Bifosfonatos e osteonecrose
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SEMINÁRIO
Especialização em EstomatologiaD a n i e l T a t s c h H o e l t z
d h o e l t z @ g m a i l . c o m
Bifosfonatos e Osteonecrose
Introdução
Os bifosfonatos são medicamentos utilizados no tratamento de pacientes
portadores de diversos estados fisiopatológicos com o objetivo de limitar
a reabsorção óssea.
A osteonecrose, principalmente percebida nos ossos maxilares, tem sido
um dos efeitos colaterais marcantes desta medicação.
Descrição
Em 2003, Marx e Stern (1) publicaram a descrição desta osteonecrose
medicamentosa: “exposições ósseas que não cicatrizavam e pioravam quando se realizava procedimento cirúrgico para
recobrimento ósseo, aumentando a área descoberta”. Todos casos em paciente
que estavam sendo tratados de tumores ósseos com medicação contendo
bifosfonatos.
(1)Marx RE, Stern D, editors. Oral and maxillofacial pathology: a radionale for diagnosisand treatment, 2003.
Indicações mais comuns dos BFs
O alendronato, o residronato e o ibandronato são os bifosfonatos para
tratamento de osteopenias e osteoporose.
(apresentar vídeos)
Indicações mais comuns dos BFs
São os bifosfonatos utilizados para estabilizar a osteólise decorrentes
de vários tumores ósseos malignos e para reduzir a
hipercalcemia relacionadas as
alterações metabólicas provocadas por tumores
malignos.
Zoledronato
Pamidronato
Outras indicações dos Bifosfonatos
O etiodronato, o risedronato e o tiludronato são os bifosfonatos para tratamento de escolha na Doença de
Paget
Outras indicações dos Bifosfonatos
Outras doenças tratadas com bifosfonatos:
1. Osteogênese imperfeita;
2. Displasia fibrosa;
3. Osteoporose juvenil;
4. Doença de Gaucher;
5. Osteoporose induzida por esteróides.
Modo de Ação dos Bifosfonatos
Em 1960, foi descrito, pela primeira vez, que os bifosfonatos podiam inibir a
reabsorção óssea (1)
pirofosfatobifosfonatoDifi
cilm
en
te
hid
rolisad
o
Facilm
en
te
hid
rolisad
o
(1) Castro et al, 2004.
Estruturas dos Bifosfonatos
Os agentes bifosfonatos
que não contêm
nitrogênio, não geram
osteonecrose
(Boraks, 2010)
Nome Genérico Nome Comercial Via (FDA)
1 Indicações
Alendronato de sódio Fosamax Oral 1995 Osteoporose
Alendronato de sódio plus vitamina D
Fosamax Plus D Oral 2005 Osteoporose
Etidronato de sódio Didronel Oral 1977
Doença de Paget, prevenção e tratamento de ossificação ectópica
Ibandronato de sódio Bonviva
Oral e Intravenoso
2003 OsteoporoseQuadro 1. lista de bifosfonatos aprovados para uso clínico pelo FDA.(1) Aprovação pela FDA para uso clínico.Fonte: adaptado de Sarin et al (2008) .
Nome Genérico
Nome Comercial Via (FDA)1 Indicações
Pamidronato Aredia Intravenoso 1991
Hipercalcemia maligna, mieloma múltiplo e metástases,Ósseas de câncer de mama, próstata e pulmão
Residronato de sódio Actonel Oral 1998
Osteoporose pós-menopausa, osteoporose induzida por corticóide, Doença de PagetQuadro 2. lista de bifosfonatos aprovados para uso clínico pelo FDA.
(1) Aprovação pela FDA para uso clínico.Fonte: adaptado de Sarin et al (2008) .
Nome Genérico
Nome Comercial Via (FDA)1 Indicações
Risedronato de sódio plus carbonato de cálcio
Actonel com cálcio Oral 2005
Prevenção e tratamento pós-menopausa
Tiludronato de sódio Skelid Oral 1997 Doença de Paget
Ácido zoledrônico Zometa Intravenos
o 2001
Hipercalcemia maligna, mieloma múltiplo e metástases ósseasn de câncer de próstata, mama e pulmãoQuadro 3. lista de bifosfonatos aprovados para uso clínico pelo FDA.
(1) Aprovação pela FDA para uso clínico.Fonte: adaptado de Sarin et al (2008) .
