NOTAS CLÍNICAS

BRUCELOSIS AGUDA CONMANIFESTACIÓN PULMONAR

EN FORMA DE AFECCIÓNRADIOLÓGICA INTERSTICIAL

C. LÁMELA LÓPEZ, J. RODRÍGUEZ*, E. ALVAREZ**,J. LLOVERES*** y P. QU1ROGA***

Sección de Neumologia. Residencia SanitariaNtra. Sra. del Cristal. Orense.

Departamento de Medicina Interna.

Introducción

La brucelosis puede tener una presentación agu-da o cursar de forma crónica, con afectación de di-versos órganos y tejidos, pero raramente existeparticipación pleuropulmonar. Pfischner y cois.,en una serie de 228 casos de brucelosis comproba-dos bacteriológicamente, no encuentran altera-ciones radiológicas pleuropulmonares en ningunode ellos'. En otros 160 pacientes con brucelosissólo se observaron anormalidades radiológicas enuno, en forma de infiltrado hiliar unilateral2.Recientemente en una revisión de 90 casos no se ci-tan síntomas respiratorios3. Williams afirma queante la sospecha de brucelosis, la presencia desíntomas traqueobronquiales o neumonía haceneste diagnóstico poco probable4.

Sin embargo, hay casos publicados de brucelosiscon formas diversas de manifestación pleuropul-monar y en algunos la afectación pulmonar ha sidobien documentada por haberse cultivado los orga-nismos brucella del tejido pulmonar resecados-6.

A continuación presentamos un caso de brucelo-sis aguda con manifestaciones clínico-radiológicaspulmonares.

Unidad de Neumologia, Sección de Bacteriología*, Servicios deRadiodiagnóstico** y Medicina Interna***.

Recibido el día 7 de mayo de 1980.

Observación clínica

Varón de 40 años que ingresa en mayo de 1979 por presentarfiebre e infiltrado pulmonar intersticial bilateral. Trabajador enel campo; no fumador. Se encontraba bien hasta cinco dias an-tes del ingreso en que presenta quebrantamiento general, cefa-leas y náuseas; un día más tarde escalofríos, fiebre (hasta 41°) ytos con producción de esputos escasos de coloración amarillen-ta. Es tratado por su médico con ampicilina y cloxacilina ycuatro días más tarde ante la persistencia de la sintomatologiaingresa en este centro. No habían antecedentes de ingestión dedrogas.

La exploración reveló: TA 130/80 mm Hg, temperatura 38°,pulso 86 lat./min, frecuencia respiratoria 24/min. Conjuntivi-tis. En la auscultación pulmonar había crepitantes en tercios in-feriores de ambos hemitórax. No existían adenopatias y el cora-zón, abdomen y extremidades eran normales. Una radiografíade tórax (figs. 1 y 2) mostró anormalidad pulmonar difusa, aun-que predominando en mitades inferiores y regiones biliares, enforma de aumento de densidad con borramiento de los márge-nes broncovasculares, infiltrados lineales finos y «engrosamien-to de las cisuras»; corazón y mediastino eran normales. Unelectrocardiograma mostró alteraciones inespecificas de la ondaT en D-II, D-III y aVF. En sangre: 6.279 leucocitos con 12 caya-dos, 72 segmentados, 10 linfocitos y 6 monocitos. Hto. 36,2 Vo.Hb. 11,9 gr. V.S.G. 120 (1.a h.). Glucosa, urea, bilirrubina,calcio, proteínas totales y albúmina normales. Látex (—). € 3114 mg %. ASLO 125 U. TODD. En orina: proteínas (—), 1-2leucocitos/campo. Un test cutáneo con tuberculina (1 UPPD)fue negativo. No se lograron obtener muestras de esputo paraexamen bacteriológico. Los datos de espirometría y gases arte-riales se muestran en la tabla I. Al cuarto día de su ingreso unasseroaglutinaciones a brucella dieron un titulo de 1/5.120. Poste-riormente se aisló B. mellitensis de un hemocultivo obtenido alingreso. Un titulo de anticuerpos a Mycoptasma pneumoníasfue negativo (realizado en el Centro Nacional de Microbiología,Virología e Inmunología de Majadahonda, Madrid).

