Behandling av belastningsskader legg, ankel og fot ... · Grunnkurs i idrettsmedisin trinn 2 Jan...
Transcript of Behandling av belastningsskader legg, ankel og fot ... · Grunnkurs i idrettsmedisin trinn 2 Jan...
21.09.2015
1
Behandling av belastningsskader legg,
ankel og fot
Grunnkurs i idrettsmedisin trinn 2
Jan Henning Løken Spesialist i Manuellterapi MNFF/ Idrettsfysioterapeut FFI
NIMI
.
Behandling akillestendinose
Justering av ytre faktorer: treningsmengde, intensitet, underlag etc
Korrigere malalignment og «avlastning» av senen med sko/såler/tulis
(Petersen W et al.07)
Lokal behandling: Trp m. gastrochnemius/ soleus, Mobilisering
ankelledd
UL (Chester et al.08)
Laser: ET + laser vs ET og «sham» : lasergruppa vinner v/12 uker.
(Tumilty 2008, Stergioulas 2008)
Alternativ trening (sykkel, vannløping etc.)
Eksentrisk eller konsentrisk trening eller begge? Alene eller kombinert med annen behandling
. Trykkbølgebehandling
VS ET: Ingen effekt. NB! «mid portion»
(Rompe 07)
VS «Wait and see» 16 uker: God effekt (Rompe 07),
VS «sham»: ingen effekt for noen av gruppene. (Costa 2010)
Kombinert med ET vs ET og «sham»: Ingen effekt for noen
av gruppene v/ 4uker (Rassmussen2008(RCT),
«Insertional achilles tendinopathy»: VS ET: God
effekt!(Rompe 08)
– ESWT vs kontroll (kons. beh). God effekt. Dårligere effekt med
lokalbedøvelse. (Furia 2006)
Presentasjonens tittel 3
.
“The effectiveness of extracorporeal shock wave therapy in
lower limb tendinopathy: a systematic review.”
Mani-Babu et al 2015
A total of 20 studies were identified, with 13 providing sufficient
data to compute effect size calculations.
“Extracorporeal shock wave therapy is an effective intervention
and should be considered for GTPS, PT, and AT particularly when
other nonoperative treatments have failed.”
Presentasjonens tittel 4
. Eksentrisk trening – hvordan?
Konsentrisk- eksentrisk eller bare eksentrisk?
Med eller uten smerter?
Mengde (ant. set/ økter pr dag)?
Intensitet (hurtig eller sakte)
Annen aktivitet?
.
Hvorfor virker trening?
Trening vs immobilisering
Effekt av trening:
– Økt tøyningsstyrke
– Økt Økt vektelastisk stivhet (Morrissey 2010)
– Økt tverrsnitt?
STÆRKERE
Langsom treningseffekt!
(Jozsa og Kannus 1997, Kannus et al. 1997)
Effekt av innaktivitet:
– Redusert tøyningsstyrke
– Redusert elastisk stivhet
– Redusert vekt
SVAKERE
Langsom effekt!
(Jozsa & Kannus 1997, Kannus et al. 1997,
Maganaris et al. 2006)
21.09.2015
2
.
Eksentrisk trening: Hva skjer?
Forlengning av muskel-/sene enheten (Stanish/Curwin 1986)
Reversering av neovascularisering (Alfredson)
Økt stivhet i senen (Pausson 1990)
Oppgradering av Kollagensyntesen (Langberg 2007)
Endret mikrosirkulasjon--- «improved blodflow» (Knobloch
2007)
Mecanotransduction/ Mecanotherapy (Kahn 2009)
Samme mekanisme som fører til remodellering i bein?
. Fungerer eksentrisk trening?
«Strukturelle forandringer
i senen forklarer ikke
responsen på ET»
.
CLINICAL COMMENTARY:
WHY ARE ECCENTRIC EXERCISES EFFECTIVE FOR
ACHILLES TENDINOPATHY? O`Neill et al 2015
Presentasjonens tittel 9
Key points:
Structural tendon adaptation does not correspond to clinical improvements in those with Achilles tendinopathy
Other possible mechanisms are more likely to explain clinically observable changes than structural adaptation
Various neuromuscular changes may be responsible for the clinical benefit associated with eccentric exercise
.
