Biblia de Pediatria + Killers 2010

7/26/2019 Biblia de Pediatria + Killers 2010

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RESPIRATORIOASMA

Intermitente Pers Leve Pers Mod Pers Grave

Smas diurnos < 1 por sem > por sem Todos los dias Todo el tiempoSmas nocturnos < 2 por mes > 2 por mes > 1 por sem Frecuente

-El intermitente y el persistente leve pueden no consultar c/neumonologo (manejo del pediatra).-El persistente moderado req al menos 2 consultas c/neumonologo por ao.

-El grave si o si consulta c/neumonologo por su dificil manejo.

Leve Moderado Grave CRIA1.Internacion -Guardia -Guardia -Sala

INTUBAARMUTI

RIP

2.B2

-1er hora:*Opcion 1: 2 disparos c/20min por

1hs.*Opcion 2: Nebulizar.

-1er hora:*Opcion 1: 2 disparos c/20min por 1hs.*Opcion 2: Nebulizar.

-Luego*Seguir con 2 disparos c/2 a 4hs.

-1er hora:*Opcion 1: 2 disparos c/20min por 1hs.*Opcion 2: Nebulizar.

-Evaluacion despues de 1er, y ante nomejoraB2 continuo (nebulizado obvio).

3.Corticoides-Solo si a los 20 minutos de iniciadoslos B2 no mejoro.-Usar Meprednisona (oral).

-Se dan en forma sistematica.-Usar Hidrocortisona (IV) o Meprednisona(oral).

-Se dan en forma sistematica.-Usar Hidrocortisona (IV).

4.Oxigeno -No haria falta. -SI (humidificado, p/mantener SaO2 >95%).

-SI (humidificado, p/mantener SaO2 > 95%).

5.Buena Evol

-Observar 1hsmas en guardia y dar elalta con B2 cada 4hs.-Si recibio GC se mantienen.-Control en 48hs.

-Observar 2hsmas en guardia y dar el altacon B2 cada 4hs.-Continuar los GC.-Control en 12-24hs.

-Espaciar B2 cada 2hs.-Continuar los GC.-Evaluar frecuentemente.-Si todo bienCitar en 24-48hs.

6.Mala Evol -Pasar a esquema moderado. -Pasar a esquema de grave. -Pasar a UTI.-NUNCA SE SUSPENDE LA MEDICACION DE BASE HASTA LA SIGUIENTE EVALUACION.

-REGLA: SIEMPRE QUE SE ADMINISTRO GC, SE MANTIENEN HASTA LA REEVALUACION (POST-ALTA).-REGLA2: en ninguna patologia resp aguda, aparecen como opcion valida los GC inhalados

a lo sumo oral/iv.-REGLA 3: padecer una exacerbacion grave, te clasifica luego como un persistente grave (luego se podra desescalonar).


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BQL

eve: si el nene come y duerme (ambas).moderado: come o duerme (solo 1).

rave: no come ni duerme

Sat O2:Consenso IRAB Resto del mund*Leve: 98%.*Mod: 93-97%.*Grave: 92%.

*Leve: 96%.*Mod: 90,1-95,9%.*Grave: 90%.

Frases de los choices con su correlacion:Tiraje IC bilateral o Infraclavicular Vale

Sib diseminadas o Sibilancias espiratoriasdiseminadas

Espiracion prolongada(corroborar)Vale

Tiraje Supraclavicular +/- Infravicular Vale global de entrada de aire no es sinonimo de sibil insp!.

Criterios de internacion:*TAL 9en 1er analisis, o en el analisis de 1 hora.*TAL 6 en el analisis de 2 hora.*FR para IRAB grave (ver abajo).*Apnea*Cianosis

*Imposibilidad de alimentarse (FR >60)hidratar IV.*Medio social desfavorable

FR para IRAB grave* de 3 meses*Prematurez*Bajo peso al nacer*Inmunodeficiencia, cardiopatias congnitas, enfermedadespulmonares cronicas desnutricin.

Pedir gases en sangre + saturometria cuando TAL 9.Pedir saturometria cdo TAL 8 (p/el choicehemograma+saturometro+rx tx).BQL enfermedad = RSV.Sme Bronquiolitico = clinica.

Si FR > 60

susp lactancia e hidratar parenteral^

si no, NO SUSP.Cuadro de BQL + Anteced de hno muerto por patol obstpedir test sudor (FQ).Ante MAS de 1 episodio de sibilancias pensar en: 1.BOR, 2.ASMA (si nene > 2a),.Neumonia intersticial.Si piden dx diferencialeselegir las neumonias (viral o bact) cuando el cuadroenga: tiraje, tos, taquipnea y fiebre (s/consenso son los indicadores mas fieles deeumonia). Rales subcrepitantes te pueden hacer pensar tb en neumonia como dxiferencial (los crepitantes obvio que si).Si un choice dice que luego de externado un nene que tuvo BQL, lo dejan conalbu c/4 a 6hs por una semana, es correcto.

NMNMenor de 3 meses INTERNAR Cefalosporina 3G

Mayor de 3 meses -SIN FRAmoxicilina (oral).-CON FRAmpicilina (IV, internado).

DERRAME

internar a todosMenor de 3 meses INTERNAR Cefalosporina 3G

Mayor de 3 meses-SIN FRAmpicilina (IV).

-CON FRCefalosporina 3G.

56 4641


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HEMATOORINAPROTEINOGRAMAGASESANEMIAS

-Ante LME, por mas que el lactante tenga palidez, parece no seadecuado (a nivel choice), solicitar hemograma (es como que npodria tener anemia porque esta con LME).

Screening de anemia con Hb y Hto en

1.Lactantes:a.RNTentre los 9 y 12m.b.RNPTentre los 6 y 9m.

2.Adolescentes mujeres pasada la menarca (aprox 12 aos y medio aprox).

ORINASEDIMENTO CULTIVO positivo HEMOCULTIVOS E

GB > 10 x cpo.GR > a 5 x cpo.Piocitos ???averiguar segun choices. 2 cilindros hialinos indicanelonefritis (ver contexto), y a veces losucocitos no llegan a 10.