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Fue tratado con eritromicina a su ingreso y desapareció lafiebre al tercer dia; una radiografía de tórax ese mismo díamostró únicamente dos imágenes lineales gruesas en base pul-monar izquierda. Fue dado de alta al sexto dia con tetraciclinas.Un mes después las seroaglutinaciones fueron positivas a untitulo de 1/1280. Veinte días más tarde presentó fiebre y or-quitis, reanudándose el tratamiento con tetraciclinas y remitióla sintomatologia, no volviendo a sufrir más recaídas; por estasfechas una radiografía de tórax fue rigurosamente normal.

Discusión

Las formas de afectación pleuropulmonar en labrucelosis aguda han sido descritas comobronconeumonías7 '8, infiltrados pulmonares2 '9 yderrames pleurales7-9 fundamentalmente. En labrucelosis crónica las alteraciones radiológicas másfrecuentes fueron referidas en términos tan ambi-guos como «espesamiento o aumento de densidadperihiliar» e «infiltraciones peribronquiales»7 '10, ymenos frecuentemente se consideraron engrosa-mientos pleurales de los septos interlobares, áreasnodula res pa renqu ima tosas , calcificacionesmiliares7 y granulomas pulmonares5-1 ' , siendo estaúltima presentación la mejor estudiada por habersecultivado los organismos brucella de las piezasoperatorias extirpadas.

En 1946, apareció una publicación de siete casosde brucelosis crónica con afectación pulmonar y enninguno de ellos se aisló el germen, donde fuerondiagnosticados en base a criterios clínicos y test cu-táneos positivos únicamente y con descripcionestan ambiguas como «infiltración pulmonar no tu-berculosa»; los autores concluían afirmando que eltracto pulmonar es frecuentemente afectado en labrucelosis y que debe ser siempre consideradacuando esté presente una enfermedad no explicadade los bronquios, pulmones o pleura".

Dos años después Harvey10, en dos casos de bru-celosis con afectación pulmonar de evolución cró-nica encuentra infiltrado intersticial en uno yengrosamiento hiliar e infiltración peribronquialcon afectación pleural de septos interlobares en elotro, y después de revisar la literatura consideracomo manifestaciones radiológicas pulmonaresmás frecuentes de la brucelosis la infiltración hiliary peribronquial y el engrosamiento pleural10. Eneste trabajo se comenta la tendencia de las infiltra-ciones peribronquiales a la resolución espontánea,característica también señalada posteriormente12.

TABLA IValores de las pruebas funcionales respiratorias prácticas al ingreso y 40 dias después

VC mi

20/5/79 3.380(70 %)

3/7/79 4.250(88 %)

FEVi mi

2.640(72 %)

3.250(88 %)

PO, mm Hg

75

94

PCO, mm Hg

37

39

A-PO; mm Hg

30

9

266 80

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La desaparición rápida de las alteraciones radioló-gicas en nuestro paciente también pudo deberse altratamiento con eritromicina a la cual los organis-mos brucella son sensibles ".

En 1956, Greer7 publica 41 casos de brucelosispulmonar recopilados de una encuesta a otros es-pecialistas, y cita como manifestaciones radiológi-cas en los casos agudos», bronconeumonía, neumo-nitis, derrame pleural y bronquitis aguda. En 18casos de brucelosis crónica vistos por el autor loshallazgos radiológicos más frecuentes fueronaumento de densidad perihiliar e infiltracionesperibronquiales7. Las alteraciones radiológicas quepresentó nuestro paciente podrían correspondersecon las descripciones de infiltraciones peribron-quiales pero el término de afección radiológica pul-monar intersticial nos parece más adecuado.

A partir de estas fechas la afectación pulmo-nar en la brucelosis es encontrada muy infre-cuentemente1-3. En un reciente análisis detalla-do de 199 pacientes se encuentra participaciónpleural en 4 % y condensación pulmonar en2,5 %8.

En un intento de conocer como se afecta el pul-món en la brucelosis aguda por datos necrópsicosrevisamos la literatura y sólo encontramos casos debruceicsis crónicas con hallazgos tales como in-filtración intersticial por células redondas (linfoci-tos)14 y proliferación reticuloendotelial particular-mente evidente en pleura interlobar15. Spencer16 es-tablece que si los organismos brucella causanneumonía, son de poca importancia debido a la ra-reza de complicaciones pulmonares fatales y la es-casa posibilidad de estudios postmortem16.

