14.4.2020 2 (12) - epshp.fi14.4.2020 3 (12) Hanneksenrinne 7 Puhelin vaihde 06 415 4111...

14.4.2020 2 (12)

Hanneksenrinne 7 Puhelin vaihde 06 415 4111 Sähköposti:

60220 Seinäjoki [email protected]

Sisällysluettelo

1. Johdanto .................................................................................................................................................... 3 2. Asiakaslähtöisyys sairaanhoitopiirissä .................................................................................................... 3

1.1 Asiakasraati ja laatuneuvosto ............................................................................................................. 3 1.2 Kokemusasiantuntijatoiminta ............................................................................................................. 4

3. Potilas- ja asiakaspalaute ......................................................................................................................... 4 4. Potilasasiamiehen toimintakertomus 2019 ............................................................................................ 6 5. Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset ............................................................................. 8 6. Potilasturvallisuus ..................................................................................................................................... 9

6.1. HaiPro-ilmoitukset ja käsittely ............................................................................................................ 9 6.2. Potilasturvallisuus – HaiPro ilmoitusten luokittelu .......................................................................... 10 6.3. Potilasturvallisuuden HaiPro – ilmoitukset tyypeittäin .................................................................... 11 6.4. Tapahtumaolosuhteet ja myötävaikuttavat tekijät .......................................................................... 11

7. Tulevat kehittämistoimenpiteet asiakkuuden vahvistamiseen liittyen ............................................... 11

14.4.2020 3 (12)



1. Johdanto

Sairaanhoitopiirin strategiassa yhtenä vision teemana oleva asiakaslähtöisyys

oli tärkeässä roolissa sairaanhoitopiirin toiminnan kehittämisessä myös

vuonna 2018. Asiakasraati on arvioinut itseilmoittautumisjärjestelmää ja oh-

jeistusta kulkemalla potilaan reitti pääovelta kohdeyksikköön. Asiakasraadin

tarkoituksena on tuoda asiakasnäkemyksiä esille juuri konkreettisten kysy-

mysten osalta, joihin toivotaan palveluiden käyttäjien ja kansalaisten näkökul-

maa.

Sähköinen, sairaanhoitopiirin internet-sivuilla linkin takana oleva potilaspalau-

tekysely otettiin uudella sisällöllään ja teknisellä järjestelmällä käyttöön 2016.

Vuonna 2018 kyselyformaattia on uudistettu ja kysely päivitetyllä sisällöllä on

otettu käyttöön vuoden 2019 alkupuolella. Potilaspalautteiden keräämisen

teemaviikot otettiin käyttöön 2017 (vkot 11 ja 39). Vuonna 2019 palautteita

kertyi 4288 kpl. Operatiivisilla vuodeosastoilla kerätään jatkuvaa potilaspa-

lautetta paperisella lomakkeella. Vuodeosastot ovat aktivoituneet keräämään

jatkuvaa asiakaspalautetta. Henkilökunnan keräämien palautteiden määrä oli

3839 ja potilaiden sähköisiä palautteita oli 1138 (26,5%). Kokonaisarviointi

palvelusta oli 4,8 (max 5) Seinäjoen keskussairaalassa.

Potilaalle ja henkilökunnalle tarkoitetut muistutusohjeet on päivitetty vuonna

2019.

2. Asiakaslähtöisyys sairaanhoitopiirissä

Asiakaslähtöisyys on yksi sairaanhoitopiirin strategian elementtejä ja tarkoit-

taa sitä että hoito toteutetaan potilaan kannalta tarkoituksenmukaisesti ja

että potilaalla on mahdollisuus vaikuttaa omaan hoitoonsa sen kaikissa vai-

heissa. Sairaanhoitopiiri on myös antanut palvelulupauksen, jossa luvataan

tarjota turvallista, laadukasta ja vaikuttavaa hoitoa sairaanhoitopiirin arvojen -

ihmisarvon kunnioittaminen ja vastuullisuus – mukaisesti.