-Muestra al acecho (>3meses)10 5ufc. (entre 10 4 y 10 5, repetir).-Cateterismo10 4ufc.-Px suprapubica ( riesgo de bacteriemia).

Imag

Indicaciones Esquemas

-Varones

TODOS.-Mujeres

*Todas las menores de 5a.*Aquellas mayores de 5a con evidencia de pielonefritis ocistitis recurrente.

-Ecografia.-Cistouretrografia Miccional.

Qpxs

Indicaciones Esquemas

-Ante el 1er episodio de ITU, se debe dar pxs ATB hasta que se hagan la eco y la CUGM.-Si luego de la eco/CUGM se detecta algun ttorno (ej: reflujo).-ITU recurrente:

*3 episodios en 6m.*4 episodios en 12m.

-< de 3mCefalexina 20mg/kg/d.

-> de 3mTMP/SM o Nitrofurantoina.


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PROTEINOGRAMA-HEPATOGRAMA-OTROS

-Bili total< 1d: < 6mg%.3-5d: 1mes: < 1mg%.

-Bili directa:< 0,2mg%.

-Colesterol:Lactantes: 70 a 175mg%.Nios: 120 a 200mg%.

-ESR: 0-10mm/h.

-FAL:1d: hasta 6002-5d: 5506m: 11707-12m: 11001-12a: 700

totales: 6 a 7,2 g/dl.Albumina: 3,5 a 5.Alfa1: 0,2 a 0,3.Alfa2: 0,4 a 1.B-globulina: 0,5 a 1,1.G-globulina: 0,7 a 1,2.

Calcio: 8,5 a 11 mg%.P: 3-6.Urea: 15-35.

-Pedir proteinograma en*Desnutricion(p/ver albumina < a 3alt de sz hepatica),*Hepatitis(p/ver alb como marcador de fx, aunq no sea buen marcad*Sme nefrotico(p/ver selectividad, en el nefrotico bajan todas salvo aly cuando es 2rio a colagenopatia puede dar hipergamma),*Sme nefritico(en el CD aparece como indispensable, en cambiano eopcional el proteinograma).

GASES EN SANGRE Y PH


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DIARREA AGUDA Y DESHIDRATACIONDIARREA

-Pliegue +leve.-Pliegue ++moderada.-Pliegue +++DHT hipernatremica.-Pliegue ++++DHT grave.

-Pliegues pastosos, Sed intensa, Piel seca-caliente, Irritabilidad, Hiperreflexia, ConvulsioDHT hipernatremico.

-TIPS p/reanudar alimentacion:

*Si tiene diarrea por menos de 10d: usar lecentera (no deslactosada) p/reanudar.*Si tiene diarrea por mas de 10d: usar lechedeslactosada.*Si tiene por mas de 7d con mal progreso dpeso, usar leche deslactosada.*Reanudar con leche de vaca entera, no sukiller, e incluso a veces puede sumar.

-Forma de calcular si es leve o modpor signo encontrado asignar 1 pto y sumarle 4,entonces si:-Leve: 5% del PC.

-Mod: 5,01 al 10% del PC.-Grave: > al 10,01% del PC (tenga o no signshock).-Ej: si solo hay enoftalmos (1 punto + 4 = 5) sDHT leve.

-En diarrea, si dicen que hay taquipnea, una probable es marcar, acidosis metabolicaco(ver contexto).

lanes10ml/kg luego de deposicion/vomito.20ml/kg cada 20 a 30 minutos.idem B, pero cambia manejo.

-Contraindicaciones de RHOSIDDAShock, Ileo,Depresion del sensorio, Dificultad respiratoria grave,Abdomen tenso y doloroso.-Contraindicacion de HER< 1 mes, Natremia >160meq/l (o clinica de hipernatremia), Situaciones clinicasespeciales (cardiopatia, nefropatia, SAE).

ndicaciones de Estudios Complementarios:

n una DHT mod hipernatremica, s/ un choice feo que andar ahi, no hace falta hacer ionograma p/decidir conductar RHO con plan B y en funcion de la rta internar o mandar asa LUEGO (esto se contradice con consenso).

-Calculo de deficit previo (ej):

peso previo= 3,310kgpeso actual= 3,200kg

Deficit previo=3,310100%3,200 x = 96,7%(deficit previo es 3,3%)

DH leve: 10%

-Indicaciones de coprocultivo y hemocult:

1.Neonato.2.ISUP.3.Disenteria que luego de 48hs no mejora.4.Sospecha de bacteriemia o infeccion disem5.Diarrea Intrahospitalaria.6.Diarrea sin sangre que dura mas de 5d.

-Indicaciones de ATB en diarrea1.D acuosa c/comprom sistemico (no causadttornos hidroelectroliticos).2.Sepsis o bacteriemia.

-DATO IMPORT: Si estas en un centro de salud y cae un pibe shockladoEXPANDIRLUEGO DERIVAR A CENTRO DE MAYOR COMPLEJIDAD (NO DEJARLO EN EL CEN

DE SALUD C/Sc POLIECTROLITICA NI NADA por el estilo).

Conclusion SIEMPRE AL HACER UN SIMULADOR, FIJARSE CUAL ES NUESROL medico en guardia, medico de ambulancia, si estamos en un domicilio,


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NIO SANO-ADOLESCENCIACRECIMIENTO Y DESARROLLO

DE 0 A 12 MESES

Peso -0 a 1, 1 a 2, 2 a 3, 3 a 4800g c/mes (3200g).-4 a 5, 5 a 6, 6 a 7, 7 a 8600g c/mes (2400g).-8 a 9, 9 a 10, 10 a 11, 11 a 12400g c/mes (1600g).-Al fin de ao: Si nacio de 2500g9700g y si nacio de 4000g11200g.

-De 1 a 3aaprox 250g por mes.

Talla -De 0 a 4m: 3cm c/mes (12cm).-De 4 a 8m: 2cm c/mes ( 8cm).-De 8 a 12m: 1cm c/mes (4cm).

-Al ao aprox75cm.-A los 2a85cm.-A los 3a95cm.

