BIMBINGAN KASUSNEONATOLOGI

STATUS NEONATUS

I. Identitas1. Nama: Bayi M2. No register: 12.38.12.923. Tanggal lahir: 13 Desember 20144. Umur: 1 bulan5. Jenis kelamin: Perempuan6. Alamat: Kebonsari Sekolahan7. Suku: Jawa8. Agama: Islam9. Tanggal MRS: 13 Desember 201410. Tanggal pemeriksaan: 13 Januari 2015

II. AnamnesisKeluhan utama: Usus terburai keluar

Riwayat penyakit sekarang:Pasien merupakan rujukan dari bidan, dikarenakan didapatkan usus yang terburai keluar dari dinding perut. Usus terburai keluar diketahui sejak lahir di dinding perut di dekat tali pusar, berwarna kebiruan. Bayi aktif, tidak kejang, tidak ada penurunan kesadaran, tidak rewel. Pasien lahir spontan dengan bagian kepala terlebih dahulu, pada usia kehamilan 36-37 minggu. Proses kelahiran dibantu oleh seorang bidan. Saat lahir pasien langsung menangis. Tidak didapatkan warna kulit biru ataupun kuning. Setelah diberi penanganan dasar oleh bidan, pasien dirujuk ke RSUD dr. Soetomo.

Riwayat kehamilan :Selama masa kehamilan, ibu pasien kontrol rutin ke bidan. Selama masa kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami sakit, seperti perdarahan, demam, ataupun kejang. Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal oleh ibu pasien. Riwayat konsumsi obat-obatan, jamu disangkal. Orang tua pasien tidak merokok.

Riwayat kelahiran :Pasien lahir dengan usia kehamilan 36-37 minggu, spontan kepala, BBL 2900 gram, panjang badan 49 cm, langsung menangis. Apgar Score tidak diketahui. Ketuban berwarna keruh, dengan jumlah yang normal dan tidak berbau. Trauma lahir tidak ada. Partus lama tidak diketahui, pendarahan antepartum abnormal tidak diketahui, kelainan plasenta dan KPD tidak diketahui dan kelainan tali pusat tidak ada. Pasien merupakan anak ketiga. Biru (-), kuning (-), pucat (-), kejang (-).

Riwayat gizi:Pasien belum menerima ASI sejak lahir hingga saat ini.

Riwayat imunisasi:Tidak diketahui oleh keluarga.

Riwayat penyakit keluarga :Riwayat darah tinggi, asma, penyakit jantung, dan diabetes mellitus disangkal.Riwayat kelahiran sebelumnya normal.

III. Pemeriksaan FisikTanggal 8 Januari 10.001. Keadaan umumKesadaran :Compos mentisGerak Tangis:KuatPucat:Tidak didapatkan

2. Vital signTekanan darah: -Nadi :148 kali/menitRespiratory Rate (RR):42 kali/menitTemperatur:37 Celcius

3. Pemeriksaan ReflekMoro: Sulit dievaluasiGrasp: +Glabella: +Rooting: +Sucking: +Stepping: Sulit dievaluasiParasut: Sulit dievaluasiSwimming: Sulit dievaluasi

4. AnthropometriBerat lahir4000 gPanjang badan48

Lingkar kepala35 cmLingkar dada-38 cm

Score BallardTidak ada dataSkore LunchencoP > 90

5. Kepala / leher Rambut : Normal, berwarma hitamBentuk kepala: Normochepali, caput succedaneum (-), cephalhematome (-), Ubun-ubun besar dan kecil belum menutup.Mata :Tidak didapatkan anemia, ikterus -, edema palpebra, dan mata cowong. Hidung :Tidak terdapat pernapasan cuping hidung.Muluttenggorok : Tidak terdapat pembesaran tonsil, tidak didapatkan sianosis.Leher : Tidak terdapat deviasi trakea, tanda peningkatan vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid, dan pembesaran KGB colli.5. ThoraksPULMOInspeksiBentuk dada :Normal-tidak ada deformitasPergerakan kanankiri:SimetrisRetraksi :Tidak didapatkanFrekuensi napas :42 kali/menitPemanjangan ekspirasi :Tidak didapatkanPalpasi Gerak dada:SimetrisFremitus suara :SimetrisPerkusi Perbandingan kanan-kiri :Simetris, sonor-sonorAuskultasi Suara napas :Vesikuler/vesikulerPemanjangan ekspirasi:Tidak didapatkanSuara tambahan:Stridor: Tidak didapatkanRonki: tidak didapatkanWheezing: Tidak didapatkanFriction Rub: Tidak didapatkan