Edelleen asiakkuusnäkökulma on osa sairaanhoitopiirin kliinistä toimintaoh-

jelmaa, jossa on asiakkuuteen liittyen kirjattu potilaiden hoitoon osallistumi-

sen vahvistaminen, myönteinen asiakaspalaute ja uusien toimintamallien ke-

hittäminen, kuten esimerkiksi asiakasraati ja kokemusasiantuntijuus.

Sairaanhoitopiiri on mukana Suomi.fi-palvelutietovarannossa sekä sähköi-

sessä asiointipalveluohjelma Hyviksessä. Entistä useammin myös asiakas itse

on voinut aloittaa sähköisen asioinnin lähettämällä sähköisen yhteydenoton

tai tekemällä sähköisen ilmoituksen. Kuluneen vuoden aikana ihotautien toi-

mintayksikössä on laajennettu sähköistä asiointia sekä aloitettu sairaanhoita-

jan etävastaanotot.

1.1 Asiakasraati ja laatuneuvosto

Asiakasraati on kokoontunut vuoden 2019 aikana 4 kertaa. Asiakasraati on

arvioinut potilaspalautekyselyn kysymyspatteriston. Potilaspalautetyöryhmä

käsitteli palautteen ja vuodelle 2019 kysymysten määrää vähennettiin. Asia-

kasraati on tehnyt arviointikäynnin yhteispäivystyksen tiloista ja asiakaslähtöi-

syyden toteutumisesta yhteispäivystyksessä.

Laatuneuvostossa on sairaanhoitopiirin edustajien lisäksi potilasjärjestöjen ja

alueen edustajia. Laatuneuvosto on kokoontunut seitsemän kertaa vuonna

14.4.2020 4 (12)



2019. Laatuneuvostossa käsitellään vuosittain tutkimus- ja kehittämishank-

keet, päätetään hankerahoituksesta ja arvioidaan vuosittain hankkeiden toteu-

tuminen. Viranomaisvalvonnat, ulkoiset ja sisäiset auditoinnit ja omavalvonnat

käsitellään laatuneuvostossa. Haitta- ja vaaratapahtuma HaiPro –ilmoitukset

sekä niiden perusteella tehdyt korjaavat toimenpiteet käsitellään vuosittain laa-

tuneuvostossa. Toiminta-alueet vastaavat korjaavien toimenpiteiden ja kehittä-

miskohteiden toteuttamisesta. Potilaspalautteet käsitellään teemaviikkojen jäl-

keen ja tehdään suositukset korjaavista toimenpiteistä. Vuosittaiset laatupal-

kintojen saajat päätetään laatuneuvoston kokouksessa laatupalkintotyöryhmän

esityksestä. Laatuneuvostossa käsitellään laajasti ajankohtaisia potilaiden hoi-

don laatuun ja asiakaskokemukseen liittyviä asioita.

1.2 Kokemusasiantuntijatoiminta

Kokemusasiantuntijakoulutus on jatkunut psykiatrian toimintayksikössä. Kai-

ken kaikkiaan vuoden 2019 lopussa oli koulutettu 156 kokemusasiantuntijaa.

Vuonna 2019 koulutus laajenee konservatiiviselle toiminta-alueelle, jossa aloit-

taa 14 henkilön ryhmä tuke-hankkeena järjestettävän kokemusasiantuntijakou-

lutuksen. Kokemusasiantuntijoiden osaamista on hyödynnetty paljon psykiat-

rian toiminta-alueella, mutta myös perusterveydenhuollossa ja muilla erikois-

aloilla on kokemustietoa alettu hyödyntämään. Työtehtäviä oli vuonna 2019

kaikkiaan 2887 kappaletta ja työsopimus oli tehty 59 kokemusasiantuntijan

kanssa. Kokemusasiantuntijaraadin toimintaa kehitettiin tuke-hankkeena ja se

kokoontui 11 kertaa.