Por todo lo comentado hoy no puede sostenerseque el tracto pulmonar es afectado frecuentementeen la brucelosis como señalaban Haden y Kyger en1946, sino más bien que en esta enfermedad se pro-ducen alteraciones pleuropulmonares ocasional-mente. Esta diferencia en cuanto a frecuenciapuede deberse a causas diversas y apuntamos dosposibles, a) la mayoría de los casos publicados endécadas anteriores eran brucelosis crónicas, enti-dad hoy rara debido probablemente al fácil diag-nóstico y tratamiento precoz y efectivo de la bruce-losis aguda; b) algunos de los casos publicados endécadas anteriores cumplían únicamente criteriosclínicos, tests cutáneos positivos y/o títulos bajosde anticuerpos a brucella en sangre y difícilmentese aceptarían en la actualidad como tales teniendoen cuenta que el único método diagnóstico definiti-vo de brucelosis es el cultivo positivo2, que la bru-celosis activa es usualmente asociada con títulos deanticuerpos a brucella de 1:100 o más altos2 '17-20 yque un bajo título de anticuerpos a brucella en unaenfermedad febril puede deberse a una infecciónsubclínica o no diagnosticada en el pasado18.

Consideramos interesante el intento de obtenermayor esclarecimiento de la frecuencia y formas delas alteraciones pleuropulmonares en la brucelosis

aguda. Dada la posibilidad de cultivar organismosbrucella del esputo y liquido pleural19'20, sugeri-mos: 1) realizar estudio radiológico de tórax ycultivos en medios adecuados de muestras posibles(esputo, líquido pleural...) a todos los casos debrucelosis agudas antes de iniciar tratamientoespecífico; 2) realizar cultivos en medios ade-cuados para brucella a todos los granulomas pul-monares extirpados, en áreas geográficas donde labrucelosis es endémica, y 3) estudio necrópsico entodo caso sospechoso de brucelosis. Las manifesta-ciones pleuropulmonares podrían atribuirse a bru-celosis cuando se cultivase el germen del esputo,liquido pleural o tejido pulmonar o si las altera-ciones radiológicas pleuropulmonares coincidentescon brucelosis agudas desapareciesen con trata-miento específico después de descartadas otrascausas razonables.

RESUMEN

Se presenta un caso de brucelosis aguda consíntomas respiratorios y afección pulmonar ra-diológica intersticial bilateral. Se revisa la literatu-ra relacionada con las formas de manifestaciónpleuropulmonar de la brucelosis en las últimascuatro décadas. Se destaca la rareza de la partici-pación pleuropulmonar en esta enfermedad infec-ciosa sistémica. La inexistencia de estudios post-mortem en casos de brucelosis agudas hace gene-ralmente especulativa la interpretación de las ma-nifestaciones pleuropulmonares que ocasional-mente presentan los pacientes con brucelosis agu-da. Con el fin de obtener un mayor esclarecimientode la frecuencia y formas con que se afectan pul-mones y pleura en la brucelosis aguda se sugiererealizar radiografía de tórax y cultivos en mediosadecuados de las posibles muestras respiratorias atodos los casos de brucelosis.

Summary

ACUTE BRUCELLOSIS WITH RAD10LOG1C S1GNS OF1NTERSTITIAL PULMONARY 1NVOLVEMENT.

The authors describe a case of acute brucellosiswith respiratory symptoms and radiologic signs ofbilateral, interstitial pulmonary affectation. Thepertinent literature from the last four decades is re-viewed. The infrequent finding o pleuropulmonaryinvolvement in this systemic infection is under-lined. Because of the scarce post-mortem dataavailable for acute brucellosis the pleuropulmo-nary manifestations occasionaly presented by pa-tients with the disease remain a matter for specula-tive interpretation.

The authors suggest chest x-rays and bacteriolo-gic cultures of respiratory samples for all patientspresenting with brucellosis; to determine the fre-quency and forms of pleuropulmonary involve-ment in brucellosis.

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