I. ATELEKTASIS

III.A. Definisi

Atelektasis adalah kolapsnya jaringan alveolus paru akibat obstruksi parsial atau total airway. Etiologi terbanyak obstruksi airway adalah terbagi dua yaitu intrinsik dan ekstrinsik. Instrinsik berupa peradangan intra luminar airway. Peradangan intraluminar airway menyebabkan penumpukan sekret yang berupa mukus. Selain itu juga terjadi edema di lumen airway sehingga mengakibatkan obstruksi pada airway. Etiologi ekstrinsik atelektasis pada airway adalah pneumothoraks, tumor dan paling sering adalah pembesaran kelenjar getah bening. (5)

Pada anak-anak, atelektasis bisa terjadi. Terutama pada anak dengan infeksi primer Tuberkulosis. Pada infeksi primer tuberkulosis terdapat pembesaran kelenjar getah bening. Pembesaran kelenjar getah bening yang semakin banyak akhirnya menekan airway sehingga dapat dengan cepat timbul atelektasis pada anak-anak maupun bayi.

Tingkat keparahan atelektasis tergantung banyaknya airway yang terkena serta kualitas sumbatan pada airway yang mengalami obstruksi. Terapi atelektasis harus berdasarkan etiologi yang mendasari supaya mendapatkan hasil yang optimal untuk mengatasi atelektasis ini.

III.B. Etiologi

Sebab utama dari atelektasis adalah penyumbatan sebuah bronkus. Bronkus adalah 2 cabang utama dari trakea yang langsung menuju ke paru-paru. Penyumbatan juga bisa terjadi pada saluran pernafasan yang lebih kecil.

Penyumbatan bisa disebabkan oleh adanya gumpalan lendir, tumor atau benda asing yang terhisap ke dalam bronkus. Atau bronkus bisa tersumbat oleh sesuatu yang menekan dari luar, seperti tumor atau pembesaran kelenjar getah bening.

Jika saluran pernafasan tersumbat, udara di dalam alveoli akan terserap ke dalam aliran darah sehingga alveoli akan menciut dan memadat. Jaringan paru-paru yang mengkerut biasanya terisi dengan sel darah, serum, lendir dan kemudian akan mengalami infeksi.

Faktor resiko terjadinya atelektasisa. Pembiusan (anestesia)/pembedahab. Tirah baring jangka panjang tanpa perubahan posisc. Pernafasan dangkald. Penyakit paru-paru

III.C. Pemeriksaan Penunjang

1

Gambaran radiologis atelektasis berupa penarikan diafragma mendekati lobus yang kolaps, penarikan mediastinum mendekati lobus paru yang kolaps dan ICS (intercostal space yang mengecil) akibat tarikan kolaps paru. Paru menjadi kolaps akibat tekanan negatif yang seharusnya ada pada alveolus berkurang akibat sumbatan sehingga saat inspirasi udara susah masuk ke alveolus sehingga parunya menjadi kolaps dan sesuai dengan hukum keseimbangan maka semakin negatif tekanan di dalam suatu ruangan maka dengan kuat ruangan yang bertekanan sangat negatif itu akan berusaha menyeimbangkan tekanannya dengan menarik udara maupun zat lain di sekitar sehingga pada gambaran radiologis terdapat gambaran radioopak pada lobus kolaps dan ada tarikan organ menuju lobus paru yang kolaps tersebut.

Gambar 8. Foto Thoraks PA Atelektasis Paru Dextra

III.D. Terapi

Tujuan pengobatan adalah mengeluarkan dahak dari paru-paru dan kembali mengembangkan jaringan paru yang terkena. (5) Tindakan yang biasa dilakukan:

Berbaring pada sisi paru-paru yang sehat sehingga paru-paru yang terkena kembali bisa mengembang Menghilangkan penyumbatan, baik melalui bronkoskopi maupun prosedur lainnyaLatihan menarik nafas dalam (spirometri insentif) Perkusi (menepuk-nepuk) dada untuk mengencerkan dahakPostural drainaseAntibiotik diberikan untuk semua infeksiPengobatan tumor atau keadaan lainnya.Pada kasus tertentu, jika infeksinya bersifat menetap atau berulang, menyulitkan atau menyebabkan perdarahan, maka biasanya bagian paru-paru yang terkena mungkin perlu diangkat Setelah penyumbatan dihilangkan, secara bertahap biasanya paru-paru yang mengempis akan kembali mengembang, dengan atau tanpa pembentukan jaringan parut ataupun kerusakan lainnya.

