Sesak dirasakan semakin bertambah

saat pasien berbaring terlentang dan berkurang bila dalam posisi duduk.

Sesak juga muncul saat pasien kelelahan setelah beraktifitas ringan (saat

berjalan ke kamar mandi). Pasien kadang-kadang terbangun dari tidur

dikarenakan sesak yang muncul tiba-tiba. Keluhan ini pertama kali

dirasakan pasien sejak ± 6 tahun yang lalu, dan saat ini keluhan dirasakan

semakin bertambah berat. Pasien juga mengeluhkan batuk-batuk yang

muncul menyertai sesak dan tidak pernah sembuh. Batuk berdahak,

berwarna putih berbusa dan kadang-kadang disertai darah. Rasa nyeri di

dada kiri juga terkadang terasa menyertai sesak dan menyebar ke atas dan

terkadang ke samping dada sebelah kiri.

1

Sejak ± 7 hari yang lalu, kedua kaki pasien membengkak, bengkak muncul

secara berangsur-angsur.

Sejak 3 tahun yang lalu tangan dan kaki pasien sebelah kiri terasa lebih

lemah dibanding yang kanan. Hal ini mungkin disebabkan oleh riwayat

stroke yang pernah dialami pasien 3 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit dahulu :

Pasien mengatakan bahwa telah menderita penyakit jantung sejak ± 6 tahun

yang lalu, dan telah beberapa kali keluar masuk rumah sakit dikarenakan

keluhan yang sama.

Orang tua pasien mengatakan bahwa pasien semasa kecilnya sering

menderita sakit tenggorokan yang disertai demam dan batuk yang berulang.

Riwayat penyakit keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama seperti pasien

III.PEMERIKSAAN FISIK

Status generalis

Keadaan umum: tampak sakit berat

Kesadaran : compos mentis

Tinggi badan : 167 cm

Berat badan : 42 cm

Vital sign :

- Tekanan darah : 110/70 mmHg

- Frekuensi nadi : 76x/menit, ireguler

- Frekuensi napas : 34x/menit

- Suhu : afebris

2

Kepala

Bentuk : mesocephal, simetris

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor

Hidung : tidak ada kelainan

Mulut : tidak ada kelainan

Telinga : tidak ada kelainan

Leher : tidak ada kelainan

Thorax

- Jantung

Inspeksi : iktus kordis terlihat

Palpasi : thrill (-)

Perkusi :

- Batas jantung kiri 2 jari lateral linea midclavikularis sinistra ruang

intercostal V

- Batas jantung kanan 2 jari lateral linea sternalis dextra di ruang

intercostal V

Auskultasi : bising diastolic (+), gallop (-)

- Paru

ronkhi di paru kanan dan kiri

- Abdomen

Dbn

- Extremitas

Oedem pada dorsum pedis dan pretibia kiri dan kanan

3

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Dari pemeriksaan laboratorium yang dilakukan diperoleh hasil sebagai berikut:

Pemeriksaan laboratorium darah

1. Hb : 14,5 gr%

2. Leukosit : 9900/mm3

3. Trombosit : 213.000/mm3

4. Gula darah sewaktu : 137 gr%

Pemeriksaan foto thoraks PA

1. Kardiomegali

2. Oedema paru

Gambaran EKG

1. Heart rate 107x/menit

2. Irama jantung atrial fibrilasi

3. Gel R di V1+S di V5 >35 (yang menandakan adanya pembesaran jantung kiri)

4. Rasio gel R/S di V1>1 (yang menandakan adanya pembesaran jantung kanan)

Gambaran Ekokardiografi

Tampak gambaran mitral stenosis dengan diameter 0,4 cm

Thrombus di atrium kiri (+)

V. DIAGNOSIS KERJA

Dyspneu e.c Decompensatio cordis (DC) e.c mitral stenosis (MS) e.c susp

rheumatoid heart disease (RHD).

VI. PENATALAKSANAAN

Tujuan : memperbaiki keadaan umum pasien

Terapi umum : Istirahat, diet rendah garam

4

Medikamentosa :

- Diuretic; furosemid : dapat meningkatkan ekskresi urin, dapat menurunkan

tekanan darah pada paru dengan menurunkan volume sirkulasi darah

- Beta blokers, digoxin, dan calcium chanel blockers, dapat mengontrol irama

jantung

- Antibiotic ; diberikan untuk mencegah reaktifasi penyakit jantung reumatik

Usulan

- Mengusulkan untuk dilakukan operasi untuk perbaikan katup mitral

5

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Stenosis mitral merupakan suatu keadaan di mana terjadi gangguan aliran

darah dari atrium kiri melalui katup mitral oleh karena obstruksi pada level katup

mitral. Kelainan struktur mitral ini menyebabkan gangguan pembukaan sehingga

timbul gangguan pengisian ventrikel kiri pada saat diastole.1

Pasien dengan mitral stenosis secara khas memiliki daun katup mitral yang

menebal, kommisura yang menyatu, dan korda tendineae yang menebal dan

memendek. Diameter transversal jantung biasanya dalam batas normal, tetapi

kalsifikasi dari katup mitral dan pembesaran sedang dari atrium kiri dapat terlihat.