Eksentrisk trening achilles tendinose Eksentrisk trening (ET):
– Curwin-Stanish 1984: 6 u. prog. hastighet
– Alfredson et al 1998: 180 reps pr dag i 12 uker
– Silbernagel 2000
Meta-analyser/ sys rev: Kingma 07, Kujala 05, Magnusssen 09, Woodley 07, Sussmilch Leitch SP 2012
ET vs annen behandling (RCT)
Is: ET best (Knobloch 2007)
Ultralyd: Ingen forskjell 6/12 uker (Chester 2008)
SWT: Ingen forskjell 16 uker (Rompe 2007,08)
Konsentrisk trening: ET best 4,8 og 12 uker (Mafi 01, Niesen Vertommen 1992)
ET kombinert med SWT («mid portion») (Rompe et al 09)
.
Eksentrisk trening med høy belastning og smerteregistrering VAS (0-10) vs konsentrisk–eksentrisk trening
Effektmål: Spørreskjema, hoppetest, ROM ankel, tåhevtest, palpasjonsømhet, VAS under hoppetest, tåhevtest og hvile. Spørreskjema etter 1 år
Evaluering: 6 og 12 uker og 6 mnd.
Ktr hos fysio ukentlig vs 3-5 ganger totalt (kontrollgr)
– Eksentrisk trening med smerteregistrering gav signifikant bedre resultater enn kontrollgruppa mht funksjon og smerte.
– Begge gruppene ble bedre! MEN ved ett års oppfølging var de med eksentrisk trening/smertereg. mest fornøyd!
. Eksentrisk trening
2 grupper
– Treningsgruppen(n:19): Fortsatte m/ hopp og løpsaktivitet styrt av smerteregistreringsmodell (VAS 0-10)
– Aktiv hvile gruppen (n:19): Aktivitetsrestriksjoner første 6 uker på hopp og løp
– Identiske øvelsesprogram med fokus på eks trening i 12-24 uker
Effektmål: VISA-A-S, sm under belastning (hopping), smerteregistrering (VAS), ankel ROM, 6 Funksjonelle tester (styrke og hoppetester)
Evaluering: 6 uker, 3,6,12mnd
21.09.2015
3
. Resultater Begge gruppene hadde
forbedring av symptomer
ved 6 uker
Ingen negative effekter av
smertestyrt aktivitet
Forbedring på funksjonelle
parametre kom noe seinere
– Treningsgruppen hadde
flere signifikante
forbedringer enn Aktiv-
hvile- gruppen
.
Smertehåndtering
VAS
1 sikkert 2 ok 5 risiko 10
Ingen sm Værst tenkelige sm
Normalisering av smerte etter trening. Ingen progrediering av sm. fra uke til uke
Trening av akillestendinose er smertefullt
Senen trenger mekanisk belastning for å bli frisk
Trenings-/Smertedagbok
.
5 års oppfølging
Effektmål:
VISA-A (symp), Tampa Scale (Kinesiophobia),
funksjonelle tester for underekstr.
80% ”fully recovered”
– 65% ingen symptomer
– 15% andre symptomer
20% tilsvarende symptomer
– Lavre score på VISA-A på 1 og 5 års
oppfølging
Økt frykt for aktivitet kan påvirke effekten av treningen
– Anbefaler derfor smerteregistreringsmodell
”Ting tar tid”
.
Presentasjonens tittel 16
.
Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment
for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial
Presentasjonens tittel 17
Beyer et al 2015
. Eksentrisk Langsom tung
3x15 unilateralt med bøyde knær og
strake knær. 2 ganger daglig
3 sek på hver repetisjon
Tot. loading: 63 min./uke
3x 15(uke 1)- 4x6(uke 9-12) RM, 3
ganger pr uke.
