Biographie - crftc.org craniocérébral léger au... · –Trivial: Glasgow 15, altération...
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Biographie • 1980 - Doctorat en médecine, UdeM, LMCC
• 1981 - Internat multidisciplinaire HMR,
• 1982-1991 Médecin en réadaptation au CRLB, clientèle TCC modérée et sévère
– Urgentiste CH St-Laurent
• 1991-2008 Médecin de famille, Centre Médical de Boucherville et Clinique Médicale de Varennes
• 2002 à ce jour médecin en réadaptation CRLB auprès des TCCL
Dix-neuf années au service d’une clientèle traumatisée craniocérébrale dont dix presque exclusivement avec des TCCL
• Membre du comité d’offre de service aux TCCL du CRLB (2007-2008)
• Membre du comité pour l’élaboration du projet d’organisation des services à l’intention des montréalais ayant subi un TCCL (2009-2011)
• Membre du comité sur les pratiques collaboratives et la formation interprofessionnelle du RUIS de l’UdeM (2010 à ce jour)
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Plan
• Réviser la notion de TCCL telle qu’on la conçoit au Québec au point de vue épidémiologique, diagnostique, pronostique
• Discuter du tableau clinique des TCCL à évolution atypique
• Connaître les principaux acteurs institutionnels du système de santé québecois
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Plan (suite)
• Découvrir le consortium TCC montréalais et le projet d’organisation des services à l’intention des Montréalais ayant subi un TCCL
• Aborder de façon plus spécifique le traitement en réadaptation
• Attiser votre curiosité à l’égard des médicaments qui peuvent être utilisés pour le traitement de ces patients
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Y a-t’il un TCCL chez ce patient?
• ÉPIDÉMIOLOGIE
• PATHOPHYSIOLOGIE
• DIAGNOSTIC
• ANAMNÈSE ET EXAMEN
• PRONOSTIC
• DÉPISTAGE
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ÉPIDÉMIOLOGIE
Épidémie silencieuse
• Incidence des TCC Plus importante que l’incidence combinée du cancer du sein + VIH
sida + sclérose en plaque + lésions à la molle épinière.
70 % à 90 % de tous les TCC vus en milieu hospitalier sont des
TCCL.
• 200/100 000/année
• 500 à 600/100 000/année
• Diagnostic souvent manqué par les médecins
de première ligne
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ANATOMOPATHOLOGIE &
PATHOPHYSIOLOGIE Types de lésion : focales et/ou diffuses
• Lésions focales Contusions hémorragiques au site d’impact (coup), souvent en frontal et temporal, et/ou au site opposé (contrecoup)
- Forces angulaires liées à l’accélération/décélération
- Déplacement et rotation de la masse cérébrale
- Étirements et micro-déchirures au niveau des fibres
axonales (substance blanche)
• Lésions diffuses
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ANATOMOPATHOLOGIE &
PATHOPHYSIOLOGIE (suite)
•Atteintes biochimiques
neurotransmetteurs cérébraux
• Évolution de la conception du TCCL
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DIAGNOSTIC
1. L’objectivation d’au moins un des éléments
suivants:
• une période d’altération de l’état de conscience
(confusion ou désorientation)
• une perte de conscience de moins de 30 minutes
• une amnésie post-traumatique de moins de 24
heures
• ou tout autre signe neurologique transitoire comme
un signe neurologique localisé, une convulsion ou une
lésion intracrânienne ne nécessitant pas une
intervention chirurgicale
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DIAGNOSTIC (suite)
2. Un résultat variant de 13 à 15 sur l’échelle de coma
de Glasgow 30 minutes ou plus, après l’accident, lors de
l’évaluation à l’urgence.
Ces manifestations d’un TCCL ne doivent pas être dues
à une intoxication à l’alcool, aux drogues illicites ou à la
médication, ni être causées par d’autres blessures ou le
traitement d’autres blessures (lésions systémiques,
faciales, intubation), ni résulter d’autres problèmes
(traumatisme psychologique, barrière linguistique ou
autres pathologies coexistantes chez l’individu), ni être
causées par un traumatisme craniocérébral de nature
pénétrante.
