Alueellinen haavakoulutuspäivä 05.03.2014Kerttu Saha

Sairaalamikrobiologi, kliininen mikrobiologia

Bakteeriviljelynäyte kroonisesta haavasta

Haavakontaminaatio -> kolonisaatio-> kriittinen kolonisaatio -> infektio

Landis S.:Chronic wound infection and Antimicrobial use Avd skin wound care 2008; 531-40

KolonisaatioKontaminaatio

Kriittinen kolonisaatio

Infektio

Ihon talirauhasia, rasvahappoja ja kolonisoivia

bakteereja

Rupi

06.03.2014 3

Krooninen alaraajahaava (= säärihaava) Käypä hoito -suositus 2007

• valtaosa laskimoveren-kierron vajaatoiminnan aiheuttamaa, mutta osa valtimoverenkierron häiriöiden aiheuttamia

• avoin haava > 4 vkoa säären tai jalkaterän alueella

• iskeeminen haava > 2 vkoa

• Diabeetikon haavat; oma suositus (Diabeetikon jalkaongelmat 2009)

Infektoitunut, katteinen haava, Käypä hoito 2007

Nekroottiskatteinen, alkava infektio, Käypä hoito 2007

Iskeeminen haava, Käypä hoito 2009

06.03.2014 4

Infektiot kroonisessa haavassa• haavassa bakteereita voi esiintyä ja

lisääntyä ilman kliinisiä infektion oireita (= bakteerikolonisaatio)

• haava-infektion toteaminen edellyttää bakteerikasvun lisäksi ainakin yhtäselvää kliinistä löydöstä:

– kuumotus, punoitus, turvotus tai kipu haavan ympärillä

– märkäinen haavaerite tai haavan nopea laajeneminen tai hidas paraneminen

• pelkkä haavan katteisuus ei ole infektion merkki!

Kuva: Infektoitunut, katteinen haava, Käypä hoito 2007

06.03.2014 5

Kroonisen haavan bakteerinäytteet• haavasta otetaan bakteeriviljelynäyte vain, jos

– epäillään kliinistä haavainfektiota tai

– halutaan seurata resistenttien kantojen kuten MRSA:n esiintymistä haavassa

• Näyte ennen antimikrobilääkehoidon aloitusta

• Näyte mekaanisesti puhdistetun haavan pohjalta syvämärkänäytteenä

• MRSA- ja muut resistenttien kantojen seuranta-näytteet aina puhdistamattomasta haavasta (hoitogeelit ja –voiteet poistetaan)

• Keskivaikea tai vaikea jalkainfektio: myös veriviljely

K.Saha

Bakteeriviljelynäytteiden ottotavat kroonisesta haavasta

1. kyretillä (rengasveitsellä)

2. punktoimalla ruiskulla ja neulalla

– vertailututkimusten mukaan haavan pohjalta hyvän kirurgisen puhdistuksen jälkeen otettu syvämärkänäyte paras tutkimusmenetelmä, mikäli halutaan löytää kaikki syvällä haavassa kasvavat bakteerit ja todellinen infektion aiheuttaja

3. näytteenottotikulla -> pintamärkä (3492 Pu-BaktVi2)

– vertailututkimuksissa pintamärkänäyte oli

heikoin tutkimusmenetelmä

- mikäli yleisoireita, myös veriviljely (1153 B-BaktVi)

syvämärkä-näyte (3491 Pu-BaktVi1)

06.03.2014 7

1. Bakteeriviljelynäyte kyretillä

• Muista aseptiikka ja käsihygienia

• Puhdista haava ensin esim. suihkuttamalla vesijohtovedellä

• Poista mahdollinen kate ja kuollut kudos mekaanisesti

• Huuhtele haava steriilillä keitto-suolalla ja kuivaa steriilillä sideharsotaitoksella

• Avaa kyrettipakkaus ja kaavi kudosnäyte kyretillä haavan pohjalta (ns. syvämärkänäyte)

K.Saha

Haavan mekaaninen puhdistus

• Ennen bakteeriviljelynäytteen ottoa haava puhdistetaan mekaanisesti katteesta (debridement) esimerkiksi kyretillä, pinseteillä ja saksilla tai veitsellä

06.03.2014 K.Saha 8

06.03.2014 9

Bakteeriviljelynäyte kyretillä (jatkuu)

• Laita kyretti takaisin muovisuojukseen ja potilaan tarra kyrettiin ja suojuksineen esim. minigrip-pussiin ja sulje pussi huolellisesti -> alle 2 tunnissa lab

• tai kyretti steriiliin, säilöntäaineetto-maan putkeen, johon voi lisätä pari tippaa keittosuolaa -> alle 2 tunnissa lab

• näyte eSwab-putkeen siten, että siirrät kudosnäytteen kyretistä pakkauksessa olevalla nukkatikulla eSwab-putken nesteeseen, katkaise tikku putkeen

• Säilytä näyte lyhytaikaisesti (yön yli) jääkaappilämpötilassa ennen lähetystä lab.

K.Saha

Kyrettinäyte eSWAB -putkessa (490CE.A)• Tarkista eSwab-putken käyttökelpoisuus ja viimeinen käyttöpäivämäärä.

• Avaa eSwab-putken pakkaus ja korkki.

• Siirrä näyte kyretin renkaasta eSwab-pakkauksessa olevaa tikkua käyttäen.

• Laita tikku eSwab-putkeen ja katkaise tikku punaisella merkitystä katkaisukohdasta putken reunaa vasten ja sulje putki tiiviisti korkilla, jolloin näytteenottotikku asettuu korkin reikään.