Somatiikan kokemusasiantuntijatoiminta käynnistettiin hakuprosessilla syk-

syllä 2018. Ryhmään valittiin 13 kokemusasiantuntijaa. Heistä 11 valmistui jou-

lukuussa 2019. Kokemusasiantuntijatoimintaa on esitelty hankevastaavan ja

eri kokemusasiantuntijoiden kanssa konservatiivisen toiminta-alueen 10 yksi-

kön henkilöstölle ajalla 14.3.- 16.5.2019. Näihin esittelyihin osallistui yhteensä

86 henkilöä. Uusi toiminta herätti kovasti mielenkiintoa eri yksiköissä. Syksyllä

2019 neljä koulutuksessa olevaa kokemusasiantuntijaa sai tuntumaa työtehtä-

vistä osallistumalla osastonhoitajakokoukseen ja sairaalan tilojen auditointiko-

koukseen. Yksi valmistuva kokemusasiantuntija osallistui uusien hakijoiden

ryhmähaastatteluun x3. Työsopimuksia tehtiin 4 kpl:tta ja työtehtäviä oli 5 kpl.

Hankkeen ohjausryhmän kokouksia pidettiin kaksi kertaa ja hanketyöryhmän

kokouksia kerran. Kokemusasiantuntijakoulutus jatkuu TUKE-hankkeen avulla

vuonna 2020.

Vuoden 2020 somatiikan kokemusasiantuntijakoulutukseen valittiin 14 opis-

kelijaa. Uuden ryhmän opiskelu alkaa 14.1.2020.

3. Potilas- ja asiakaspalaute

Asiakaspalautteita kerättiin vuoden 2019 aikana EPSHP:ssä ja yhteistoiminta-

alueilla kaikkiaan 5095. Seinäjoen keskussairaalan osuus oli 4291 eli 5,3 %:a

hoidetuista henkilöistä tai heidän läheisistään antoi palautteen. EPSHP:ssä jär-

jestettiin kaksi asiakaspalautteen teemaviikkoa, joiden aikana kerättiin palaut-

teet sekä paperilomakkeella että sähköisesti. Kaikkien vastausten keskiarvo

oli 4,7 (5 täysin samaa mieltä – 1 täysin eri mieltä). Palvelu sairaalassa

arvioitiin hyväksi ja asianmukaiseksi (ka 4,8). Vastaajista 87% voi suositella

tätä sairaalaa (ka 4,7). Potilaat/ asiakkaat arvioivat saaneensa nyt paremmin

tietoa lääkkeistä ja niiden vaikutuksista (keskiarvo oli kohonnut 4,3:sta

4,5:en). Myös asiakkaan kokemus osallisuudesta hoidon/ palvelun

suunniteluun/ päätöksentekoon oli parantunut.

14.4.2020 5 (12)



Yleisesti käytössä oleva NPS (Net Promoter score 1- 10) suhteutettuna 1 – 5

asteikkoon saadaan karkeasti nettosuositteluindeksi prosentteina.

Kliinisen kemian asiakkaista 93% kokee palvelun laboratoriossa hyväksi ja

asianmukaiseksi sekä suosittelisi tätä Seinäjoen keskussairaalan laboratoriota

läheisilleen. Ajanvarauksen laboratorioon koki helpoksi 83,6% palautteen

antaneista.

Voin suositella tätä sairaalaa läheisilleni

Positiivisten (5)% osuus – negatiivisten (1-2)% osuus 2019 2018 2017 2016

NPS 82 % 84 % 84 % 73 %

14.4.2020 6 (12)



4. Potilasasiamiehen toimintakertomus 2019

Potilasasiamiestoiminta on ollut potilaiden ohjausta ja neuvontaa, avustamista

sekä potilaan oikeuksiin liittyvien asioiden selvittelyä ja potilaan oikeuksista

tiedottamista. Palaute potilasasiamiestoiminnasta ja toimintaluvut on esitetty

sairaanhoitopiirin hallituksessa, toiminta-alueiden johtoryhmissä, laatuneuvos-

tossa sekä osastonhoitajien kokouksessa. Potilasasiamiehen erilaisten työva-

paiden ajaksi sijainen on järjestetty sosiaalityön toimintayksiköstä

Potilasasiamiestoiminnan tilastointimerkinnät tehdään asiakokonaisuuksittain.

