Biyolojik Pansuman Materyaller Remzi
-
Upload
tcremzicelik -
Category
Documents
-
view
61 -
download
12
description
Transcript of Biyolojik Pansuman Materyaller Remzi
-
BAKENT NVERSTES TIP FAKLTES
Acil Tp Anabilim Dal
ACL SERVSE BAVURAN AYAKTAN TEDAV EDLM HALANMA
YANII OLAN 60 YA ZER YANIK HASTALARINDA AQUACELL AG HDROFBER YARDIMCI PANSUMAN MALZEMES LE %1
GM SLFADAZNN KARILATIRIMASI
Uzmanlk Tezi
Dr. Tufan Akn Giray
Ankara, 2011
-
BAKENT NVERSTES TIP FAKLTES
Acil Tp Anabilim Dal
ACL SERVSE BAVURAN AYAKTAN TEDAV EDLM HALANMA
YANII OLAN 60 YA ZER YANIK HASTALARINDA AQUACELL
AG HDROFBER YARDIMCI PANSUMAN MALZEMES LE %1
GM SLFADAZNN KARILATIRIMASI
Uzmanlk Tezi
Dr. Tufan Akn Giray
Tez Danman
Yrd. Do. Dr. Cem Aydoan
Ankara, 2011
-
Bata bize salad geni imkanlardan dolay Bakent niversitesi Rektr Sayn Prof. Dr.
Mehmet Haberala,
Engin bilgi ve deneyimlerinden faydalandmz, Bakent niversitesi Acil Tp Anabilim
Dal bakan, Prof. Dr. Sibel Benliye,
htisas srem boyunca eitimimde ok byk emei olan deerli hocam Prof. Dr. Nur
Altnrse
Tezimin yazlmasnda her aamada emei geen, her an kapsn rahatlkla alabildiim tez
danmanm Yrd. Do. Dr. Cem Aydoana,
Tezimin yazm aamasnda benden desteini esirgemeyen Uz. Dr. Cihan Altna,
Birlikte almaktan her zaman byk mutluluk duyduum tm asistan arkadalarma,
Adana, Konya ve stanbul Bakent niversitesi Hastanesinde grev olan tm
meslektalarma,
Acil serviste alan tm hemire, teknisyen, sekreterler ve yardmc personellere,
Beni yetitiren, bugnlere gelmemi salayan, desteini hibir zaman esirgemeyen canm
aileme,
Sonsuz teekkrlerimi sunarm.
Dr. Tufan Akn Giray Ankara 2011
-
i
ZET
Acil servise bavuran ayaktan tedavi edilmi halanma yan olan 60 ya zeri yank hastalarnda Aquacell Ag hidrofiber yardmc pansuman malzemesi ile %1 Gm Slfodiazinin karlatrlmas
Giri: Ar ksmi kalnlktaki yank yaralarnn tedavisinde gz nnde bulundurulmas gereken nemli bir sorundur. Ksmi kalnlktaki minor yanklar vcudun kk bir ksmn etkilemesine ramen hasta konforu ar ve seri pansuman deiimleri ile olumsuz ynde etkilenebilmektedir. Zamannda yara iyilemesi yal yank hastalarnn tedavisinde dier nemli bir noktadr. Gere ve Yntem: Bu almaya Bakent niversitesi Ankara Hastanesi Yank Tedavi Merkezine Ocak 2009 ila Mays 2011 tarihleri arasnda yank hasarnn meydana geldii ilk gn acil olarak bavuruda bulunmu 60 ya ve zeri halanma yan olan 73 hasta dahil edilmitir. alma grubundaki tm hastalar merkezimizde ayaktan tedavi edilmi ve yzeysel ksmi kalnlkta (2. derece) halanma yan olan hastalardr. almaya dahil edilmi 73 hastann 30unda Aquacell Ag (Grup1) kullanlarak yank yaras bakmlar yaplmtr. Dier 43 hastaya %1 lik gm slfadiazin (GSD) (Silverdin Deva) topikal olarak uygulanmtr (Grup 2). ki grup arasnda deerlendirilen aratrma parametreleri: Demografik veriler,Yank genilii,Yanktan etkilenen anatomik blgeler, Saysal ar skalas skoru, Tm tedavi boyunca analjezik ihtiyac, Pansuman saylar, yileme zaman, Kant balang zaman, Tm tedavi boyunca kant sresidir. Bulgular: Grup I (Aquacell Ag) deki hastalarn ya ortalamas 66,53 6,34 yl iken Grup II (GSD) deki hastalarn ya ortalamalar 66,77 5,48 yl olarak bulunmutur. Gruplar arasnda ya, cinsiyet ve ksmi kalnlktaki yank alannn genilii asndan istatistiksel olarak anlaml fark saptanmamtr. Her iki grup arasnda kant balang zaman, tm tedavi boyunca kant sresi, pansuman deiim says, tedavi sresince ihtiya duyulan analjezik gereksinimleri, iyileme zaman ve tedavi sresince saysal ar skalas skorlar iki grup arasnda istatistiksel olarak farkl bulunmu parametrelerdir. Grup I (Aquacell Ag) deki hastalarn ortalama pansuman deiim saylar, tedavi sresince analjezik ihtiyac duyulan gn says, iyileme zaman ve tedavi sresince saysal ar skalas skorlar srasyla 3.13 0.34, 3.66 0.88, 9.87 0.86 gn ve 5.91 0.63 iken bu parametreler %1 lik gm slfadiazin (GSD) kullanlm hastalarda srasyla 4.90 0.81, 4.93 0.82, 11.47 1.53 gn ve 5.96 0.42 bulunmutur. Sonu: Grup I (Aquacell Ag) deki hastalarn ortalama pansuman deiim saylar, tedavi sresince analjezik ihtiyac duyulan gn says, iyileme zaman ve tedavi sresince saysal ar skalas skorlar karlatrlan gruptan daha dk bulunmutur. Aquacel Ag tedavi sresince hastalarn pansuman deiim skln azaltarak, daha abuk iyileme salayarak, ve daha az arya neden olarak hasta konforunun artmasna neden olmutur. zellikle yanda hastal olan yal hasta populasyonunda bu avantajlar ok nemlidir.
Anahtar Kelimeler: Aquacell Ag, yank, geriatrik hasta, ar
-
ii
ABSTRACT
Comparison of Aquacel Ag Hidrofiber dressing with conventional
dressing method in patients whose age are over 60 years old ambulatory
burn patients. Introduction: Pain is one of a considerable problem in partial thickness burn wounds. Although small part of the body can be affected in minor partial thickness burn wounds, patients comforts can be affected by pain and serial dressing changes. Pain is also important issue for older aged burn patients because of their additional medical problems. So timely burn wound healing is very important topic for old burn patients. Method:We made a retrospective analysis of 73 old patients whose ages were greater than 60 years old. All patients had partial thickness scald burns and all of them were managed in outpatient clinic in Baskent University Burn Unit, Ankara, Turkey. Aquacell Ag were used in 30 patients (group 1) and conventional %1 silver sulphadiazine were used in 43 consecutive patients (group 2) who admitted to our burn unit between 2009 and 2010. Number of dressing changes, analgesic requirements in the course of treatment, healing time, numeric analog scale (NAS) scores in the course of treatment, beginning of itching and the duration of itching were evaluated between the two groups. Results: The mean age of the patients in group 1 and in group 2 were 66.536.34 and 66.775.48 years old, respectively. We did not find statistically significant differences between the two groups for age and sex distribution and TBSA affected. We found statistically significant differences between the two groups for duruation of itching, beginning of itching, number of dressing changes, analgesic requirements, healing time and NAS scores in the course of treatment. The mean number of dressing changes, painful days, mean healing time and mean NAS scores in the course of treatment were 3.13 0.34, 3.66 0.88, 9.87 0.86 days and 5.91 0.63 respectively in Aquacel Ag group versus 4.90 0.81, 4.93 0.82, 11.47 1.53 days and 5.96 0.42 respectively in conventional dressing group. Conclusion: Number of dressing changes, painful days, healing time and NAS scores were significantly lower in Aquacel Ag group. Aquacel Ag improves patients comfort in the treatment period. It is useful for geriatric patients by reducing dressing changes, healing time and pain. This advantages are very important in old burn patients who have additional medical problems.
Keywords: Aquacell Ag, burn, geriatric patients, pain
-
iii
NDEKLER ZET ....I
NGLZCE ZET.II
NDEKLER..III
EKLLER.........IV
TABLOLAR... V
1. GR VE AMA .........1
2. GENEL BLGLER.....2
2.1. Yank Epidemiyolojisi ve Etyolojisi.........2
2.2. Yank fizyopatolojisi.............................................................................................................3
2.3.. Yank yarasnn derinlii ve snflamas ...8
2.4. Yank yzdesinin hesaplanmas .... 9
2.5. Yankta ilk yardm ............................................................................................................10
2.6.Eskarotomi-Fasyotomi .13
2.7. Yank oku ve sv resusitasyonu.15
2.8.Travma ve yank ars... 16
2.8.1.Travmann neden olduu fizyolojik deiiklikler...18
2.8.2.Yank ars... 19
2.9.Yank enfeksiyonlar... 21
2.10.Sepsis.. 23
2.11.Yankta kullanlan antimikrobiyal ajanlar..24
2.11.1 Yankta kullanlan gml rtler .26
2.11.2.Yankta kullanlan doyurulmu (emdirilmi) rtler. 30 2.12.Biyolojik pansuman materyalleri. 31
2.13.Eskar eksizyonu ve greftleme . 31
3.GERE ve YNTEM..32
4.BULGULAR.39
5.TARTIMA.... 47
6.SONULAR.52 7. KAYNAKLAR ...53
-
iv
EKLLER DZN
ekil 1. Lund-Browder metoduna gre erikin ya grubundaki yank yzey alan
oranlar.33
ekil 2. Yank hasar sonras etkilenen anatomik
blgeler40
ekil 3. Yank hasar sonras etkilenen anatomik blgelerin
snflamas. 40
ekil 4. Gruplardaki Saysal Ar Skalas Skorlar
(SASS).....44
ekil 5. Gruplardaki Takip ve Tedavi Boyunca Arl
Gnler... 44
ekil 6. Gruplar aras Pansuman deiimi
zamanlar... 46
ekil 7. Gruplar aras epitelizasyon
zaman. 45
ekil 8. Gruplar aras kant balang zaman ve
sresi....46
-
v
TABLOLAR DZN
Tablo 1. Gruplar arasndaki cinsiyet dalm... 39 Tablo 2. gruplar aras ortalama ya ve ksmi kalnlktaki yank alan genilii...... 40 Tablo 3. alma gruplarnda ar ile ilgili parametreler.... 43 Tablo 4. alma Gruplarnda Pansuman Deiimleri ve Epitelizasyon Zaman.... 45 Tablo 5. Gruplar aras kant balangc ve kant sresi... 45
-
1
1.GR VE AMA
Yal hastalar genellikle yank hasarna uram poplasyonun %10 kadarn
oluturmaktadr. Fakat son 50 ylda tp alannda nemli gelimelerin olmas insanlarn
mrnn uzamasna ve yal nfusunun da artmasna neden olmutur. Btn bunlarn
neticesinde tp alanndaki tm branlarda olaca gibi yal poplasyonun yank hasarna
daha fazla maruziyeti tahmin edilmektedir. Be yandan kk ocuklar ve 65 ya st
insanlar normal poulasyonla karlatrldklarnda yank hasar sonras daha fazla morbidite
ve mortaliteye sahiptir. Yal hastalarn yank hasar sonras mortalite ve morbiditelerini
artran bir takm risk faktrleri vardr. Erikin tipi diyabet gibi kronik hastalklar,
kardiyovaskler hastalklar, akcier rezervlerinin yala azalmas, vcut kitle indekslerinin
azalmas, beslenme durumlarnn bozulmas, endojen anabolik hormonlarn bozulmas gibi
sistemik sorunlar yal hastalarn yank hasar sonras risklerini arttrmaktadr. Ayrca
epidermal dngnn azalmas, deri eklerinin azalmas, derinin incelmesi, kollojen ve
matrix sentezinin azalmas, fibroblast ve makrofajlarn azalmas gibi deriyi ve yara
iyilemesini etkileyen faktrler yal hastalarn yank hasar sonras yara bakmlarn
etkileyebilecek risk faktrleridir. Biz bu nedenle bylesine zellikli bir hasta grubunda
kliniimizde kullanm olduumuz iki yara bakm ynteminin sonularn deerlendirmek
iin bu almay yaptk
-
2
2.GENEL BLGLER
2.1.Yank epidemiyolojisi ve etyolojisi
Yank, insan vcudunun karlat en ar, yksek mortalite ve morbiditeye sahip
travmalardan biridir. Yank, dokunun kendi ssndan daha scak veya soukla, kimyasal
madde, elektrik akm veya radyoaktif nlarla temas sonucu ortaya kan ve dokuda
koaglasyon nekrozu ile sonulanan bir yaralanma eididir.