Talla normal al naceraprox 50-51.

CUANDO LLEGA A 90cm, SE PASACUNA A CAMA, O SEA ENTRE LO

Y 3 AOS.Pc -1 cm c/mes (12 cm al final del ao). (al nacer lo normal es 35cm aprox).

Peso de 3 a 12m Peso = (meses de vida + 9) / 2-% normales de alim= 50% HC, 35% Grasa, 15% Prot.

Peso de 1 a 6 aos Peso = (aos x 2) + 8Req Caloricos

Norm-De 1 a 3a (100cal/kg). De 4 a 6 (90cal/kg). Escolar (70cal/kg).

VISITAS CTROLPEDIATRICO(Cambiano)

Primer ano Luego

-0 a 3m1 cada15d.-3-121 x mes.

-12 a 18m1 cada 2 meses.-18 a 36m1 cada 3 meses.-36 en adelante1 cada 6 meses.

PARAM P/EVALUARDESARR PONDERAL

-IMC, P/Talla, Perim braquial, Peso de padre-Pubarca de la madre no tiene relacion con lpubarca de la hija. Lo que SI tiene relacion eedad de la menarca.

ETAPASPARAM P/EVALUAR

DESARR GRAL

-Tanner, Edad de desarrollo del padre, Menade madre (no sirve telarca), Comienzo dedenticion definitva.

Eventos nias Eventos Nios

-El vello axilar aparece en los chicos cdo estan en tanner 4 (aprox 14a), y chicas tanner 3 (aprox 13a).VP En Mujeres

2 3 4 5Color Lig oscuro Oscuro Oscuro Oscuro

Textura Lacio Rizado Rizado Rizado

Distribucion Labios Labios Inguinales MusloVP En varones

2 3 4 5Color Lig oscuro Oscuro Oscuro Oscuro

Textura Lacio Rizado Rizado RizadoDistribucion Pene Pene Inguinales Muslo + Hemiabdomen

Mama En Mujeres2 3 4 5

Plano 1 Pezon + Areola Pezon + Areola + Mama(mismo plano)

Pezon + Areola Pezon

Plano 2 Mama Mama (> tam) Areola + Mama

Testiculo2 3 4 5

Pene Longitud. Grosor y desarrollaGlande

ADULTOTesticulo Tamao (4ml) Tam TamEscroto -Rosado.

-Delgado.-Arrugado.

Continua creciendo. Oscurecido (pigmento).

Cuandoaparece la

menarca, las

mamas estanaprox en M4.


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ODONTO POR EDADESEdad Conducta Denticin

7 m -Aparecen los primeros dientesusar gasa humeda SINbicarbonato.

12-15 m -Consultar al odontlogo si no han aparecido los primerosdientes

2 a -Comienza la utilizacin del cepillo de dientescon cantidadesmuy pequeas de dentfrico fluorado.-Evitar bibern (las caries del bibern aparecen entre los 24 y 30meses) y chupete.-Primer control odontolgico, debe ser repetido anualmente.-El seguimiento de la erupcin dentaria debe ser realizado por el

pediatra hasta este momento. -Se considera anormal:Falta de erupcin de la primera pieza a los 15 mesesErupcin de dientes malformados.La falta de alguna pieza a los 30 meses (son 20 en total).

3-6 a -Se derivan nios con caries.6 a -Aparecen los primeros dientes definitivos.

-Inician grgaras con soluciones fluoradas.6-14 a -Se deriva al odontlogo cuando:

1 caries en pieza definitiva.4 o ms caries en denticin primariaHipoplasias del esmalte y maloclusiones.

12-14 a -Debera estar completa toda la denticin permanente (28piezas), salvo por muelas de juicio.

Adolesc -Pueden aparecer las muelas de juicio (aprox a los 18a), total de

piezas dentarias: 32.-A algunos no les salen y es normal (corroborar).

DATO:el fluor idealmente debe agregarse en la fase de mineralizacion/calcificacionDATO2: que letra de mierda que tengo.

VACUNASCuando nace -Le das la BCG (antes del egreso de maternidad) y HB (antes de las 12hs). VACUNACION EN EL NIO HIV+

-A convivientes darles: SALK y Antigripal.

A los 2, 4 y 6meses

-Le das la Sabin y la Pentavalente.

Al ao -Le das la unica dosis HA, la Triple viral. En area endemica, dar Fiebre amarilla.

Al ao y medio-Le das la Sabin y la Cuadrupleque vendria a ser la continuacion de la Pentavalente perosin el componente HB

A los 6 aos -Le das la ultima dosis de Sabin y Dos triplesTriple bacteriana (celular) y Triple viral.

A los 11

-Le das de nuevo la Triple bacteriana pero ACELULARDTaP (pertussis)- y luego serefuerza cada 10 aos solo con DT (21-31-41).-Iniciar o completar esquema de HB y Triple viral

- Esquema completo de triple viral (TV) significa: 2 TV o 1 TV mas 1 doble viral (sarampion y rubeola) A los 15 -Le das la de FHA.A los 16

(DTRESABIO DEESQUEMAANTIGUO)

-La doble bacteriana (D y T) que se refuerza cada 10 aos (26-36-46).-Es decir, son los que entraron con el esquema antiguo que no se vacunaban con DTaP a los11, sino que se daban DTP a los 6.-Junto con la de Fiebre amarilla si indicado..

Si puerperio oPost-Abortoinmediato

-Doble viral (Rubeola y Sarampion).

TIPS-Contraind de vac atenuada por glucocorticoides (PREDNI) GC 2mg/kg peso por mas de 15 dias (si es otro GC hacer la equivalencia).-Vacunas CI en mujer emb TRIPLE VIRAL, SABIN, RUBEOLA. (si mujer fertil se vacuna que espere de 1 a 3 meses p/quedar embarazada).-Nio grande que no se dio vacuna antiHAV 1ro pedir IgG antiHAV y si viene negativo vacunar.-Vac antivaricela a todo adulto que no haya padecido la enfermedad (edad minima p/vacunar con vacuna clasica=12m).-Siempre que en un choice detecten algun inmunosuprimida (sida, linfomas/leucemias, ttos inmunosupresores, etc) que vive con el caso indice (tipica tia en choices), tengalo en cuenta, ya que si les preguntan por las vacunas del pibe, van a tener que cambiar la sabin por la salk y si estan medio dormidos puedenpisar el palito.