6-8 sek på hver repetisjon
Tot. loading: 41 min./uke
Felles: Ingen annen idrett første 3 u. VAS 4-5 under styrketrening. VAS 3 i andre aktiviteter. Ingen NSAIDS
21.09.2015
4
.
Heavy Slow Resistance Versus Eccentric Training as Treatment
for Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial
Patient satisfaction tended to be greater after 12 weeks with HSR
(100%) than with ECC (80%; P = .052) but not after 52 weeks (HSR,
96%; ECC, 76%; P = .10), and the mean training session compliance
rate was 78% in the ECC group and 92% in the HSR group, with a
significant difference between groups (P < .005).
“In conclusion, the results of this study do not support our
hypothesis that HSR would yield a more favorable clinical
outcome compared with the traditional ECC...”
Presentasjonens tittel 19
.
Tung langsom styrketrening vs eksentrisk trening
«One size fits all?» NOT!
Presentasjonens tittel 20
.
Presentasjonens tittel 21
Langberg/Coupee . Tung langsom styrketrening- retningslinjer
Smertemodulering under aktivitet VAS(3-5) (Silbernagel 01,07)
Unngå provoserende aktivitet (Visnes et al 2005)
Effekt evaluering underveis:
– Smerter: VAS
– Symptomer og funksjon: VISA for akilles
– Patologi: UL
Progresjon på treningen! Plyometriske øvelser!
Presentasjonens tittel 22
. Problemstillinger
Når tilbake til idrett??
Når er senen frisk??
Er senen frisk når smerten er borte??
Eliteidrett??
Eksentrisk trening bare på midtseneplager? (Jonsson 2008)
.
Plantar fascitt
Eksterne faktorer
– Underlag
– Treningsmengde-/intensitet
– Sko
– Stående jobb (Irving et al 06)
Interne faktorer
– Malalignment ankel/fot
– Hypomobilitet: Redusert dorsalfleksjon (Riddle et al 03)
– Løpsteknikk/overpronasjon? Nei! (Wearing et al 04)
– Overvekt hos utrente (Irving et al 06)
21.09.2015
5
.
Plantar fascitt- aktiv rehabilitering
Justering av treningsmengde/intensitet
Sko/underlag (Hallidrett/fotball)
Ortopediske såler (Drake 2011, Al Bluwi 2011, Walther 2013)
Taping. Low Dye teknikk (Radford et al 06, Podolsky 2014))
Tape vs ort. Såle (El salam 2011)
Tøyning (Sweeting 2011) sys rev
– 6 studier
– akilles og plantarfascie tøyning
– Utført av terapeut(4) og pasient (2)
– Vektbærende/ ikke vektbærende
– Stor variasjon i intensitet
(holdetid og repetisjoner)
– Eksentrisk trening?
. Eksentrisk trening plantar fascitt
«High load strength training» + ort. såler vs «stretching» + ort
såler
RCT 48 pasienter. Randomisert til såler og daglig tøyninger eller
såler og tung styrketrening annen hver dag
Effekt mål: Foot function index (FFI) 3, 6 og 12 mnd.
“High-load strength training may aid in a quicker reduction in pain
and improvements in function. “
Rathleff et al 2015
Presentasjonens tittel 26
. «High- load strength training» plantarfascitt
Presentasjonens tittel 27
.
Trykkbølgebehandling, Plantar fascitt
Wang Journal of Orthopaedic Surgery and Research 2012, 7:11 «Extracorporeal shockwave therapy in musculoskeletal disorders. A review.»
– 18 artikler som viser effekt på proksimal plantar
fascitt – Suksessrate fra 34-88% – 5 studier fant ingen effekt – Avhengig av maskintype og behandlingsprotokoll
(Speed 2003) – Stor variasjon i inklusjonskriterier, metode,
dosering og energinivå – Sikker behandling. Få bivirkninger: kun lokalt
hematom, mild hudreaksjon og hodepine er rapporter.
Med sikker UL diagnose: God effekt 2 år etter (Park 2014)
Storheim2010: ”Varierende effekt”. Mer forskning!