Yann derinlii, yank yzeyinin genilii, hastann ya, hastann genel salk
durumu ve zgemii, yankla yaralanma mekanizmas, yank hasarlanmasn etkileyen
nemli faktrlerdir. Is kaynann tipi, dokuyla arasndaki mesafe, temas sresi, yanc
materyalin miktar, younluu ve dokunun direnci yann derinliini belirleyen en nemli
faktrlerdir. Is deriye konveksiyon, radyasyon veya dorudan temasla etki zarar verir.
Amerika Yank Derneine (The American Burn Association) gre her yl 1
milyondan fazla kii yana maruz kalrken, 700.000 hasta acil servise bavurmakta,
bunlarn yaklak 45.000i hastaneye yatrlmaktadr (1).
Acil servise bavuran yank hastalarnn ou ayaktan tedavi edilmektedir.
Hospitalize edilen hastalarn yaklak yars yank iin zellemi hastanelerde tedavi
edilirken kalan yars dier hastanelerde tedavi edilmektedir. Her yl yaanan yangn ve
yank lmlerinin says yaklak 4500 dolayndadr (1).
lkemizde yaplan eitli almalara gre yank en sk alev, scak ve elektrik
nedenli olarak gelimektedir. Yaplan bir almada yetikinlerde alev, ocuklarda ise scak
sv en sk grlen yank nedenleri olarak belirtilmitir. Buna gre yetikin ve aileler iin
yank nlemlerini belirten, bilgilendirmelere ihtiya vardr.
Yank insan vcudunun karlat en ar, yksek mortalite ve morbiditeye sahip
travmalardan biridir. Yank hastalarnda yana maruziyet asndan en st risk grubu 18-
35 ya poplasyon olup her yaralanma ve lmde erkek kadn oran 2:1 olarak
saptanmtr. Halanma yan ok yksek sklkla 1-5 ya aras ocuklarda ve yallarda
-
3
ortaya kmaktadr. Yank hastalarndaki lm oran 65 ya zeri poplasyonda genel
poplasyona gre olduka yksektir (2,3). Major yanklarda lm riski yank alan,
yallk, inhalasyon hasar olup olmamas ve kadn cinsiyetle ilikilidir (3). Gemite
lmlerin %75inin nedeni hipovolemik ok iken gnmzde gnmzde en nemli lm
nedeni enfeksiyonlardr (4).
Scak svlar ile olan yanklar: 0-10 ya grubu ocuklarda en sk nedendir. Deriye
scak uygulama sonucu oluan yanklarda scakln derecesi, temas sresi ve derinin
kalnl hasarn iddetini belirleyen faktrlerdir. 60 derece scak sv ile oluan
halanmalarda 3 sn iinde derin dermal veya tam kat yank meydana gelirken, 69 derece
scak sv ayn derinlikteki yan 1 sn iinde oluturmaktadr. Scak svlara batma
eklindeki yanklar her zaman ciddi ve derin hasar oluturur. Scak sv dklmesi eklinde
yanklarda svnn scakl ok daha fazla bile olsa hasar, scak svlara batma tarzndaki
yanklarda olduundan daha azdr. nk burada kontakt sresi daha ksadr. Yank
merkezlerine getirilen ocuklarn % 5i kastl halanma tarznda yanklardr. Hekimin bu
gibi durumlara kar dikkatli olmas gerekmektedir.
Alev yanklar: Erikin ya grubunda en sk nedendir. Genellikle tam kat yank ile
sonulanr.
Patlama yanklar: Bu tr yanklarda giysiler koruyucu nitelik tarlar. Genellikle
el ve yz yanklar beraberdir. Yaygn deri hasarnda greftleme gerekmeden
iyileebilmesine karn, st hava yollarnda hasar ile beraber olabilmesi asndan
nemlidir.
Temas yanklar: Yank genellikle snrl bir alanda meydana gelir ancak eitli
derinliklerde olabilir.
Elektrik yanklar
Kimyasal yanklar
nhalasyon yanklar
Radyasyon yanklar
2.2.Yank fizyopatolojisi
Yank tm sistemleri ilgilendirmektedir. Bu nedenle yank hastasnn
deerlendirilmesi ok ynl ve sreklidir. Yana verilen patofizyolojik cevaplarn
-
4
anlalmas, komplikasyonlarn erken tannmasn salar. Erken tan, erken tedaviyi salar
ve baarl bir bakm vermeyi kolaylatrr.
Yanm derinin s ve sv reglasyonu ile ilgili grevlerini yerine getirmemesi ve
ortaya kan lokal doku hormonlar btn fizyopatolojik ve immnolojik olaylarn
balamasna neden olur. Yank btn vcudu lokal veya sistemik olarak etkiler.
Derinin yaamsal fonksiyonlar;
Termal reglasyon ve terlemeyle sv kaybna kar koruma grevi
Enfeksiyon ajanlarna kar bariyer grevi
Sensoriyel reseptrlerin varlna bal evreyle iletiimi salama grevi
Yank yarasndaki fizyopatolojik deiiklikler bir alana den snn neden olduu
etkiler ve bunlarn zerine binen belirgin bir akut iltihabi sre ile karakterize edilir.
Yank yaras Jacksona gre balangta 3 zondan meydana gelir:
1. Koaglasyon Zonu: Merkezde s transferinin en fazla olduu irreversible
hcre nekrozunun bulunduu alan.
2. Staz Zonu: Koaglasyon zonu evresinde inflamasyon ve demle karakterli
kurtarlma potansiyeline sahip alan. Bu blgede e zamanl vaskler hasar
ve kapiller kaak bulunabilir (5).
3. Hiperemi Zonu: En dta minimal hcre hasar ve erken spontan iyileme
zelliine sahip alan (6).
YANIK HASARINA FZYOLOJK YANIT
Yankl hastalarda metabolik, kardiovaskler, gastrointestinal sistem ve phtlama
sistemlerinde hipermetabolizma tablosu grlr. Endotelyal ve epitelyal permeabilitede
art sonucu tipik hemodinamik deiikler oluur. Geni mikrotrombs alanlar ortaya
kar. Sirkulatuar deiiklikler 24 saat iinde kaybolurken, yara maturasyonu tamamlanana
kadar hasta hipermetabolik durumda kalr.
Metabolik yant: Glikoz metabolizmas zellikle glikojenoliz ve alanin
glikoneogenezi tm kritik hastalarda artar. Plazma inslin dzeyleri ykselir. Glikoz
dzeyleri genellikle yksektir ve karacierde inslin direnci sz konusudur. Enerji iin ya
asitlerinin kullanm azalmtr ve karacierde yalanma sreci balar. Karacierde akut
-
5
faz reaktanlar sentezi artar. Kaslarda protein katabolizmas gerekleir. Renal
fonksiyonlar salam termal injury hastalarna 2 gr/kg/gn protein alm nerilmektedir.
Nroendokrin yant: Katekolaminler termal injury hastalarnda hipermetabolik
yantn major endokrin mediyatrleridir. T3 ve T4 seviyeleri der. Glikokortikoidlerin
normal diurnal ritmi bozulur ve protein katabolizmasnn asl sorumlulardrlar.
Yank demi: Yanktan sonraki ilk birka saniye iinde arteriyollerde
konstrksiyon olur. Daha sonra nral vazodilatasyon geliir. Yana neden olan etken
hemen ortadan kaldrlmazsa hcre proteinleri koagle olarak hcre lm meydana gelir.
Hcre lm de kapiller geirgenliin artmasna ve plazmann damar dna karak doku
demine neden olur. Ayrca plazma ile birlikte dem alanna gelen proteinler blgedeki
onkotik basnc arttrarak dem miktarnn fazlalamasna ve lokal lenfatikleri tkayarak
demin emilim hznn azalmasna neden olurlar, %25'den geni yanklarda dem, yank
dokulara ek olarak salam deri ve organlarda da oluur. nk yank dokusunda artm
olan histamin, serotonin, kinin, serbest oksijen radikalleri ve prostaglandinler organizmada
yaygn kapiller geirgenliinin artna yol aar. Bylece damar ii sv kayb yanktan
itibaren ilk sekiz saatte en fazla olup, 36-48 saat devam eder.
Yankta kaybedilen sv hem yank yzeyinden olan buharlamayla hem de yank
dokusunda ve normal dokularda (zellikle byk yanklarda) grlen dem nedeniyle
olduka fazladr. Byk yanklarn ilk iki saatinde total vcut suyunun %15'i, ilk sekiz
saatinde %80'i kaybedilebilir. Bu nedenle hipovolemik ok ve buna bal hemodinamik
deiiklikler ok abuk ortaya kar.
Kardiyovaskler sistem yant: Yana bal olarak kalp fonksiyonlarnda bozulma
olabilir. Yankl hastada plazma hacminin azalm olmas kardiyak output ve dolaysyla
kan basncnda dmeye neden olur. Geni yanklarda (%40'dan fazla) yaklak 20 dakika
iinde kardiyak output %25-30 orannda azalmaktadr. Sempatoadrenal sistemin ar
aktive olmasyla periferal vazokonstrksiyon ve taikardi olur. Yann direkt etkisi ile
eritrositlerin %60 kadar hemolize urayabilir. Bu durum ilk 3-4 gn iinde erken hemoliz
ortaya karr. Kemik iliinden erken salnan gen eritrositlerin yanktan 10-15 gn sonra,
dalakta hemolize uramalar sonucu da ge hemoliz ortaya kar.
-
6
Deri kendi yzeyinde bulunan mikroorganizmalarn vcuda girmesini nleyen
koruyucu rtdr. Yanmay takiben cildin kl foliklleri ve ter bezleri iinde bulunan
mikroorganizmalarda proliferasyon balar. Flora, balangta gram pozitiflerden oluur
(balca stafilokok). Beinci gnden itibaren gram negatiflerde art grlr ve bir hafta
sonunda btn flora gram negatiflere hakim olur (balca psdomonas). Ksa zamanda
lenfatik kanallar bu bakteriler tarafndan istila edilir ve civardaki salam dokularda
vasklit geliir
Yanma ile beraber deride koaglasyon nekrozu gelierek o blgenin damarlar
tromboze olur. Gerek yann direk etkisiyle gelien damar trombozlar, gerekse
psdomonas vasklitlerinin gelitirdii dolam bozukluklar yank yarasnda sepsisin
gelimesinde hzlandrc etkiye sahiptir. kinci derece yankta damar trombozu hafif
seyrederken nc derece yankta damar trombozu geni ve derin olur.
Bbrek yant: drar miktar hipotansiyon, azalm renal kan akm, antidiretik
hormon (ADH) ve aldosteron salm nedeniyle azalr. Eer sv tedavisi yeterince
yaplmazsa bu durum bbrek yetmezlii ile sonulanabilir. Ayrca snn hasar verici
etkisiyle eritrositlerden hemoglobin ve kas dokusundan miyoglobin aa kar. Serbest
hemoglobin ve miyoglobin idrarla atlr. Bbrek kan akm yetersiz olduunda, hemoglobin
ve miyoglobin renal tblleri tkayarak akut tbler nekroza ve bbrek yetmezliine yol
aar. Renal arterdeki basn 58 mmhg deerinin altna dtnde bbrek perfzyonu
durur. Bu durum 60 dakikadan fazla srerse bbrekte geri dnlmeyen deiiklikler
geliebilir.
GS yant: Byk yanklardan gastrointestinal sistem de etkilenir. Gastrointestinal
sistemdeki damarlar daralarak blgeye olan kan akmn engeller. Peristaltizm durur ve
paralitik ileus geliir. Youn stres nedeniyle de gastrik veya duedonal erezyon (Curling's
lser=Stres lseri) meydana gelebilir. Byk yankl kiilerde ilk 72 saat iinde %86
orannda stres lserleri gelitii gsterilmitir. Karacier fonksiyon bozukluu grlmez ya
da ok hafif seyreder. leri devredeki karacier sorunlar genellikle sepsise baldr.
Sindirim sisteminde gzlenen ge problemler tasz kolesistit, pankreatit, sperior
mezenterik arter sendromu, kolonun yalanc tkankl eklinde sralanabilir.
-
7
mmunolojik yant: Hcresel ve hmoral immnite nemli derecede basklanr.
Ntrofil fonksiyonlar bozulur, inhibitr faktrler dolama kar, supresr T hcreleri
artar, kompleman komponentlerinde, fibronektin ve dier serum proteinlerinde yetersizlik,
retklo-endotelyal sistemde basklanma vardr. Metabolik, hormonal deiiklikler ve hatta
kan transfzyonu, anestezi ve anesteziklerin kandaki etkileri de immniteyi olumsuz bir
ekilde etkiler.
