Bimbingan Kps Dr Sutoto Feb 2013
-
Upload
koes-reenee-endro -
Category
Documents
-
view
338 -
download
46
description
Transcript of Bimbingan Kps Dr Sutoto Feb 2013
Komisi Akreditasi Rumah Sakit
Sutoto. KARS 1
Curiculum vitae: DR.Dr.Sutoto.,M.Kes
JABATAN SEKARANG:
Ketua KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit ) Th 2011-2014
Ketua umum PERSI (Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia) Th 2009-2012/ 2012-2015
Dewan Pembina MKEK (Majelis Kehormatan Etika Kedokteran) IDI Pusat 2009-2012/2012-2015
Dewan Pembina AIPNI (Asosiasi Institusi Pendidikan Ners Indonesia)
Anggota Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Kementerian Kesehatan R.I
Dewan Pengawas RS Mata Cicendo,Pusat Mata Nasional
PENDIDIKAN:
1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro
2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada
3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude)
PENGALAMAN KERJA
Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UMY, UHAMKA
Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) sejak 1998
Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah, tahun 1978-1979
Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., tahun 1979-1992
Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001
Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 - 2005
Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010
Sesditjen/Plt Dirjen Bina Pelayanan Medis KEMENKES R.I( Feb-Sept 2010)
Sutoto. KARS 2
1. Perencanaan
2. Orientasi dan Pendidikan
3. Staf Medis (Menentukan keanggotaan staf
medis )
4. Staf Medis (Penetapan kewenangan klinik)
5. Staf Medis (Monitoring dan Evaluasi
Anggota staf medis )
6. Tenaga Keperawatan
7. Tenaga Kesehatan Profesional Lainnya.
Sutoto. KARS 5
Standar KPS 1
Rumah sakit menentukan pendidikan, ketrampilan, pengetahuan
dan persyaratan lain bagi seluruh staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KPS 1
1. Perencanaan harus mempertimbangkan misi rumah sakit,
keragaman pasien, jenis pelayanan dan teknologi yang
digunakan dalam asuhan pasien
2. Ditetapkan pendidikan, keterampilan dan pengetahuan untuk
semua staf.
3. Peraturan perundangan dan ketentuan yang berlaku terpadu
dalam perencanaan.
Regulasi RS: Pola ketenagaan RS
Sutoto. KARS 6
Standar KPS 1.1.
Tanggung jawab staf
dideskripsikan dalam uraian
tugas
Sutoto. KARS 7
Maksud dan Tujuan KPS 1.1.
Staf yang tidak memiliki izin praktek mandiri mempunyai tanggung jawab yang ditentukan dalam uraian tugas.
Uraian tugas digunakan sbg:
Dasar penugasan,
Dasar orientasi kerja.
Dasar evaluasi seberapa baik tanggungjawab mereka dalam menjalankan tugasnya.
Sutoto. KARS 8
a) Seseorang yang utamanya menjalankan tugas manajerial, seperti manajer departemen/unit kerja atau memiliki tugas ganda, di bidang klinis dan manajerial, dengan tanggung jawab manajerial yang ditetapkan di dalam uraian tugas
b) Seseorang yang memiliki beberapa tanggung jawab klinis, dimana dia tidak diberi kewenangan untuk berpraktik mandiri, sama seperti seorang praktisi mandiri yang sedang belajar tugas baru atau keterampilan baru (kewenangan dalam KPS.10 sebagai alternatif );
c) Seseorang yang sedang dalam program pendidikan dan dibawah supervisi, dan program akademis menetapkan, untuk setiap tahap atau tingkat pelatihan, apa yang dapat dilakukan secara mandiri dan apa yang harus dibawah supervisi. Dalam hal ini, deskripsi program dapat berfungsi sebagai uraian tugas; dan
d) Seseorang mendapat izin sementara untuk memberikan pelayanan di rumah sakit. (Pemberian kewenangan di KPS.10, sebagai alternatif)
URAIAN TUGAS DIBUTUHKAN OLEH TENAGA PROFESIONAL
KESEHATAN KETIKA :
Sutoto. KARS 9
Elemen Penilaian KPS 1.1.
1. Setiap staf yang tidak diizinkan praktek mandiri memiliki
uraian tugasnya sendiri (Lihat juga AP 3 EP 5)
2. Mereka yang termasuk pada point a) sampai d) di atas,
ketika berada dalam rumah sakit, memiliki uraian tugas
yang sesuai dengan aktifitas dan tanggung jawab mereka
atau sudah memiliki privilege sebagai alternatif. (Lihat juga
AP 3 EP 5)
3. Uraian tugas terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.
1. Uraian tugas masing-masing staf RS 2. Uraian tugas mereka yang termasuk
kategori a) sampai dengan d) 3. Uraian tugas semua jajaran dan staf RS
Sutoto. KARS 10
Standar KPS 2
Pimpinan rumah sakit mengembangkan dan
mengimplementasikan proses rekruitmen,
evaluasi dan penugasan staf serta prosedur
terkait lainnya sesuai yang diidentifikasi oleh
rumah sakit
Sutoto. KARS 11
Maksud dan Tujuan KPS 2 Rumah sakit melaksanakan proses yang efisien,
terkoordinasi dan terpusat untuk :
Rekruitmen staf untuk posisi yang tersedia,
Evaluasi pelatihan, keterampilan dan pengetahuan calon,
Penugasan seseorang sebagai staf rumah sakit.