Modo de Ação dos Bifosfonatos
Os BFs acumulam-se por longo período dentro da matriz óssea.
Durante a reabsorção óssea os BFs são liberados do osso e podem ser
reincorporados em osso recentemente formado ou fagocitado pelos osteoclastos.
Os BFs, dentro dos osteoclastos, causam mudanças no citoesqueleto causam a
perda da capacidade de reabsorver osso.
Modo de Ação dos Bifosfonatos
Após uma administração, por longo período, a incapacidade dos osteoclastos reabsorverem
osso faz com que os osteoblastos e osteócitos
morram deixando uma matriz acelular no osso com
degeneração dos capilares, perda de vascularização e
aumento da suscetibilidade de fraturas.
“osso velho” não é removido – osteócito é lisado – ocorre
hipermineralização – esclerose da cortical - fratura (Boraks, 2010)
Osteonecrose associada ao uso dos Bifosfonatos
A osteonecrose é uma condição clínica caracterizada pela necrose do osso,
resultante de fatores sistêmicos e locais que comprometem a vascularização óssea
(Neto HDM et al, 2007)
A osteonecrose induzida por uso de BFs de uso oral difere da osteonecrose
induzida por BFs de uso intravenoso.
Diferença entre a Osteonecrose associada ao uso dos Bifosfonatos Via
Oral e Via Intravenosa ¹
1. Via Oral exige um período longo de tempo antes que o osso seja exposto;
¹Scarpa et al, 2010
2. Via oral manisfesta exposição óssea com menor frequência e os sintomas são
menos intensos.
Diferença entre a Osteonecrose associada ao uso dos Bifosfonatos Via
Oral e Via Intravenosa
Estudo de 143 pacientes com osteonecrose por BFs de Uso Oral,
Pamidronato e Zoledronato (Mehrotra, 2006)
Tempo estimado do aparecimento clínico da osteonecrose foi de 54, 36 e 16 meses
respectivamente.
O risco de desenvolver a osteonecrose por uso dos BFs de Uso Oral, embora seja pequeno, parece aumentar quando o uso
dos BFs execede 3 anos (AAMOS, 2007)
Aspecto Clínico da Osteonecrose associada ao
uso dos Bifosfonatos
A presença de sinais clínicos, como a exposição de osso necrosado, varia de 9 meses a 3 anos e pode estar associada a:
• Quadros dolorosos;
• Mobilidade dentária;
• Fístulas.
Fatores de risco que influenciam no surgimento da osteonecrose por uso
de Bifosfonatos¹
1. Tipos de bifosfonatos;
¹Scarpa et al, 2010
2. Tempo de terapia;
3. Fatores agressores locais, demográficos e sistêmicos;
3.outros.
Classificação da Osteonecrose segundo a
AAMOS¹
Estágio I – com osso necrótico exposto, assintomático, sem infecção. (tratamento)
Estágio II – com osso necrótico exposto com infecção evidenciada pela dor e
eritema com ou sem drenagem purulenta. (tratamento)Estágio III – com osso necrótico exposto
com infecção, dor e uma ou mais alterações como: fratura patológica,
fístula extraoral e/ou osteólise (tratamento)(1) AAMOS: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
Teorias explicativas para a osteonecrose por BFs
1. Os ossos da maxila e da mandíbula tem alta suscetibilidade à osteonecrose por uso dos BFs já que estes medicamentos se acumulam, quase exclusivamente, em
ossos que tem alta atividade de remodelação.
A osteonecrose associada ao uso de BFs tem sido explicada por diversas teorias.
(Scarpa et al, 2010).
Teorias explicativas para a osteonecrose por BFs
2. A mucosa oral fina que reveste os ossos maxilares e mandibulares podem ser facilmente traumatizadas durante procedimentos cirúrgicos permitindo a
osteonecrose.
Exposição óssea em paciente associada ao uso de panidronato de sódio intravenoso (Aredia).
(Scarpa LC, et al, 2010)
Teorias explicativas para a osteonecrose por BFs
3. Outros autores (Sarin J et al, 2008) sugerem que os BFs inibem a ação dos osteoclastos interrompendo a
remodelação óssea e inibem o fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) e
a formação de novos capilares.
Diagnóstico Diferencial entre Osteonecrose por uso de BFs e Osteorradionecrose segundo a
AAMOS¹
1. Tratamento atual ou precedente com BFs;
(1) AAMOS: American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.