Joka tilastomerkintään voi sisältyä useita asiakkaan eri yhteydenottoja, ellei asi-

ointiperuste ole muuttunut. Yksi yhteydenotto sisältää useimmiten yhdestä vii-

teen asiakaskontaktia ja keskimäärin 1,3 eri asiasisältöä. Yhteydenotot eivät

aina liity tyytymättömyyteen, vaan yhteydenottaja voi haluta tietoa valinnanva-

paudesta, asiakasmaksuista, Omakannasta ja potilasrekisteritiedoista. Hyvis-

palvelun kautta yhteydenottopyyntöjä potilasasiamiehelle tuli 52. Määrä on hie-

man noussut edellisestä vuodesta (37, 2018). Ensiyhteydenottoja potilasasia-

mieheen vuonna 2019 Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä tuli 574. Määrä

on pysynyt samalla tasolla kuin vuonna 2018. Uusintayhteydenottoja tilastoitiin

33. Toiminta-alueittain määrät jakautuvat seuraavasti:

Operatiivisella toiminta-alueella yhteydenottojen määrä laski 25 prosenttia.

Määrä oli samalla tasolla kuin vuonna 2017. Yhteydenottojen määrä laski lähes

kaikissa toimintayksiköissä. Tyytymättömyys liittyi usein epätyydyttävään leik-

kaustulokseen ja sen jälkeiseen hoitoon, potilasvahinkoasiaan ja potilasasiakir-

jamerkintöihin. Konservatiivisella toiminta-alueella yhteydenottojen määrä

laski noin 11 prosenttia. Yhteydenottojen määrä pysyi suurimmassa osassa toi-

mintayksiköitä lähes vuoden 2018 tasolla ja yhdessä toimintayksikössä määrä

laski selvästi. Yhteydenotot liittyivät potilaan kuulluksi tulemiseen ja vuorovai-

kutustilanteisiin hoitoprosessin aikana ja potilasvahinkoasioihin. Psykiatrian

toiminta-alueella yhteydenottojen määrä kasvoi 64 prosenttia. Yhteydenotoissa

keskeistä oli tyytymättömyys hoidon laatuun, mikä tarkoitti kuulluksi tulemista

14.4.2020 7 (12)



ja mahdollisuutta vaikuttaa omaan hoitoon ja lääkitykseen sekä itsemääräämis-

oikeuden toteutumista. Päivystyksen toiminta-alueella yhteydenotot kasvoivat

36 prosenttia. Tyytymättömyyden syy koski useimmiten hoidon laatua päivys-

tyskäynnin yhteydessä tarkoittaen sairauden tai vamman diagnosoimista, hoi-

don viiveestä seurannutta potilasvahinkoasiaa ja asiavirheitä potilasasiakirja-

merkinnöissä. Sairaanhoidollisten palveluiden toiminta-alueilla yhteydenotto-

jen määrä laski. Yhteydenottoja oli ainoastaan 6. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoi-

topiiriä koskevien yhteydenottojen, joissa yhteydenottaja ei kerro hoitoavaa yk-

sikköä tai asia koskee useita hoitavia yksiköitä, määrä oli 46. Määrä kasvoi 64

prosenttia vuoteen 2018 verrattuna. Näissä yhteydenoton syy oli useimmiten

potilasasiakirjoihin liittyvä asia. Muita sairaanhoitopiirejä ja perusterveyden-

huoltoa koskevien yhteydenottojen kokonaismäärä pysyi ennallaan.