Jika proses ini tidak terpusat kriteria, proses dan bentuk yang mirip menghasilkan suatu proses seragam
Sutoto. KARS 12
STAF RS
STAF KLINIS:
STAFMEDIS
PERAWAT
STAF KESEHATAN PROFESIONAL LAINNYA
STAF NON KLINIS
Sutoto. KARS 13
Kebijakan Staf Klinis
Rekrutmen Diterima
Evaluasi(kredensial)
orientasi: umum , khusus
Penugasan: SPK DG RKK (DR)
SPKK (PRWT DAN PROF LAINNYA)
Unt staf Medis ada Rekredensial (3 tahunan)
• Boleh menetapkan masa Percobaan
• Yan risiko tinggi evaluasi awal
Evaluasi kinerja tahunan
Sutoto. KARS 14
Elemen Penilaian KPS 2 1. Ada proses rekruitmen staf .(Lihat juga TKP 3.5 EP 1)
2. Ada proses untuk mengevaluasi kualifikasi staf
baru.
3. Ada proses penugasan seseorang menjadi staf.
4. Proses yang seragam di seluruh rumah sakit
5. Proses diimplementasikan.
Regulasi RS: Kebijakan/Panduan/SPO penerimaan staf Dokumen: SK pengangkatan staf • Proses penerimaan staf • Proses evaluasi kualifikasi staf baru • Proses penetapan staf • Keseragaman proses diseluruh RS dan bukti implementasi seluruh proses
Sutoto. KARS 15
Standar KPS 3 Rumah sakit menggunakan proses
yang ditentukan untuk memastikan
bahwa pengetahuan dan
ketrampilan staf konsisten dengan
kebutuhan pasien.
Sutoto. KARS 16
Maksud dan Tujuan KPS 3 Proses rekruitmen staf sesuai dg kualifikasi yang sesuai persyaratan untuk
posisi tertentu.
Proses ini juga memastikan bahwa keterampilan staf pada awal dan dari waktu ke waktu sesuai dengan kebutuhan pasien.
Untuk staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas, prosesnya sebagai berikut :
Evaluasi awal sebelum atau pada waktu melaksanakan tugas tanggung jawabnya.
Rumah sakit bisa menetapkan masa percobaan atau periode waktu tertentu dimana staf bertugas dibawah supervisi dan dievaluasi atau bisa dengan proses lain yang kurang formal.
Apapun prosesnya,RS memastikan bahwa staf yang memberikan pelayanan yang berisiko tinggi atau memberikan asuhan pasien dengan risiko tinggi dievaluasi pada saat mereka memulai memberikan pelayanan.
Sutoto. KARS 17
Evaluasi terhadap ketrampilan dan pengetahuan yang diperlukan dan perilaku yang diinginkan dilaksanakan oleh unit kerja dimana staf ditugaskan.
Evaluasi yang terus-menerus untuk memastikan bahwa pelatihan dilaksanakan jika dibutuhkan dan bahwa staf dapat memahami tanggung jawab baru atau perubahan tanggung jawab.
Sedangkan evaluasi yang yang terbaik dilakukan secara berkelanjutan, minimal sekali setahun dan didokumentasikan untuk setiap staf klinis yang bekerja berdasarkan uraian tugas. (Evaluasi dari mereka yang mendapat izin bekerja mandiri ditemukan pada KPS 11).
Lanjutan…..
Sutoto. KARS 18
Elemen Penilaian KPS 3 1.Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan
untuk mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan
staf klinis dengan kebutuhan pasien. (Lihat juga PP 6,
EP 4)
2.Staf klinis baru dievaluasi saat mereka mulai bekerja
sesuai tanggung jawabnya.
3.Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi
terhadap staf klinis tersebut
4.Rumah sakit menentukan frekuensi evaluasi staf klinis
tersebut
5.Ada dokumen yang membuktikan staf klinis dievaluasi setiap tahun sesuai kebijakan rumah sakit.
Sutoto. KARS 19
1. Proses kredensial untuk staf klinis 2. Proses evaluasi staf klinis baru 3. Proses evaluasi oleh unit kerja 4. Regulasi RS tentang frekuensi evaluasi
berkelanjutan terhadap staf klinis 5. Pendokumentasian evaluasi staf klinis
Elemen Penilaian KPS 3 Regulasi RS:
• Peraturan Internal Staf Medis Dokumen: • Bukti evaluasi
Sutoto. KARS 20
Standar KPS 4
Rumah sakit menggunakan proses
yang ditentukan untuk memastikan
pengetahuan dan ketrampilan staf
non klinis konsisten dengan
kebutuhan rumah sakit dan
persyaratan jabatan/pekerjaan.