Sv elektrolit ve kan volm zerine etkisi: Yan takiben hcre duvarnda
bulunan aktif iyon transport kaplar bozulur ve ksa srede byk miktarda sodyum hcre
iine girerek beraberinde bir miktar sv tar. Ayrca yanktan hemen sonra ar hcre
ykm nedeniyle hiperkalemi meydana gelir. Ancak sv tedavisine balanmasndan sonra
idrar miktarnn artmas ve yetersiz potasyum alm hipokalemi yol aabilir.
Yann balangcnda sv kayb ekilli eleman kaybndan daha fazla olduundan,
yankl hastada hematokrit yksek bulunur ve eritrosit tahribini gizler. Hematokrit
ykseklii ve kan viskositesinin artm olmas kapiller sahada perfzyon kstlamasna
neden olur ve yank geniliine paralel olarak artar.
Yankla beraber selller ve hmoral immnite nemli derecede basklanr.
Balangta kan viskositesinin fazlal nedeniyle lkosit dzeyi yksek olabilir. Eer
lkositoz bir hafta sonra hala devam ediyorsa genellikle enfeksiyona iaret eder. Trombosit
tahribi nedeniyle trombositopeni geliir. Yank sonras 5. gnden itibaren trombosit dzeyi
normale dner veya ykselir. Yana olan stres reaksiyonu ile kan glikoz dzeyi ykselir.
Solunumsal tepki: Byk yanklarda hastann oksijen tketimi hipermetabolizma
nedeniyle iki kat artar.
Dier tepkiler: Deri vcudun en geni organdr. Normalde deri yoluyla 10-20
ml/m2/saat kadar tuzdan fakir sv, terlemeyle kaybedilirken derinin yanmasyla kayp 5-15
misli artar. Geni yankl hastalarda gnde 5-7 litre kadar sv, yank yzeylerinden
buharlaarak kaybolur. Bir litre sv buharlarken vcuttan 580 kcal s kaybedilir. Bu
nedenle geni yankl hastalarda gnlk enerji ihtiyac ok artar. Derinin vcut ssn
dzenlemedeki grevi nedeniyle yann erken dneminde hipotermi grlr.
-
8
Fakat daha sonra hipermetabolizma nedeniyle ortaya kan s bireyde hipertermiye
yol aar. Geni yankl bireylerin metabolik hzlar normalin iki katna kar. Bu
hipermetabolik durum yank sonras 7-14 gn arasnda en yksektir.
2.3.Yank derinlii ve snflandrlmas
Deri epidermis ve dermis olmak zere iki tabakadan oluur. Epidermis bazal
membran zerindedir ve bir blm keratinizedir. Dermis, epidermisin altnda ve cilt alt
ya dokusunun zerindedir. inde kl foliklleri, sinir ve damar yaplar, ter ve ya bezleri
bulunur. Deri kalnl ya, cinsiyet ve anatomik lokalizasyona gre farkllklar gsterir.
Yank derinlii, yank kaynann ssna, deri kalnlna, temas sresine ve derinin
sy yayma yeteneine baldr. Yank yaras derinliinin belirlenmesi zellikle uzun
dnemde morbidite ve mortalitenin belirlenmesi asndan nemlidir.
Boyer yank yaralarn derinliklerine gre yle snflamtr:
1) Birinci derece yanklar: Sadece derinin epidermis tabakasnn hasarland
yanklardr. Krmz renkli, kuru, arl, bl oluumunun olmad ve kendiliinden bir
hafta iinde skar brakmadan iyileen yanklardr.
2) kinci derece yanklar: Yzeyel ve derin olmak zere iki ksmda incelenirler.
A. Yzeyel ikinci derece yanklar: Epidermisin tamam ve papiller dermisin
hasarland ve patolojik olarak yzeyel ksmi kalnlkta yank yarasna tekabl eden
yanklardr. Pembe renkli, olduka arl, basmakla kapiller dolamn grld, sklkla
bl oluumunun olduu yanklardr. yileme sreci yanmam derin dermisteki cilt
eklerinden epitel hcrelerinin yzeye doru g etmesi ile belirgin olmayan skar dokusu
brakarak 2-3 haftada tamamlanr.
B. Derin ikinci derece yanklar: Epidermisin tamam ve retikler dermise kadar
hasarland ve patolojik olarak derin ksmi kalnlkta yana tekabl eden yanklardr.
Kirli beyaz renkte, benekli, kapiller dolamn grlmedii, arsz, bl oluumunun
grlebildii yanklardr. Yank alan dokunmak ile serttir. yileme sreci retikler
dermisin canl kalan deri eklerindeki epitel hcrelerinin yzeye g etmesi ile belirgin skar
brakarak 4-6 haftada tamamlanr.
-
9
3) nc derece yanklar: Epidermis, dermis ve subkutan dokunun tamamen
hasarland ve patolojik olarak tam kalnlkta yank yarasna tekabl eden yanklardr.
Kahverengi, beyaz veya siyah renkte, kuru, sert, arsz yanklar olup kendiliinden
iyileme grlmez.
4) Drdnc derece yanklar: Deriye ek olarak kas, tendon, kemik gibi yaplarn da
hasarland yanklardr. Kendiliinden iyileme grlmez.
2.4.Yank yzdesinin hesaplanmas
Yank yzdesinin hesaplanmasnda zel tablolar kullanlmaktadr, ancak pratikte en
fazla kullanlan 9lar kuraldr. Ancak daha doru bir hesaplama yntemi, yas aral
dikkate alnarak yaplan Lund-Browder yzey hesaplama yntemidir (ekil 1). Ayrca
pratik olarak her kisinin avu ii% 1 olarak kabul edilerek de hesaplama yaplabilir (7,8).
Yank yzdesi hesaplandktan sonra hastann yatrlarak m yoksa ayaktan m tedavi
edileceine karar verilir. Hastanede yatrlarak tedavi edilme endikasyonlar unlardr:
Yank merkezine gnderme kriterleri:
10 Ya alt ve 50 ya st TBSAnn %10 dan byk 2. ve 3. derece yanklar
Dier ya gruplarnda TBSAnn %20 sinden byk 2. ve 3. derece yanklar
Yz, eller, ayaklar, genital blge, perine ve major eklemleri ieren 2. ve 3. derece yanklar
Herhangi bir ya grubunda TBSAnn %5 inden daha byk 3.derece yanklar
Elektrik yanklar
Yldrm arpmalar
Kimyasal yanklar
nhalasyon hasar ile beraber olan yanklar
Medikal problemleri olan iyileme peryodu uzun, mortalitenin yksek beklendii yankl
hastalar
Travmal yanklar
Kt muamele veya ihmal sonucu yankla gelmi ocuklar
Kaynak: American Burn Association
-
10
2.5.Yankta ilk yardm
Yankta uygulanacak olan ilk yardm iki aamada gereklestirilebilir;
1. Yann meydana geldii kaza blgesinde yaplacak islemler.
2. Yank travmasna urayan kimselerin ilgili tedavi nitelerine ulastrlmalarndan sonra
yaplacak islemler (9,10).
Kaza blgesinde yaplacak islemler:
Yanan bir hastaya olay yerinde yaplacak ilk yardm yann genisliini hatta kk
bile olsa gelisebilecek komplikasyonlar azaltmas asndan ok nemlidir. Bunun iin
sistematik bir yaklasm gereklidir (Sekil 1).
Doal olarak yaplmas gereken ilk girisim, hastann yakc etkenden
uzaklastrlmas ve soutmadr. Bunu yaparken kurtaran kisinin yanmamaya dikkat etmesi
gereklidir. Elbisesi yanan kisinin kosmasna izin verilmemeli, kisi yere yatrlarak zeri
battaniyeler ile rtlmelidir. Yanan kyafetler karlrken, dem ile birlikte turnike benzeri
etkiler yapabilecek olan yzk, saat ve bilezik gibi taklar da karlmaldr. Soutma
islemi yakc ajandan uzaklastrdktan hemen sonra baslatlmal ve souk su ile
yaplmaldr. Bu islem hem demin hem de arnn azaltlmasnda faydaldr.
Kimyasal ajanlarla olusan yanklarda yank alan bol su ile ykanmaldr
(11,12,13,14).
Yankl hastann ilk saatleri hayati neme sahiptir. Bu nedenle hastann ilk
basvuraca salk kurulusunun bilinmesi gereklidir. Kk yanklarda herhangi bir salk
kurulusunda hastann tedavisi mmknken, byk yanklarda hasta yank
tedavisininyaplaca merkeze gnderilmelidir. Hastann gnderilmesinden nce bu
merkezle irtibata geilmeli ve hasta hakknda bilgi verilmelidir.
Sevkten nce yank orannn %20den fazla ve yolculuun 30 dakikadan uzun
srecei tahmin ediliyorsa mutlaka .V. yolla Ringer Laktat infzyonu baslanmaldr (15).
Transport ncesinde hastann vital bulgularnn stabilize edilmesi gerekir. Transport
-
11
esnasnda olusabilecek sok tablosuna ve hava yolu obstrksiyonuna kars hazr bulunmak
gerekir (16,17).
Yank hastalarna uygulanacak ilk ve acil bakm su sekilde sralanabilir (15):
1.Hava yolunun akl salanmaldr. zellikle bas-boyun blgesi yanklarnda ve
inhalasyon yanklarnda sklkla ilerleyen demin hava yolunu tkayabilecei aklda
tutulmaldr.
2.Kazann ksa yks alnr ve genel fizik muayene yaplr.
3.Byk yanklarda damar yolu almal, sv infzyonuna baslanmaldr.
4.Hastann ars giderilmelidir. Yann byklne gre deisik analjezikler
kullanlabilir. Kk yank vakalarnda topikal anestetikler asetaminofen ile birlikte
kullanlabilir. Byk yanklarda 0.1-0.2 mg/kg dozunda iv. morfin, veya 1-2 mg/kg
dolantin kullanlabilir. Bu asamada hastada olusabilecek anksiyete devam ediyorsa
anksiyolitik kullanlabilir.
5.Yank genislii ve derinlii hesaplanr.
6.Gerekli grld durumlarda eskarotomi ve fasyotomi yaplr (15).
7.Lokal yara tedavisi uygulanr (18).
YANIK HASTALARINA KNCL YAKLAIM
Temel yaklamdan ve hastann durumu kontrol altna alndktan sonra tm yank
hastalar tam sistemik fizik muayeneden geirilmeli, gerekli laboratuar ve radyolojik
tetkikler istenmelidir.
NROLOJK MUAYENE
Yank hastalarnn nrolojik muayenesinde zellikle intrakranial kanama,
karbonmonoksit zehirlenmesi, hipoksik veya anoksik beyin bulgular aratrmaldr. Bu
amala beyin tomografisi gerekli olabilir. Bu hastalarda gelimi olan bilin kayb, ila
kullanm, alkol kullanm, ar kesici kullanm, hipoksi veya hipotansiyona bal olabilir.
-
12
CO ZEHRLENMES
CO zehirlenmesi dnldnde kan karboksi-Hb dzeyi baklmal ve ona gre
tedavi planlanmaldr. Karboksi-Hb dzeyi %30 ve zerindeki hastalar ciddi CO
zehirlenmesi olan hastalardr ve bu hastalarda santral sinir sisteminde duyarl blgelerde
lipid peroksidasyonu geliir buna bal olarak ta koreiform hareketler, ataksi veya bilin
kayb saptanabilir. Normal oda havasnda kan CO yarlanma mr yaklak 2.5 saat iken
%100 oksijen ile bu sre 45 dakikaya dmektedir. Bu nedenle bu hastalarda %100 oksijen
solutulmas nemlidir hatta ciddi zehirlenme durumunda hiperbarik oksijen tedavisi
nerilmektedir.
GZ VE KBB MUAYENES
Yank hastalarna zaman kaybetmeden bu muayanelerin yaplmas gereklidir nk
zamanla zellikle yz yan olan hastalarda yz, d kulak yolu, yumuak dokular, az,
gzkaopaklar hatta dil hzla demlenmekte ve tedavinin yaplmasna engel olmaktadr.
Gz muayenesinde floresein ile yaplan muayene ile basit korneal yaralanmalar
bile yakalanabilir. D kulak yanklarnda sppratif kondrit gelieceinden mafenide
asetate uygulamas nerilmektedir.
SOLUNUM SSTEM MUAYENES
Yank hastalarnda hava yolunun deerlendirilmesi temel yaklmda ilk baklmas
gereken yer olarak anlatlmtr. Bununla birlikte hastalarn yeterli solunum yapp
yapamadnn deerlendirilmesi de ok nemlidir. Bu amala hastalarn ventilasyonlar
gzlenir oksijen saturasdyon takibi salanr. zellikle gs duvar evresel alev yank
larnda ksa srede eskar gelierek ventilasyon engellenebilir bu durumda torso eskarotomi
( gs n duvarnda n aksiller hat boyunca elektrokoter ile yaplan eskaratomi)
uygulamas gerekli olabilir. Ayrca yine alev yanklarnda eitli irritan maddelerin
inhalasyonu sonucunda bronkospazm geliebilir ve bronkodilatr ilalar uygulanabilir.