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NEONATOAPGAR

-Se toma al minutoy los 5 minutos:

*El del minuto hablade como

sobrevivio el parto.*El de los 5 minutoshabla de adaptacion

al medio.

Vigoros

7

Deprim M

4-5-6

Deprim G

1-2-3

ICTERICIA-LUMINOTERAPIA/EXSANGUINO-OTRAS YERBASHs de vida Lumino (Bil Total) Exsang (Bil Total)

24-48hs 15 2049-72hs 18 25

> 72hs 20 25NO SE LES OCURRA PONER EXPONER AL BEBE AL SOL COMO TERAPIA EN UN CHOICE

Valores Segun clinica:6(cara), 9(tronco h/ombligo), 12(llega hasta rodillas), 15(todo salvo manos y plantas), 18(incluye manos y plantas).

`

CAPURRO LIKE (GRACIAS AL SIMULADOR MIA) muy somera descripPretermino Termino Postermino

-Piel fina sin descamacion (o gelatinosa).

-Oreja chata c/pabellon no incurvado oparcial^ incurvado.

-Sin pezon o poco visible.

-Planta con surcos < 1/3.

-Piel con decamacion superficial.

-Pabellon total^ incurvado o incurvado enparte superior.

-Pezon de 10mm (se palpa).

-Planta con surcos .

-Piel gruesa, grietas profundasc/descamacion de manos y pies.

-Surcos > .

FONTANELAS-Anterior o bregmatica (o mayor)1.diam mayor max:4cm 2.Cierre:9 (a 18m).-Posterior o lamboidea (o menor)1.diam mayor max:1cm 2.Cierre:1-2 (o incluso nace cerrada).

Otros datosFEI significa fundacion endocrinologica infantil y son las pruebas de screening.Recuerden que la sangre se saca del talon y los tests se hacen post-48hs de nacido.

Las otoemisiones acusticas se hacen siempre antes del 3er mes.

Si nace un prematuro, por mas que sea vigoroso, ponerlo en incubadora.

Flexion completa tb = 2.


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VULVOVAGINITIS - ABUSO - FAMILIA DE RIESGOVULVOVAGINITIS

Fact predisp: Falta de estrogenos (hormonal), Proximidade orificios anal y vaginal (anatomico), Habitosasturbatorios (irritativo-arrastre).

Fact desencadenantes: Higiene inadecuada, Contactoirritantes (jabon perfumado, papel higienico, ropantetica/ajustada, uso inapropiado de bidet), Oxiuriasis, Cpoxtrao.

nterrogatorio: Flujo, Parasitos, Diarrea, Masturbacion,etalle de medidas higienicas, Smas urinarios (disuria,olaquiuria, ardor vulvar), Prurito, Sangrados.

Examen Fisico: Eritema vulvar/vulvoanal, Flujo y susaracteristicas, Lesiones agregadas (ulceras, papulas,ustulas, condilomas).

RECORDAR: la leucorrea fisiologicaaparece solo eneonato y en relacion a la menarca (pre y postmenarca hastainicio de ciclos ovulatorios). NO aparece antes del tanner

e mamas 2 como aparecio en un choice. Es inodora,ansparente, no arde/pica. NO se trata.

ABUSO

-Las ETS que mas sospecha de abuso dan son: Gonococcia, Sifilis, VIH. En menor medida: Chlamydia, HPV y Herpes.-Las vaginitis inespecificas tienen bajo nivel de sospecha.

FAMILIA DE RIESGOAquella que presenta dificultades para arribar a algunas de las etapas evolutivas logros universales

actores de riesgo: aquellas circunstancias o situaciones que interactuando con el nio o su familia dificultan la evolucion y el desarrollo de los componentes del sistemaamiliarFLIA DE RIESGO-MANCIA (2 factores como mnimopero no estoy

eguro)

Si el pibe viene sucio y no lo baan.Si no le dan de comer bien.Si no tiene las vacunas.Si le dan medicaciones folkloricas porque si.Si se rajan de la guardia.Si son padres adolescentes.Si lo cuida un adolescente.Si no viene hace mil aos al control de salud.Si tiene cada dos segundos accidentes

-Padres que pelean en la consulta-Parejas que siempre opina uno sobre el otro de manera autoritaria-Muchos accidentes infantiles aparece siempre-Se quebro el brazo hace dos dias y vienen recien hoy a la consult!! maltratoinfantil!(esa aparecio en mi examen).-Padres sin trabajo-Padres que no saben cosas de su hijo por ejemplo a que grado va y demas-Siempre que hay problemas de pareja es factor de riego.... si la pareja fue porque qedo embarazada... si uno de los padres adolesc (edad:16 aos)(procreacion responsable..).. si no se relaciona el padre con el hijo.. si la abuela le da cosas de viejas.. tipo te de payco... si consulta tarde... si el nio nace justo en una crisis familiar.


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CARDIOFIEBRE REUMATICA

Tto extra a la penicilina Profilaxis c/penig G benzatinica1.Poliartritis/Corea.

AAS1 POR MES Hasta FIN DE 2rio O POR 5 aos

2.Carditis Leve (solo agrandam card).

1 POR MES DE POR VIDA3.Carditis Mod.

CORTICOIDES4.Carditis Severa.5.Carditis Cronica.6.Valvulopatia. NINGUN fco extra -Depende de la valvulopatia.

CARDIOP CONGENITASCon hiperflujo pulmonar Con flujo pulmonar normalNO Cianoticas CIVCIA - DuctusComunicacion AV Estenosis pulmEst aorticaCoart Ao

Cianoticas TGVTronco arterioso persistente FallotAtresia pulmAtresia Triscup

-RubeolaDuctus, Estenosis pulm supravalvular.

-TurnerCoartacion de aorta.

-Sme DownCanal AV.