Potilasasiamiestyössä toteutettiin edellisen vuoden tapaan webropol-tiedonke-

ruu ajalla 1.5.2019–30.11.2019. Sen tavoitteena oli saada lisää tietoa yhtey-

denottojen taustoilla olevista syistä. Tiedonkeruussa suurin tyytymättömyys

hoidossa liittyi vuorovaikutuksellisiin asioihin ja yhteisymmärryksen puuttumi-

seen hoidossa, toimenpiteen epätyydyttävään lopputulokseen sekä lääkitysasi-

oihin. Potilasasiamieheen on otettu edelleen yhteyttä eniten potilasvahinkoasi-

oissa. Potilasvahinkoasioihin liittyvien yhteydenottojen osuus on 31 prosenttia

kaikista yhteydenotoista (N=228). Yhteydenotoista 73 prosenttia tuli potilaalta

itseltään, 24 prosenttia potilaan läheisiltä, 3 prosentti henkilökunnalta tai

muulta viranomaiselta. Lääkäreiden ja hoitohenkilökunnan konsultointeja ei

kirjata yhteydenottoina tilastointijärjestelmään. Ensiyhteydenotot jakautuivat

prosentuaalisesti seuraavasti:

Potilasasiamiestoiminnan toimintakertomus on liitetty sairaanhoitopiirin asiak-

kuuskertomukseen ja potilasasiamies on laatuneuvoston jäsen. Etelä-Pohjan-

maan sairaanhoitopiirin ja alueen perusterveydenhuollon potilasasiamiehet ko-

koontuivat vuoden aikana kolme kertaa. Yhden tapaamisen järjesti Suupohjan

LLKY. Yhteistyötä erva-alueella on tehty Taysin potilasasiamiesten kanssa. Po-

tilasasiamies on kouluttanut potilaan oikeuksista Esva II -koulutuksessa, pitä-

nyt osastotunteja ja ollut Aksilan kokouksessa kertomassa alueen potilasasia-

miestoiminnasta. Potilasasiamies on ollut mukana alueellisessa laatu- ja poti-

lasturvallisuustyöryhmässä sekä ollut asiantuntijana kommentoimassa Una-

hankkeen asiakasprosesseja ja osallistunut Potilasvakuutuskeskuksen kanssa

järjestettyyn yhteistyöpalaveriin.

2019 2018

Tyytymättömyys hoidon laatuun 29 % 28 %

Kohtelu 5 % 4 %

Hoitoon pääsy 4 % 8 %

Potilasasiakirjat 12 % 14 %

Potilaan tiedonsaantioikeus 1 % 2 %

Salassapito ja tietosuoja 1 % 2 %

Itsemääräämisoikeus 3 % 2 %

Potilasvahinkoasiat 31 % 32 %

Lääkevahinkoasiat 3 % 2 %

Muut vahingot 3 % 1 %

Muut 7 % 5 %

14.4.2020 8 (12)



5. Muistutukset, kantelut ja potilasvahinkoilmoitukset

Potilasasiamies neuvoo ja selittää tarvittaessa asiakkaille eri valitusmuotojen

tarkoitukset. Muistutuksella voidaan pyytää sairaanhoitopiirin johtajaylilääkä-

riltä selvitystä ongelmasta. Kantelu tarkoittaa valvovalle viranomaiselle (alue-

hallintoviranomaiselle, Valviralle tai eduskunnan oikeusasiamiehelle) tehtyä il-

moitusta hoitoon liittyvästä ongelmasta tai lain vastaisesta menettelystä. Poti-

lasvakuutuskeskus arvioi ja päättää onko kyseessä potilasvahinkolain mukai-

nen korvattava potilasvahinko.

