Borang Lawatan Luar Negara
description
Transcript of Borang Lawatan Luar Negara
Lampiran 1
PERMOHONAN PERJALANAN PEGAWAIAWAM KE TUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
Nama Pegawai
No. Kad Pengenalan
Jawatan lGred
Jabatan/Kementerian
Tarikh Terima lnsurans**
Tempoh Lawatan
Negara yang Dilawati
Tujuan Lawatan
Alamat Semasa Bercuti
No. Telefon
Hingga
E-mel
Tarikh Mula Cuti
Jumlah Hari Cuti ' l-lnrri
Tarikh Akhir Cuti
Tarikh Kembali Bertugas
Saya dengan ini mematuhi segala peraturan yang ditetapkan di perenggan 5 (i), (ii) dan perenggan 10 Surat pekeliling
Am Bilangan 3 Tahun 2012.
Tarikh : Tandatangan :
*potong mono yang tidok berkenaan** Torikh Terimo lnsurans adaloh tarikh pegowai menerimo insurans yong ditanggung oleh Kerojaan podo tahun semosa
Lampir,an 2
BORANG PENGISYTIHARAN PERJATANAN PEGAWAIAWAM KE LUAR NEGARA
ATAS URUSAN PERSENDIRIAN
Nama Pegawai
No. Kad Pengenalan
Jawatan /Gred
Jabatan/Kementerian
Nama
Hubungan
Alamat
No. Telefon E-mel (Jika ada) :
Saya dengan ini mengisytiharkan segala maklumat yang diberikan adalah benar. Sekiranya didapati maklumat ini tidakbenar, saya boleh diambil tindakan mengikut peraturan sedia ada.
Tarikh
Alasan (Sekiranya pegawai sering berula
Tandatangan :
Permohonan pegawai di atas *disokong/tidak disokong.
Ulasan
Tandatangan
Nama Ketua Bahagian
Jawatan /Gred
Jabatan/Kementerian
Tarikh Cap Rasmi Jabatan
*potong yong tidak berkenaon.
Permohonan pegawai di atas *diluluskan/tidak diluluskan.
Tandatangan
Nama Pegawai Pelulus
Jawatan /Gred
Jabatan/Kementerian
Tarikh
*potong yong tidok berkenqon.
Cap Rasmi Jabatan
LAhTTIR4.J\i A
Lliorang Permohonan Prrlinciungan Insurans Kesihafan ke Lrrar NegaraiNegara KeligaPP 6i20r 5
IIORr\;r*G llliltl\'IOlt0fiAl'l KIiMUDAHAI^i I!trRLil\EUNGAN tllSUttAl'ls Kli$llIA:I'ANt{E LtlAR Nll{lA A/NEGARA l{fi'rIG,4 ATAli tlRtlSAN PI.iItliI|I\*}IRIAN
T}I BA\YA}I PITKEL}I-IF{G P[RKHM]\{AT,{n* I]II,ANfrINi'{ 6 TAIIUN 20I5
Anahan: Maklumat hrndaklalr dikngknpkan denglln jclns dan rrenssunak$n huruf treslrr"
BAI{AGIA.S tr : BUT}|IAH }IRI PEGA.WAI
l'lan:a Penuh :
:. Jall ntan./Cr*d I'takiki :
L No. Kad Perrgenalau :
4 . No. laspr:rl Antarilhtrngsir :
5. ",\lamat Jabatan clan No" TeL.l1rn ;
Alanrat Rumah dar No. 'f elefnn
E-rnel :
tsdI{AGIAN II : IIU'I'IR-,{,fi I,dWATAN
8. Ncgara clila*,ati :
9. Tujunn lawntnn ;
l0. 'I'arikli lnq.atan : ntulai {rrrilttr irqrtobk {lrri N,lah1,sir,'lr*rru pug:au'ai bcrklrrlrnr{i I
SUlfit'rgga (tirik! tihr di \lalu,vsiainugara pcg**ai berkhidrnu i
junrlah lrali la*,atatr
I l. llrrtir l)ili \\'uris :
(i) Nanra rvnris :
(ii) No. Kad Pengenalan :
liii) IlubLrrrgarr tle rruarr pr'giit li :
{iv) A}aurat rumah
(v) No.'l'elelirn :
ir,i) [-mul :
ll
,[*---_lt,'ori
BAHAGIAI{ III : BUTIRAN KESTUDAIIAN PERLLTDUI!{GINN I}{SERAFJS KESIIIATA}'I{jika pegrnui lieluu wengganakqn.keiliuiahun btwruns *esihainn dn\sw.lafuan ini)
Sila keniukakan luntulan ba1,ills1"l prunliunr insura:rs kssihalan kupada alamut. di baq,alr ;
LAMPIRAN A13orang Permohonan Perlindungan lnsurans Kesihatan ke Luar Negara/Negara Ketiga
BAEaGIAN'W : PENG,t$Ae+NFEcA\ryfi =, . .,
Pp 6/201 -5
13. $a1t dengan inidan III adalthnegara,/negara
mengesahkan bahawa rnaklumat sebagaimana yang dinyaiakan di Bahagian I, IIbcnar dan men)ohon kelulusan kemudahan perlindungan insurans kesihatan ke luar
ketiga atas urusan persendirian mulai sehingga
fandatangan :
Nanra penuh :
KEGUNAAN PEJABA'T
14. Perllohonan ke luar flsgara/negara ketiga bagi pegawai adalah DILULUSKAN/'I'IDAK DILULUSKAN*, Saya dengnn ini mengesahkan baharva permohonan kenrudahau
perlinclungan insurans kesihatan ke luar negamlrtegara ketiga atas urusan persendirian pegau'ai
MtrMATUHI/TIDAK SIENIATUHI* peraturan sebagaimatra ditctapkan dalanr
Pekeliling Perkhidnratan Bilangan 6 Tahun 2015.