Sutoto. KARS 21
Kebijakan Staf non Klinis
Rekrutmen
Diterima ; orientasi Umum dan khusus
Boleh menetapkan masa Percobaan
Supervisi dan evaluasi
Evaluasi kinerja tahunan
Penugasan
Sutoto. KARS 22
Maksud dan Tujuan KPS 4
Rumah sakit mencari staf yang kompeten untuk mengisi jabatan nonklinis.
Supervisor melakukan pelatihan selama masa orientasi bagi jabatan tersebut dan memastikan para petugas tersebut dapat melaksanakan tanggung jawabnya sesuai uraian tugas.
Setiap staf tersebut harus mendapatkan supervisi/pengawasan dan secara berkala dilakukan evaluasi untuk memastikan tetapnya kompetensi sesuai dengan pekerjaannya.
Sutoto. KARS 23
Elemen Penilaian KPS 4 1. Rumah sakit menggunakan proses yang ditentukan untuk
mencocokkan pengetahuan dan ketrampilan staf nonklinis dengan persyaratan jabatan. (lihat juga AP.5.2, EP 2 dan 3, dan AP.6.3, EP 2 dan 3)
2. Staf nonklinis baru dievaluasi pada saat mulai bekerja sesuai
tanggungjawabnya.
3. Unit kerja atau unit pelayanan melakukan evaluasi terhadap
staf nonklinis tersebut
4. Rumah sakit menetapkan frekuensi evaluasi terhadap staf
nonklinis tersebut.
5. Ada dokumen yang membuktikan staf nonklinis dievaluasi
setiap tahun sesuai kebijakan rumah sakit.
Dokumen: • Bukti proses penerimaan staf non klinis dan
evaluasi berkelanjutan • Bukti evaluasi staf non klinis Sutoto. KARS 24
Standar KPS 5
Ada informasi
terdokumentasi untuk
setiap staf rumah sakit.
Sutoto. KARS 25
Maksud dan Tujuan KPS 5
Setiap staf di RS memiliki rekam kepegawaian tentang kualifikasi mereka, hasil evaluasi dan riwayat pekerjaan.
Proses dan catatan untuk staf klinis profesional, termasuk surat izin kerja praktek mandiri sesuai ketentuan hukum dan ketentuan rumah sakit, Catatan distandarisasi dan terbaru sesuai kebijakan rumah sakit.
Sutoto. KARS 26
Elemen Penilaian KPS 5 1. Informasi kepegawaian dipelihara untuk setiap staf rumah
sakit
2. File kepegawaian berisi kualifikasi staf tersebut
3. File kepegawaian berisi uraian tugas yang berlaku dari staf
tersebut
4. File kepegawaian berisi riwayat pekerjaan
5. File kepegawaian berisi hasil evaluasi
6. File kepegawaian berisi catatan pendidikan dan latihan
yang diikutinya
7. File kepegawaian distandarisasi dan tetap terbaru
Sutoto. KARS 27
Bukti Dokumen KPS 5
1. Regulasi tentang pemeliharaan informasi kepegawaian
2. Setiap staf harus punya satu file kepegawaian
Dalam file kepegawaian ada bukti:
1. Kualifikasi staf
2. Uraian tugas untuk staf
3. Riwayat pekerjaan (CV)
4. Bukti hasil evaluasi
5. Catatan pelatihan yang diikuti
6. Pemutakhiran file kepegawaian
Sutoto. KARS 28
Standar KPS 6
Rencana staf dikembangkan
bersama-sama oleh para
pimpinan, mengidentifikasi
jumlah, jenis dan kualifikasi staf
yang diinginkan
Sutoto. KARS 29
Elemen Penilaian KPS 6 1. Ada rencana tertulis penempatan staf di
rumah sakit
2. Pimpinan mengembangkan kerjasama dalam proses perencanaan
3. Jumlah, jenis dan kualifikasi staf yang dibutuhkan di identifikasi dalam rencana yang menggunakan metode penempatan staf yang dikenal dan berlaku. (Lihat juga AP 6.3 EP 5)
4. Rencana mencakup penugasan dan penugasan kembali staf
5. Rencana mencakup transfer tanggung jawab antar petugas
Sutoto. KARS 30
BUKTI DOKUMEN KPS 6
1. Penetapan perencanaan SDM (Regulasi) 2. Proses penetapan perencanaan SDM 3. Penetapan perencanaan SDM didasarkan pada
pola ketenagaan yang ditetapkan berdasarkan ketentuan/pedoman yang berlaku
4. Proses penetapan penugasan staf 5. Penetapan tentang pelaksanaan alih tanggung
jawab
KMK RI NO : 81/MENKES/SK/I/2004 TENTANG: PEDOMAN PENYUSUNAN PERENCANAAN SUMBER DAYA MANUSIA
KESEHATAN DI TINGKAT PROPINSI, KABUPATEN/KOTA SERTA RUMAH SAKIT Sutoto. KARS 31
Sutoto. KARS 32
Sutoto. KARS 33
Standar KPS 6.1.
Rencana staf direview secara terus-menerus dan
diperbaharui bila diperlukan.
Elemen Penilaian KPS 6.1.