EPSHP 2019 2018 2017 2016

Hoidetut henkilöt (ei sis. ostopalveluja)

81119 77949 75571 76949

Muistutukset 230 181 154 129

0,28 % 0,23 % 0,20 % 0,17 %

Kantelut

(AVI, Valvira, EOA …)

31 34 27 28

0,04 % 0,04 % 0,04 % 0,04 %

PVK:lle tehdyt ilmoitukset

(Ilmoituksen voi tehdä kolmen vuoden kuluessa tapahtumasta)

238

0,29 %

262

0,33 %

212

0,28 %

189

0,25 %

Korvattujen potilasvahinkojen määrä kaikista

potilasvahingoista (ratkaisuvuosi)

53

19 %

51

19 %

50

24 %

41

22 %

Johtajaylilääkärille osoitettiin erilaisia yhteydenottoja ja pyyntöjä (mm. muistu-

tuksia, asianosaisuus- ja potilastietojen tarkistus/ tai korjauspyyntö) yhteensä

433 kappaletta. Näistä muistutuksia oli 230 kappaletta. Muistutusten määrä on

hieman noussut verrattuna kahteen edelliseen vuoteen. Muistutuksista on pyy-

detty selvitykset hoitoon osallistuneilta tahoilta. Selvitysten perusteella johta-

jaylilääkäri tekee ratkaisun muistutuksesta. Potilaiden tekemistä haitta- ja vaa-

ratapahtumailmoituksista on seitsemän viety jatkokäsittelyyn muistutuksena.

ESVA I ja II koulutuksissa on informoitu lähiesimiehiä potilaan tiedonsaantioi-

keudesta ja muistutusmenettelystä.

Epäiltäessä lääkkeiden ja rokotteiden aiheuttamaa haittavaikutusta tehdään il-

moitus Fimeaan. Korvauksia voidaan hakea lääkevahinkovakuutuksesta. Poti-

lasasiamiehet auttavat lääkeasioiden vireille saamisessa ja hakemuksissa.

Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin/ Seinäjoen keskussairaalan potilasvahin-

kokeskuksen (PVK) tilastotietojen mukaan vahinkoilmoitusten määrät sekä kor-

vattavien vahinkojen osuudet ovat vaihdelleet. Ilmoitus PVK:lle tulee tehdä kol-

men vuoden sisällä vahinkotapahtumasta, jonka vuoksi vielä vuoden 2017 va-

hinkotapahtumasta voidaan tehdä ilmoitus PVK:lle.

14.4.2020 9 (12)



6. Potilasturvallisuus

6.1. HaiPro-ilmoitukset ja käsittely

Potilasturvallisuus-HaiProiden ilmoitusaktiivisuus on noussut erityisesti yh-

teistoiminta-alueilla.

HaiPro –ilmoitusten käsittelyn tilanne on parantunut (2% käsittelemättä). Il-

moitukset käsitellään yksiköissä yleensä viikon sisällä. Ilmoitukset raportoi-

daan ja korjaavat ja kehittämiskohteet käsitellään yksiköissä ja edelleen joh-

toryhmissä.

Potilaan yhteydenottopyyntöihin vastataan yleensä nopeasti.

14.4.2020 10 (12)



Ilmoitukset käsitellään toimintayksikköjen johtoryhmissä sekä yksikköko-

kouksissa.

Suurin osa ilmoituksista on potilasturvallisuusilmoituksia. Tietosuoja-asetuk-

sen vaikutuksia ja koulutusten vaikuttavuutta voidaan seuranta tietoilmoitus-

ten määrissä ja laadussa.

6.2. Potilasturvallisuus – HaiPro ilmoitusten luokittelu

Oppivan organisaation tavoitteena on, että henkilöstö tunnistaa vaaratapahtu-

man ja estää näin tapahtuman sattumisen potilaalle.

Lähetä piti ja tapahtui potilaalle ilmoitusten suhde on ennallaan. Läheltä piti ja

tapahtui potilaalle – tapahtumista eniten oli tunnistettu tiedonkulkuun ja – hal-

lintaa sekä lääkehoitoon liittyvät tilanteet.