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DIAGNOSTIC (suite)
Échelle de Glasgow Ouverture des yeux Réponse verbale Réponse motrice
1 - nulle 1 - nulle 1 - nulle
2 - à la douleur 2 -incompréhensible 2 - extension stéréotypée
(rigidité de décérébration)
3 - au bruit 3 - inappropriée 3 - flexion stéréotypée
(rigidité de décortication)
4 - spontanée2 4 - confuse 4 - évitement
5 - normale 5 - orientée
6 - aux ordres
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DIAGNOSTIC (suite)
• Trois classes de TCCL
–Trivial: Glasgow 15, altération légère de l’état de conscience
–Simple: Glasgow 13-15, amnésie, CT scan normal
–Complexe: Scan positif
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ANAMNÈSE SYMPTÔMES POST
COMMOTIONNELS Physiques Cognitifs Psychologiques
Céphalées Troubles de mémoire Irritabilité
Nausées Difficulté d’attention - concentration
Impulsivité
Vertiges Lenteur des processus de la pensée et du traitement de l’information
Labilité émotionnelle
Fatigue Baisse du jugement Anxiété
Trouble du sommeil Trouble de la communication et du langage
Dépression
Baisse de coordination Baisse de l’initiative et déficit de planification
Apathie
Baisse de la libido Changement de la personnalité
Acouphènes
Vision brouillée
Vision double
Sensibilité aux sons et photophobie
Diminution du goût et de l’odorat
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Examen
• Fonctions mentales supérieures et examen
psychiatrique
• Nerfs crâniens
• Sensibilité, motricité et reflexes périphériques
• Épreuves cérébelleuses
• Démarche et Romberg
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Évolution clinique
• 85 % : aucun suivi ou un suivi de
moins de 3 mois
• 15 % : évolution atypique
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L’interaction des facteurs crée le
tableau clinique
•Facteurs neurologiques
•Facteurs psychologiques
•Antécédents personnels
•Autres diagnostics et facteurs contributifs
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2-Psychologique •Trouble d’adaptation avec humeur anxiodépressive
9-Gain de poids et apnée du sommeil
1 2
3 4
5
6
7 8 9
10
11
12
3-Antécédents •Antécédents médicaux
•Antécédents psychologiques et TDA
•Traits de personnalité
•Age, sexe, scolarité
6-Accentuation des Pathologie antérieurs
12 Douleurs chroniques
12 Anxiété envahissante
12 Dépression sévère
12 Psychose
12 Fatigue invalidante
10-Insomnie 10-Céphalées 10-Accentuation des antécédents psychologiques et des traits de personnalité
5-Atteinte des fonctions cognitives et du comportement 5-Anxiété secondaire
1-Neurologique •Audio/Photo/phobie
•Parésie •Céphalées post-traumatiques
•Difficulté de convergence oculaire
•Étourdissements/vertiges /Maladresse
•Anosmie
•Environnement
4-Autres diagnostics et facteurs contributifs
•Blessures orthopédiques •associées
•Dysfonction familiale
•Difficultés financières
•Simulation •ESPT
8 Difficultés d’adaptation liées aux autres diagnostiques et/ou aux antécédents
7-Entorse Cervicale et TCCL 7-TCCL et ÉSPT
11 Réactivation ESPT antérieur
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1-Neurologique
• Photophobie/Audiophobie
• Hypersensibilité
• Difficulté de convergence • Vision
• Anosmie
• Étourdissement/Vertige/Trouble d’équilibre - Origine multiple • Parésie légère, maladresse
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2-Psychologique
Troubles anxieux consécutifs à un TCC léger: (Recension des écrits: Moore et coll., 2006)
• Manifestation la plus courante:
‘Free-floating anxiety, fearfulness, intense
worry, generalized uneasiness, social
withdrawal, inter-personal sensitivity and
anxiety dreams’
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2-Psychologique (suite)
Comprendre le trouble d’adaptation découlant spécifiquement du TCC léger:
• Nature des perturbations cognitives initiales
(attention, concentration, mémoire)
• Syndrome frontal et problèmes d’autorégulation
(impulsivité, irritabilité)
• Mécanismes adaptatifs …altérés
• Nécessité d’une ‘analyse fine de l’expérience
subjective’
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3-Antécédents
• Antécédents médicaux et psychiatriques
• Traits de personnalité
• Troubles déficitaires de l’attention
• Facteurs socio-démographiques
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Antécédents médicaux
• HTA Hypercholestérolémie • MCAS – MPOC – ASO • ROH - Toxicomanie • Migraines • Anémie, diabète, hypothyroïdie • Maladie psychiatrique antérieure
• TAG • Dépression • Trouble panique • Maladie bipolaire • ESPT
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Antécédents médicaux (suite)
TCC récurent: • Athlète:
• 9 fois plus de risques de nouveau TCCL après 3 TCCL