1. Efektifitas rencana penempatan staf dimonitor
secara terus-menerus
2. Rencana direvisi dan diperbaharui bila diperlukan
BUKTI DOKUMEN : • evaluasi penempatan staf dan pola ketenagaan • Pelaksanaan revisi pola ketenagaan
Sutoto. KARS 34
Standar KPS 7 Seluruh staf, baik klinis maupun nonklinis
dilakukan orientasi di rumah sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada tugas khusus sesuai penugasan dan penempatan mereka.
Sutoto. KARS 36
Elemen Penilaian KPS 7 1. Staf klinis dan nonklinis baru dilakukan orientasi di
rumah sakit, pada unit kerja atau unit pelayanan dimana mereka bertugas dan ber tanggungjawab pada penugasan khusus mereka.
2. Pekerja kontrak dilakukan orientasi di rumah sakit, pada unit kerja dan unit pelayanan dimana mereka bertugas dan bertanggungjawab pada penugasan khusus mereka.
3. Tenaga sukarela dilakukan orientasi di rumah sakit pada tanggungjawab tugas mereka.
4. Mahasiswa/trainee dilakukan orientasi pada rumah sakit pada tanggungjawab tugas mereka
BUKTIDOKUMEN KPS 7 1. Pelaksanaan orientasi staf baru 2. Pelaksanaan orientasi karyawan kontrak (outsourcing) 3. Pelaksanaan orientasi tenaga sukarela kalau ada 4. Pelaksanaan orientasi mahasiswa atau pelajar magang
Sutoto. KARS 37
Standar KPS 8
Setiap staf memperoleh pendidikan dan
pelatihan, baik in-service, maupun
pendidikan dan pelatihan lain untuk
menjaga dan meningkatkan keterampilan
dan pengetahuan mereka.
Membuat Program Diklat : • TNA : data informasi termasuk data mutu
danKeselamatan pasien • Melaksanakan Diklat sesuai kebutuhan pasien/
Pendidikan berkelanjutan
Sutoto. KARS 38
Elemen Penilaian KPS 8 1. Rumah sakit menggunakan berbagai sumber
data dan informasi, termasuk hasil monitoring terhadap kualitas dan keselamatan untuk mengidentifikasi kebutuhan pendidikan staf.
2. Program pendidikan direncanakan berdasarkan data dan informasi tersebut.
3. Rumah sakit menyediakan pendidikan dan pelatihan in-service secara terus-menerus (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)
4. Pendidikan yang relevan dengan kemampuan staf untuk memenuhi kebutuhan pasien dan atau kebutuhan pendidikan berkelanjutan. (Lihat juga AP 5.1 EP 6; AP 6.2 EP 7)
Sutoto. KARS 39
BUKTI DOKUMEN KPS 8
Regulasi RS: 1. RKA 2. Program diklat
Dokumen:
1. Bukti pelaksanaan pelatihan dan Sertifikat pelatihan Bukti Proses
1. Proses identifikasi kebutuhan pelatihan sesuai kebutuhan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Proses perencanaan pelatihan 3. Pelaksanaan pelatihan karyawan secara kontinyu 4. Pelatihan yang dilaksanakan sesuai dengan kompetensi dalam
standar profesi
Sutoto. KARS 40
Standar KPS 8.1.
Staf rumah sakit yang memberikan asuhan
pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh
rumah sakit dilatih dan dapat
mendemontrasikan kemampuan dalam
teknik resusitasi.
Sutoto. KARS 41
Elemen Penilaian KPS 8.1. 1. Dapat diidentifikasi staf rumah sakit yang memberikan
asuhan pasien dan staf lain yang diidentifikasi oleh rumah
sakit telah mendapat pelatihan dalam cardiac life support .
2. Tingkat pelatihan yang tepat telah diberikan dalam frekuensi
yang cukup untuk memenuhi kebutuhan staf.
3. Ada bukti yang menunjukkan bahwa staf rumah sakit
tersebut lulus pelatihan.
4. Tingkat pelatihan yang diinginkan untuk setiap orang
diulang berdasarkan persyaratan dan atau berdasarkan kerangka waktu yang ditetapkan oleh program pelatihan
yang diakui atau setiap dua tahun bila program pelatihan
yang diakui tidak digunakan
1. Bukti pelaksanaan pelatihan cardiac life support dan staf diminta mendemokan
2. Sertifikat pelatihan cardiac life support 3. Refreshing tiap dua tahun
Sutoto. KARS 43
Standar KPS 8.2.
Rumah sakit menyediakan fasilitas dan waktu untuk pendidikan dan pelatihan staf.
Elemen Penilaian KPS 8.2.
1. Rumah sakit menyediakan fasilitas dan peralatan untuk terselenggaranya pendidikan dan pelatihan staf
2. Rumah sakit menyediakan waktu yang cukup untuk semua staf agar bila ada kesempatan dapat berpartisipasi dalam pendidikan dan pelatihan yang relevan
Dokumen: • Program diklat RS dan Unit kerja dan alokasi waktu diklat untuk staf • Bukti pelaksanaan pelatihan • Sertifikat pelatihan Fasilitas Diklat
Sutoto. KARS 44
Standar KPS 8.3.