Tandatangan:
Jarvatan :
Tarikh :
*polotg ,nflrta lsttg tidak berkennttt
Narna dan eap rasmi
PP 612015
I.Ail,IPII?A,N B
Brirang Pcruluhrn 1'arikh'\cgara rtru X'unrhrrlnlorr l'rmrolruran,'Poli:i I'rrlinrlurgan lnruruns hr:iiratrn
BO|{ANG PtiRt-it}AHAI\ -l.ARlKH/NllcAltA ATAU fEIl{ltA'l ALAN P|InMOHONAlii/pOl,ISIT,trRI.INDL]NGAN INSI}RA,1S KESII{A'IAN KEPAI}A PIICAWAT PERKIIID]\.IA 'AN A\trI,,IM
YANC BERADA DI T.,I-IAR NECARA/FIIICARA KETIGA ATAS URU$41{ PETIIiNNNIRIAN
Dl llA\4';{ll PllK Dl.tr LIN G PlillK l l l Dtl't'l AN t}l t,Ai\,r (lAti 6'I',{ l"l U i\ ?{l l 5
Ar:ahan: Maklurrrat herrdaklnb dilungkapkan dettgan iclas dan menggunakfin huruf bes*r.Sila isikan llahagian ll jiha mengubah tarikh/nugara atau Bahngian III jika rncmh*talkan$rilsR8 kt lunr n0gara/negilra ketign.
BAHACIAT'l : BU'iltu\N DlRl PEGAWAI
l.
2.
l.
.{.
.5.
Natnu Penuh :
.larvalanr'{ired I la}riki :
No. Kad l'engenalatr :
Al*ma{ .lahrlan c.}an No.
E-nrel :
BAM*TCIAN TI :' PS[TUB;{,H,{N T.{RIH}IiI'{gSARA
. Butiran Lalv*la* f,*ttra
Ii] Ncgnra <lilarvaii I
(ii) -l'nt'ikh latvatart : n1u1ai atrrihlr hcnolai. dari Mnlul--ria;rt.tnru Fc.tii!v:ri lErl'.lridrrti) I
SChinCql tt:urLlr trh.r,li \1,,1:,).,r lclrd fcfr\\rr herllr.dr"..r) :
jurrrhIilruri luu,ittntt : [---__l lruli
InulHi ltilrith l'fllohh dari i'iiiiill'siil,r|t$nrx FclFlvrj bcrlhilrfintt :
scltirrgga tt.rrlh til'r ,lj \J:Ll.i .rr':t t.,rr rr(sil\rnr bcrlilr'lnt:rr' :
.irrrrrlitlr h.rli l;tir'rttrttt : l---------l lrrri
nAI1.A=GI4I-.llIll..Psl}'3ATAr,$..|!',ruKMnlmx*nln*L1stp'titl1,INDIIN;q4NrNsURANsKESIHATAN
(tila tantlttkatt / ,!i,urr,ru hatkenuln)
Sayn ingin nremha,talkan :
l,elrlrohonllrr pcrlirrdungiln iu*urans kesihatan kurpadn pcgnwi l's:rkhidmiltnn Arvr:tu yang ber'ada
1 ltlr luar rr,--gura/ncgar* ketigl atas unrsan pcr$*ndirian {sckirauyr:r polisi irchim dik*luarkan); alatr
t'tllisi insr.ir'arrs kcsiharnn kepaela pega$'ai Per:khitluralan Arvam yang hcr-ada di lurr negirra'itcgara
I lkctiga irtas unrsatt prt-tcttdiririn. lt',lq:r. Sijil ."..
BAHACIAi\ IV : PINGESAIIA.\ PEGA\\'A-!
g. Saya dengnn ini tne:rgaku dnn nr*rrgesilhkar b;rharva niaklun:rlt tli atiis adalah benar
7- Bulirart l,arr utan Raru
(i) Negara dilau,ati :
{ii) TaLikh lnrvalan :
Tandatangan :
Nanra pennh r
'lalikh