CORInspeksi:Impuls pada apeks (-)Palpasi:Pulsasi pada apeks/ prekordial teraba pada ICS 5 midclavicular line sinistra-getar bising (thrill): (-)Perkusi:Sulit dievaluasiAuskultasi:Suara jantung I-II tunggalIrama:TeraturSuara tambahan:Bising:Tidak didapatkanGallop/ irama derap :Tidak didapatkan

6. AbdomenInspeksiBentuk:soepelTumor/ mass:omphalocele (+) ukuran diameter 10 cm terawat dengan tripple dyeAuskultasiBising usus:positif pada omfalokelPalpasi:Hepar:sulit dievaluasiLien:sulit dievaluasiTurgor:BaikPerkusi:Shifting dullness (-)

7. Umbilicus tali pusar (+) berisi organ gastrointestinal terawat dengan tripple dye8. Columna vertebralisDalam batas normal, spina bifida (-)9. GenitaliaPerempuan: labium mayor meutup labium minus10. Anus : ada da normal11. ExtremitasAkral :Hangat, kering, merah, CRT < 3Kulit:Tidak didapatkan kelainan, kuning (+)Edema:Tidak didapatkanOtot:Dalam batas normalTulang:Dalam batas normal

IV. Pemeriksaan penunjangTanggal 5 Januari 2015Kimia KlinikBun11 mg/dLAlbumin3,67g/dLGlukosa216mg/dLKreatinin Serum0,65mg/dLSGOT181U/LSGPT19U/LCRP kimia6,84mg/dL

HematologiWBC17,0x103/uLLy31,5%Mo9,2%Gr59,3%Ly#5,4x103/uLMo#1,6x103/uLGr#10,1x103/uLRBC5.68x106/uLHgb 20,5g/dL (meningkat)MCV113.4fLMCH36.1pgMCHC31,8g/dLRDW13.4%Hct 64,4%Plt990x103/uL

Foto Baby gram-Intestine sebagian di luar cavum abdomen, sebagian di dalam-Distribusi udara usus sampai dengan cavum pelvis

Skore Lubchenco

Skore Lubchenco : P>90 yang berarti besar masa kehamilanVI. Problem list1. Omfalokel2. Riwayat Ibu tidak rutin kontrol kehamilan3. Ikterus hari ke II4. Riwayat ibu demam 2 hari sebelum melahirkan5. Riwayat ketuban berwarna hijau kecoklatanVII. DiagnosisNeonatus Aterm/BMK + Omphalocele + icterus neonatorum + suspek sepsisVIII. PlanningPlanning Diagnosis:Bilirubin direk dan total post fototerapi, Foto Thorax, DL, SE, FH, Alb, CRP untuk rencana operasi TS bedah. Konsul sp cesialis bedah dan konsul spesialis jantung.Planning Terapi:1. Terapi omfalokel konserfatif dan operatif untuk memperbesar ring2. Infus D12,5 % 110cc per hari3. Aminosteril 6% (1 g/kgBB/hari)4. Ivelip 20% (1 g/kgbb/hari)5. Maintenance:NaCl 15% 2cc per hariKCl 7,4% 2cc per hariCa Glukonas 10% 4cc per hari6. Ampicillin 2x200 mg iv7. Gentamycin 1 x 16 mg iv8. Foto terapi 1x24 jam kemudian evaluasi ikterus9. Rawat omfalokel dengan triple dye10. Pertahankan stockinet donat sehingga posisi omfaloke tetap tegak11. Minum ASI /PASI bebas 12cx15 cc 12. TermoregulasiPlanning Monitoring: Vital Sign, awasi kebersihan dan posisi omfalokel, antropometriPlanning Edukasi :1. Menjelaskan kepada orang tua mengenai penyakit pasien 2. Menjelaska bahwa perlu bahwa perlu dilakukan pemeriksaan penunjang untuk mendukug diagnosis dan menilai terapi.3. Menjelaskan terapi yang diberika pada pasien adalah operasi untuk memasukkan organ pencernaan kembali ke dalam rongga perut dengan segera oleh karena

1