Pendidikan professional kesehatan, bila dilakukan dalam rumah sakit, berpedoman pada parameter yang ditentukan oleh program akademik .
Sutoto. KARS 45
Elemen Penilaian KPS 8.3. 1. Rumah sakit menyediakan mekanisme untuk pengawasan
program pelatihan
2. Rumah sakit mendapatkan dan menerima parameter dari program akademik
3. Rumah sakit memiliki catatan lengkap dari semua peserta pelatihan dalam rumah sakit
4. Rumah sakit memiliki dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan.
5. Rumah sakit memahami dan menyediakan tingkat supervisi yang diperlukan untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Rumah sakit mengintegrasikan peserta pelatihan kedalam orientasi rumah sakit, kualitas, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya.
Sutoto. KARS 46
Bukti Telusur
Dokumen: • SK clinical instructur/ • Bukti pelaksanaan pendidikan dan pelatihan dan
sertifikatnya
TELUSUR 1. Proses evaluasi program pelatihan 2. Laporan akademik bagi staf yang mengikuti pendidikan
dengan biaya rumah sakit 3. Data staf yang mengikuti pelatihan di rumah sakit 4. Data izin, ijasah dan sertifikat pelatihan staf rumah sakit 5. Tersedianya nara sumber dan clinical instructur yang
kompeten 6. Pelaksanaan orientasi dan pelatihan yang terintegrasi
dengan program mutu, keselamatan pasien dan PPI Sutoto. KARS 47
APA YG HARUS DILAKUKAN PROGRAM DIKLAT RS
1. Punya mekanisme pengawasan diklat
2. Memakai kurikulum dari program akademik
3. Punya catatan lengkap dari semua peserta Diklat
4. Punya dokumentasi dari status pendaftaran, izin atau sertifikasi dan kualifikasi akademik dari para peserta pelatihan
5. Punya supervisor untuk setiap jenis dan tingkat pelatihan
6. Peserta pelatihanmenjalani orientasi di Rumah sakit khususnya ttg mutu, keselamatan pasien, pencegahan dan pengendalian infeksi dan program lainnya.
Sutoto. KARS 48
Standar KPS 8.4.
Rumah sakit menyediakan Program Kesehatan dan Keselamatan Staf
Sutoto. KARS 49
Elemen Penilaian KPS 8.4.
1. Pimpinan dan staf rumah sakit merencanakan Program Kesehatan dan Keselamatan
2. Program ini merespons kebutuhan staf urgen dan nonurgen melalui pengobatan langsung dan rujukan
3. Data program menginformasikan program mutu dan keselamatan rumah sakit
4.Ada kebijakan tentang vaksinasi dan imunisasi bagi staf
5. Ada kebijakan tentang evaluasi, konseling dan tindak lanjut terhadap staf yang tertular penyakit infeksi, berkoordinasi dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Sutoto. KARS 50
Bukti Telusur
Dokumen : • Program kerja K3 RS • Program pelayanan kesehatan staf • Program vaksinasi dan imunisasi • SPO penangan staf yg terpapar penyakit infeksius terkait
program PPI dan bukti pelaksanaan
Sutoto. KARS 51
Standar KPS 9 Rumah sakit memiliki proses kredensialing
melalui pengumpulan, verifikasi dan evaluasi dari izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman untuk mengizinkan anggota staf medis melakukan asuhan pasien tanpa supervisi
Sutoto. KARS 52
Elemen Penilaian KPS 9 1. Izin berdasarkan peraturan perundangan dan izin dari rumah sakit
untuk melakukan asuhan pasien tanpa supervisi dapat diidentifikasi.
2. Dibutuhkan kredensial (antara lain : pendidikan, izin, registrasi) sesuai peraturan dan kebijakan RS bagi setiap anggota staf medis yg disalin oleh RS dan disimpan dalam file kepegawaian atau dalam file kredensial yang terpisah bagi setiap anggota staf medis
3. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin, registrasi) diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan kredensial sebelum individu tersebut memulai memberikan pelayanan kepada pasien.
4. Semua kredensial (antara lain pendidikan, izin , registrasi) terkini dan terupdate sesuai persyaratan.
5. Pada penugasan awal, penentuan terinformasi dibuat tentang kualifikasi terkini dari seseorang untuk memberikan pelayanan asuhan pasien.
Sutoto. KARS 53
Telusur Dokumen
• Penetapan dan pengumuman staf medis yang dapat melakukan asuhan pasien secara mandiri (SPK dgn RKK, tersedia di file kepegawaian, fle kredensial dan di unit pelayanan)
• Proses dan data kredensialing • Verifikasi ijasah dan STR dari sumber
aslinya
Sutoto. KARS 54
Standar KPS 9.1.
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pembaharuan izin bagi setiap staf medis untuk dapat melanjutkan memberikan pelayanan asuhan pasien setidaknya tiga tahun sekali
Sutoto. KARS 55
Elemen Penilaian KPS 9.1. 1. Ada kebijakan tentang proses kredensialing yang seragam untuk
setiap staf medis secara berkala setidaknya setiap tiga tahun sekali.
