Basit Histerektomi Sonrası Endometrium

Kanseri Tanısı Alan Hastalara

Yaklaşım

Dr Polat Dursun

BH Sonrası Endometrium CA:

Nedenler

• Yetersiz preoperatif değerlendirmeo Planlı histerektomi öncesinde endometrial biyopsi

yapılmaması

o Acil durumlarda yapılan histerektomi (kanama)

• Preoperatif veya intraoperatif değerlendirmede saptanamayan olgularo Preoperatif biyopsi sonucunda malignite saptanmaması

o Frozen incelemede malignite saptanmaması

o Atipilihiperplazide frozen inceleme yapılmaması

• Endometrium CA tanısı olmasına rağmen sadece histerektomi yapılması

Eksik EvrelemeRiskleri

• Adjuvan tedavi ihtiyacı olanhastanın

tedaviden yoksun kalması

• Adjuvan tedavi gerekmeyenolgulara

gereksiz tedavi verilmesi

• Mediko-legal Sorunlar !

BH Sonrası

Endometrium CA: Sıklık

• Retrospektif bir çalışmada

• 1534 histerektomi

• İnsidans: %0.26

• Olguların tümüne preoperatif

dönemde D/C yapılmış

BH Sonrası

Endometrium CA: Sıklık

• Uterin prolapsus nedeniyleyapılan histerektomilerde

• Toplam 640 olgu

• 3 olguda endometrium CA saptanmış

• İnsidans: % 0.47

BH Sonrası

Endometrium CA: Sıklık

• Retrospektif analiz

• 2179 benign nedenlerle histerektomi

• 9 olguda endometrium CA

• İnsidans: %0.4

Postoperatif tanı alan

olgulara yaklaşım

• Re‐operasyonun yarar/zarar oranı

olgu bazında değerlendirilmelidir

• Non‐invaziv yöntemlerle yaygınlık

değerlendirilmesi? (görüntüleme,

tümör belirteçleri)

• Restaging ile tam birevreleme

yapılması?

Görüntüleme Değerlendirme/Yöntemi

Hangisi olmalıdır ?

-PA AC

-USG

-CT

-MRI

-PET-CT

-PET-MRI

-Patoloji tekrar

değerlendirilmeli

-Ca -125

BH Sonrası Endometrium

YAPILMALIDIR

• Kilgore, 1995

• Frumovitz, 2004

• Cragun, 2005

• Ben‐Shachar, 2005

• Lutman, 2006

• Chan, 2006

YAPILMAMALIDIR

• Eltabbakh ,1997

• Mohan, 1998

• Mariani, 2000

• Cragun, 2005

• Watari, 2005

• Panicci 2008

• Kitchener, 2009

• May, 2010(Cochrane)

Kanseri Tanısı Alanlarda Yaklaşım Seçenekleri

Yeniden Evreleme Cerrahisi ilePrognostik

Faktörlerin Belirlenmesi

TÜM OLGULARA LENFADENEKTOMİ

Cerrahi Evreleme

Morbiditesi• Hastanın performansı, BMI, operasyon süresi ve cerrahi

tekniğe bağlı olarak %20 oranında komplikasyon riski

• %6 ciddi komplikasyon

• Yara enfeksiyonu

• Emboli

• Aşırı kan kaybı

• GIS yaralanması

• Lenfokist

• Endometrium CA tedavisinde lenfadenektomiye bağlı komplikasyon riski azdır ve TAH+BSO’ya eklenmelidir

Patolojik Bulgulara Göre

Risk Grupları• Yüksek Risk• MI > %50

• Grade 3

• Servikal tutulum (Evre II)

• Tümör>2 cm

• Seröz papillerveya clear cellhistoloji

• Düşük Risk

• MI < %50

• Grade 1,2

• Tümör <2cm

• Endometrioid

histoloji

Düşük Riskli Hastalarda

Lenf Nodu Metastazı

• 684 evre I, endometrioid tiphistoloji

• Median L N 27

• MI yok, G1, tm çapı <2 cm

• 4/83 hastada L N (+): %4.8

Düşük risk hastalarda LN diseksiyonu:

Sağ kalım, morbiditeve maliyet

• Düşük risk kriterleri

o Tip 1 histoloji (endometrioid)

o Grade 1‐2

oMI <%50

o Tümör çapı < 2cm

• 385 olgu incelenmiş (80 LND yapılmış, 305 yapılmamış)

Düşük risk hastalarda LN diseksiyonu:

Sağ kalım, morbiditeve maliyet

• LN metastazı % 0.3

• 5‐yıllık sağ kalım benzer (%97.3 vs %99)

• LN diseksiyonu yapılan olgularda ilk 30 gün içinde

komplikasyon daha fazla

(%37.5 vs %19.3)

• L ND maliyeti daha fazla (p<0.001)

• Lenfadenektomi bu hasta grubunda belirgin yarar

sağlamamaktadır

BH sonrasında hangi olgulara

restaging?

21 olgu

19 olgu

• Histerektomi sonrası tanı alan 40 olgu

• Restaging yapılan

• Restaging yapılmayan

• 4 olgu upstage olmuş

• Rekürrens oranı: %4.8 vs %10.5 ( p>0.05)

• Hastalıksız sağ kalım: %88.89 vs % 84.62 (p>0.05)

• Evre IA Grade 1 olguların dışındakilerde restaging yapılması faydasağlayabilir.

Düşük risklihastalarda lenf

nodu diseksiyonu?

• Lenf nodu diseksiyonuyapılmamış

hastalarda tam bir cerrahi

evrelemeden söz edilemez

• Ancak LN metastazı riski %5’in

altında olduğundan, lenf nodu

diseksiyonu yapılmayabilir

Hangi hastalara lenfnodu

diseksiyonu yapılmalı?

• Seröz, clear‐cell veya yüksek gradeli

histoloji

• Myometrial invazyon >%50

• Büyük tümör (>2cm veya endometrial

kaviteyi dolduran tümörlerde)

Kötü histolojide lenfnodu

diseksiyonunun yeri

• 1988‐2007 arası seröz endometriumCA nedeniyle cerrahi (SEER)

• 4178 olgu

• 3194 olguya (%67.7) LND uygulanmış

• Uterin seröz kanserlerde uterusa sınırlı hastalıkta dahi %19 lenf nodu metastazı mevcuttur

• L N diseksiyonu yapılan olgularda mortalite riski%41 azalmaktadır (HR 0.59, %95 CI 0.67‐0.83)

Histerektomi

Endometrium CA

Evre 1A, grade 1-2

Evre 1B grade 1ve 2?

Endometroid tip

Tümör < 2 cm

Grade 3

Evre 1C

Servikal tutulum varsa

Tümör >2 cm

Kötü histolojik tip

İZLEMEVRELEME CERRAHİSİ

GörüntülemeAnormal

Normal

Düşük risk grubu Yüksek risk grubu

Bogani G, J. Obstet. Gynaecol Res. 2014

Bogani G, J. Obstet. Gynaecol Res. 2014

LND & Survival

ASTEC Study

İntrauterin yüksek‐risk bulguları taşıyan

hastalarda NCCN Önerileri

ESGO Önerileri

Sonuçlar• Postop endometrium C A tanısının azaltılabilmesi

için preoperatif tambir değerlendirme yapılmalı

• Atipili hiperplazi varsa frozen inceleme yapılmalı

• Postoperatif tanı alan olgulardatekrar operasyonun

fayda/riskleri değerlendirilmeli

• Yüksek risk faktörleri olan hastalar evrelenmeli

• Hasta bilgilendirilmeli ve onamı alınmalı

Teşekkür Ederim