Soplo

Fisiologico

-El clasico soplo funcional del choice< 3/6, Sistolico (nunca diastolico), cambia c/decubito, pero NO irradia.

-Hay otro que a veces aparece que tambien es fisiologico y que SI irradia, y es el de estenosis fisiologica de ramaspulmonares soplo sistlico eyectivo de baja intensidad, cuyo foco de mejor auscultacin es paraesternal izquierdo alto,auscultndose tambin en axilas y dorso. Este soplo es propio de los recin nacidos a partir de la segunda semana de vida,particularmente de los de pretrmino y de los de bajo peso de nacimiento, y generalmente se ausculta hasta los seis meses deedad. Este soplo es secundario a la estenosis relativa de las ramas de la arteria pulmonar, luego de producido el cambio de lacirculacin fetal a neonatal, estenosis que es superada en el primer semestre de la vida. La presencia de un soplo cardaco deestas caractersticas despus de los 8 meses de edad puede tener carcter patolgico.

SoploPatologico

-Todo soplo cardaco que se asocie a un frmito palpable en el rea precordial, o cuya intensidad sea mayor de III/VI.

-Todo soplo cardaco diastlico. Pueden corresponder a soplos de carcter "aspirativo" del comienzo del distole propios deinsuficiencia de vlvulas sigmodeas, o a soplos del medio del distole de tonalidad mas baja, "rodadas", propios de estenosisabsoluta o relativa de vlvulas aurculo-ventriculares.

-Todo soplo cardaco continuo que no desaparece con movimientos de rotacin del cuello. Estos soplos frecuentemente sonsecundarios a persistencia del ductus arterioso, pudiendo tambin ser secundarios a fstulas coronarias o a una ventana aorto-

pulmonar.

-Todo soplo holosistlico, es decir que se inicia confundido con el primer ruido cardaco, manteniendo su intensidad hasta laauscultacin del segundo ruido cardaco. Estos soplos que se pueden graficar como de forma rectangular, generalmente sonsecundarios a comunicacin interventricular o a regurgitacin de vlvulas aurculo-ventriculares.


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MENINGITIS - MANEJO DE SME FEBRIL SIN FOCO - TBCMENINGITIS

Cuando hacer PLSignos o Sntomas de Meningitis o AparienTxicaSospecha de Sepsis NeonatalLactante Febril < de 6 semanasSospecha de Sepsis en inmunodeprimidosFiebre y Petequias (petequias con buenestado gral, tener cuidado que puede serkiller, ya que capaz es PTI).Enfermedad Febril en paciente que tuvocercano contacto con paciente con mening

-Lo normal es hacer la PL e inmediatamenteluego instaurar tto con ATB y sosten (no esperesultados de PL).-Los ATB NO alteran citoquimico NO alteran ldeteccion de antigenos en latex y SI alteran locultivos.

CI de PL1.HEC por edema cerebral o lesion tipo masa (absceso).2.Coagulopatia o plaquetopenia (libro no especifica valor de plaquetas)libro dice postergar PL hasta aportar factores coag o plaq.3.Edema de papila o signos de focohacer TAC antes. (ante HEC sin poder hacer TC, hacer PL en decub lateral y sacar solo 1 ml).

TCmandator

ia

-Alteracion de conciencia > a 96hs.-Convulsiones post 72hs o persistentes (ej: coleccion subd).-Signos neuro de foco.

-HEC manifiesta.- Perimetro Cef.-Fiebre persistente sin mejoria.-Neonatos con mening por gram(> frec de abscesos).

NOepetir PL

salvo

-Neonatos (siempre repetirla).-Persistencia de signos neurologicos > a 48-72hs.-Meningitis causada por enterobacterias o neumococo-R (resist a peni y cf 3era).

-Fiebre prolongada o recurrente.-ISUP.

Del tto

ATB EMPIRICO DEXAMETASONA0 a 3meses -Uso: 0,6 mg/kg/dia en 4 dosis (1e

dosis 15 antes de la 1er dosis deATB).

-Solo envidencio secuelas por H(controversial en otros germ).

Cefotaxima + Ampi> de 3meses

CefotaximeAnte falla terapeutica o neumoco-R

-Agregar VancomicinaAnte HEC, Dificultad resp, del compromiso del sensorio

-INTERNAR EN UTI CON ARM DISPONIBLE.RubinskyMeningitis bact debe ser aislada por 24hs posteriores a la iniciacion de ATB.

MuizAnte meningococo y hib: dar rifampicinaa caso indice (previo o luego del alta s/germen) y a los contactoses p/eliminar portacion.FIEBRE SIN FOCO


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TBC

Sospecha

Dx

Manejo

Controldel foco


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MUCHAS COSAS ORIENTADAS A CHOICES

AAS Y PARACET

-Dosis toxica AAS: 100mg/kg/dia Paracet: 140mg/kg-AAS solo se puede usar topica como queratolitica.-AAS ORAL SOLO EN 2 ENFERMEDADES:

1.en FR (Tipo 1.poliartritis o corea Tipo 2.carditis leve). 2.Kawasaki.

-Aspirineta trae 100mg.-Bayaspirina clasica 500mg.

(vademecum PR2008)

-Hasta ahora no vi ningun caso con intoxicacion por AAS, todos son distractores.-Lo unico toxicologico que vi en simuladores fue Te de Payco (solo habia que poner que lo sospechabas y que hacias IC).

FQ -Test de sudor positivo cuando Cl > 60meq/l y sugestivo cuando Cl entre 40 y 60.

PL EN CONVFEBRIL

-< a 6 meses.-> a 15m.-convulsion luego de 24hs desde comenzado el ascenso febril.

-mas de 1 convulsion en el mismo acceso febril-signos de foco o hipotonia.

DESNUTRICION

- a 10% adelgazado-11 al 24% leve-25 al 40% (inclusive) moderado-> 40% en adelante o edema grave

-Para calcularla en un paciente concreto (choice)Peso adecuado -PA- (ej: percentilo50)-------> 100%Peso del pibe -PP- -----------------------------> X = PP x 100 / PA

-A ese porcentaje que calculas, le restas 100, y despues te fijas si es leve, mod o grave

SMSL-Dormir boca arriba = Decub Supino = Decub Dorsal ES LO ADECUADO.-Dormir boca abajo = Decub Prono = Decub VentralINADECUADO.-De costado?segn el Ped Review 2007 es peor que dormir boca arriba, pero mejor que dormir boca abajo.