2. Ada tim yang ditugaskan membuat keputusan resmi memperbaharui izin setiap anggota staf medis untuk dapat meneruskan memberikan pelayanan asuhan medis di rumah sakit.
3. Keputusan pembaharuan izin didokementasikan dalam file kredensial dari anggota staf medis tersebut.
Telusur Dokumen : Regulasi • SK Sub Komite Kredensial Dokumen • Bukti proses rekredensial • Penetapan SPK (surat penugasan klinik) dg RKK (rincian
kewenangan klinik) oleh direktur Sutoto. KARS 56
Standar KPS 10
Rumah sakit memiliki tujuan yang terstandar, prosedur berbasis bukti untuk memberi wewenang kepada semua staf medis untuk menangani dan merawat pasien dan menyediakan pelayanan klinis lainnya secara konsisten sesuai dengan kualifikasinya
Sutoto. KARS 57
Elemen Penilaian KPS 10
1. Rumah sakit memiliki proses terstandar yang terdokumentasi dalam kebijakan resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik bagi setiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan medis pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang kemudian
2. Keputusan memberikan penugasan ulang untuk memberikan pelayanan pasien merujuk pada item a) sampai f) (AREA KOMPETENSI KLINIS) dan pada review kinerja secara berkala dari para praktisi
3. Pelayanan pasien yang akan diberikan oleh setiap anggota staf medis jelas digambarkan dan dikomunikasikan oleh pemimpin RS ke seluruh RS dan ke anggota staf medis
4. Setiap staf medis hanya memberikan pelayanan medis yang secara spesifik diizinkan oleh rumah sakit.
Sutoto. KARS 58
Telusur Dokumen
Regulasi RS: • Kebijakan dan proses pemberian SPK dan
RKK pada penugasan pertama dan penugasan ulang
• Kritera keputusan untuk penugasan ulang sesuai (kriteria a sd f sebagai review kinerja)
• Bukti pengumuman SPK dan RKK • Bukti Pengawasan pelaksanaan SPK dan
RKK
Sutoto. KARS 59
AREA KOMPETENSI PRAKTISI KLINIS a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan
perhatian yang tulus, tepat dan efektif
b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti
d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.
Sutoto. KARS 60
Sutoto. KARS 61
Standar KPS 11
Ada evaluasi terus menerus terhadap kualitas dan keamanan asuhan klinis
yang diberikan oleh setiap staf medis .
Sutoto. KARS 62
Elemen Penilaian KPS 11 1. Ada evaluasi praktik profesional terus-menerus terhadap
kualitas dan keamanan pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap anggota staf medis yang direview dan dikomunikasikan kepada setiap anggota staf medis sekurang-kurangnya setahun sekali. (lihat juga PMKP.1.1, EP 1)
2. Evaluasi praktik profesional yang terus-menerus dan review tahunan dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragam yang ditentukan oleh kebijakan rumah sakit.
3. Evaluasi mempertimbangkan dan menggunakan data komparatif secara proaktif, seperti membandingkan dengan ilmu literatur kedokteran berbasis literatur.
Sutoto. KARS 63
Telusur Dokumen
Acuan: PMK 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Regulasi RS: SPO Pelayanan Kedokteran Program kerja Komite Medik Dokumen: Bukti pelaksanaan evaluasi pelayanan staf medik sesuai SPO pelayanan Kedokteran
Sutoto. KARS 64
TELUSUR DOKUMEN KEPEGAWAIAN STAF MEDIS
Sutoto. KARS 65
LEMBAR KERJA KUALIFIKASI STAF MEDIK Spesialisasi……………………… Tanggal Pertama kali diangkat :……………………… Nama ………………………………………… Gelar/kredensial : …………………………………………….
Std Elemen penilaian Patuh
ya/tdk
Komen
KPS.9 1. Ada catatan tentang mereka yang diijinkan memberikan pelayanan kepada
pasien tanpa supervisi (RINCIAN KEWENANGAN KLINIK /RKK)
2.Rumah sakit membuat salinan yg disimpan di file kredensial/file kepegawaian
pendidikan, SIP,STR , SPK, RKK dari setiap staf medik
3.Semua dokumen pendidkan, registrasi harus diverifikasi oleh sumber yang
menerbitkan, sebelum yang bersangkutan bekerja memberikan pelayanan
kepad pasien
4. Semua dokumen kredensial (pendidikan, STR. SIP. SPK.RKK Harus selalu di-
updated
5.Pada pengangkatan awal ada Surat Penugasan Klinik dan Rincian Kewenangan
klinis dari direktur
KPS.9.1 1. Ditetapkan kebijakan tentang proses evaluasi file kredensial dari setiap staf
paling kurang setiap 3 tahun (Rekredensial)
3. Bukti penetapan kembali disimpan di file kredensial staf
Sutoto. KARS 66
Std Elemen penilaian Patuh
ya/tdk
kome
n
KPS.