EtiologiBiasanya atelektasis merupakan akibat suatu kelainan paru yang dapat disebabkan:

2

1. Bronkus tersumbat, penyumbatan bisa berasal di dalam bronkus (tumor bronkus, benda asing, cairan sekresi yang massif) dan penyumbatan bronkus akibat penekanan dari luar bronkus ( tumor sekitar bronkus, kelenjar membesar).

2. Tekanan ekstrapulmoner biasa diakibatkan oleh pneumotoraks, cairan pleura, peninggian diafragma, herniasi alat perut kedalam rongga toraks, dan tumor intratoraks tapi ekstrapulmoner (tumor mediastinum).

3. Paralisis atau paresis gerak pernapasan, akan menyebabkan pengembangan paru yang tidak sempurna, misalnya pada kasus poliomielitis dan kelainan neurologik lainnya. Gerak nafas yang terganggu akan mempengaruhi kelancaran pengeluaran sekret bronkus dan ini akan menyebakan penyumbatan bronkus yang berakhir dengan memperberat keadaan atelektasis.

4. Hambatan gerak pernafasan oleh kelainan pleura atau trauma toraks yang menahan rasa sakit. Keadaan ini juga akan menghambat pengeluaran sekret bronkus yang dapat memperhebat terjadinya atelektasis.

PatofisiologiMekanisme kolapsnya paru menurut Fraser dan Pare :

1. Relaksasi atau atelektasis pasif. Mekaniskme ini terjadi dimana paru-paru cenderung untuk menarik hilus ketika terdapat udara atau peningkatan cairan yang terkumpul dalam ruang pleura. Efusi pleura atau pneumotoraks menghilangkan kontak antara pleura parietal dan viseral, dan menyebabkan atelektasis pasif. Elastisitas pada paru-paru normal mempertahankan bentuk, bahkan setelah adanya atelektasis. Efusi pleura lebih sering menyebabkan kolaps pada lobus tengah dan lobus bawah sedangkan pada lobus atas lebih dipengaruhi oleh pneumotoraks.

2. Atelektasis sikatriks. Atelektasis sikatrik dapat terjadi akibat adanya jaringan parut yang luas pada parenkim paru. Pengembangan paru yang normal bergantung terhadap balance antara tekanan luar pada rongga dada dengan kekuatan elastis dari paru. Ketika paru-paru tidak elastis atau kaku dimana keseimbangan terganggu, pengembangan paru berkurang dan volume paru juga berkurang. Hal ini terjadi pada fibrosis paru

3. Atelektasis adhesif. Atelektasis adhesif disebabkan karena defisiensi surfaktan. Surfaktan berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan alveoli, sehingga berperan penting dalam mencegah alveoli kolaps. Penurunan produksi atau inaktivasi surfaktan, seperti pada sindrom gangguan pernapasan akut (ARDS) menyebabkan ketidakstabilan alveolar dan atelektasis. Hal ini sering terjadi pada bayi-bayi prematur dimana jumlah surfaktan yang dihasilkan masih sangat kurang. Akibatnya, tegangan permukaan cairan alveolus meningkat sangat tinggi sehingga menyebabkan paru bayi cenderung mengempis, atau menjadi terisi cairan.