Meningkatnya tekanan vena pulmonalis menyebabkan diversi darah yang nampak

dengan radiografi berupa pelebaran relatif pembuluh darah untuk bagian atas paru

dibandingkan dengan pembuluh darah untuk bagian bawah paru. Penyempitan katup

mitral menyebabkan katup tidak terbuka dengan tepat dan menghambat aliran darah

antara ruang-ruang jantung kiri. Ketika katup mitral menyempit (stenosis), darah

tidak dapat dengan efisien melewati jantung. Kondisi ini menyebabkan seseorang

menjadi lemah dan nafas menjadi pendek serta gejala lainnya.2

2.2 Etiologi

Penyebab tersering dari stenosis mitral adalah endokarditis reumatik, akibat

reaksi yang progresif dari demam rematik oleh infeksi streptokokkus. Diperkirakan

90% stenosis mitral didasarkan atas penyakit jantung rematik. Penyebab lainnya

walaupun jarang yaitu stenosis mitral kongenital, vegetasi dari systemic lupus

eritematosus (SLE), deposit amiloid, mucopolysaccharhidosis, rheumatoid arthritis

(RA), Wipple’s disease, Fabry disease, akibat obat fenfluramin/phentermin, serta

kalsifikasi annulus maupun daun katup pada usia lanjut akibat proses degeneratif.1

Pada stenosis mitral akibat demam rematik akan terjadi proses peradangan

(valvulitis) dan pembentukan  nodul tipis di sepanjang garis penutupan katup. Proses

6

ini akan menimbulkan fibrosis dan penebalan daun katup, kalsifikasi, fusi komisura

serta pemendekan korda atau kombinasi dari proses tersebut. Keadaan ini akan

menimbulkan distorsi dari apparatus mitral yang normal, mengecilnya area katup

mitral menjadi seperti mulut ikan (fish mouth) atau lubang kancing (button hole). Fusi

dari komisura akan menimbulkan penyempitan dari orifisium, sedangkan fusi korda

mengakibatkan penyempitan dari orifisium sekunder.1,2

Pada endokarditis reumatik, daun katup dan korda akan mengalami sikatrik

dan kontraktur bersamaan dengan pemendekan korda, sehingga menimbulkan

penarikan daun katup menjadi bentuk (funnel shape.)2

2.3 Patofisiologi

Pada keadaan normal katup mitral mempunyai ukuran 4-6 cm2, bila area

orifisium katup berkurang sampai 2 cm2, maka diperlukan upaya aktif atrium kiri

berupa peningkatan tekanan atrium kiri agar aliran transmitral yang normal dapat

terjadi. Stenosis mitral kritis terjadi bila pembukaan katup berkurang hingga menjadi

1 cm2. Pada tahap ini diperlukan suatu tekanan atrium kiri sebesar 25 mmHg untuk

mempertahankan cardiac output yang normal. Peningkatan tekanan atrium kiri akan

meningkatkan tekanan pada vena pulmonalis dan kapiler, sehingga bermanifestasi

sebagai keluhan sesak (exertional dyspneu). Seiring dengan perkembangan penyakit,

peningkatan tekanan atrium kiri kronik akan menyebabkan terjadinya hipertensi

pulmonal, yang selanjutnya akan menyebabkan kenaikan tekanan dan volume akhir

diastol, regurgitasi trikuspidal dan pulmonal sekunder dan seterusnya sebagai gagal

jantung kanan dan kongesti sistemik. 1

Hipertensi pulmonal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada stenosis

mitral. Pada awalnya hipertensi pulmonal terjadi secara pasif akibat kenaikan tekanan

atrium kiri, terjadi perubahan pada vaskular paru berupa vasokonstriksi akibat bahan

neurohormonal seperti endotelin atau perubahan anatomi yaitu remodel akibat

hipertrofi tunika media dan penebalan intima (reactive hypertension). 1,2

7

Pelebaran progresif dari atrium kiri akan memicu dua komplikasi lanjut, yaitu

pembentukan trombus mural yang terjadi pada sekitar 20% penderita, dan terjadinya

atrial fibrilasi yang terjadi pada sekitar 40% penderita. 2

Derajat berat ringannya stenosis mitral, selain berdasarkan gradien

transmitral, dapat juga ditentukan oleh luasnya area katup mitral, serta hubungan

antara lamanya waktu antara penutupan katup aorta dan kejadian opening snap.