-
13
KARIN MUAYENES
Karn muayenesinde ncelikle ek yaralanmalar, distansiyon varl
aratrlmaldr.Bu hastalarda ayrca gastroduodenal lserler veya gastrik dilatasyon
geliebilir. zellikle evresel karn yan olan ve eskar gelimi hastalarda karn iine sv
birikimi, barsak duvar demi nedeniyle karn-ii basnc artarak abdominal kompartman
sendromu geliebilir. Bu durumda hastann idrar miktar azalr ve zorlu ventilasyon olur.
Tedavi olarak kontroll sv resusitasyonu ve eskaratomi uygulanr. Hatta baz hastalarda
abdominal dekompresyon veya drenaj uygulanabilir. Yank resusitasyonu srasnda
splanknik kan akmnn azalmas nedeniyle gastroduodenel lserler geliebilir. H2 reseptr
blokerleri ve mide mukosa koruyucular profilaktik olarak verilebilir. Ayrca ar
nedeniyle sk ventilasyon yaplmas hava yutmaya neden olarak gastrik dilatasyon
gelimesini salar. Bu durumda hastaya nazogastrik sonda taklmas uygun olur.
GENTORNER SSTEM MUAYENES
Genitoriner blgenin yanmas halinde mutlaka idrar sondas taklmaldr. Bu
sayede yumuak doku demi, parafimosis nlenir ve meatusun ak kalmas salanr.
EKSTREMTE MUAYENES
Tm eksteremitelerin hatta yanmam olanlarn bile periferik perfzyonlar
saturasyon llerek monitrize edilmelidir. Bu hastalarda yanmam ekstremitelerde bile
doku demi gelierek perfzyonun bozulmasna neden olabilir. zellikle evresel
ekstremite yan sz konusu ise ilerleyen doku demi nedeni ile perfzyonun bozulaca
dnlerek eskaratomi yaplmaldr. Buna ramen eksteremiteler yakn monitrize
edilmeli ve eskaratomi yetersiz ise hemen fasiyatomi yaplmaldr. Eskaratomi hasta
yatanda yaplabilecei gibi fasiyotomi ameliyathane artlarnda yaplmaldr.
2.6.Eskarotomi ve fasyotomi
nelastik eskar altndaki dem sonucu, artm kompartman basnc nce venz ve
lenfatik drenajda sonrasnda kapiller perzyon ve nihayetinde arteriyel akmda tedrici
-
14
bozulma meydana getirir. Kompartman basncnn arteriyel basncn zerine kmas ile
uzam doku iskemisi, irreversible kas ve sinir hasaryla sonulanabilir. Myonekroz ve
sonuta myoglobinri, hiperkalemi, metabolik asidoz ve bbrek yetmezlii gibi
komplikasyonlar oluabilir. Gs ve karndaki sirkumfarensiyel yanklar solunum
hareketlerini kstlayabilir ve hayati problemler oluturabilir.Tm ekstremiteler hem eskar
dokusu hemde dem nedeniyle risk altndadr. Eskaratomi genellikle yeterli tedavi salar
ancak ok byk yanklarda, masif sv replasman yaplanlarda ve eskaratominin yetersiz
ve ge yapld durumlarda fasyotomi de gerekebilir. Eskaratomi ve fasyotomi
endikasyonlar klinik muayene ve direkt subeskar veya intramuskler kompartman
basnlarnn lmyle konabilir.
Artm kompartman basnc bulgular:
Pain( ar)
Pallor(solukluk)
Parestezi(duyu kayb)
Parezi(hareketsizlik)
Pulselessness(nabz alnamamas)
Ar zellikle derinden gelen ve pasif hareketle artan yank hasar ile orantsz bir
ardr. Ekstremite i, sk ve palpasyonda hassastr. Duyu defisiti varl en erken ve en
hassas bulgudur. Ciddi bir kompartman sendromuna ramen periferik nabzlar intakt
kalabilir. Nabzlar kaybolduunda ekstremiteyi kurtarmak iin ge kalnm olunabilir.
Kompartman sendromu zellikle yank sonras ilk 12-24 saatte geliebilecei gibi
72 saat iinde de geliebilecei unutulmamaldr.
Dekompresyon iin eik basn deeri 30 mmhg olarak kabul edilir. Basncn sresi
de nemlidir. Normotensif bir hastada 30 mmhg basn 8 saatte belirgin kas nekrozu
meydana getirir. Yeterli dekompresyon iin insizyonlar canl dokuya kadar eskar
derinliince ve salam deriye kadar eskar boyunca yaplmaldr. Eskaratomide
ekstremitelerin medial ve lateral yzleri major nrovaskler yaplar zedelememek iin
tercih edilir.
-
15
Gs duvarna eskaratomi yaplacaksa n aksiller izgiden bilateral olarak
eskaratomi insizyonu yaplr. Kompartman basnc lm yntemleri; ak ine, wick
katateri, slit katater, solid-state transducer intrakompartmental monitor sistemi.
2.7.Yank oku ve sv resusitasyonu
Yank oku hem hipovolemik hem de hcresel oktur; dk kardiyak output ,
ekstraseller sv ve plazma hacminde azalma ve oliguri dahil olmak zere zgn
hemodinamik deiiklikler ile karakterizedir. Maksimum dem formasyonu majr termal
yaralanmalarda yank sonras 12-24 saat ve daha kk yanklarda 8-12 saat iinde oluur
ve genellikle lokaldir. demin ilerleme hz ressitasyonun yeterliliine baldr. Yank
sonras tm vcut kapiller permeabilitesinde art majr unsurdur.
demin erken faznda (ilk 1 saatte) zellikle histamin ve bradikinin balca rol
oynarlar. Dier medyatrler; vazoaktif aminler, platelet aktivasyon rnleri, hormonlar,
prostoglandinler ve lokotrienlerdir. Sonu nokta intravaskler ve intersitisiyel
kompartmanlar ayran normal kapiler bariyerin yklmasdr. Hcresel dzeyde Na-K ATP
az aktivitesinde azalma ile hcre hasar meydana gelir. Sv ressitasyonunun amac 24-48
saatlik hipovolemi periyodu boyunca vital organ fonksiyonlarn optimal seviyede
koruyacak ekilde hastay desteklemektir.
Parkland forml: 4 ml / kg / % yank alan kristalloidler (ilk 24 saat)
Hesaplanan svnn yars ilk 8 saatte, kalan yars 16 saatte verilir. 30-50ml /kg/ saatlik
idrar k yeterli perfzyonu dndrr, 700-200 ml kolloid + yeterli idrar k
salayacak %5 dekstroz (ikinci 24 saat).
Hesaplanan svdan daha fazla gereksinim duyulan durumlar:
- nhalasyon yaralanmasnn mevcudiyeti
- Gecikmi resusitasyon
- Major elektrik yaralanmalar
- Eskaratomiler
- Kronik diretik tedavisi
- Alkol ya da ila bamll
- Myoglobinri.
-
16
Resusitasyonda verilen svnn miktar erikinde 30-50 ml/saat ve ocuklarda 1
ml/kg/saat idrar k salamal ve idame ettirmelidir. 50 kilo ve st ocuklarda idrar
k erikin seviyelerde tutulmaldr.Resusitasyon daha fazla dem svs
akmlasyonunun sz konusu olmad zaman tamamlanm olur. Bu genellikle yank
sonras 18-30 saatler arasdr.
Yank oku dneminde RAA seviyelerinde ykselme nedeniyle resusitasyon
sonunda Na retansiyonu olur. lave sv gereksinimleri resusitasyon dneminde kullanlan
svnn trne gre deiir. Parkland forml kullanlan ressitasyonda, ikinci 24 saatte
%20 lik bir hacim defisitine dayanarak kolloid replasman uygulamak gerekir (dolaan
plazma hacmi x %20). Geni yanklarda ve pediatrik yanklarda srekli kolloid replasman
gerekebilir. Serum albmin seviyeleri 2gr/dl dzeyinde tutulmaldr.
Kolloide ilave olarak yankl hastalarda gnlk idame svlar verilmelidir. Erikin
bir hastada ressitasyonu takiben gnlk toplam idame sv gereksinimi; 1500 ml /m2 +
(25+%yank alan ) x m2 x 24.ocuklarda (35 + %yank alan) olarak kullanlr. Bu sv
oral veya IV verilebilir. IV verilen solsyon dekstroz ve %50 potasyumla desteklenmi
normal salinden olumaldr (Erikinlerde gnlk potasyum gereksinimi yankta yaklak
150 mEq ). Sekestre olmu resusitasyon svlarnn direzi yank sonras 2-3. gnlerde
balar. Genellikle yavatr. Erikinler 1-2 kg/gn kilo kaybyla, 7-10. gnlerde yank
ncesi arla dnerler. nhalasyon injurisi varlnda direz aamasnda Na reabsorbe
olurken pulmoner dem gelime riski artar. Snrl myokardiyal rezerve sahip hastalarda
dikkatli olunmaldr. %20 den geni yanklarda NG tp konulmaldr. lk 48 saat oral sv
verilmemelidir. nk ileus mevcuttur. 48 saat sonra hasta yeniden deerlendirilmelidir.
Yank sonras 24-48 saatlik resusitasyon periyodunu takiben yeterli idrar k
erikinler iin 1500-2000 ml/24/saat, ocuklar iin 3-4 ml/kg/saat olmaldr.
2.8.Travma ve yank ars
Organizmaya ynelik fiziksel ve kimyasal saldrlar, blgesel ya da tm vcudu
ilgilendiren bir takm yantlarn gelimesine neden olmaktadr. Organizmada meydana
gelen travma ve yanklar genellikle ok iddetli ar oluturmaktadr. Bu tr durumlarda
travmaya bal oluan esas patolojinin n planda oluu, ar ve tedavisinin ikinci planda
-
17
kalmasna neden olmaktadr (19).
Akut travmal hastaya acil serviste ilk yaklam ressitasyon ve stabilizasyona
ynelik olup, ncelikli yaklam solunum ve kardiyovaskler sistem stabilitesinin
salanmas, hemorajinin kontrol ile sv ve kan replasman olmaktadr. rolojik,
nroirrjik ve ortopedik deerlendirmelerden sonra organ hasarlarnn onarlmasna
ncelik verilmektedir (19). Kemik krklar ve yumuak doku hasar gibi patolojilere
ynelik giriimlerin n planda oluu, arnn gz ard edilmesine neden olmaktadr.
Travmaya bal patolojiler nedeni ile oluabilen hemo-dinamik bozukluklarn analjezik
ajanlarn etkisi ile derinleebilecei ve analjezik ajanlarn solunum depresyonu gibi
korkutucu yan etkilerinin olmas arya mdahaleyi gletirmektedir (19). Whipple ve
ark. (20) yaptklar bir aratrmada youn bakm nitesinde takip edilen, orta ve iddetli
ar semptomlar bulunan oklu travmal olgularnn %74nde uygulanan analjezinin
yetersiz olduu saptanmtr. Dier bir almada ise Choiniere ve ark. (21) yankl
hastalarn %50sinde, pansuman srasnda uygulanan analjezinin etkisiz veya az etkili
olduunu belirtmilerdir. Bu tr olgularda travma ve yann neden olduu arnn da
arttrd psikolojik etkilerin yan sra olas fizyolojik etkilerde dnldnde analjezik
tedavinin nemi ortaya kmaktadr.
Doku hasar, iyileme dneminden sonra da devam edebilen direnli kronik arlara
neden olabilmektedir (22,23). Akut ar, travma nedeniyle oluan fizyolojik stres cevab
artrarak kardiyovaskler, solunum ve gastrointestinal sistemler bata olmak zere tm
sistemlerin fizyolojik ilevlerinde deiiklie yol amaktadr. Daha da nemlisi santral
sinir sistemindeki transdksiyon, transmisyon ve koruyucu enformasyon ilevleri doku
hasar ile bozuklua urayabilir (19,24).
Cerrahi travma nedeni ile oluan arlarn kontrol iin preemptif analjezi
yntemleri kullanlabilmektedir. Fakat travmaya bal arlarn hasta henz hastaneye
ulamadan ortaya kmasndan dolay nceden nlem szkonusu olmamaktadr. Her eye
ramen erken dnemde yaplacak analjezik giriimler ile travma ve onarm sonras yara
hiperaljezisi, travmatik stimulusa cevabn engellenmesi veya dier fizyolojik ilevler
zerine arnn sekonder etkisi azaltlabilir (25).
-
18
2.8.1.Travmann neden olduu fizyolojik deiiklikler
Travma, dardan gelen herhangi bir darbe nedeniyle oluan doku hasardr.