4. Atelektasis resopsi. Sebab utama dari atelektasis adalah penyumbatan pada bronkus. Penyumbatan juga bisa terjadi pada saluran pernapasan yang lebih kecil. Penyumbatan bisa disebabkan oleh adanya gumpalan lendir, tumor atau benda asing yang terhisap ke dalam bronkus atau bronkus bisa tersumbat oleh sesuatu yang menekan dari luar, seperti

3

tumor atau pembesaran kelenjar gerah bening. Jika saluran pernafasan tersumbat, udara dalam alveoli akan terserap ke dalam aliran darah sehingga alveoli akan menciut dan memadat. Derajat kolaps bergantung daripada letak obstruksi, sumbatan pada bronkus utama akan menimbulkan gejala yang lebih berat daripada dibagian distal dan juga dengan adanya infeksi dan akumulasi daripada sekret. Jika obstruksi kronik, terjadi resopsi sekresi intra alveolar dan eksudat dapat mengakibatkan kolaps lengkap. Ini adalah mekanisme kolaps yang terjadi pada karsinoma bronkus.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang berupa pencitraan.

Gejala klinis sangat bervariasi, tergantung pada sebab dan luasnya atelektasis. Pada umumnya atelektasis yang terjadi pada penyakit tuberculosis, limfoma, neoplasma, asma dan penyakit yang disebabkan infeksi misalnya bronchitis, bronkopmeumonia, dan pain-lain jarang menimbulkan gejala klinis yang jelas, kecuali jika ada obstruksi pada bronkus utama. Jika daerah atelektsis itu luas dan terjadi sangat cepat akan terjadi dipsneu dengan pola pernapasan yang cepat dan dangkal, takikardi dan sering sianosis, temperatur yang tinggi, dan jika berlanjut akan menyebabkan penurunan kesadaran atau syok.

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan perbedaan gerakan dinding thorak, gerak sela iga dan diafragma dimana berkurangnya gerakan pada sisi yang sakit, pada palpasi vocal fremitus berkurang, trakea dan jantung bergeser ke arah sisi yang sakit, pada perkusi pekak pada sisi yang sakit, batas jantung dan mediastinum akan bergeser, letak diafragma mungkin meninggi, dan suara pernafasan sangat melemah sampai tidak terdengar.

Pemeriksaan penunjang diperlukan untuk menegakkan diagnosis atelektasis. Pemeriksaan itu antara lain pencitraan seperti fototoraks PA dan lateral dan CT-Scan.

Pencitraan

Radiografi dada pada umumnya cukup untuk mendiagnosis lobar atlektasis ataupun atelektasis komplit. Namun, dalam beberapa situasi, temuan radiografi dada mungkin memiliki kesulitan untuk mendiagnostik ketika terdapat cairan pleura paru bersamaan dengan adanya massa yang besar, computed tomography (CT)scan adalah pencitraan yang berguna untuk kasus seperti ini. CT scan digunakan untuk menilai atelektasis obstruktif, dan juga membantu dalam mengevaluasi mediastinum, dinding dada, hilus, pleura, dan paru-paru yang berdekatan. Efusi pleura, massa pleura, paru-paru atau massa yang besar dapat membatasi kegunaan radiografi dada dalam mendiagnosis atelektasis. Bila terdapat gambaran radiopak pada daerah basal paru

4

atau hemithorax, dan tanda-tanda atelektasis tidak jelas untuk menentukan gambaran tersebut, dalam hal ini Ct-scan berperan besar.

Radiografi

Gambaran radiologi dada paru yang kolaps atau atelektasis tergantung pada mekanisme terjadinya kolaps, derajat kolaps, ada atau tidakya konsolidasi dan keadaan pleura sebelumnya. Pengurangan volume bagian paru baik lobaris, segmental atau seleuruh paru, dengan akibat kurangnya aerasi sehingga memberi bayangan lebih suram(densitas tinggi) dengan penarikan mediastinum ke arah atelektasis, sedangkan diafragma tertarik ke atas dan sela iga menyempit.

Dengan adanya atelektasis, maka bayangan paru sekitarnya mengalami suatu emfisema kompensasi yang kadang-kadang begitu hebatnya sehingga terjadi herniasi hemitoraks yang sehat ke arah hemitoraks yang atelektasis.