Berdasarkan luasnya area katup mitral derajat stenosis mitral sebagai berikut: 1

1. Minimal : bila area >2,5 cm2

2. Ringan : bila area 1,4-2,5 cm2

3. Sedang : bila area 1-1,4 cm2

4. Berat: bila area <1,0 cm2

5. Reaktif : bila area <1,0 cm2

Keluhan dan gejala stenosis mitral akan mulai muncul bila luas area katup

mitral menurun sampai seperdua dari normal (<2-2,5 cm2). Hubungan antara gradien

dan luasnya area katup serta waktu pembukaan katup mitral dapat dilihat pada tabel

berikut: 1

Derajat stenosis A2-OS interval Area Gradien

Ringan >110 msec >1,5 cm2 <5 mmHg

Sedang 80-110 msec >1 cm2-1,5 cm2 5-10 mmHg

Berat <80 msec <1 cm2 >10 mmHg

A2-OS: Waktu antara penutupan katup aorta dengan pembukaan katup mitral

Dengan bertambah sempitnya area mitral maka tekanan atrium kiri akan

meningkat bersamaan dengan progresi keluhan. Apabila area mitral <1 cm2 yang

berupa stenosis mitral berat maka akan terjadi limitasi dalam aktifitas. 1

2.4. Manifestasi Klinis

Kebanyakan penderita mitral stenosis bebas keluhan dan biasanya keluhan

utama berupa sesak napas dan dapat juga berupa fatigue. Pada stenosis mitral yang

8

bermakna dapat mengalami sesak pada aktifitas sehari-hari, paroksismal nokturnal

dispnea, ortopnea atau oedema paru. 1

Aritmia atrial berupa fibrilasi atrium juga merupakan kejadian yang sering

terjadi pada stenosis mitral, yaitu 30-40%. Sering terjadi pada usia yang lebih lanjut

atau distensi atrium yang akan merubah sifat elektrofisiologi dari atrium kiri, dan hal

ini tidak berhubungan dengan derajat stenosis. 1,2

Manifestasi klinis dapat juga berupa komplikasi stenosis mitral seperti

tromboemboli, infektif endokarditis atau simtomatis karena kompresi akibat besarnya

atrium kiri seperti disfagia dan suara serak. 1,2

2.5. Diagnosis

Diagnosis dari mitral stenosis ditegakkan dari riwayat penyakit, pemeriksaan

fisik, dan pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, elektrokardiografi (EKG) atau

ekokardiografi. 3

1. Anamnesis

Dari riwayat penyakit biasanya didapatkan adanya: 1,2

Riwayat demam rematik sebelumnya, walaupun sebagian besar penderita

menyangkalnya.

Dyspneu d’effort.

Paroksismal nokturnal dispnea terjadi karena peninggian kongesti vena paru

terjadi akibat adanya perubahan volume ekstravaskuler atau intravaskular

apabila pasien berada dalam posisi tidur.

Aktifitas yang memicu kelelahan.

Hemoptisis terjadi akibat refleksi hipertensi vena pulmonal ke dalam vena

bronchial.

Nyeri dada , mungkin dikaitkan dengan adanya iskemia miokard ventrikel

kanan yang timbul sebagai akibat hipertensi pulmonal yang berat.

Palpitasi biasanya muncul apabila stenosis mitral tersebut sudah disertai

adanya fibrilasi atrial.

2. Pemeriksaan Fisik

9

Dari pemeriksaan fisik didapatkan :1

  Sianosis perifer dan wajah.

  Opening snap.

  Diastolic rumble.

  Distensi vena jugularis.

  Respiratory distress.

  Digital clubbing.

  Systemic embolization.

 Tanda-tanda kegagalan jantung kanan seperti asites, hepatomegali dan oedem

perifer

Stenosis mitral yang murni (isolated) dapat dikenal dengan terdengarnya bising

mid diastolik yang bersifat kasar, bising menggenderang (rumble), aksentuasi

presistolik dan bunyi jantung satu yang mengeras. Jika terdengar bunyi tambahan

opening snap berarti katup masih relative lemas (pliable) sehingga waktu terbuka

mendadak saat diastole menimbulkan bunyi yang menyentak (seperti tali putus).