Periferik nosiseptif uyardan sonra ortaya kan ar genellikle koruyucu bir fonksiyon
oluturmaktadr. Patofizyolojik olarak doku hasarna bal oluan ar, endokrin ve
metabolik yant ortaya karmaktadr. Oluan bu yant, normal fizyolojik durumu
bozmayacak kadar kk olabilecei gibi tm sistemleri dorudan veya dolayl olarak
etkileyebilecek kadar byk de olabilir. Artm sempatik aktiviteyle birlikte, serum
epinefrin, norepinefrin, byme hormonu, kortizol, renin, aldosteron ve antidiretik
hormon seviyelerinde ykselme olumaktadr. Buna bal olarak kalp hznda artma,
tansiyon ykselmesi ve kas kan akmnda artla beraber renal, splanik kan akmnda
azalma, glomerler filtrasyon hznda dme ve sodyum ile su retansiyonunda art
gelimektedir. Artm katabolik yant ile hzlanan glikojenoliz, lipoliz ve proteoliz
hipergliseminin ortaya kmasna neden olmaktadr (Tablo 1). Bu dnemde gelien
vazokonstriksiyon ve kalp hznda artma gibi fizyolojik yantlar henz mdahalenin
yaplmad erken dnemde hasar snrlayarak hayat kurtarc olabilirken, ge dnemde
tehlikeli olup organlarda iskemi ve enfarkts gibi sonulara neden olabilmektedir (19,24).
Travmann neden olduu hemostatik deiiklikler arasnda trombosit saysnda ve kan
vizkosite-sinde art, fibrinolizde azalma ve koaglasyon faktr seviyelerinde
dzensizlikler saylabilir. ileri ya, uzun sre hareketsiz kalmak ve geni travma blgesi,
hemostatik deiikler ile bir araya geldi-inde hayat tehdit eden tromboembolik olay
riskini artrmaktadr (19).
Travma kardiyovaskler, pulmoner, gastrointestinal, muskloskeletal, immnolojik
ve renal sistemler zerine dorudan veya dolayl etkilere sahiptir. Uygun analjezik
tedavinin olmad durumlarda oluan stres yant, hemostaz salamak zere katekolamin
ve kortizol seviyesinde arta neden olmaktadr. Arl durumun devam etmesi ise
anksiyeteyi ve stres yant artrarak fizyolojik cevab deitirir. Travma ars, gs
duvar hareketinde azalma ve refleks diyafragmatik disfonksiyon nedeni ile pulmoner
fonksiyonu azaltmaktadr. Buna bal oluan hipoventilasyon ve atelektaziler nedeni ile
hipoksemi ve ventilasyon-perfzyon bozukluu olumaktadr. Fonksiyonel rezidel
kapasite ve vital kapasitenin azalmas, ar nedeniyle ksrmenin zor olmas
sekresyonlarn birikmesine, atelektazide artmaya ve buna bal pnmoninin gelimesine
-
19
yol aabilir. Sempatik tonus artna bal gastrointestinal sistem motilitesi azalmakta, ileus
ve beslenme bozukluu ile ilgili belirtilerin ortaya kmasna neden olabilmektedir (19).
Analjezik tedavi yetersiz ise stres yant engellemeye ynelik tedavilerin hasta
iyilemesi zerine etkisi ok az olmaktadr. Basit bir analjeziin tm sistemler zerine
etkili olmas beklenmemelidir. Travmann kronik nropatik arnn en sk nedeni olduu,
nroma oluumuna yol aabilecei unutulmamaldr. Sempatik disfonksiyonla ilikili
kompleks rejyonel ar ve nraljilerin etyolojisinde travmann olabilecei hatrlanmaldr
(19,24).
Bu hastalarda anksiyete ve emosyonel stres ile oluan posttravmatik stres
sendromuna bal kronik ar insidans yksek olabilmektedir. Bu nedenle hastann yana,
fizyolojik durumuna, travmann olutuu blgeye, iddetine ve trne bal olarak en etkili
analjezik yntem hzla belirlenerek uygulanmaldr.
2.8.2.Yank ars
Yanklar masif doku tromboplastininin salglanmasna bal koaglasyon
bozukluklar nedeni ile daha yksek stres cevab oluturma kapasitesine sahiptir. Bu
hastalarda ar tedavisi, iyilemede etkili olabilecek en nemli faktrlerden birisidir.
Yankl hastann iyileme dnemindeki aktif egzersizlerini arsz yapabilir hale getirilmesi
de salanmaktadr (26,27).
Yankl hastalarda pansuman srasnda iddetli ar olabileceinden analjezi
uygulanmas gerekir. Bu tr olgularda travma ve yann neden olduu arnn da artrd
psikolojik etkilerin yan sra olas fizyolojik etkilerde dnldnde analjezik tedavinin
nemi ortaya kmaktadr (28).
Yank olutuunda hasarn bulunduu yerde ve evre dokularda hareketle artan
sabit bir ar ortaya kmaktadr. Bu arnn iddeti yann derinlii ile deikenlik
gstermektedir. Deri kalnlnn tmn iermeyen yanklarda hasarlanan sinir ularnn
fonksiyonu devam etmektedir. Hasarl sinir ucundan salnan bradikinin, histamin ve
prostaglandin gibi mediyatrler bu arlarn oluumunda rol oynamaktadr. Cilt kalnlnn
-
20
tmn ieren yanklarda ise sinir ularnn fonksiyonu tamamen ortadan kalkmakta ve
ar daha dk iddette olabilmektedir (29).
Yankl blgeden kaynaklanan arl uyaranlar spinal kord hiperaktivitesi gibi
santral mekanizmalarla, yankl blgenin etrafnda hiperaljezik bir alann olumasna neden
olabilmektedir.
Bu arl sre iyileme srasnda ve sonrasnda enflamasyon, skar oluumu ve sinir
ularnn anormal rejenerasyonu nedeni ile uzun sre devam edebilmektedir (19,22).
Yanktan hemen sonraki erken safhada hasarlanan blgenin souk slatma ve lavaj,
arnn azalmasnda faydal olabilmektedir. Akut yank arsnda opioid ajanlar yllardan
beri tedavinin temelini oluturmaktadr (30). Bu dnemde sistemik opioidlerin kas ii veya
cilt alt yoldan uygulanmas nerilmemektedir. Azalm kas ve cilt kan akm nedeni ile bu
ajanlarn emilimi yavalamaktadr.Opioidlerin bu yolla kullanlmas tekrarlayan dozlarda
ve ge dnemde solunum depresyonu riskini artrmakta, bu uygulama yolunu gvensiz
klmaktadr (29).
Yankl hastalarda en sk tercih edilen opioid ajan olan morfinin sistemik etkisinin
daha yksek olduu belirtilmektedir. Termal hasar gibi enflamatuvar durumlarda artm
olan cevap afferent sinir liflerini de ieren periferal opioid reseptrlerinin varl ile
aklanmaktadr (19,31).
Topikal lokal anestezik uygulamalar, yank arsnda etkili olmakla birlikte, toksik
etkileri nedeni ile vcut yzeyinin maksimum %28ini kapsayan durumlarda
kullanlabilmektedir.
Damar ii lidokainin ve topikal uygulanan lokal anesteziklerin, vaskler yapya
etkileriyle yankl blgede albminin ekstravazasyonunu azalttklar bildirilmektedir (32).
Yankl hastalarda plazma protein seviyelerindeki deiiklikler nedeni ile proteine
balanan ajanlarn kullanm srasnda dikkatli olunmaldr. Yankl hastalarda dier
travmalardan farkl olarak, pansuman ve debridman gibi ciddi arlara neden olabilecek
durumlarn sk aralklarla tekrarlanmas gerekmektedir. Bu ilemler iin en sk tercih edilen
-
21
ajan ketamin olup bu ajann sedatif ve analjezik etkilerinin yan sra solunum depresyonu
oluturmamas en byk avantajdr (31).
Bunun yan sra anksiyolitikler, NSAI, nitroz oksit gibi farkl ajanlar da
kullanlabilmektedir.
Genel anestezi ile bu giriimler iin tam bir analjezik dnemin salanmas mmkn
olabilmesine ramen hastann sk olarak a braklmas, inhalasyon ajanlarnn olas toksik
etkileri ve ilemlerin genellikle ksa srmesi nedeni ile tercih edilmemektedir. Lokal
anestezi yntemlerinin kullanm ise ciddi yankl hastalarda ska grlen sepsis ve
koaglopati nedeni ile snrldr. Lokal anestezik karmlarn ieren kremler (EMLA) ile
lokal infiltrasyon veya genel anesteziye gerek kalmakszn ince deri greftleri
alnabilmektedir (29).
2.9.Yank enfeksiyonlar
Yank hastalar hastane ortamnda yksek mortalite ve morbiditeye sahip en kritik
hastalar arasnda bulunurlar. Erken dnemde uygulanan tedavi giriimleri ile son
dekatta bu hasta grubunda grlen lm nedenleri ve oranlarnda deiiklik gzlenmitir.
lmlerin %75 nedenini hipovolemik ok ya da ozmotik ok yerine gnmzde
enfeksiyonlar almtr (33,34).
Yank yzeyindeki bakteriyel florann tr ve diren paterninin bilinmesi, hzl ve
gvenilir tedavi uygulamas asndan olduka nem tar (35).
Yank tr travmalar, ciltte ve evresel ortamda kolonize olan bakterilerin cilt
btnlnn bozulmas sonucu daha derin dokulara geii iin katkda bulunur. zellikle
bakterilerin kolayca oalabilecei proteinden zengin, dolam bozukluu olan ve nekrotik
materyalin de youn olduu ortamlar aa kar. Yank yzeyi travma sonras ounlukla
steril iken, ksa sre iinde mikroorganizmalarla kontamine hale gelir (36).
Yank travmasnn tr ve byklne bal olarak kolonize olan mikroorganizma
says ve derinlii deiir. Bu da sonradan ortaya kabilecek enfeksiyonlar asndan
olduka nem tar (37).
-
22
Stafilokok gibi gram pozitif bakteriler kl folliklleri, ter bezleri ve yank
alanlarndan korunmu blgelerdeki cilt dokusunun derin kvrmlarnda ilk 48 saat iinde
topikal antimikrobiyal ajanlarn kullanlmamas durumunda yank yzeyine kolonize olur
(38).
Sonu olarak yanktan ortalama 5-7 gn sonra yank yzeyi gram pozitif, gram
negatif ya da mantar tr mikroorganizmalarla kolonize olurlar. Bunlarn byk ksm
hastann kendi florasndan, ya da hastane evresinden ve hastane personelinin elinden
bular (39).
Gram negatif mikroorganizmalar, hareket kabiliyeti daha yksek olan, birok
antibiyotie diren gelitirebilme zellii gsteren ve kollajenaz, proteaz, lipaz ve elastaz
gibi enzim aktivitesi gstererek eskar altna penetre olma ve oalabilme zellii gsteren
bakterilerdir (40).
Yank travmas, konaknn hcresel ve humoral immn sisteminde nemli
bozukluklar oluturur. Yank cilt ve evresinde doku kayb ile sonulanan nemli tahribat
oluturur. Geriye dnmsz koagulasyon zonunun evresinde inflamasyon ve hiperemik
alan geliir. Yank sonucu dolaan ya da doku alannda bulunan fagositik hcrelerde ve
bakterisidal aktivitelerinde bozukluklar ortaya kar. T hcre aktivitesinin azalmas,
infalamatuar sitokin dzeyinde azalma ve kompleman sisteminde bozuklua neden olur.
Tm bunlarn sonucunda konak defans bozulur (41).
Enfeksiyona bal olarak doal cilt btnlnn bozulmasna ilaveten, yank
dokusundaki nekrotik materyal, protein koagulasyonu ve dolam bozukluu sonucu
kolonize olan bakteriler, derin dokulara invaze olabilir ve yank enfeksiyonlar geliebilir
(42).
Eskar dokusunun avaskler olmas dolaan immn sistem hcreleri ve sistemik
antibiyotiklerin doku blgesine ulamn engeller, eskar blgesinden salnan toksik
maddeler de baklk sisteminde olumsuz sonular dourur (34).
stelik, hastalarn yat srelerinin uzamas, uygulanan ok saydaki invaziv
giriimler de enfeksiyon riskini artrrlar (35).
-
23
Yank hastalarnda grlen enfeksiyonlar hem mortalite hem de morbiditeyi artrr.
Bu enfeksiyonlar yank ekibi asndan srekli rahatsz edici ve kayg verici bir durum
oluturur. Streptococcus pyogenes geen yzyln erken dnemlerinde en yaygn grlen
yank enfeksiyon etkenlerindendi. Yllar getike Staphylococcus aureus ve Pseudomonas
aeruginosa ok daha yaygn grlen mikroorganizmalar olarak tanmlanmaya baland (43)
Sorumlu enfeksiyon ajanlarnn tr zamana ve yere gre deiiklik gstermektedir. Bu
nedenle her merkezin kendi yank nitesinin bakteri floras ve bu florann antibiyotik
duyarllk paternleri konusunda veri tabann oluturmas, enfeksiyonla mcadele
stratejilerini gelitirmesi gereklidir (44).