Tanda dari kolaps dapat dipertimbangkan sebagai tanda langsung (direct) atau tanda tidak langsung (indirect). Tanda tidak langsung merupakan perubahan yang terjadi sebagai kompensasi akibat respon hilangnya volume udara pada paru.

Tanda Langsung dari kolaps : Perpindahan posisi dari fissura interlobar. Tanda ini disadari sebagai tanda yang paling

dipercaya dan derajat perpindahannya tergantung dari luasnya bagian yang kolaps. Hilangnya aerasi. Peningkatan densitas pada area paru yang kolaps mungin tidak jelas

sampai seluruh paru mengalami kolaps. Namun jika paru yang kolaps berbatasan dengan mediastinum atau diafragma, struktur yang berbatasan dengan kolaps akan menjadi kabur, hal ini dapat mengindikasikan hilangnya aerasi.

Tanda vaskular dan bronkial. Jika sebuah lobus mengalami kolapas parsial, corakan vaskuler akan terlihat ramai; jika air bronkogram terlihat, bronkus mungkin akan terlihat lebih ramai.

Tanda tidak langsung dari kolaps : Peninggian hemidiafragma. Tanda ini dapat dilihat pada atelektasis lobus bawah, tetapi

jarang terjadi pada atelektasis lobus yang lain. Penarikan mediastinum. Pada atelektasis lobus atas, trakea dapat tertarik ke sisi yang

sakit dan pada atelektasis lobus bawah jantung akan tertarik ke sisi yang sakit. Perpindahan hilus. Hilus akan tertarik ke atas pada atelektasis lobus atas dan tertarik ke

bawah pada atelektasis lobus bawah. Hiperinflasi kompensasi. Pada bagian paru yang normal dapat terjadi hiperinflasi dan

terlihat hipertransradian, dengan ukuran pembuluh darah lebih besar dibandingkan area pada paru kontralateral. Jika terjadi kolaps pada seluruh paru, akan terjadi kompensasi dimana paru kontralateral akan hiperinflasi dengan herniasi yang menyilang garis tengah.

Beberapa atelektasis dapat dikenal sebagai :

5

1. Atelektasis lobaris bawah; bila terjadi di lobus bawah paru kiri, maka akan tersembunyi di belakang bayangan jantung dan pada foto toraks PA hanya memerlihatkan diafragma letak tinggi.

2. Atelektasis lobaris tengah kanan (right middle lobe). Sering disebabkan peradangan atau penekanan bronkus oleh kelenjar getah bening yang membesar.

3. Atelektasis lobaris atas (upper lobe); memberikan banyangan densitas tinggi dengan tanda penarikan fissura interlobaris ke atas dan trakea ke arah atelektasis.

4. Atelektasis segmental; kadang-kadang sulit dikenal pada foto toraks PA, maka perlu pemotretan dengan posisi lain seperti lateral, miring (oblique), yang memperlihatkan bagian yang berselubug dengan penarikan fissura interlobaris.

5. Atelektasis lobularis (plate like / atelektasis lokal). Bila penyumbatan terjadi pada bronkus kecil untuk sebagian segmen paru, maka akan terjadi bayangan horisontal tipis, biasanya dilapangan bawah paru yang sering sulit dibedakan dengan proses fibrosis. Karena hanya sebagian kecil paru terkena, maka biasanya tidak ada keluhan.