Jarak bunyi jantung kedua dengan opening snap memberikan gambaran beratnya

stenosis. Makin pendek jarak ini berarti makin berat derajat penyempitannya.

Komponen pulmonal bunyi jantung ke-2 dapat mengeras disertai bising sistolik

karena adanya hipertensi pulmonal. Jika sudah terjadi insufisiensi pulmonal maka

dapat terdengar bising diastolik dini dari katup pulmonal.2

3. Pemeriksaan penunjang

10

1) Pemeriksaan Foto Thorax

Dari pemeriksaan foto thoraks, didapatkan :

- Pembesaran atrium kiri terjadi karena volume atrium kiri meningkat akibat

ketidakmampuan atrium untuk mengosongkan diri secara normal

dikarenakan terjadi oedema pada arteri pulmonalis akibat bendungan yang

terjadi pada katub mitral yang sempit.3,4,5,6

Pembesaran pada atrium kiri ini dapat dilihat dengan : 3

Batas kiri atas jantung menonjol (auricular appendage)

Double contour batas kanan jantung

Main bronkus kiri yang terangkat

11

Oedema arteri pulmonalis Double contour

- Terjadi gambaran bendungan/pelebaran vena pulmonalis, hal ini

disebabkan karena penyempitan pada katub mitral menimbulkan hambatan

bagi darah yang mengalir dari paru melalui vena pulmonalis. Vena

pulmonalis ini melebar karena bertambah isinya dan tampak pada foto

sebagai pembuluh darah lebar dan pendek dengan arah horizontal tegak

lurus pada dinding pleura dan letaknya di lobus inferior (Kerley B-

Line).3,4,5,7

12

- Pembesaran ventrikel kanan, hal ini disebabkan karena peningkatan

tekanan pada atrium kiri dan vena pulmonalis sehingga menyebabkan

tekanan di dalam sirkulasi paru juga bertamabah tinggi (hipertensi

pulmonal). Hipertensi pulmonal meningkatkan resistensi ejeksi ventrikel

kanan menuju arteri pumonalis. Ventrikel kanan berespon terhadap

peningkatan beban tekanan ini dengan hipertrofi otot.3,4,5,8

2) Pemeriksaan EKG

Dari pemeriksaan EKG dapat terlihat adanya gelombang P mitral berupa

takik pada gelombang P dengan gambaran QRS kompleks yang normal. Pada

tahap lebih lanjut dapat terlihat perubahan aksis frontal yang bergeser ke kanan

dan kemudian akan terlihat gambaran RS pada hantaran prekordial kanan.2

3) Pemeriksaan Ekokardiografi

Dari pemeriksaan ekokardiografi akan memperlihatkan: 2

1. E-Fslope mengecil dari anterior leaflets katup mitral, dengan

menghilangnya gelombang a,

13

2. Berkurangnya permukaan katup mitral,

3. Berubahnya pergerakan katup posterior,

4. Penebalan katup akibat fibrosis dan multiple mitral valve echo akibat

kalsifikasi.

2.6. Penatalaksanaan

Stenosis mitral merupakan kelainan mekanis, oleh karena itu obat-obatan

hanya bersifat suportif atau simtomatis terhadap gangguan fungsional jantung, atau

pencegahan terhadap infeksi. Beberapa obat-obatan seperti antibiotik golongan

penisilin, eritromisin, sefalosporin sering digunakan untuk demam rematik atau

pencegahan endokardirtis. Obat-obatan inotropik negatif sepertiß- blocker atau Ca-

blocker, dapat memberi manfaat pada pasien dengan irama sinus yang memberi

keluhan pada saat frekuensi jantung meningkat seperti pada latihan. 1,2

Fibrilasi atrium pada stenosis mitral muncul akibat hemodinamik yang

bermakna akibat hilangnya kontribusi atrium terhadap pengisian ventrikel serta

frekuensi ventrikel yang cepat. Pada keadaan ini pemakaian digitalis merupakan

indikasi, dapat dikombinasikan dengan penyekat beta atau antagonis kalsium. 2

Antikoagulan warfarin sebaiknya digunakan pada stenosis mitral dengan

fibrilasi atrium atau irama sinus dengan kecenderungan pembentukan trombus untuk

mencegah fenomena tromboemboli. 2

Valvotomi mitral perkutan dengan balon, pertama kali diperkenalkan oleh

Inoue pada tahun 1984 dan pada tahun 1994 diterima sebagai prosedur klinik.