2. Osso exposto na região maxilofacial que persiste por mais
de oito semanas;3. Nenhuma história
de radioterapia precedente na
região maxilofacial.
Procedimentos preventivos à osteonecrose por BFs
1. Exame bucal completo e IHB;
2. Tratamento periodontal e realização de todos procedimentos invasivos;
3. Endodontia em dentes com grandes destruições coronárias;
4. Exodontia dos dentes com polpa exposta e incerteza quanto ao sucesso do tratamento endodôntico e dos dentes com
grande comprometimento periodontal.
Procedimentos preventivos à osteonecrose por BFs
O início da terapia com BFs deve ser adiada para, pelo menos, um mês
após a realização dos procedimentos invasivos para adequada cicatrização óssea e requer a antibioticoterapia
profilática (AAMOS, 2007).
Procedimentos em pacientes medicados com BFs
1. Exame clínico bucal periódico;
2. Solicitação de radiografias periapicais;
3. Tratamento paliativo evitando os procedimentos cruentos;
4. Profilaxia periodontal.
Todos procedimentos devem ser precedidos de enxágues com
antissépticos e antibioticoterapia.
Tratamentos da Osteonecrose por BFs (AAMOS, 2007)
Estágio I (classificação) – clorexidina à 0,12% e acompanhamento clínico periódico de
um a dois meses.Estágio II (classificação) – clorexidina à 0,12%
+ antibioticoterapia como penicilinas, controle da dor, debridamento superficial para aliviar a irritação dos tecidos moles
e sequestrotomia pouco traumática .
Tratamentos da Osteonecrose por BFs (AAMOS, 2007)
Estágio III (classificação) – clorexidina à 0,12% + antibióticoterapia + analgésicos
seguidos de debridamento e sequestrotomia.
Antibioticoterapia paraTratamentos da Osteonecrose por BFs (Boraks, 2010)
- Doxicilina 100 mg – 1x/dia;
- Levofloxacin 500 mg – 1x/dia;
- Peniciliva V 500 mg – 4xs/dia;
- Eritromicina 400 mg – 3xs/dia.
Pode-se associar Metronidazol 500 mg 3xs/dia pelo período máximo de dez dias.
Conclusão
1.Quanto a relação entre a osteonecrose e o uso dos BFs;
2. Quanto os BFs de uso oral e intravenoso;
3. Quanto a conduta clínica frente os pacientes que usam BFs;
4. Quanto ao tratamento da osteonecrose em pacientes que fazem uso de BFs.
Referências1. AAMOS Position Paper. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on biphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. J Oral Maxillofac Surg 2007, 63:369-76.2. Boraks S. Medicina Bucal: tratamento clínico-cirúrgico das doenças bucomaxilofaciais. São Paulo: Artes Médicas; 2010.3. Castro LF, Silva ATA, Chung MC, Ferreira AG, Ferreira EI. Bifosfonatos como transportadores osteotrópicos no planejamento de fármacos dirigidos. Quim Nova 2004; 27:456-60.4. Marx RE, Stern D, editors. Oral and maxillofacial pathology: a radionale for diagnosis and treatment. Illinois: Quintessence Books; 2003.5. Marx RE. Oral and intravenous bisphosphonate – induced osteonecrosis of the jaws: history, etiology, prevention and treatment. Illinois: Quintessence Books; 2006.
Referências
6. Mehrotra B, Ruggiero S. Biphosphonate complications including osteonecrosis of the jaw. American Society of Hematology 2006; 515:536-60.7. Neto HDM, Lisboa RD, Ortega RL, Mazzonetto R. Osteonecrose mandibular após terapia por implantes osseointegrados decorrente do uso de bifosfonato: revisão de literatura e relato de caso, Implantnews 2007; 4:427-30.8. Scarpa LC, Arantes DCB, Lacerda JCT, Leite LCM,. Osteonecrose nos ossos da maxila e da mandíbula associados ao suso de bifosfonatos de sódio. Revista Brasileira de Pesquisa em Saúde 2010; 12(1):86-92. 9. Sarin J, DeRossi SS, Akyntoye. Updates on biphosphonates and pothencial pathobiology of biphosphonate-induced jaw osteonecrosis. Oral Diseases 2008; 14:277-85.