CT-Scan

Gambaran radiologi atelektasis lobaris lebih jelas pada CT-scan daripada radiografi dada. Pada pemeriksaan atelektasis CT-scan merupakan pemeriksaan tambahan dalam membantu mengidentifikasi dan menentukan lesi bronkus yang mengalami obstruksi. Berhubungan dengan pemeriksaan radiografi thoraks, ct berperan untuk menganalisa lebih baik pada daerah-daerah tertentu seperti mediastinum, hilus dan pleura.Hal-hal utama yang mengalami perubahan pada atelektasis lobaris yang terlihat pada CT-scan adalah sebagai berikut:

- Penyempitan irreguler atau oklusi bronkus pada atelektasis lobaris obstruktif

- Lobus menjadi seperti “pie shaped” bukan hemispherical pada cross sectional

- Proyeksi lobus dapat berbentuk V atau “V shaped” pada daerah apeks paru pada bronkus yang terkena

- Gambaran radioopak yang meningkat pada seluruh lobus

- Gambaran massa yang menghasilkan tonjolan pada celah atau fisura

- Pola dari kolaps dipengaruhi oleh perlekatan pleura sebelmnya dan cairan atau udara di ruang pleura.

- Kemungkinan terdapat infiltrasi pada seluruh lobus oleh tumor, memberikan gambaran lobular (bulat) daripada berbentuk seperti baji (wedge-shape).

Normal PA Chest X-ray

6

Normal Lateral Chest X-Ray

Gambaran Thoraks Atelektasis

Atelektasis lobus atas kanan atau right upper lobe collapse (RUL)Fisura horizontal yang normal biasanya berada pada costa ke 4 anterior sebelah kanan. Pada atelektasis lobus atas kanan fisura horizontal bagian lateralnya bergerak ke arah atas dan mendekati mediastinum superior, dan bagian anteriornya bergerak ke atas menuju apex. Separuh fisura obliq bagian atas bergerak ke arah anterior. Kedua fisura terlihat berbentuk konkaf (cekung). Pada kondisi kolaps yang lebih berat lobus paru dapat berbentuk datar berada di sebelah mediastinum superior yang dapat terlihat seperti pola hilus bagian atas. Tanda lain berupa peninggian letak hilus sebelah kanan, dimana terlihat gambaran hilus sebelah kanan sejajar dengan sebelah kiri. Defiasi trakea kesebelah kanan biasanya terjadi, dan hiperinflasi kompensasi dari lobus medial dan bawah mungkin terlihat.

7

Foto toraks proyeksi PATerlihat hilangnya volume di lobus atas, fisura horizontal bergeser ke atas, dan elevasi diafragma sebelah kanan, hilus kanan letaknya meninggi, trakea tertarik ke kanan.

Foto toraks proyeksi lateralTampak lobus kanan atas anterior dan superior kolaps. Terlihat gambaran radioopak di lokasi anterior dan superior.

Atelektasis lobus medial kanan atau right middle lobe collapse (RML)Pada kolaps lobus medial kanan fisura horizontal dan bagian bawah dari fisura obliq bergerak saling mendekati satu sama lain. Hal ini dapat dilihat lebih baik pada posisi lateral. Fisura horizontal bersifat lebih mobile dan oleh karena itu biasanya akan menunjukan perubahan posisi yang jauh lebih besar. Tanda dari atelektasis lobus medial kanan kurang dapat dikenali dari proyeksi depan karena fisura horizontal sulit dilihat dari depan dan peningkatan densitas opaq biasanya belum terlihat sebelum kolaps menjadi bersifat total. Bagaimanapun juga, pengaburan dari batas jantung kanan sering kali terlihat dengan gambaran segitiga yang berbentuk opaq walaupun tidak begitu jelas dan ini merupakan satu-satunya petunjuk yang dapat terlihat pada proyeksi depan. Dalam hal ini foto lordotic AP akan lebih menunjukan perpindahan posisi dari tiap fisura dan mungkin akan menunjukan gambaran yang lebih meyakinkan pada atelektasis lobus medial kanan.

8

Radiografi PA menunjukan gambaran segitiga opaq yang mengaburkan batas daripada jantung kanan.Radiografi lateral menunjukan sebuah garis kecil dengan densitas yang lebih opaq. Diagnosis atelektasis lobus medial kanan belum dapat dibuat dengan jelas berdasarkan gambaran radiografi PA maupun lateral.

Radiografi apikal lordotic menunjukan atelektasis lobus medial kanan dengan gambaran segitiga opaq (triangle opacity).