Enfeksiyonlar nleyici tedavi yaklam, yank merkezlerinin kurulmas sonrasnda
daha da nem kazand. Bu yaklamlar arasnda, steril eldiven, steril giysi, steril maske ve
materyal kullanm, hastalarn zel alanlarda izole edilmeleri ile salanabilir (45) Btn
bunlara karn yank hastalarnda sistemik sepsis riski srekli devamllk gsterir.
Hastalarda gelien enfeksiyonlar koul zerinden ortaya kar. Bunlar,
mikroorganizmalarn kayna, bula yolu ve hastalarn duyarllna baldr.
Yank dokusunda enfeksiyon geliimi asndan aadaki risk faktrleri
nemlidir(43).
Yank alannn total yank alannn %30'undan fazla olmas
Tam kat yank
Kolonize olan bakterilerin virlans ve antibiyotik direnci
Deri greftinin baarsz olmas
Yank dokusunun uzun sreli ak kalmas
Balangta uygun bakm yaplmayan yank dokusu.
2.10. Sepsis
Sepsis, birok sistemi tutan, hemodinamik degisikliklere yol aan, ok, organ
fonksiyon bozuklugu ve organ yetmezligine kadar giden ldrc bir infeksiyon
hastaldr. Septisemi, mikroorganizmalarin ve onlarin toksinlerinin dolamda bulunmasi
sonucu gelisen sistemik hastalk olarak tanmlanmstr. Sepsis ksaca her hangi bir
enfeksiyona kar gelien sistemik inflamatuvar cevap (SIRS) olarak tanmlanr. SIRS
enfeksiyon ve enfeksiyon d(pankreatit, yanik, multiple travma gibi) deiik klinik
-
24
durumlara bal geliebilir. SIRS aada verilen klinik durumlardan iki veya daha
fazlasnn bulunmas olarak tanmlanr:
1. Vcut ssnn >38oC veya 90/dk olmas,
3. Solunum hznn >20 /dk veya arteriyel karbondioksit basncnn 12000/mm3,
-
25
Povidon yot: Bu ajan bir ok gram pozitif ve negatif ve hatta bir ok aerob bakteriye
kar etkili olup sk kullanlan bir ajandr. Bu ajanada mikroorganizmalar diren
gelitiremezler. Ancak yara eksudas ve kan ile temas ettiinde inaktive olur. yotlu bir
rn olduu iin sk ve uzun sre kullanmnda yan etkileri grlebilir.
Mupirocin: Bu ajan gram pozitif bakterilere, zellikle metisiline direnli Staphylococcus
Aureus ve baz gram negatif bakterilere kar aktiviteye sahiptir.Yaradan alnan
materyallerin kltrnde tespit edilen durumlarda tercih edilir.
Nystatin: Yank yarasnda ilk gnlerde deil, ilerleyen zamanda ve uzun sre antibiyotik
kullanmndan sonra lokal ve sistemik mantar ineksiyonlara rastlanabilir. Fungal
enfeksiyonlarn kontrolunu salamak iin yaraya topik olarak uygulanabilir.
Gm Nitrat solsyon: Baz merkezlerde hala kullanlan gm nitratn %0.5, %2, % 5
veya % 10 luk solusyonlarnn tam bir antimikrobial etkisi vardr. Mikroorganizmalar
tarafndan diren gelitirilemedii iin tercih edilir. Ancak kullanldnda etraftaki tm
malzemeyi, yatak ve rtleri gri ya da siyah renge boyamas en byk dezavantajdr.En
nemli dezavantajlarndan biri ise hipotonik bir solusyon olduu iin uzun sre kullanm
elektrolit kaybna yol aabilir.
Dakin solsyonu: Bir ok mikroorganizmaya etkili olan bu solusyon Sodyum
hipokloritin seyreltilmi solusyonudur. yi bir antimikrobiyal ajan olmasna karn yaradaki
salam veya iyilemekte olan veya yaradaki iyilemeye katlan salam hcrelere kar
sitotoksik etkiye sahip olduundan dikkatli kullanlmal, enfeksiyon kontrol altna
alndnda kullanmna son verilmelidir.
Chlorhexidin: Yank yarasnda kullanlabilecek en gl ajanlardan biridir. Diren
oluturmayan ve olduka geni spektrumu olan Gram negatif ve Gram Pozitif
mikroorganizmalara kar etkili ajandr. Nadirde olsa P. Aeruginosa ve Proteus
klorheksidin'e rezistans gelitirebilir. Hcre duvarn bozarak ve hcre muhtevasn
kelterek etki gsterir. Klinikte Gm slfadiazin ile birlikte kullanlrsa daha etkilidir.
Uygulanrken lokal ar yapabilir ve uzun kullanldnda yan etki olarak Ototoksisite'ye
yol aabilir.
-
26
Bal: Bal kronik yara tedavisinde olduu gibi yank yaras tedavisinde de kullanlmaktadr.
Bir ok mikroorganizmaya kar B ve T lenfositleri ve fagosit aktivasyonu ile ve Hidrojen
Peroksit etkisi eklinde antibakteriyel etkiye sahiptir. l dokularn debridman (Otoliz)na
katkda bulunurken anti-enflamatuar etkiside vardr. inde bulundurduu antioksidanlar
ile immn sistemi stimle eder. yilemeyi stimle ederek (Granlasyon, Epitelizasyon
zerine etki) zaman ksaltr. Bal osmotik etkisiyle yara yzeyinde bariyer oluturur. Krem
ve tl formunda piyasada bulunmakta olup son yllarda kullanm giderek
yaygnlamaktadr.
2.11.1. Yankta Kullanlan Gml rtler
Gm yara tedavisinde eskiden beri kullanlmaktadr. Yank tedavisinde klasik ve
standart bir rn olan GmSlfadiazin de gm ieren bir rndr. Gmn tabakalar
eklinde olan formlar retilmitir. Gm'n etkisi genelde ekilde olmaktadr. Gm
iyonlar bakterinin sahip olduu enzimlerle etkinleerek bakteri hcresinin iine ve
hcreler arasna dalr. Ayrca gm iyonlar bakteri DNAsn bozar, hcre blnmesini
ve oalmasn engeller. Gm iyonlar hcre duvarlarna tutunarak hcre zarnn
zelliini bozar ve bakteriyi ldrr.
Bu zellikleri ile gm, geni spektrumlu antibakteriyel bir ajandr (Gram pozitif,
Gram negatif, MRSA ve VRE gibi ajanlara etkilidir). Gml rnler, hidrofiber, alginat,
kmr, kpk, hidrokolloid ile kombine retilir. Enfekte yaralarda, kritik kolonizasyon ve
enfeksiyon aamalarnda tercih edilir. Uzun sre kullanlmalar nerilmez. Piyasada
bulunan gml tabaka pansuman rnleri zerine ilave kapama gerektiren ve
gerektirmeyenler olarak iki grupta toplanabilir.
Bunlar:
1-zerine emici tabaka gerekenler: Acticoat-7, Actisorb Silver 220, Actisorb Plus 25,
Physiotulle (Ag)-Altreet, PolyMem Ag, Atrauman Ag, Urgotul SSD, Silverlon,
2-Kendisi emici olanlar: Acticoat Absorbent, Silvercel,Bioactiv, Aquacel Ag, Arglaes
Silver , Contreet Hydrocolloid, Contreet Foam, Avance
-
27
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL, convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) Oluan Hidrofiber Yara rts
Fiziki ve kimyasal zellikleri hidrofiber yara rtsn exdal yaralarn nemli
tedavisi iin tercih edilecek rn haline getirilir.Btnl bozulmadan arlnn yaklak
25 kat sv emebilir ve dier fibrz rtlerden fazla sv tutma kapasitesine sahiptir(46-47)
Bileim ve retim
Hidrofiber yara rts %100 sodyum karboksimetilsellozdan oluur ve bylece
aktif bileeni yoktur.Tibbi malzeme olarak snflanr.Karboksimetilselloz un toz ekli
ticari olarak iyi bilinen younlatrc(hidrofilik toz) bir rndr.Dimacunu
dondurma,iecekler ve eitli dier gda rnlerinde kullanlr.%100 Hidrokoloidden
(Sodyum Karboksimetilselloz) oluan hidrofiber yara rts retiminde hidrokolloid
polimer iplikler eklinde oluturulur sonrada gelimi bir kilitlenme mekanizmas ile rt
veya erit eklinde hazrlanr.Bu ilem jel/fiber btnln en st seviyeye karmak iin
tasarlanm bir rn oluturur ve kolay ya ve kuru kullanm salar.
Fiziki zellikler
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL ,convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts dokunma ile yumuak
olmasna ramen gldr ve kullanm esnasnda btnln korur.Fibrz yaps nedeni
ile yksek gerilme gcne sahiptir.(4,4 N/cm) ki bu gazl bezinkine benzerdir(3,8
N/cm).Bu rtnn ok fonksiyonlu olmasna olanak salar ve hem rt hem de erit olarak
kullanlmasna olanak salar(46-47)
Etki ekli
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL ,convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts hidrofilik aktivite ile
etkir.Konvansiyonel rtler svy kapiller etki ile lifler aras bolua emer.Alginatlar
fiberler etrafna zayf jel oluturarak svy hapseder. %100 Hidrokoloidden (Sodyum
Karboksimetilselloz) (AQUACEL ,convatec A Bristol- Mayers Squibb Company)
-
28
oluan hidrofiber yara rts ise svy dorudan fiber dokusu iine emer,buda birim bana
emilebilen sv kapasitesini ve arlk bana tutulabilen miktar belirgin olarak arttrr.
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL, convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts svy dorudan
hidrofiberlerin iine vertikal fitilleme ile emer bu da fiberlerin iine hzl sv ekilmesine
olanak salar.Eksuda rt iine yara zerinden hemen emilir ki buda svy dar hapis
ederek evre deriden uzak tutar. %100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz)
(AQUACEL, convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara
rts lateral olarak kontroll lateral fitilleme ile svy emmeye devam edebilir buda tm
rtnn iine sv ekilmesine olanak salar.Emilen sv aslnda rtnn iine
kilitlenmitir ve svnn cilt/yara zerine ok az geri salnm vardr.Bu nedenle yara
kenar ve maserasyon riski azalmtr..Buna karn gazl bezlerin ve alginat n kapiller etki
nedeni ile kontrolsz fitilleme etkisi vardr.Emilen svnn tn rtye yaylma olana yine
bulunmasna karn sv rtye hapis olmaz. Bununda eksudann yara evresine
tanmas ve maserasyon gibi ge etkileri olabilir (46,47).
Sv emme ve Retansyonunda stn Gleri
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL, convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts alginattan daha
emicidir.UK alma grubunun alginat emicilii iin olan yntemleri
kullanlarakbakldnda karlalan alginatlarn rt arl bana daha az salin emdii
grlmtr.Ayrca %100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz)
(AQUACEL, convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara
rts test edilen rtler ierisinde en fazla retansyon kapasitesine sahiptir.20 cm Hg lik
standardize basn altnda sv retansyon kapasitesine bakldnda gram rt bana 18
gram salin tutar ki bu test edilen dier emici rtlerin iki katdr.
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL, convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rtsnn kontroll lateral
fitillemem zlellii test edilen fibrz emici rtler arasnda en dk lateral sv szdrmas
ile sonulanr.Bu stn sv emme ve tutma kapasitesi,ayn zamanda hzl jelletirme etkisi
ve kontroll lateral fitilleme zlellikleri youn eksudasyon gsteren yaralarda uygun ama
-
29
ar olmayan nem salamada ve yara evresi cilt ile eksuda temasn mimimize etmede
hayati neme sahiptir (46,47).
Kontendikasyonlar-Dikkat Edilmesi Gereken Noktalar
%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL, convatec A
Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rtsne ve ieriklerine kar
hassasiyeti bilinen hastalarda kullanlmamaldr (46,47).
%1.2 Gm+%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL,
convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts:
Endikasyonu:
Orta derece-ar eksudal yaralar iin,enfeksyon varsa ya da enfeksyon riski yksek
olduunda kullanlan birincil yara rtsdr.