• Plus un patient a eu de TCCL, plus les symptômes post-commotionnels sont sévères et tendent à persister
• Étude: 3 ans post-TCCL chez les athlètes débalancement neurochimique encore présent au niveau du système GABA
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Traits de personnalité et réactions
aux séquelles initiales du TCC léger
• Traits de personnalité
– Traits narcissiques, grandiosité
– Traits limites
– ‘over-achiever’, perfectionniste
– Traits de dépendance affective
• Mais … pas de profil de réactions types selon études scientifiques (études de cas)
• Traits de personnalité, aussi une force potentielle
• Module le mode d’intervention
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TCC léger versus TDA
• Importantes similitudes entre le TCC léger et le TDA (trouble déficitaire de l’attention):
– Inattentif
– Impulsif
– Anxiété, attitude oppositionnelle
• ATCD de TDA vs TDA adulte (30%-50% deviennent asymptomatique)
• Véritable ATCD de TDA vs tr. psychoaffectif
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Facteurs socio-démographiques
• Age
• Atteintes vasculaires cérébrale
• Sexe –
• Race – langage - culture
• Histoire familiale et conjugale
• Type de travail et rôles sociaux
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4- Autres diagnostics et facteurs
contributifs
• Blessures orthopédiques associées
• État de stress post-traumatique • Dysfonctions familiales • Difficultés financières
• Simulation • Exigences du travail
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Blessures orthopédiques
associées
• Fractures des membres et du rachis
• Atteintes nerfs périphériques (plexus brachial
en particulier)
• Atteinte des tissus mous – entorse –
hématome – en particulier entorse cervicale
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État de stress post-traumatique
• Définition du DSM-IV
• État aigu: si les symptômes durent depuis moins de
3 mois
• État chronique: plus de 3 mois
• Apparition tardive si les symptômes sont apparus
au moins six mois après le traumatisme
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TCC léger versus ÉSPT
• Après un TCC léger, risque très accru (82%) de développement d’un ÉSPT après un état de stress aigu
• Controverse a/s amnésie de l’événement (critère A du DSM-IV)
• Reviviscences (B)
• Conduites d’évitement (C)
• Hyperactivité neurovégétative (D)
• À survenue différée, en lien avec perturbation cognitive initiale
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TCC léger vs simulation
• Distinguons ‘fault’ vs ‘no fault’
• Incohérence ≠ simulation:
– Évolution différente de l’histoire naturelle
– Écart entre les plaintes subjectives et les
mesures objectives
– Écart selon le temps ou selon l’évaluateur
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2-Psychologique •Trouble d’adaptation avec humeur anxio-dépressive
7-Entorse Cervicale et TCCL 7-TCCL et ÉSPT
9-Gain de poids et apnée du sommeil
1 2
3 4
5
6
7 8 9
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•Traits de personnalité
3-Antécédents •Antécédents médicaux
•Antécédents psychologiques et TDA
•Age, sexe, scolarité
6-Accentuation des pathologies antérieures
12 Dépression sévère
12 Anxiété envahissante
12 Douleurs chroniques
12 Psychose
12 Fatigue invalidante
10-Insomnie 10-Céphalées 10-Accentuation des antécédents psychologiques et des traits de personnalité
5-Atteinte des fonctions cognitives et du comportement 5-Anxiété secondaire
1-Neurologique •Audio/Photophobie
•Hémiparésie légère •Céphalées postraumatiques
•Difficulté de convergence oculaire
•Étourdissements/vertiges /Maladresse
•Anosmie
•Environnement
4-Autres Diagnostiques et facteurs contributifs
•Blessures orthopédiques •associées
•Dysfonction familiale
•Difficultés financières
•Simulation •ESPT
8 Difficultés d’adaptation liées aux autres diagnostiques et/ou aux antécédents
11 Réactivation ESPT
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« Le cerveau est un organe magnifique, il commence à fonctionner dès que nous nous levons le matin et ne cesse de fonctionner que lorsque nous arrivons au bureau. »
Robert Frost
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Autres institutions
• RUIS (Réseau Universitaire Intégré en Santé)
• SAAQ (Société Assurance Auto du Québec)
• CSST (Commission Santé et Sécurité au Travail)
• INESS (Institut National Excellence en Santé et
Services Sociaux)
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Projet régional de l’organisation des
services
• La majorité des personnes atteintes a un
pronostic favorable
• Repérer le petit nombre d’individus qui présente
un risque
- de complications médicales graves
- complications fonctionnelles persistantes