Atelektasis lobus bawah kanan atau right lower lobe collapse (RLL)Atelektasis lobus bawah kanan menyebabkan gambaran triangle opacity atau radioopak berbentuk segitiga yang mengaburkan gambaran arteri pulmonal pada lobus bawah. Struktur mediastinum bergeser ke kanan, menyebabkan tanda segitiga pada bagian superior. Kolaps lobus bawah kanan akan menyebabkan penurunan fisura horizontal, yang akan tampak pada proyeksi depan. Peningkatan opasitas dari lobus yang kolaps biasanya akan terlihat pada proyeksi depan. Pada kolaps lobus bawah kanan yang lebih berat dapat memberikan gambaran lobus yang mendatar dan bergabung dengan mediastinum, membentuk sebuah bayangan dengan tepi yang tegas.

Radiografi PA menunjukan lobus bawah kolaps ke arah jantung dan mediastinum dan menghilangkan sinus cardiophrenicus.

Atelektasis lobus atas kiri atau left upper lobe collapse (LUL)Menyebabkan pergerseran ke anterior dan superior. Pada satu setengah dari kasus, segmen superior dari lobus kiri bawah hiperekspansi di antara lobus atas atelektasis dan arkus aorta. Sehingga memberikan gambaran seperti bulan sabit, disebut sebagai tanda luftsichel. Pada proyeksi PA, menghasilkan gambaran radioopak yang samar di hemithorax kiri atas, menghilangkan batas jantung kiri.

9

Foto toraks PA menunjukan gambaran hiperlusens berbentuk sabit pada paraaorta berbatas jelas “luftsichel sign” (Istilah berasal dari bahas jerman ; luft : udara, sichel : sabit).

Ct menunjukan atelektasis lobus atas kiri sebagai segitiga opaq dengan apexnya mengarah ke posterior. Segmen superior yang mengalami hiperinflasi dari lobus bawah kiri yang mengembang secara berlebihan ke arah medial membentuk gambaran luftsichel sign.

Atelektasis lobus bawah kiri atau left lower lobe collapse (LLL)Pada atelektasis lobus bawah sebelah kiri bayangan dari bagian paru yang kolaps akan tertutup oleh jantung karena letaknya yang lebih dibelakang, oleh karenanya foto “keras” PA (foto toraks PA dengan mAs ditingkatkan 2 kali lipat) dibutuhkan untuk melihat keadaan ini. Jika masih meragukan, foto obliq dengan film di sebelah kanan akan menunjukan gambaran paru yang kolaps berada diantara vertebrae dan diafragma. Bagian hilus tertekan dan berrotasi ke arah medial dan hiperinflasi dari lobus atas akan terlihat.

Radiografi PA menunjukan hilus yang mengecil pada sebelah kiri dan corakan vaskuler pada paru sebelah kiri berkurang. Bagian lateral dari lobus bawah kiri yang mengalami kolaps seringkali salah dinilai sebagai aorta descending.

10

Radiografi lateral menunjukan gambaran opaks didaerah antara vertebrae dan diafragma.

CT menunjukan gambaran atelektasis lobus bawah sebelah kiri sebagai daerah opaks dengan air bronkogram di daerah paravertebrae kiri.

Atelektasis Lengkap atau Complete AtelectasisAtelektasis pada seluruh paru-paru ditandai dengan kolapsnya seluruh paru-paru, yang menunjukan gambaran radioopak (opacification) pada seluruh hemithorax dan pergeseran mediastinum ipsilateral (ke arah yang sakit), disertai dengan hiperinflasi kompensasi pada paru kontralateral. Pergeseran mediastinum membedakan atelektasis dari efusi pleura masif.