10
1. RS meggunakan proses terstandar memberikan kewenangan klinis kpd
setiap staf medik untuk memberikan layanan pada saat awal diangkat
(Kredensial) dan pada saat diangkat kembali (Rekredensial)
2. Keputusan mengangkat kembali didasarkan dari area kompetensi (a)
sampai ( f)
3. SPK DAN RKK setiap staf medis di informasikan keseluruh unit di
rumah sakit
4. Setiap staf medik hanya memberi pelayanan yang ditetapkan dalam
SPK/RKK
KPS.
11
1.Evaluasi dan mutu dari pelayanan yang diberikan oleh setiap staf medik
di kaji setiap tahun dan dikomunikasikan ke staf medik lain
5. Hasil evaluasi dicatat di file kredensial staf medik dan di file lain tentang
kepegawaian
KPS.
8.1
1. Anggota Staf medik /Kep/staf profesional lainnya diberi pelatihan
cardiac life support
3. Ada bukti tentang kelulusan pelatihan staf medis
4. Tingkat pelatihan untuk setiap orang diulangi berdasar kebutuhan atau
kerangka waku yang ditetapkan pengelola pelatihan, atau setiap 2 tahun Sutoto. KARS 67
KREDENSIAL/REKREDENSIAL
KOMPETENSI:
MEDICAL
PROSEDUR/TINDAKAN
KOMPETENSI
CORE COMPETENSI: DR. DR SP
SPECIFIC/ ADDED COMPETENSI: KONSULTAN, FELLOWSHIP
Sutoto. KARS 68
CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
Sutoto. KARS 69
CONTOH:FORMAT FORMULIR PERMINTAAN KREDENSIAL/REKREDENSIAL: prosedur/tindakan
NO
PROSEDUR
TINDAKAN
DIMIN
TA
DISETUJ
UI
DITOLAK KETERANGAN
M DS TA TK
M: Mandiri DS: Dibawah supervisi TA : Tak ada alat TK: Tak Ada Kompetensi
Sutoto. KARS 70
TINDAKAN/PROSEDUR Dimi
nta
disetuj
ui
Ditolak KETERANGAN
M DS TA TK
1. Incisi
Hordeolum/Chalazion/Abses
2. Extirpasi Pterygium
3. Extirparsi Pterygium dengan
graf conjungtiva
4. Extirparsi Granuloma
5. Extirpasi cysta conjungtiva
6. Extirpasi tumor jinak kecil di
conjungtiva, cornea dan palpebra
7. Extirpasi Lithiasis
8. phecoemulsifikasi dg IOL
9.SICS dg IOL
10.Lasik dg microkeratome
Sutoto. KARS 71
TINDAKAN/PROSEDUR Dimi
nta
disetuj
ui
Ditolak KETERANGAN
M DS TA TK
I. Mendiagnosa, merawat, melakukan konsultasi dan pengobatan
spesialistik masalah kesehatan mata
II. Melakukan tindakan/operasi
Jenis Tindakan/ Operasi
1. Incisi Hordeolum/Chalazion/Abses
2. Extirpasi Pterygium
3. Extirparsi Pterygium dengan graf conjungtiva
4. Extirparsi Granuloma
5. Extirpasi cysta conjungtiva
6. Extirpasi tumor jinak kecil di conjungtiva, cornea dan palpebra
7. Extirpasi Lithiasis
8. Ektirpasi corpus alienum di permukaan boal mata dan adnexa
9. Flap conjungtiva
10. Paracentesa pus/hypema
11. Irigasi DNL
12. Jahit conjungtiva, kornea, sclera
13. Reposisi palbebra/ jahit palpebra
14. Angkat jahitan kornea
15. Rekanalisasi DNL
16. Injeksi sub conjungtiva
17. Injeksi retro/peri bulbar
18. ICCE
19. ECCE
20. ECCE + IOL
21.ECCE + TRABEKULEKTOMI + IOL
22. SICS
23. SICS + IOL
24. SICS + TRABEKULEKTOMI + IOL
25. Discisi Aspirasi
26. Reposisi Iris Prolaps pasca operasi katarak/ Trauma tembus
27. Implant sekunder IOL pada sulkus atau bilik mata depan
28. Implant sekunder IOL dengan fiksasi skeral
29. Implant sekunder IOL dengan fiksasi iris
30. Fako emulsifikasi
31. Fako emulsifikasi + IOL
32. Fakoemulsifikasi + Trabekulektomi + IOL
33. Iridectomi Optik
34. Iridectomi (trauma)
35. Iridectomi perifer
36. Trabekulectomy
37. Ciklo cryo
38. Pnemomatic retinopexy
39. Cryopexy / pan cryopexy
40. Pneumatic displacement
41. Injeksi Intravitreal
42. Vitreus Tap
43. Puntie Cairan Subretina
44. Circlage buckle
45. Pars Plana Lensectomy
46. Pars plana vitrectomy
47. Vitrectomi anterior
48. Endo laser fotocoagulasi
49. Explant Circling / buckle
50. Evakuasi silikon OIL
51. Reses/ resek otot rektus
52. Faden operation
53. Hammel scheim operation
54.Transposisi otot
55. Eviscerasi
56. Enukleasi
57. Exenterasi
58. Eviscerasi dengan dermis fat graft
59. Operasi Ptosis
60. Repair fornix dengan graft mucosa bibir
61. Koreksi Ectropion
62. Koreksi Enteropion (ALR)
63. Koreksi Enteropion (SBL)
64. Symblefarektomi
65. Blefaroplasty
66. Probing DNL
67. Dacryo cystectomy
68. Dacryo cystorinostomy
69. Keratopalsty
70. Laser fotocoagulasi retina
71. Laser YAG
72. Laser Trabeculo plasty
73. Laser iridotomy
74. PDT
75. LASIK
76. PRK
77. FFA
78. USG
Sutoto. KARS 72
CONTOH FORM PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS
Sutoto. KARS 73
Sutoto. KARS 74
Sutoto. KARS 75
Sutoto. KARS 76
AREA KOMPETENSI STAF MEDIS a) Asuhan pasien: memberikan asuhan pasien dengan perhatian
yang tulus, tepat dan efektif
b) Pengetahuan medis/klinis: membangun dan mengembangkan ilmu biomedis, klinis dan sosial dan penerapan pengetahuan untuk asuhan pasien dan pendidikan lainnya
c) Pembelajaran dan peningkatan berbasis praktek: menggunakan ilmu dan metode berbasis bukti
d) Ketrampilan hubungan antar manusia dan komunikasi:
e) Profesionalism: komitmen untuk secara terus menerus mengembangkan professionalitas, etika, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman dan sikap tanggungjawab terhadap pasien, profesinya dan masyarakat.