Mulanya dilakukan dengan dua balon, tetapi akhir-akhir ini dengan perkembangan

dalam teknik pembuatan balon, prosedur valvotomi cukup memuaskan dengan

prosedur satu balon.2

Intervensi bedah, reparasi atau ganti katup (komisurotomi) pertama kali

diajukan oleh Brunton pada tahun 1902 dan berhasil pertama kali pada tahun 1920.

Akhir-akhir ini komisurotomi bedah dilakukan secara terbuka karena adanya mesin

jantung-paru. Dengan cara ini katup terlihat jelas antara pemisahan komisura, atau

korda, otot papilaris, serta pembersihan kalsifikasi dapat dilakukan dengan lebih baik.

14

Juga dapat ditentukan tindakan yang akan diambil apakah itu reparasi atau

penggantian katup mitral dengan protesa. 2

Indikasi untuk dilakukannya operasi adalah sebagai berikut:2

1. Stenosis sedang sampai berat, dilihat dari beratnya stenosis (<1,7 cm2) dan

keluhan,

2. Stenosis mitral dengan hipertensi pulmonal,

3. Stenosis mitral dengan resiko tinggi terhadap timbulnya emboli, seperti:

Usia tua dengan fibrilasi atrium,

Pernah mengalami emboli sistemik,

Pembesaran yang nyata dariappendage atrium kiri.

Jenis operasi yang dapat dilakukan, yaitu: 2

1. Closed mitral commissurotomy, yaitu pada pasien tanpa komplikasi,

2. Open commissurotomy (open mitral valvotomy), dipilih apabila ingin dilihat

dengan jelas keadaan katup mitral dan apabila diduga adanya trombus di

dalam atrium,

3. Mitral valve replacement, biasa dilakukan apabila stenosis mitral disertai

regurgitasi dan kalsifikasi katup mitral yang jelas.

Sesuai dengan petunjuk dari American Collage of Cardiology/American Heart

Association (ACC/AHA) dipakai klasifikasi indikasi diagnosis prosedur terapi

sebagai berikut: 1,2

1. Klas I: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa

prosedur atau pengobatan itu bermanfaat dan efektif,

2. Klas II: keadaan dimana terdapat perbedaan pendapat tentang manfaat atau

efikasi dari suatu prosedur atau pengobatan,

a. II.a. Bukti atau pendapat lebih ke arah bermanfaat atau efektif,

b. II.b. Kurang/tidak terdapatnya bukti atau pendapat adanya menfaat

atau efikasi.

15

3. Klas III: keadaan dimana terdapat bukti atau kesepakatan umum bahwa

prosedur atau pengobatan itu tidak bermanfaat bahkan pada beberapa kasus

berbahaya.

2.7. Prognosis

Apabila timbul atrium fibrilasi prognosisnya kurang baik (25% angka harapan

hidup 10 tahun) dibandingkan pada kelompok irama sinus (46% angka harapan hidup

10 tahun). Hal ini dikarenakan angka resiko terjadinya emboli arterial secara

bermakna meningkat pada atrium fibrilasi. 2

16

DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III edisi IV. Pusat

Penerbitan Ilmu penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

Jakarta :2007

2. Fredinopriandi. Laporan Kasus Mitral Stenosis. 2008 (diakses tanggal 30

september 2011). Diunduh dari URL :

http://www.scribd.com/doc/14846878/Laporan-Kasus-Mitral-Stenosis

3. Malueka, Rudy G. Radiologi Diagnostik. Pustaka Cendekia Press. 2006 :

Yogyakarta

4. Patel, Pradip R. lecture notes Radiologi. Penerbit Erlangga. Jakarta : 2007

5. Rasad S. Radiologi Diagnostik edisi kedua. Balai penerbit FKUI. Jakarta : 2005

6. Ethan S Brandler, MD, MPH. Mitral Stenosis. 13 april 2011 (diakses tanggal 1

oktober 2011). Diunduh dari URL :

http://emedicine.medscape.com/article/758899-overview#showall

7. Anonim. Mitral Stenosis. 2004 (diakse tanggal 1 oktober 2011). Diunduh dari

URL : http://learningradiology.com/notes/cardiacnotes/mitralstenosispage.htm

8. Aletta Ann Frazier, dkk. Pulmonary Veno-occlusive Disease and Pulmonary

Capillary Hemangiomatosis. May 2007 (diakses tanggal 1 oktober 2011).

Diunduh dari URL : http://radiographics.rsna.org/content/27/3/867.full

17