Foto thorax proyeksi PAMenunjukan atelektasis lengkap pada paru sebelah kanan

11

- Mediastinum bergeser ke sebelah kananDiagnosa banding

1. Pneumonia lobarisPneumonia adalah bayangan opak rongga udara pada suatu lobus paru. Rongga udara

alveolar terisi dengan eksudat inflamatorik, sementara bronkus dan bronkiolus tetap terbuka. Sering kali disebabkan oleh Streptococcus pneumonia. Pola yang harus dikenali adalah bayangan opak lobus paru dengan adanya air bronchogram yang tampak seperti cabang pohon yang tidak berdaun. Air bronchogram adalah udara yang terdapat pada percabangan bronkus yang dikelilingi oleh bayangan opak rongga akibat proses peradangan. Ketika terlihat adanya air bronchogram, hal ini bersifat diagnostik untuk pneumonia.

Untuk melokalisasi suatu pneumonia lobaris secara anatomis, dapat digunakan hilangnya siluet. Pneumonia lobus tengah paru kanan akan menyebabkan batas jatung kanan menghilang dan pneumonia lingula lobus atas paru kiri menyebabkan hilangnya gambaran batas jantung kiri. Pada pneumonia lobus bawah, hemidiafragma tidak akan terlihat.

Pada pneumonia tidak terdapat penambahan ataupun pengurangan volume paru, hal ini dapat membedakan pneumonia dengan atelektasis dimana terjadi tarikan pada sisi yang sakit dan efusi pleura dimana terjadi pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat. Hal ini berguna untuk menegakan diagnosis terutama untuk membedakan atelektasis masif, pneumonia dan efusi pleura masif.

Foto toraks proyeksi PA Tampak gambaran perselubungan tidak homogen pada lobus atas sebelah kanan dengan gambaran air bronchogram.

Foto thoraks proyeksi PA Tampak perselubungan opak tidak homogen pada hemithoraks kiri, gambaran air bronchogram dan mediastinum tidak bergeser.

2. Efusi pleura masifCairan pleura pertama kali dideteksi di sudut kostoprenikus dan rongga pleura

subpulmonal. Cairan terdeteksi secara radiologis, jika kemunginan terdapat cairan lebih dari

12

250 ml. Untuk menegakkan diagnosis, foto thoraks dekubitus akan mendeteksi pengumpulan subpulmonal.

Jika pada rontgen dada ditemukan adanya daerah radiooak atau putih pada basal paru, maka dapat dipikirkan kemungkinan adanya efusi pleura, konsolidasi, peninggian hemidiafragma dan atelektasis paru.

Berdasarkan radiografi dada :1. Adanya gambaran radioopak luas yang homogen terlihat pada hemithoraks.2. Lihatlah batas atas radioopak. Perhatikan bahwa batas tersebut naik ke atas lateral

membentuk meniskus (cekung). Ini adalah akibat pengumpulan cairan pada rongga pleura.

3. Terdapat pergeseran mediastinum dan bergeser manauhi sisi lesi.4. Sudut costophrenicus tumpul atau menghilang.5. Kadang-kadang efusi pleura lebih jelas diinterpretasikan pada pandangan lateral.

Foto toraks PATampak perselubungan homgen pada paru kiri, gambaran meniscus sign, mediastinum bergeser ke kanan.

Foto thoraks proyeksi right lateral decubitus pada efusi pleura. Panah A menunjukan gambaran cairan pada rongga pleura. Panah B menunjukan ukuran normal dari paru pada rongga dada.

13

Peniaian dari pleura pada sudut pandang lateral menunjukan gambaran cairan yang menanjak keatas pada rongga pleura. Penemuan dari foto PA sebelumnya dan pada posisi lateral menunjukan gambaran efusi pleura.

Foto thoraks proyeksi PATampak gambaran opak homogen di hemithoraks kiri dengan pergeran mediastinum.

3. Pancoast tumor (tumor sulcus apical)

Tumor yang terdapat di apeks paru sulit untuk dideteksi. Petunjuk diagnosis adalah adanya erosi atau destruksi tiga kosta pertama dan adanya suatu penonjolan yang cembung di sebelah inferior tepi massa. Proyeksi apeks atau lordotik sangat bermanfaat untuk memperlihatkan daerah ini. Pasien mungkin mengeluhkan rasa nyeri yang menjalar ke lengan akibat terkenanya pleksus brakialis dan atau terkenanya jaras simpatik denga sindrom horner pada pemeriksaan klinisnya.