-Kronik yaralar:bacak lserleri,bas yaralar,diyabetik lserler ve mantar lezyonlar
-Akut yaralar:Ameliyat yaralar,abrazyonlar,laserasyonlar ve ksmi kaypl yanklar
Etki Mekanizmas:
Kuru %100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL,
convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts lifleri,yara
svsyla temas ettiinde hidrofilik etkiyle jelleir.Lifler,dikey emilimle yaradan eksuday
emek hapseder ve ier(eksuday ciltten uzak tutar ve evre dokudaki maserasyonu nler)
(48) bu da, byk bir sv emme kapasitesi yaratr (50,51). Kohezif zlellikteki jel, yara
yzeyinyle sk bir temas kurarak l boluklar azaltr. Bakteriler jel formuna dnm
%1.2 gm+%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz) (AQUACEL,
convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara rts fiberleri
iinde hapsedilir ve ierdii iyonik gm bakterileri ldrr. yonik gm geni
spektrumlu antimikrobiyal zellik salar ve yara rtsne gms rengini verir,
dnm %1.2 gm+%100 Hidrokoloidden (Sodyum Karboksimetilselloz)
(AQUACEL, convatec A Bristol- Mayers Squibb Company) oluan hidrofiber yara
rtsndeki gm iyonlar btn dokuya yaylmtr, bylece kullanm sresi boyunca
-
30
etkin bir antimikrobiyal formda bulunur.(MRSA, VRE ve Pseudomonas aeruginosa da
dahil olmak zere, enfeksyona neden olabilecek pek ok trde patojeni ldrr ve yarann
biyolojik yknn azalmasna yardmc olur (52). Hidrofiber yara rts yara eksudayla
temas ettiinde yumuak bir jele dnerek, yara iyilemesi iin ideal nemlibir ortam
salar. Hidrofiber yara rtsnn emicilii alginatlardan ve gazl bezden daha
yksektir,bylece daha uzun sre braklabilir ve yara rtsnn daha az sklkla
deitirilmesini,bakm sresinin ve toplam yara bakm maliyetlerinin azalmasn salar
(47,49).
2.11.2.Yankta Kullanlan Doyurulmu (emdirilmi) rtler
Kullanm kolayl iin, yukarda sralanan ajanlarn bir ksm ve dier baz ajanlar,
tek kat gazl bez veya benzeri emici katlara emdirilerek rt materyali eklinde de
kullanlrlar. Ksaca "emdirilmi veya doyurulmu pansuman materyalleri" olarakta
isimlendirilen bu rnler genel olarak "Tl-Gre" veya "tulle grass" olarak ta
isimlendirilirler. Vazelin emdirilmi olanlar "yal gaz" veya "vazelinli gaz" olarakta
isimlendirilen bu rnler kliniklerde kullanclar tarafndan retildikleri gibi hazr olarak
bir ok firma tarafndan da retilmektedir. Halen piyasada bulunan bir ok rnei vardr.
Bunlar sadece yal olanlar, antibakteriyel ajan ierikli olanlar ve dierleri eklinde
grupta toplayabiliriz. Parafin ve yal rnler, pansuman materyallerinin yaraya
yapmasn azaltr ve sk (balangta hemen hemen her gn, ilerleyen gnlerde gn ar)
deitirilmeleri gerekir. Bu rnler kullanldnda mutlaka zerinin dier gaz pet gibi
pansuman materyalleri ile kapatlmas zorunludur
Yal olanlar : Vazelinli gaz, Parafin emdirilmi rnler: Jelonet, Paranet, Branolind,
Paratulle, Neotulle, Unitulle
Antibakteriyel ajan ierikli olanlar : Chlorhexidin emdirilmi tl: Bactigrass, Clorhexitulle,
ve Serotulle, Petrolatum jel emdirilmi tl: Adaptic, Xeroform, Povidon Iyot emdirilmi
tl: Inadine, Iodoflex / Iodosorb , Framycetinsulfat emdirilmi tl:Sofra-Tll, Fucidin
amdirilmi tl : Fucidin Intertulle
Dier: Triticum Vulgare Sulu ekstresi emdirilmi tl : Fitokrem ntertlle, Bal emdirilmi
tl: Activon Tulle
-
31
2.12.Biyolojik pansuman materyalleri
Sentetik pansumanlar gibi bu materyallerde genellikle ikinci derece yank yzeyleri
rtmek iin kullanlrlar, uygulandklarnda alttaki epitel iyileir. Bundan baka tam
kalnlkta yanklarda da kullanlr. Burada ise eskar eksizyonundan sonra otogreft temin
edilene kadar geici rt materyali olarak kullanlr. En sk kullanlanlar;
Homogreft (Allogreft: Taze, Donmu)
Amnion Zarlar (Taze, donmu)
Ksenogreft (Taze, donmu, Liyofilize)
Domuzdan elde edilen ksenogreftler veya kadavradan elde edilen allogreftler
kullanldklarnda normal derinin immunolojik ve bariyer fonksiyonlarna benzer ekilde
yaray rterek fayda salarlar. Bu tip pansuman materyalleri ikinci derece yanklarda
kullanlabildii gibi normal derinin olmad tam kat yank eskar eksizyonundan sonra
optimal yara kapamas salarlar.
Canllardan elde edilen bu rnler bir mddet sonra bilinen immn mekanizmalar
yolu ile rejekte olurlar ve atlrlar. Yaraya kendi biyolojik ortamn hazrlayan bu
pansumanlar yanktan baka hemen her trl yarada geici ve biyolojik pansuman olarak ta
kullanlabilirler. Canllardan elde edildii iin dezavantajlar olarak AIDS, Hepatit B,
Hepatit C gibi viral hastalklarn tanmas riskini tarlar.
2.13.Eskar eksizyonu ve greftleme
Derin ikinci derece ve nc derece yanklarda genellikle erken eskar eksizyonu
ve greftleme gerekir.Genellikle tanjansiyel eksizyon eklinde yaplrken seyrek olsa da
bazen tm cansz l dokular karmak iin fasya zerinden eksizyon gerekebilir. Ne
kadar erken dnemde yaplrsa hastann iyileme sreci o kadar ksalr ve hayatta kalma
ans artar. Eksizyondan sonra ak kalan alanlar mmknse oto greftlerle kapatlr. Eer
alnan otogreftler yeterli deilse alnan deri greftleri "mesh" (a eklinde geniletilme)
edilerek geniletilir. Ancak daha iyi bir kozmetik sonu elde etmek iin deri greftleri
"mesh" edilmez veya "mesh" edilecekse daha kk oranlarda (2:1 gibi veya daha az)
"mesh" edilirerek, geniletilir.
-
32
Genellikle byk yanklarda yeterince otogreft deri greftleri temin edilemediinde
yaray tam olarak kapatmak iin kadavra greftleri de kullanlabilir.
Ameliyat dneminde uygun seilerek kullanlan antibiyotikler ve greftlerin ise
topikal antimikrobiyal ajanlarla rtlmesi ile enfeksiyon kontrol edilir.
En iyi estetik sonu ancak epidermis ve dermisin tamamn ihtiva eden tam
kalnlkta deri greftlerinin kullanm ile elde edilir. Bylece estetik olarak en iyi sonu elde
edilirken kontraktr olaslda azalr. Tam kalnlkta greftlerin grnm dier ince deri
greftlerine gre ok daha iyidir.
3.GERE VE YNTEM
Bu retrospektif klinik alma Bakent niversitesi Tp Fakltesi Etik Kurulu
tarafndan etik ve bilimsel ynden onay alndktan sonra gerekletirilmitir.
Bu almaya Bakent niversitesi Ankara Hastanesi Yank Tedavi Merkezine
Ocak 2009 ila Mays 2011 tarihleri arasnda yank hasarnn meydana geldii ilk gn acil
olarak bavuruda bulunmu 60 ya ve zeri halanma yan olan 73 hasta dahil edilmitir.
alma grubundaki tm hastalar merkezimizde ayaktan tedavi edilmi ve yzeysel ksmi
kalnlkta (2. derece) halanma yan olan hastalardr.
Altm ya alt yank hastalar; lk 24 saatten sonra bavuruda bulunmu yank
hastalar; Alev, kimyasal, elektrik, temas ve ultraviyole nedeniyle yana maruz kalm
hastalar; Merkezimizde yatarak tedavi grm yank hastalar; Toplam Vcut Yzey
Alannn (TVYA) %10 undan daha fazlasnn etkilenmi olduu yank hastalar; tam kat
(3. derece) yan olan hastalar ; Kontrol d ek hastal olan hastalar; Anatomik orak yz
blgesinde yan olan hastalar; nhalasyon hasar olan hastalar veya inhalasyon hasar
phesi olan yank hastalar alma d braklmlardr. alma grubundaki tm hastalar
Bakent niversitesi Yank Tedavi Merkezine bavurduunda ncelikle bir travma hastas
olarak deerlendirilmilerdir. Yank hasarnn hangi nedenle olduu, hasta ile temasn nasl
gerekletii, olayn nerede ve ne zaman olduu, ilk yardmn yaplp yaplmad,
-
33
yapldysa nerede ve nasl yapld, elik eden baka bir travmann olup olmad
bilgilerini ieren anamnezleri alnmtr.
Tm hastalarn sistemik fizik muayeneleri yaplmtr.Tm hastalarn yank
derinlii fizik muayene bulgularna gre saptanmtr.Yank hasarnn Toplam Vcut
Yzey Alanndaki (TVYA) genilii Lund-Browder Metoduna gre hesaplanm ve (%)
olarak ifade edilmitir (ekil 1.) Merkezimize bavuran alma grubundaki tm hastalarn
adres ve kimlik bilgileri, epidemiyolojik bilgileri, tbbi hikaye , yank anemnezleri, fizik
muayene bulgular, uygulanan tedavi protokolleri ve tedavi srecinde gelien
komplikasyonlar Bakent niversitesi Hastanesi Yank nitesi Hasta Bilgi Formunda
kayt altna alnmtr.
ekil 1. Lund-Browder metoduna gre erikin ya grubundaki yank yzey alan oranlar.
Tetanoz proflaksisi yaplmam tm hastalara tetanoz prolaksisi yaplmtr.
Ayaktan tedavi karar alndktan sonra tm hastalara parasetamol veya steroid olmayan
antiinflamatuar bir ajan ile analjezileri salanmtr.
-
34
Lokal Yank Yaras Bakm
Merkezimize ilk gn bavuruda bulunmu hastalarn yank yaralar
deerlendirildikten sonra tm yaralar steril artlar altnda isosol scrub (%7,5 povidon-iyot)
ile silinip ve sonrasn da serum fizyolojik ile ykanmtr. Silme ve ykama ilemi
sonrasnda 0,5 cm den kk bller dnda tm bller silme etkisi ile veya cerrahi olarak
debride edilirek yara temizlii salanmtr. Daha sonra tm hastalara steril artlar altnda
yara boyutlarna uygun gelecek ekilde soutucu hidrojel olan Burnshield uygulanmtr.
Bu pansumann zeride yine yara boyutuna uygun steril gazl bezler ile kapatlarak
hastalarn ikincil pansumanlar yaplmtr. Tm hastalar ilk mdahaleleri yapldktan sonra
ve analjezik ve antihistaminik reete edilerek bir sonraki gn kontrole arlmlardr.
kinci gn yaralar tekrar deerlendirilmekte ve steril artlar altnda yine isosol scrub (%7,5
povidon-iyot) ile silinip takiben serum fizyolojik ile ykanmtr. Bu ilemi takiben yank
yarasna steril artlar altnda %1 lik gm slfadiazin (GSD) ( Silverdin Deva) topikal
olarak uygulanmtr. Topikal ajann zeride steril gazl bezler ile sarlarak ikincil
pansumanlar yaplmtr. %1 lik gm slfadiazin (GSD) ( Silverdin Deva) uygulanan
hastalar daha sonra 2 gn aralarla yara muayeneleri ve lokal yara bakmlar yaplmak zere
kontrole arlmlardr. Bu ilem yank yaras tam olarak epitelize oluncaya kadar devam
etmitir.
Aquacell Ag Uygulamas
Hastalarn ikinci gn yaplan kontrollerinde yank yaras hala ksmi kalnlktaki
durumunu muhafaza ediyorsa lokal yara bakmnda kullandmz her iki yntemde
hastaya anlatldktan sonra hastann da izni alnarak Aquacell Ag kullanlmtr. Steril
artlar altnda yank yaras isosol scrub (%7,5 povidon-iyot) ile silinip takiben serum
fizyolojik ile ykandktan sonra mevcut steril artlar muhafaza ederek yara boyutlarna
uygun gelecek ekilde Aquacell Ag yank yaras zerine rtlmektedir. Bu pansuman
malzemesinin zeride yine yara boyutlarna uygun olacak ekilde tabaka halinde steril
gazl bezlerlr rtlerek ikincil pansumanlar yaplmtr (Resim 1,2,3,4). Bu aamadan
sonra hastalarn bir dahaki kontrol 9 veya 10 gn sonra yaplmtr. Bu sre zarfnda yara
eksudasnn ikincil pansuman kirletmesi durumunda hastalar tekrar kontrole gelmitir.
Pansuman tekrar alarak ayn yntemle ilk yapld gibi tekrarlanmtr ve hasta tekrar 9
-
35
veya 10 gn sonra kontrole arlmtr. Yara eksudas ile ikincil pansumann
kirlenmemesi durumunda hastalar tedavi sresini doldurup kontrole geldiklerinde ikincil
pansuman alarak Aquacel Agnin yank yarasna yapt ve yara kenarlarnn bir
ksmndan ayrlma eiliminde olduu gzlemlenmitir (Resim 5). Yara yzeyine yapm
sentetik pansuman malzemesi yava ve nazik hareketlerle bu ayrlma eilimindeki
noktalardan ekilerek yara yzeyinden kaldrlmtr. Tamamen yarann epitelize
olduunun grlmesiyle yara zerine epitelizan topikal ajanlar veya sv vazelin
uygulanmtr (Resim 6).