f) Praktek berbasis sistem:pemahaman terhadap konteks dan sistem dimana pelayanan kesehatan diberikan.
Sutoto. KARS 77
STAF KEPERAWATAN
RS punya proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan
RS punya prosedur untuk :
mengidentifikasi tanggung jawab dari setiap tugas
membuat penugasan perawat berdasarkan atas kredensial
RS mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit, termasuk mengevaluasi kinerja individu.
Sutoto. KARS 78
Verifikasi dan Evaluasi kredensial
Standar KPS 12.
Rumah sakit memiliki proses yang efektif untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensial tenaga keperawatan (izin, pendidikan,
pelatihan dan pengalaman)
Sutoto. KARS 79
Elemen Penilaian KPS 12 1. Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk melakukan proses kredensialing setiap tenaga keperawatan.
2. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalamanan didokumentasi
3. Infrormasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4. Ada catatan kredensial yang dipelihara dari setiap tenaga keperawatan.
5. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa krendesial dari perawat kontrak sahih dan lengkap sebelum penugasan.
6. Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan kesahihan kredensial perawat yang bukan pegawai rumah sakit, tapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien RS Sutoto. KARS 80
Telusur Dokumen
Acuan: • PMK 1796/2011 tentang Registrasi Tenaga Kesehatan Regulasi RS: • Panduan kredensial staf keperawatan Dokumen: • File kepegawaian dan file kredensial staf keperawatan
serta bukti proses pendukung
Sutoto. KARS 81
Sutoto. KARS 82
Standar KPS 13
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengidentifikasi tanggung jawab dari
setiap tugas dan membuat penugasan berdasarkan atas kredensial perawat dan
peraturan perundangan.
Sutoto. KARS 83
Elemen Penilaian KPS 13
1. Izin, pendidikan, pelatihan dan pengalaman tenaga keperawatan digunakan untuk membuat penugasan kerja klinis.
2. Proses yang memperhitungkan peraturan perundangan yang relevan.
Sutoto. KARS 84
berpartisipasi dalam aktifitas
peningkatan mutu
Standar KPS 14
Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk tenaga keperawatan
berpartisipasi dalam aktifitas peningkatan mutu rumah sakit,
termasuk mengevaluasi kinerja individu.
Sutoto. KARS 85
Elemen Penilaian KPS 14 1.Partisipasi perawat dalam aktifitas
peningkatan mutu rumah sakit. (Lihat PMKP 1.1, ep 1)
2.Kinerja tenaga keperawatan direview bila ada INDIKASI AKIBAT TEMUAN pada aktifitas peningkatan mutu.
3.Informasi yang sesuai dari proses review tersebut didokumentasikan dalam file kredensial perawat tersebut atau file lainnya.
Sutoto. KARS 86
Sutoto. KARS 87
Standar KPS 15
Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkan, memverifikasi dan mengevaluasi kredensialing staf kesehatan professional lainnya (izin,
pendidikan, pelatihan dan pengalaman)
Sutoto. KARS 88
Elemen Penilaian KPS 15 3. Informasi tersebut diverifikasi dari sumber aslinya sesuai
parameter yang ditentukan dalam maksud dan tujuan KPS 9
4.Ada catatan yang dipelihara dari setiap staf kesehatan profesional lainnya
5. Catatan tersebut bersisi salinan izin yang ditentukan, sertifikasi atau registrasi.
6.Rumah sakit mempunyai proses untuk memastikan bahwa staf lainya yang bukan pegawai rumah sakit tetapi mendampingi dokter dan memberikan pelayanan pada pasien rumah sakit memiliki kredensial yang sahih yang sebanding dengan persyaratan kredensial rumah sakit .
Sutoto. KARS 89
Sutoto. KARS 93