VARIADISIMO

LEER QUE HAYCOSAS

IMPORTANTES

-Para saber si un nene piya bien (en contexto de fimosis)debe tener chorro como un arco.-La frase Dipirona o Paracetamol NO es killer. Ahora si aparece Dipirona sola mejor no marcar.-Rx de Muneca p/edad osea solo en > de 2 anos (antes se usa de tobillo izq). (p/raquitismo parece que es indepte la edad).-Seriado de MF negativo NO DESCARTA GIARDIASIS, sobre todo si el pibe vive en zona sin cloaca o toma agua de pozo.-Ancylostoma NO suele asociarse a malabsorcion.-Oxiurus NO DA DIARREA (importantisimo).-Mas de 700ml de leche de vaca despues de los 6 meses por dia predispone a microhemorragias.

-Segun choices dormir en una cama abajo de la cama de un hermano (x ej), estaria bien.-Tto del MuguetNistatina en gotas + agua bicarbonatada (la madre se lo pasa con su dedo en la boca del bb)-

*El muguet NO SALE c/hisopo, mientras q los restos de leche SI (segn choices).-Respecto a los cuerpos extraosmuchas veces aparecen como diferenciales tener en cuenta que si el enunciado dice sibildiseminadas NO marcar cuerpo extrao endobronquial, ya que la correcta seria aspiracion de cuerpo extrao. Si fueraendobronquial, las sibilancias no deberian ser diseminadas.-En la cara no se puede usar agua blanca de codex, pero si dalibour.-GNPE:

*Contacto de paciente con Impetigo que tuvo GNPEhacer EF y Examenes de orina + Medicar al que tenga lesiones.*Contacto de paciente con Faringitis que tuvo GNPEhacer Hisopado de Fauces.*Aca si hay indicac de biopsia, pero en SUH NO LAS HAY. Las indicaciones son:

-Furosemida:*En GNPEsolo si TA > 140/90 o Encefalopatia.

*SUHNo esta nombrada la furosemida como alternativa.-NO CONFUNDIR:*Himen imperforadoqx (himenoplastia). *Fusion de labioscrema de estrogenos (tratar focos infecciosos si los hay).

-Van de Kamerno debe exceder 1,5g en 24hs (nios).-El testiculo en ascensor puede ser descendido con maniobras suaves y luego reasciende por activacion del cremaster.-Triada de AUTISMOdeterioro de las interaccines sociales, deterioro de la comunicacin y modos de comportamiento, intereshabilidades restringidos, repetitivos y estreptipados .-APENDICITIS ES INDISTINGUIBLE DE MECKELITIS clinicamente.-La ausencia de blastos en un hemograma/frotisNO descarta leucemia.-Ante Sme mononucleosiforme con exantemapensar en VEB y Rubeola (igual^ recordar que la fiebre de rubeola dura < 3 dias)-Sme mononucleosiformeFAE casi siempre es un diferencial (a pesar de que te describan gl inguinales +). Pedir estudios p/FAporque pueden estar ambas patologias conviviendo.-Nombres alternativos del monotest (VEB)Prueba de anticuerpos heterfilos; Prueba de aglutinacin heterfila; Prueba de Paul

Bunnell; Prueba de anticuerpos de Forssman. (se hace en mayores de 4a y solo dps de 5 dias de clinica). *Ante clinica caracteristica de MI, si te dicen amigdalas de tamano, eritematosas con exudado blanquecino, fauces congestivapensar en FAE y si dan las opc iones, estaria bien hacer streptest y cultivo.-La parentalidad no deberia verse afectada por la separacion de la parejao sea, si los padres se separan, el pibe debe seguirteniendo relacion c/ambos.-3 deposiciones semiliquidas en 1 diaDiarrea aguda.-Respecto a BCG y la ausencia de nodulo vaccinal:

*Si se constata en algun documento (libreta de vacunacion) que ha recibido vacunano revacunar.*Si no tiene documentacion, y la madre dice no recordar si ha recibido BCGrevacunar los < de 7a (7a no se revacuna).

-Senos paranasales (pronap), placas y edades de aparicion: (edad de desarrollo: > 9a, 6a, nacimiento).*MentonasoplacaMaxilar. *PerfilEsfenoidal. *FrontonasoplacaFrontaly Etmoidal.

-VaporterapiaSOLO en laringitis subglotica acompaando el resto de los elementos terapeuticos (no la vimos como valida en opatologia y de hecho en BQL esta contraindicado).-En el tto de un sme postgastroenteriticoes mas seguro poner leche deslactosada que de soja (ademas tratar parasitos, evitar asuplementar cosas carentes). Conclusion, no pongan leche de soja como tto de sme postgastroenteritico.


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-En la diarrea por alergia a leche de vacaaca s dar leche de soja.-La frase Ortolani dificultosotomarlo como que no se pudo reducir la caderapor ende, es positivo.-Rx CavumRespiradores bucales posiblemente 2rio a hipertrofia de adenoides, Laringitis Sinusitis y OMA a repeticion (tener cuen los choice c/estas ultimas).-El tto del Impetigo y de la FAE no la probabilidad de presentar GNPE, pero si la probabilidad de FR.-Eccema atopico suele debutar post 3m y antes de los 5aos (gral^ antes del ao de edad) y PICA MUCHO. Nunca se usan Gc Or-Derm Seborreica suele debutar e/las 2sem y 6m de edad y NO PICA.-Para monitorear celiaquia, puede ser util pedir antitransglutaminasa y antiendomisio.-Respecto a la television:

*Antes de los 2adirecta^ que no vea tv. *Despues de los 2ase sugiere max de 2hs.-Para diagnosticar baja talla fliar, no hace falta que los padres de un pibe esten por debajo del P3, pueden estar aprox P3 -P10.-La edad minima p/jardin maternal es 45 diasentonces en los interrogatorios de nenes muy chicos, tambien tener en cuenta si a

o no (s/todo si tiene patologias a repeticion).