Seuraus potilaalle arvioidaan haitan vakavuuden pohjalta. Käsittelijä oli määrit-

tänyt ilmoituksen vakavaksi haittatapahtumaksi 7:ssa ilmoituksessa. Haitan va-

kavuus luokitellaan edelleenkin liian korkeaksi. Kolmessa tapauksessa haitta-

tapahtuma johtui kaatumisesta tai putoamisesta. Toimintayksiköistä pyydettiin

selvitykset vakaviksi luokiteltujen tapahtumien käsittelystä ja toimenpiteistä ta-

pahtuman estämiseksi. Korjaavat toimenpiteet on kirjattu HaiPro -järjestel-

mään. Tapahtumat on edelleen käyty läpi yksiköissä ja tarkastettu toimintaoh-

jeet, mahdollisesti ennaltaehkäistävissä olevat asiat sekä varotoimet.

Potilaan oma ilmoitus haitta- tai vaaratapahtumasta käsitellään yksikössä. Po-

tilaan tai hänen läheiseensä otetaan yhteys. Ilmoitus tulee käsitellä kahden vii-

kon kuluessa. Potilas informoidaan aina potilaslakiin liittyen muistutusmenet-

telystä.

HaiPro ilmoitusten perusteella on käynnistetty 113 toimenpidettä, joilla vas-

taava tapahtuma pyritään estämään. Pääsääntöisesti ilmoitukset ovat johtaneet

ohjeiden tarkistamiseen ja niiden selkeyttämiseen. Havaittavissa oli erityisesti

yksiköiden välisen tiedonkulun ja toimintakäytäntöjen yhtenäistämistoimia.

Haittatapahtumat aiheuttivat lisätyötä ja vähäisiä hoitotoimia lähes joka toi-

sessa ilmoituksessa (49,1%). Imagohaitta tunnistettiin 25,2 % tapahtumista.

Tiedonkulkuun ja dokumentointiin liittyvissä ilmoituksissa korostui Lifecare

potilastietojärjestelmän käyttöönotto.

Potilaalle tapahtuneista vaaratapahtumista eniten raportoitiin lääkehoidosta

sekä puutteellisesta tiedon kirjaamisesta. Nämä kulminoituvat viiteen oikeaan

tarkastettavaan asiaan lääkehoidossa eli oikea lääke, annos, antotapa, antoaika

ja potilas, sekä edellisten lisäksi myös oikea potilaan ohjaus ja oikea dokumen-

tointi. Lääkehoidon ja tiedonkulun HaiPro ilmoituksista tehdään juurisyyana-

lyysi.

HaiPro Potilasturvallisuus Työturvallisuus Tietoturvallisuus Potilaiden ilmoitukset

2007 39

2008 212

2009 439

2010 556

2011 573

2012 719 272 4

2013 917 474 8 15

2014 901 439 61 21

2015 1107 435 40 40

2016 1231 525 67 40

2017 1506 595 64 32

2018 1806 578 119 30

2019 1763 660 126 33

14.4.2020 11 (12)



6.3. Potilasturvallisuuden HaiPro – ilmoitukset tyypeittäin

Lääke- ja nestehoitoon ja Tiedonkulkuun tai – hallinta ilmoitukset ovat kaksi

suurinta tyyppiä, joita oli yhteensä 58,5 % kaikista ilmoituksista.

Lääkehoidon kirjaamisen koulutusta on annettu sekä erikoissairaanhoidon yk-

siköille, perusterveydenhuollolle että terveydenhuoltoalan opiskelijoille.

Ilmoitusaktiivisuus on lisääntynyt laboratorio-, kuvantamis- tai muuhun poti-

lastutkimukseen liittyvissä haitta/ vaaratapahtumissa. Lääkintälaitteiden ja

käyttöön liittyviin ilmoituksiin on erityisesti kiinnitetty huomiota Valviran tar-

kastuskäynnin jälkeen. Lääkintälaitelaki ja sen edellyttämät toimet on käsitelty

kaikissa toimintayksiköissä.