• Pyydä tutkimus atk:lle syvämärkänäytteenä (3491 Pu-BaktVi1) ja täytä lähete huolella:

– näytteenottokohta (= anatominen sijainti)

– näytteen laatu (esim. kudos)

– näytteenottotapa (kyretillä)

– taustatiedot (mm. perussairaudet, antibioottihoito, oireet)

• Liimaa potilastarra putkeen.

• Toimita putki mikrobiologian laboratorioon 1 vrk:n sisällä.

Video näytteenotosta

www.duodecim.fi/verkkokurssi

06.03.2014 12

2. Bakteerinäyte punktiolla

• Jos alueella selvä märkäinen pesäke -> ota punktoimalla märkää paiseesta tai syvästä haavasta

• Ime haavan puhdistuksen jälkeen näytettä ruiskuun ja poista ilma ruiskusta

• Puhdista anaerobipullon korkki ja ruiskuta näyte hapettomasti anaerobikuljetusampullin geelin päälle

• Säilytä valolta suojattuna jääkaapissa ennen lähetystä

Kuva, Krooninen alaraajahaava, Käypä hoito -suositus 2007

Mikrobit hoitotyön haasteena -kirja

06.03.2014 13

3. Bakteeriviljelynäyte tikulla

• epäluotettava kliinisen infek-tion toteamisessa, koska mukana ihon normaaliflooraa tai kolonisoivia bakteereita

• Ota näyte puhdistuksen jälkeen kuljetusputkeen kuuluvalla esim. dacron-tikulla haavan pohjalta välttäen koskettamasta haavan reunoihin ja laita näytetikku kuljetusputkeen

• Säilytä jääkaapissa ennen lähetystä

Kuva, Krooninen alaraajahaava, Käypä hoito -suositus 2007

Bakteerien näytteenotto- ja kuljetustikku on vaihtunut M40 Transystem-putkeksi, mutta muutkin bakteerien kuljetustikut käyvät aerobisiin bakteeriviljely- sekä MRSA-näytteiden ottoon

Kliinisen mikrobiologian kotisivuthttp://www.epshp.fi/1/yksikoiden_sivut/sairaanhoidolliset_palvelut/kliininen_mikrobiologia/ohjekirja/tutkimuskohtaiset_ohjeet

Tarkista näytteenotto-ohjeet ennen näytteen-ottoa!

06.03.2014 K.Saha 15

Mikrobiologian ohjekirja HR-työpöydälle

Weblabra

06.03.2014 16

Mikrobiologinen bakteeriviljelylähete• tutkimuspyyntö:

– Bakteeriviljely, syvämärkänäyte (3491Pu-BaktVi1), aerobit + anaerobit

– Bakteeriviljely, pintamärkänäyte (3492 Pu-BaktVi2), vain aerobit

• näytteen laatu, näytteenottokohta (anatomia), ottotapa, oireet, perustaudit esim. diabetes tai immunosuppressio, antimikrobilääkitys sekä kysymyksenasettelu

• hyvät taustatiedot -> erittäin tärkeitä viljely-menetelmien valinnassa ja löydösten merkityksen arvioinnissa

Mikrobiologisen lähetteen täyttö

06.03.2014 K.Saha 17

06.03.2014 18

Bakteeriviljelyvastaus• Valmiina noin 2-4 vrk:n kuluttua näytteenotosta

• Bakteerin/bakteerien nimet herkkyyksineen ja kommentteineen (todennäköiset patogeenit!)

• Tarkista antibioottihoidon osuvuus bakteerin viljelyvastauksen perusteella

• Yleensä ihon normaaliflooraan kuuluvia bakteereita: mm. koagulaasi-negat. stafylokki, difteroidit, viridans-ryhmän streptokokit, peptostreptokokit ja propionibakteerit

• Jos bakteeriviljelyssä kasvaa MRSA tai muu resistentti kanta, konsultoi alueen sairaala-hygieniayksikköä

06.03.2014 19

Mikrobilöydöksiä kroonisissa haavainfektioissa

• tärkeimmät haavainfektio-patogeenit beetahemolyyttiset streptokokit ja Staphyloccus aureus

• kroonistuneissa haavoissa myös gramnegatiiviset enterobakteerit ja Pseudomonas, anaerobit

• sekakasvustot, joissa kasvaa >3 bakteeria, voivat viitata kontaminaatioon, kolonisaatioon tai kuljetusviiveisiin - löydöksiä tulee tulkita suhteessa kliiniseen kuvaan

Bakteeriviljelylöydöstä tulkittaessa• Mistä näyte on otettu (haavan pinnalta vai kudoksen tai

ontelon sisältä?

• Miten näytteenotto ja näytteen kuljetus onnistuivat? -> näytteen laadukkuus ja kuljetuksen nopeus

• Mikä on löydettyjen bakteerien taudinaiheuttamiskyky (virulenssi)? -> esim. koagulaasinegat. stafylokokit?

• Ovatko haavan paranemisedellytykset heikentyneet (huono verenkierto, haavassa nekroottista kudosta, luuta tai vierasesine?

• Mikä on infektion vaikeusaste?

• Onko viljelynäyte otettu infektion pahenemis- vai paranemis-vaiheessa?

• Onko mikrobilääkehoito ollut käytössä näytteenoton aikaan tai ennen sitä?

06.03.2014 K.Saha 20

Näytteenottokohta?

Antibiootin nimi ?

Näytteen laatu?

Kiitos!