RESPECTO A LAS KILLEROLECHO. A veces preguntan si suspenderlo o noObviamente que debe ser suspendidosi dice solo suspender colecho o aconsejar no hacer colecorrecto, PERO si usan palabras como inmediatamentesuspender, parece ser incorrecto (aparentemente la suspension es gradual).HUPETE C/MIEL.ORMIR BOCA ABAJO.OHABITACION DESPUES DEL AO.SAR GLUCOCORTICOIDES FLUORADOS.UGOS, GATORADE.AR ATB EN DIARREA O BQL.NDADOR/CORRALITO.

ESCARTAR GIARDIA CON UN SERIADO NEGATIVO ES KILLER SOBRE TODO SI EL PIBE VIVE EN LUGAR SIN CLOACA (otra situacion, depende)N UN CUADRO DE BQL, A PESAR DE QUE EL CONSENSO DIGA QUE HAY CVAS ACOMPANANTE, NO PONERLO COMO OPCION (CORROBORSICOLOGO EN GRAL PARECE SER KILLER.ARTO DOMICILIARIOSIEMPRE SE CONSIDERA SEPTICOINTERNAR P/CONTROLsi lo dejas c/la madre en casa, KILLER.NFALITIS C/FIEBRE si lo mandas a la casa.

MORDILLO aparentemente no es killer pero no marcar porque aparentemente tampoco suma.AJALENGUAS EN SUPRAGLOTITIS.N GRAL PEDIR HEMOGRAMA NUNCA ESTA MAL, pero en un caso de gingivoestomatitis herpetica puede ser killer.N DIARREA C/SHOCK, luego de expandirlo, dejarlo internado en un centro de poca complejidad (salita, ctro salud) es killerlo correcto erivar (PERO SIEMPRE ESTABILIZADO).oner Limites SEVEROS es killera pesar de que aclare que no sean castigos fisicos, nunca tienen que ser severos. Una forma adecuad

oner limites a los berrinches es tomar al nene de la mano (conteniendolo) pero a la vez mostrarle el desagrado de lo que esta haciendo.EVOLVER LA SOPA.

DESCRIPCIONES DE CUADROS Y SU DX SEGUN SIMULADOR

Gingivoestomatitisherpetica

-Fiebre, Odinofagia, Inapetencia.-Vesiculasde contenido seroso-amarillento en mucosa gingival, paladar blando y lengua. Con algunas erosiones.-Adenopatias submaxilares dolorosas y moviles de 0,5cm de diam.

FAE

-Odinofagia + Fauce eritmatosa + Petequias en paladar + Decaido + Fiebre (38-39) + Adenopatias dolorosasa veces no darle bolatanto al tamao sino al dolor- (submaxilar, cervical anterior) + Exantema (si escarlatina).-Recordar: las adenomegalias cervicales POSTERIORESy EPITROCLEARESNOestan relacionadas a afecciones agudas faringeaSin embargo, si en un choice te aparece una descripcion tipo mononucleosis y en la descripcion hay faringe congestiva y glsubmaxilares dolorosos o similtenes que considerarla minimo como un dx diferencial.-Reglafaringe congestiva en nene > de 2a, con gl submaxilares dolorosossiempre pensar en este diagnostico.

Colico Lactante

-En gral de FC. AFEBRIL, sin alteraciones de peso y todo normal. Abdomen tenso, RHA aumentados, elimina muchos gases ypor momentos se observa llanto espontaneo con flexion de piernas y manos cerradas . Padres consultan por aprox 4-5hs de cr isis dllanto.

Invaginacion

- FC, hipotension, Ttornos de la consciencia, Palidez, Llanto intermitente(llantoque calma de a ratos), Dolor Colico, CON/SIN RHabdomen algo doloroso. Masa fija en hipocondrio derecho (Boudin) + Vomito amarillento + Deposicion blanda sanguinolenta.-En general cuando pongan este diagnostico, les va a aparecer el volvulo como diferencial (en gral esa es la otra correcta) perotambien es posible que les pidan un 3er diagnostico diferencial (este suele ser SUH o Gastroenteritis bacteriana). Sugiero que no searriesguen mucho con SUH porque en un choice aparecio como killer de pregunta, asi que es preferible marcar 2 correctas y listo.

SUH

-Deposicion sanguinolenta 4 dias previos, nio decaido.-Lab: leucocitosis, anemia, plaquetopenia.-IRA.-Pico a los 12meses y 24m.

GNPE

-Antecedente de impetigo, FAE, escarlatina.-Decaimiento, tos seca, fatiga.

-Orina oscura (hematuria) + Edema bipalpebral y generalizado (IRA) + HTA.


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Estenosis Pilorica

-Bebe de 2semanas aprox, con vomitos intensos que no aumenta de peso, pero que tiene hambre. Sin fiebre.-Triada: Vomitos(abundantes y con fuerza expulsiva, solo alimenticios, NUNCA biliosos) + Ondas pulsatiles(peristalticas) + Pilorpalpable(oliva pilorica).-Como tienen vomitos pierde H+ y Cl-Alcalosis Hipocloremicaes el gran peligro de la patologia (Ttornos hidroelectroliticos)-Pidan: Ecografia, EAB, Ionograma, Seriada esofagogastroduodenal.-Suspendan via oral e hidraten IV.

ICC

-FC muy alta (ej: 160).-Soplos mas de 3/6 y con fremitos o precordio activo.-Sudoracion intensa.

-Hepatomegalia dolorosa.-Edemas (no en lactantes).

Atresia ViasBiliares

-Nio de aprox de 3 meses o menos (al mes es el pico), que tiene ictericia, acolia y coluria.

DAR -Nene e/4 y 6adolor PREumbilical, SIN fiebre, SIN relacion c/comida, NO altera sueo,ni peso ni crecimiento, ni actividades.