Vuonna 2019 järjestettiin kaksi alueellista koulutuspäivää, joista ensimmäinen

oli yhteistyössä Aluehallintoviraston (AVI) kanssa pidetty koulutus omavalvon-

nasta. Syksyllä panostettiin lääkehoidon osaamiseen laskimoporttikoulutuk-

sella.

6.4. Tapahtumaolosuhteet ja myötävaikuttavat tekijät

Toimintatavat, kommunikointi, tiedonkulku ja toimintatavat ovat merkittävim-

piä tapahtuman syntyyn myötävaikuttaneista vaikuttaneita tekijöitä. Yhteisten

ohjeiden noudattaminen ja toimintatavat nähdään tärkeimpänä. Kehittämis-

kohteena ovat olleen työmenetelmät ja ohjeet.

Sekä sairaanhoitopiirissä että yhteistoiminta-alueilla tunnistetaan tarve HaiPron

ilmoitusten parempaan hyödyntämiseen haitta/ vaaratapahtumien ehkäise-

miseksi. Jatkuva säännöllinen käsittelijäkoulutus nähdään tässä erityisen tär-

keänä.

7. Tulevat kehittämistoimenpiteet asiakkuuden vahvistamiseen liittyen

Tähtisairaala –hankkeen Tays kehitysyhtiö Oy:n toiminta ehdotetaan alkavaksi

v. 2020 kolmella kokonaisuudella, joista yksi on asiakaslähtöisten palveluiden

kehittäminen. Tavoitteena on yhtenäistää mm. asiakaskokemuksen ja vaikut-

14.4.2020 12 (12)



tavuuden mittarit, työkalut ja niitä tukeva teknologia sekä laatua ja potilastur-

vallisuutta edistävien menetelmien kehittäminen. Vuoden 2019 aikana laadit-

tiin asiakaslähtöisten palvelujen kehittämisen toimintasuunnitelma ja aika-

taulu. Toiminta on projektiluonteista ja sen toteuttamisessa hyödynnetään ole-

massa olevia resursseja. Tämän lisäksi ERVA alueen asiakaspalvelu-asiantunti-

jaryhmä on järjestämissopimuksen mukaisesti toiminnassa kuten myös Erva

Potilasvahingot työryhmä, joilla on Tähtisairaala –hankkeen kanssa yhtenevä

tehtävä.

Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä käynnistettiin Lean asiakaslähtöisyys ja

palvelumuotoilu koulutuksen suunnittelu v. 2019 yhteistyössä Sedun ja MIF

kanssa. Tuotekehittäjän erikoisammattitutkinto (Tkeat) järjestetään oppisopi-

muskoulutuksena. Koulutukseen valittiin 20 oppisopimuskoulutettavaa sai-

raanhoitopiiristä. Yhteistoiminta-alueelta koulutukseen osallistuu 7 koulutetta-

vaa. Koulutus alkaa tammikuussa 2020.

Viime vuosina asiakaslähtöisyyden korostaminen on vahvistunut julkisella sek-

torilla eikä kehitys pysähdy jatkossakaan. Asiakaslähtöisyyden kehittämistä

tarvitaan edelleen. Tämä kehitys vaatii yhteistä sitoutumista niin palvelun tuot-

tajalta kuin sen käyttäjältäkin. Myönteinen palvelukokemus niin itse hoidosta

kuin siihen liittyvistä tukipalveluistakin ei aina ole helppoa saavuttaa, mutta

kehitystyötä sen eteenpäin viemiseksi tulee tehdä yhdessä asiakkaiden kanssa.

Tähän kehitystyöhön myös Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirilläkin on halu

edelleen sitoutua.

14.4.2020 2 (12) - epshp.fi14.4.2020 3 (12) Hanneksenrinne 7 Puhelin vaihde 06 415 4111...

Documents

Transcript of 14.4.2020 2 (12) - epshp.fi14.4.2020 3 (12) Hanneksenrinne 7 Puhelin vaihde 06 415 4111...