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Projet régional de l’organisation des
services (suite) Le projet régional se structure autour des cinq zones d’amélioration ciblées par le
Ministère :
1. Le repérage : identification par le secteur médical ou pré hospitalier des cas pouvant présenter un TCCL en utilisant les signes et symptômes du patient
2. Le diagnostic : poser le bon diagnostic à partir des algorithmes ministériels et identifier les facteurs de complication afin de bien orienter la personne selon les critères de transfert en traumatologie
3. Le pronostic : évaluation de l’ampleur potentielle des séquelles et complications
fonctionnelles notamment chez les personnes âgées qui sont plus à risque
4. L’intervention préventive (Fonctions I, II et III)
a. Une ou deux relances ou entrevues téléphoniques ou sinon des entrevues
dirigées en face-à-face (Fonctions I et II)
b. En fonction III, on ajoute des entrevues afin de cibler des stratégies pour contrer
l’impact des facteurs de risque et procéder à la reprise des activités usuelles
5. L’Orientation : choix du type de services et de partenaires requis lorsque la récupération atypique le nécessite (CR, autre programme-service, etc.)
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Modèle québécois de gestion du risque de
complications médicales et fonctionnelles à la
suite d’un TCCL (clientèle adulte)
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Trajectoire de services pour les Montréalais
avec un TCCL (entrées tardives clientèle adulte
et pédiatrique)
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En résumé
• Les acteurs de la 1re ligne sont responsables des fonctions de repérage, de
diagnostic et d’évaluation du risque de complications médicales graves
• La gestion du risque de complications médicales graves, l’évaluation du risque de
complications fonctionnelles (fonction II) et l’intervention préventive (fonction III) sont
concentrées dans les quatre centres de neurotraumatologie, pédiatriques et pour
adultes.
• Les ressources financières et humaines devront être adaptées selon l’accroissement
du volume de clients qui leur seront référés. Toutefois, le rôle actuel de suppléance
exercé par ces centres pour les régions périphériques de Montréal devra être rempli
de façon graduelle par les régions concernées.
• Les CSSS fournissent les services requis par cette clientèle principalement au
niveau des services de soutien à domicile, des interventions sur des problématiques
survenant en comorbidité avec le TCCL, programme de santé mentale, de
dépendances, etc.
• Les centres de réadaptation continuent d’offrir des services spécialisés lorsque le
pronostic de récupération est jugé défavorable et que l’évolution atypique du TCCL
est en lien avec l’atteinte cérébrale.
• Des modalités sont prévues pour assurer l’accessibilité aux services et la continuité
des soins.
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INTERVENTION PRÉCOCE
• Interventions non intensives dans les premières semaines post-TCCL : réassurance, information sur l’évolution attendue, brève consultation psychologique
• Réduisent la quantité, l’intensité et la durée des symptômes
• Pertinence et efficacité de ce type d’intervention en particulier pour les personnes qui présentent plusieurs symptômes, pour prévenir la cristallisation des Sx
wordpress.com
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INTERVENTION PRÉCOCE (SUITE)
• Intervention précoce déjà en place dans les
hôpitaux de traumatologie au Québec, MAIS…
majorité des personnes TCCL vues dans les
hôpitaux généraux et les cabinets de
médecine
• Personnes TCCL non diagnostiquées et/ou pas
de suivi approprié lorsque évolution atypique =
risque d’installation progressive d’une spirale
négative
• Suivi médical important dans les premières
semaines post-TCCL
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IMPORTANCE DU SUIVI PRÉCOCE
• Viser une augmentation graduelle du niveau d’activité en parallèle à l’augmentation du niveau d’énergie (McCrea, 2008)
• Activités physiques et cognitives quotidiennes, exercice et sport, reprise des tâches de travail et scolaires (Guérin, Léveillé, Brière & McKerral, 2005)
• Suivi permet de dépister ceux qui évoluent de façon atypique, adresser les facteurs qui interfèrent avec la récupération et diriger au besoin vers ressources spécialisées
sharpbrains.com
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ÉTUDES SUR LE RETOUR AU
TRAVAIL (SUITE)
• Nous documentons, 1 à 7 ans après les interventions en réadaptation, le devenir des personnes TCCL
• Maintien de leur emploi, réalisation des autres rôles sociaux, qualité de vie, bien-être psychologique, etc.