. Trykkbølgebehandling, Plantar fascitt
Gollwitzer et al 2015 (RCT: ESWT >Placebo ESWT))
Rompe et al 2015 (RCT: ESWT+ 8 uker tøyning>ESWT)
Konjen et al 2015 (RCT: ESWT>UL)
Speed 2015, Systematisk oversiktsartikkel: Høy dose > lav dose
Presentasjonens tittel 29
.
Plantar fascitt- fysioterapitiltak
Manuellterapi (MT/ TrPbehandling)
• 1 mnd oppfølging
• MT (TrP beh)+ tøyning bedre enn tøyning alene
Renan- Ordine 2011
– Laser (Sm. og UL forandringer, Kiritsi 2010)
– UL?
– Massasje?
– Akupunktur?
21.09.2015
6
.
Oppsummering tiltak i idretten
Korrigering av treningsmengde/-intensitet/-underlag.
Skovalg
Tape- diagnostisk og behandling. Hvis effekt av tape: ortopedisk såle
Tøyning/ eksentrisk trening
ESWT/ rESWT
Injeksjon
Kirurgi
NSAIDS
.
Plantar fascitt- NSAIDS, Injeksjonsbeh.
NSAIDS:
– McPoil 2008
Injeksjonsbehandling / dry
needling/ akupunktur
– McPoil 2008
– Cotchett 2010 (sys rev)
– Kargounis 2011
PRP
– Raqab 2012
– Asahin 2012 (vs cortison)
.
Shin splint/ beinhinnebetennelse/
traksjonsperiostitt/»medial tibial stress syndrom»-
behandling
Avlastning/ alternativ trening Korrigering av eksterne faktorer:
– Underlag – Treningsmengde/-intensitet – sko
Korrigere malalignments ankel/fot med ortopediske såler
Lokal behandling – Is – ESWT – Manuellterapi – Tøyning triceps surae, tib ant./post. – Tape
.
Shin splint, evidens
Pubmed: 166 treff
«medial tibial stress syndrom» 138 treff
Flest studier på etiologi og risikofaktorer
Få studier på effekt av behandling
Forebygging:
– Thacker SB et al. ”The prevention of shin splints in sports: a
systematic review of literature. The prevention of shin splints in
sports: a systematic review of literature. ” Med Sci Sports Exerc.
2002 Jan;34(1):32-40.
shock-absorbing insoles.
. Shin splint - ESWT
Cohort study:
Treningsprogram(1) vs treningsprogram
og ESWT (2)
15 mnd: 22/47 (1) og 40/47(2) tilbake i
full aktivitet
» Rompe 2010
Prospektivt:
Gradert løping vs gradert løping og ESWT
(5 beh /9uker)
Tilbake til idrett: 90 dg /60 dg
» Moen 2012
.
Shin splint -fysioterapi
Leggtøyning og ortopediske
såler
– 3 uker: 50% reduksjon i
smerte
Loudon 2010
21.09.2015
7
.
Shin splint- aktiv rehabilitering
Styrketrening av triceps surae
”Core”-trening (weak links)
– Ettbensbøy
– setehev
Løpsanalyse-/trening
Tøyning triceps surae, tib
ant/post.
.
Shin splint - taping
Under trening
Avlastning av mediale rand
av tibia
Usikker mekanisme
Supplement til annen
behandling
.
Treatment of medial tibial stress syndrome: a systematic
review.
Sports Med. 2013 Dec;43(12):1315-33
11 studies
Small effect: Ice massage, ultrasound therapy, periosteal pecking and
extracorporeal shockwave therapy (ESWT
No effect: Low-energy laser treatment stretching and strenghtening exercises,
sports compression stockings, lower leg braces and pulsed electromagnetic
fields
CONCLUSION: None of the studies are sufficiently free from methodological
bias to recommend any of the treatments investigated. Of those examined,
ESWT appears to have the most promise.
• Winters 2013
Presentasjonens tittel 39
.
NB! Differensialdiagnose- stressfraktur
Unge utøvere-store treningsmengder
Jenter
Spiseforstyrrelser
MR
Rtg
CT
Takk for oppmerksomheten.