Resim 1,2,3,4: (Aquacel Agnin temizlii yaplm yank yaras zerine
uygulanmas ve ikincil pansumannn yaplmas)
-
36
Resim 5: Aquacel Agnin epitelize olmu yara yzeyine yapmas
Resim 6: Aquacel Agnin epitelize olmu yara yzeyinden ayrldktan sonra derin
grnm
Kontrol Muayeneleri
Hasta kontrolleri esnasnda yara derinlii, enfeksiyon varl, hastalarn analjezik
ihtiyalar, epitelizasyonun takibi ve yaplan tedaviye kar hastann uyumu ve konforu
deerlendirilmitir. Enfeksiyon varlnda celikle debridmanve/veya greft uygulamas
-
37
ihtiyac deerlendirilmi ve srnt kltrleri alnmtr. Antibiyotik sadece kltr
sonular pozitif olan hastalara verilmitir. Lokal yara bakm ile hafta iinde
iyilemeyen veya iyileme ihtimali olmayan yaralar debridman ve greftleme ihtiyac
asndan tekrar deerlendirilmilerdir. Epitelizasyonun tm yzeylerde tam olarak
gereklemesi durumunda yarann iyiletii kabul edilmitir. Yank yaras tam olarak
epitelize olmu hastalara masaj teknikleri ve fizik tedavi uygulamalar hakknda eitim
verilerek bir ay sonra kontrole arlmlardr. yileme sonras ilk kontrole gelene kadar
hastalara topikal cilt nemlendiricileri veya sv vazelin ile yank yarasna masaj ve fizik
tedavi yntemlerini uygulamalar nerilmitir. Hastalarn 1. ayki kontrollerinde hipertrofik
skar varlnda topikal, tabaka halinde veya bas giysisi iersine tatbik edilmi slikon
uygulamasna balanmaktadr. Kontraktr varlnda slikon ve fizik tedavi yntemleri
tedavide kullanlmaktadr. Hastalar hipertrofik skar ve kontraktr varlnda 6. aya kadar
aylk olarak kontrol edilirler ve medikal tedavi yntemleri uygulanmaktadr. Medikal
tedaviye direnli olgular 6. aydan sonra cerrahi tedavi iin deerlendirilmektedir.
Hastalarn kantdan ikayet etmeleri halinde eer yara hala kapal ve pansuman
yaplmaktaysa hidroksizin dihidroklorr gibi sedatif etkisi de olan bir antihistaminik
verilmitir. Eer yara epitelize olmu ise antihistaminiklere ilave olarak ykanma,
nemlendiriciler ve masaj nerilmitir.
Ar Deerlendirilmesi
Tm hastalardan her kontrol muayenesinde tedavi sresince hissetmi olduklar
arlar 0 ila 10 aras puanlamas istenmitir.
1.gn saysal ar skalas skoru: Tedavinin ilk gnnde hastalarn hissetmi olduklar
ar skorudur.
2. gn saysal ar skalas skoru: Tedavinin ikinci gnnde hastalarn hissetmi olduklar
ar skorudur.
Takipte saysal ar skalas skoru: Hastalarn ilk iki gnden sonra tedavi bitimine kadar
hissetmi olduklar ar puanlamalarnn ortalama deeridir.
-
38
Tm tedavi boyunca saysal ar skalas skoru: Tedavinin ilk 2 gnde dahil olmak
zere tedavinin sonlanmasna kadar hastalarn belirtmi olduklar tm ar skorlarnn
ortalama deeridir.
Takipte arl gn says :Hastalarn ilk iki gnden sonra tedavi bitimine kadar analjezik
aldklar gn sayn belirtmektedir.
Tedavi boyunca arl gn says: Hastalarn ilk iki gnde dahil olmak zere tm tedavi
boyunca analjezik aldklar gn sayn belirtmektedir.
Aratrma Parametreleri:
almaya dahil edilen tm hastalarn Bakent niversitesi Ankara Hastanesi
Yank Tedavi Merkezindeki kaytlarndan elde edilmi ve retrospektif olarak
deerlendirilmi parametreler:
-Demografik veriler
-Yank genilii
-Yanktan etkilenen anatomik blgeler
-Saysal ar skalas skoru
-Tm tedavi boyunca analjezik ihtiyac
-Pansuman saylar
-yileme zaman
- Kant balang zaman
-Tm tedavi boyunca kant sresi
alma Gruplar:
almaya dahil edilmi 73 hastann 30unda Aquacel Ag ( Grup1) kullanlarak
yank yaras bakmlar yaplmtr. Dier 43 hastaya %1 lik gm slfadiazin (GSD)
(Silverdin Deva) topikal olarak uygulanmtr (Grup 2). Merkezimizde 2010 ve 2011
yllarnda hasta onay alnarak sklkla Aquacel Ag yank yaras bakmnda
kullanlmtr. Belirtilen tarihlerde hasta onay alnmam durumlarda %1 lik gm
slfadiazin (GSD) yara bakmnda kullanlmtr ve almaya dahil edilmilerdir. 2009
-
39
ylnda merkezimizde yara bakmlar %1 lik gm slfadiazin (GSD) ile yaplmaktayd.
2009 ylnda alma kriterlerine uyan tm %1 lik gm slfadiazin (GSD) uygulanm
hastalar almaya dahil edilmidir.
statistiksel Analiz
almamzda istatistiksel analizler iin SPSS (Statistical Package for Social
Sciences) for Windows 13.0 program kullanlmtr.Srekli deikenler ortalama
standart sapma olarak ifade edildi. Normal dalm gsteren parametrelerin gruplar aras
karlatrmalarnda student t testi kullanld.Kategorik verilerin deerlendirlmesinde ki-
kare testi kullanld. P
-
40
Tm alma grubundaki hastalarn ya ortalamas 66,67 5,81 (60-86 yl aras )
yl olarak bulunmutur. Grup I (Aquacel Ag ) deki hastalarn ya ortalamas 66,53 6,34
yl iken Grup II (GSD) deki hastalarn ya ortalamalar 66,77 5,48 yl olarak
bulunmutur.
Tm alma grubundaki ksmi kalnlktaki yank alannn genilii ortalama %
3,39 1,36 olarak bulunmutur. Grup I (Aquacell Ag ) deki hastalarn ksmi kalnlktaki
yank alannn genilii ortalama % 3,44 1,23 iken Grup II (GSD) deki hastalarn ksmi
kalnlktaki yank alannn genilii ortalama % 3,34 1,51 SD olarak bulunmutur.
Gruplar arasnda ya (p
-
41
ekil 2. Yank hasar sonras etkilenen anatomik blgeler
Anatomik Yerleim
0
5
10
15
20
25
30
Baldr El Kol Ayak Bacak Gvde Kala
Yerleim
%
ekil 3. Yank hasar sonras etkilenen anatomik blgelerin snflamas
Anatomik Yerleim II
0
10
20
30
40
50
60
70
Alt Extremite st Extremite Gvde Kala
Yerleim
%
Hastalarn tmnde ilk 2 gn analjezik kullanma ihtiyac olmutur. Tm alma
grubundaki hastalarn ortalama olarak 1. gn saysal ar skalas skorlar (SASS), 2.gn
saysal ar skalas skorlar (SASS), takipte saysal ar skalas skorlar (SASS) ve tm
tedavi sresince saysal ar skalas skorlar (SASS) srasyla 5.77 0.93 ( min: 4, max:
8), 6.95 0.59 ( min: 6, max: 8), 5.75 0.56 ( min: 4, max: 6.6 ) ve 6.15 0.58 ( min:
4.66, max: 7.53 ) olarak bulunmutur (tablo 3).
-
42
Grup I (Aquacel Ag ) deki hastalarn ortalama 1. gn saysal ar skalas skorlar
(SASS) ve 2.gn saysal ar skalas skorlar (SASS) srasyla 5,60 1,10 ve 6,83 0,64
iken Grup II (GSD) deki hastalarn ortalama 1. gn saysal ar skalas skorlar (SASS) ve
2.gn saysal ar skalas skorlar (SASS) srasyla 5,88 0,79 ve7,02 0,55 olarak
bulunmutur. Her iki grup karlatrldnda 1. gn ve 2.gn saysal ar skalas skorlar
(SASS) arasnda istatistiki olarak anlaml fark saptanmamtr ( p
-
43
4,90 0,81 ve11,47 1,53 gn olarak bulunmutur. Grup I (Aquacel Ag) deki hastalarn
ortalama pansuman deiimi says ve epitelizasyon zaman Grup II (GSD) deki hastalar ile
karlatrldnda istatistiksel olarak anlaml derecede dk bulunmutur (P
-
44
ekil 4. Gruplardaki Saysal Ar Skalas Skorlar (SASS)
Saysal Ar Skalas Skorlar (SASS)
55,25,45,65,8
66,26,46,66,8
77,2
1. Gn SASS 2. Gn SASS Takipte SASS Tm TedavideSASS
Aquacel Ag Silverdin
ekil 5. Gruplardaki Takip ve Tedavi Boyunca Arl Gnler
Takip ve Tedavi Sresince Arl Gnler
1
2
3
4
5
6
Takipte Arl Gnler Tedavi Boyunca Arl Gnler
Aquacel Ag Silverdin
-
45
Tablo 5. Gruplar aras kant balangc ve kant sresi Grup I
(Aquacel Ag )
Grup II (GSD) Tm alma
grubu
p
Kant Balangc
(ortalama gn)
6,53 1,07 8,02 1,12 7,41 1,32 P
-
46
ekil 7. Gruplar aras epitelizasyon zaman
Epitelizasyon Zaman (gn)
9
9,5
10
10,5
11
11,5
12
Aquacel Ag Silverdin
Aquacel Ag Silverdin
ekil 8. Gruplar aras kant balang zaman ve sresi
Kant
0
2
4
6
8
10
12
Kant Balangc (gn) Kant Sresi (gn)
Aquacel Ag Silverdin
-
47
5.TARTIMA
Birinci derece yzeysel yanklarn tedavi prensipleri tm dnyada ok daha iyi
standardize edilmi ve rahatlkla uygulanabilmektedir. Yine tam kat yanklarn erken
debridman ve greftleme gibi cerrahi teknikler kullanlarak tedavi edilebilmesi gnmzde
yank tedavisindeki mortalite ve morbiditenin azaltlmasnda ok nemli katklar yapmtr.
Ksmi kalnlktaki yanklarn tedavi yaklamlar tam olarak standardize edilememi ve tm
dnyada ok deikenlik gsterebilmektedir (53). stelik ksmi kalnlktaki yanklar akut
dneme stabil olmayan fizyopatolojik bir sre iinde olabildiklerinden rahatlkla
derinleebilirler.
Ksmi kalnlktaki yank yarasnn akut dnemdeki labil halini etkileyen en nemli
faktrler enfeksiyon geliimi, yetersiz veya fazla sv resusitasyonu, hipotermi,hipotansyon
ve ilk yardmn yetersiz veya yanl yaplmasdr. Yank hasar sonras deride meydana
gelen lokal cevaplar neticesinde 1947 ylnda Jacksonun tarif ettii 3 alan meydana
gelmektedir. Staz alan tarif edilmi bu alanlar iersinde en fazla neme sahiptir. Staz alan
yank hasar sonras meydana gelmi ve yetersiz doku perfzyonunun olduu fakat
potansiyel olarak kurtarlabilecek bir alandr. Akut dnemde yank yarasnn
derinlemesine neden olan etkenler bu alana olumsuz ynde etki ederler ve yank sonras
morbidite ve mortaliteye olumsuz ynde etkilerler. Bu konudaki en nemli etkenleden bir
tanesi yank hasar sonras ilk yardmn yanl ve yetersiz yaplm olmasdr. Her iki
alma grubumuzda gerek Aquacel Ag kullanm gerekse de %1 lik gm slfadazin
kullanlarak yara bakm yaplm hastalarn hibirinde enfeksiyon grlmemesi, hepsinde
epitelizasyonun gereklemesi hasta gurubumuzun ilk 24 saat iinde bavuruda
bulunmasndan kaynaklandn dnmekteyiz. Bu sayede soutma gibi zamannda uygun
ilk yardm mdahaleleri yaplabilmi ve mevcut yank hasarnn ikinci gn yaplan
kontrollerinde daha da derinlemediini gzlemlenmitir. Bu konuda ilk mdahalede
kullandmz soutucu zellii olan hidrojel Burnshieldin olumlu ynde katk yaptn
dnyoruz. Buna ilaveten zellikle yank hasar sonras ilk yardm konus