• Permettra d’évaluer l’impact à long terme des interventions en réadaptation
• En résumé, les données tendent à démontrer que l’intervention interdisciplinaire spécialisée auprès des personnes TCCL à récupération atypique a un impact favorable sur la reprise des habitudes de vie comme le travail
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Intervenants • Coordonateur
• Éducateur
• Ergothérapeute
• Kinésiothérapeute
• Médecin
• Neuropsychologue
• Orthophoniste
• Physiothérapeute
• Travailleuse sociale
Et notre secrétaire
Au besoin nous recourons aux services d’un psychiatre,
d’un neurologue et d’un physiatre
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– Avoir une collecte des données solide
– Prévenir la cristallisation des symptômes et la
spirale descendante en intervenant rapidement – Travailler en petite équipe interdisciplinaire
– Travailler dans le milieu de vie du patient, inclure
les proches, rester en lien avec le milieu de
travail
– Utiliser rapidement la médication si il y a lieu
Principes de base du traitement en
réadaptation
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Principes de base du traitement en
réadaptation (suite)
– Inclure rapidement des activités physiques
– Valider les symptômes, donner l’explication réaliste de leurs origines, normaliser rassurer
– Rétablir un sens de soi et de sa compétence,
travailler sur les forces
– Placer le patient au centre du processus
décisionnel
– Gestion de l’énergie, de l’anxiété et de la douleur
– Formuler des objectifs réalistes et mesurables
Principes de base du traitement en
réadaptation (suite)
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Plan d’Intervention Individualisé (PII) suite
D’autonomie personnelle
D’autonomie socio-résidentielle et communautaire
D’intégration scolaire, professionnelle ou socio-occupationnelle
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Outils interdisciplinaires Outil PIC: Priorité Intervention du Client
•Identification d’activités jugées prioritaires par
l’usager pour l’intervention en réadaptation
•Favorise l’autodétermination
•Utile dans la formulation des objectifs du PII
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Outils interdisciplinaires (suite)
Adaptation
pré-TCC
Indicateur 1
Gravité des
déficits
cognitifs
Indicateur 2
Disposition
envers
la réadaptation
Indicateur 3
Gravité des
séquelles
neurologiques
Indicateur 4
Co-morbidité
Indicateur 5
Soutien
du milieu
Indicateur 7
Résilience
et stratégie
d’ajustement
Indicateur 6
Indicateurs de complexité
Stress
associés
Indicateur 8
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Outils interdisciplinaires (suite)
Agenda
• Outil diagnostique
• Outil thérapeutique
• Atelier pour les patients
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Projets en cours
• Évaluation de l’efficacité d’un programme modulaire de réadaptation cognitive auprès de personnes qui ont subi un TCC en âge avancé.
• Validation et normalisation d’une batterie de tests neuropsychologiques adaptés pour l’évaluation des fonctions exécutives chez l’adulte âgé.
• Influence des facteurs de risque vasculaire sur la progression en réadaptation de personnes ayant subi un TCC
Ces projets se font conjointement avec le CRIR (Centre de Recherche Interdisciplinaire en Réadaptation).
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Partenariat
• Toxicomanie
• Santé mentale
• Clinique de douleur
• AQTC (Association Québécoise des
Traumatisés Craniens)
• Hôpitaux du continuum
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GÉNÉRALITÉS
• On ne connait pas bien l’effet des médicaments sur un cerveau lésé
• Bien identifier le symptôme à traiter.
• Connaître l’efficacité de la médication chez les patients avec des conditions analogues.
• Connaître le profil d’effets secondaires
• Connaître les hypothèses de changements neurochimiques après un TCC
• Connaître les interactions médicamenteuses synergiques ou dangereuses
Choix de la médication
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GÉNÉRALITÉS
• Start slow go slow
• Certains médicaments peuvent altérer la
fonction cognitive, augmenter les céphalées et
la fatigue
• Considérer la polymédication lors d’une réponse
partielle
• Évaluer la compliance
• Drogue et alcool
Administration et évaluation de la médication
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GÉNÉRALITÉS (SUITE)
• Il faut tenir compte des difficultés
cognitives souvent présentes
– Dosette pour les médicaments
– Écrire les renseignements cliniques donnés
– Agenda pour les rendez-vous
Administration et évaluation de la médication