Impetigo

-Inicio en mejilla, como macula rosada que luego da vesicula de contenido liq amarillento, que derivan en costras. Tuvo crecimientocentrifugo. Prurito pero no tanto como varicela (choice suele decir DISCRETOPRURITO al hablar de impetigo). Adenomegaliassubmaxilares moviles, elasticas, lig dolorosas (localizacion depende de donde este en la lesion).-La otra localizacion comun ademas de cara, es miembroaca puede haber adenopatia epitroclear/axilar.-Strepto-Staphylo-Mixtoindistinguibles clinicamente entre si.-Hubo un caso de una piba que se raspaba con una rama de un jazminero o alguna verga por el estilo. Dps el caso se va p/el lado dla mononucleosis, pero a la par te describen lesion costrosa rezumante en tercio medio de brazo derecho, con adenopatias axilare(pero uno no sabia si por esa lesion o por la mononucleosis que era la estrella del cuadro). Concliusiontb era un impetigo.

Hipervolemia (x ej:por GNPE)

- FC y FR, Tiraje subcostal, algunas sibilancias y rales subcrepitantes.-R2 de intensidad + HTA a predominio de diastolica.

-Edemas.-Hepatomegalia dolorosa.

Leucemia

-Hepatoesplenomegalia + Rash petequial + Astenia + Dolor de cadera o rodilla gral^ o dolores oseos difusos + Sangrados (epistaxi+ Hemograma con pancitopenia (pueden no ponerlo). NO esperen a que haya mas de 30000 blancos con blastos p/hacer dx.-No marcar leucemia si dice exantema o al menos pensarlo 2 veces.

-Si dice gl supraclaviculares muy probable que sea.-Rx huesos largosimagenes radiolucidas lineales.-Recordar: Tiempo de sangriaevalua Plaquetas (funcion y numero) e Integridad de endotelio vascular. Tiempo parcial detromboplastinaevalua Factores de coagulacion.-Internar e interconsulta con hematologia!.

Sme Down

-Al nacimiento: Hipotonia y moro deficiente, Surco s imiano (=pliegue palmar unico o pliegue simiano), Cardiopatia congenita (defectde tabiques, CAP), Macroglosia, Pliegues epicanticos, Implantacion baja del pabellon auricular, Hipotiroidismo (50% tienen pato detiroides), Hernia umbilical.

Turner-Neonatomamilas separadas, linfedema de manos/pies, pterigium colli (pliegue laxo en parte posterior de cuello).-Luegobaja estatura, cuello corto, micrognatia, torax ancho c/mamilas separadas, inteligencia normal.

PTI

-Anteced de inf viral (por ej: por VEB) 1 a 6 semanas previa en gral.-Plaquetopenia. GR y GB NORMALES (si hay alteracion de GR o GBse deberia hacer IC c/hemato p/PAMO).-No hay estudios de lab que permitan afirmar el dx, pero se infiere por el rto plaquetario () y el hemograma (bcos/rojos normales).

-Petequias + hemorragias gingivales y mucosas (RESTO normal). INTERROGAR SOBRE OTRAS LOCALIZACIONES DE HEMORRAG.Purp Schonlen

Henoch

-Purp palpable pantalon - exantema petequial en MMII y nalgas en brotes- + Artralgias (gdes artic, s/secuelasrodillas,codos) +Diarrea (dolor colico periumbilical) + Ttorno renal.-NO hay trombocitopeniala purpura es de origen VASCULAR.-Ttoreposo en cama,

Alteracion VinculoMadre-Hijo

-Hamaca al bebe a pesar de que este permanezca dormido.-Escaso contacto visual y fisico madre-hijo.-Madre que trabaja todo el dia y solo le da una mamadera a la noche.-Madre que permanece alejada de la camilla cuando se le hace el examen fisico al bebe.-Madre que no deja que su hijo juegue c/la comida, lo pone en corralito p/q no se golpee (y no lo deja jugar) y padre que no hacenada, no lo lleva a plaza p/q no tome frio.-Hijo con algun tipo de malformacion puede hacer que haya una alteracion de este vinculo (ej: sme de down).

Macrocefalia vsHidrocefalia

-La macrocefalia es el signo mas evidente y frecuente, est presente en todas las hidrocefalias crnicas en los menores de 2 aos yse define como un crecimiento del crneo mayor de 2 desviaciones Standard, lo cual sirve en el diagnstico diferencial con lamacrocefalia constitucional donde el crecimiento craneal permanece en la misma faja de desviacin.(y sin signos neurologicosagregados)-A las hidrocefalias se asocian signos de hipertensin intracraneana: Abombamiento de la fontanela anterior, separacin de lassuturas craneanas, la piel del crneo es fina y br illante. La parlisis de los msculos rectos superiores con el signo del sol poniente signo de Parinaud o un estrabismo interno son la traduccin de un dao del tectum del tallo cerebral. El edema papilar no es tanfrecuente como lo son la atrofia y la disminucin de la agudeza visual.

Accid y otrasyerbas

AUTO

-0 a 3aque viaje atras c/sillita propia.*Si es menor de 9 meses, va inverso al sentido de la marcha.

-4 a 12aatras en asiento de auto c/cinturon.-> 12acomo un adulto (puede ir adelante c/cinturon).

Pileta -SOLO salvavidas CHALECO y bajo supervision de alguien competente.Cruzar calle -Hasta los 8 aNO CRUZAN SOLOS.

Jueguete electrico -Despues de los 8a.


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Etmoiditis

-Edema periorbitario y en puente nasal, secreciones mucopurulentas en faringe.-Dx diferencial con celulitis orbitaria/periorbitariaTC (no pudimos encontrar un patron p/saber cuando marcarla en los choices).-Rx FNPpuede ver el seno etmoidal (pero tampoco pudimos encontrar patron en los choices).

Celulitis

TEC

*Pedir TC cuando: GCS 12, ante perdidas de conciencia, sospechas de maltrato infantil.*GCS sin perdida de conocimiento: observar.*GCS 9 INTUBAR.*Ante cualquier traumatismo, nios < de 3 mesesse observan e incluso se hace TC.

*Fx lineales (75%):*> de 2a: analgesia + observacion. *

Biblia de Pediatria + Killers 2010

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