14

Foto toraks proyeksi PAMenunjukan pancoast tumor pada bagian apex paru kanan.

PenatalaksanaanPemeriksaan bronkoskopi harus segera dilakukan, apabila atelektasis terjadi karena

sumbatan benda asing. Juga harus dilakukan terhadap atelektasis yang terisolasi dan telah berlangsung lama. Pada saat itu pula sekaligus dilakukan pengisapan lendir, sekaligus dilakukan pengembalian benda asing yang menyumbat brinkus atau biopsi terhadap jaringan yang menyumbat yang dicurigai sebagai penyebab obstruksi.

Pemberian oksigenasi harus diberikan pada penderita sesak dan sianosis. Terapi yang diberikan biasanya simptomatis seperti anti sesak, bronkodilator, antibiotik dan kortikosteroid.

Fisioterapi sangat berguna seperti perubahan posisi, masase, latihan pernapasan sangat membantu dalam pengembangan kembali paru yang kempis.

B. Etiopatogenesis atelektasis

Penyebab atelektasis dapat dibagi menjadi :(7)

Relaksasi/kompresi/pasif- Ekspansi paru dihambat oleh pneumothoraks atau efusi pleura

Absorpsi/obstruktif/resorbsi- Akibat oklusi lumen bronkus yang diikuti oleh absorpsi udara di jaringan paru

bagian distal dari obstruksi- Obstruksi dapat disebabkan oleh tumor, sumbatan mukus, benda asing,

peradangan bronkus atau kompresi ekstrinsik (pembesaran kelenjar getah bening).(7) Oklusi bronkus yang menghalangi aliran masuk udara ke dalam alveoli sebelah distal obstruksi dapat menyebabkan atelektasis absorpsi, yaitu udara yang ada didalam alveoli akan diserap secara berangsur ke dalam aloran

15

darah dan akhirnya terjadi kolaps paru. Keadaan ini dapat terjadi karena obstruksi intrinsik atau ekstrinsik bronkus. Penyebab intrinsik yang paling sering ditemukan adalah retensi sekret atau eksudat yang membentuk sumbatan mukus. Gangguan seperti penyakit kistik fibrotik, bronkitis kronis, atau pneumonia akan meningkatkan resiko atelektasis absorpsi. Atelektasis ekstrinsik bronkus biasanya timbul karena oklusi yang disebabkan oleh benda asing, karsinoma bronkogenik, dan jaringan parut. Kerusakan produksi surfaktan dapat juga menyebabkan atelektasis absorpsi. Peningkatan tekanan permukaan pada alveoli yang disebabkan oleh penurunan jumlah surfaktan.(8)

Adhesif- Surfaktan berfungsi untuk menurunkan tegangan permukaan alveoli

- Pada kelainan yang mengganggu fungsi surfaktan tersebut, kolaps dari alveoli dapat terjadi, seperti pada kasus-kasus acute respiratory distress syndrome (ARDS) dan hyaline membran disease (HMD) (7)

Sikatrik/kontraksi- Terjadi ketika proses fibrosis pada paru atau pleura menghambat ekspansi

paru.(7)

C. Patofisiologi

Atelektasis mengacu pada ekspansi tidak lengkap dari paru-paru (atelectasis neonatal) atau kolapsnya paru yang sebelumnya mengembang, menghasilkan daerah parenkim paru yang relatif sedikit udara. Acquired atelektasis ditemui terutama pada orang dewasa dibagi menjadi resorpsi (atau obstruksi), kompresi dan kontraksi atelektasis.

Resorpsi atelektasis adalah konsekuensi dari obstruksi lengkap dari saluran napas, yang pada pada saat itu resorpsi oksigen terjebak dalam alveoli tergantung, tanpa gangguan aliran darah melalui dinding alveolar yang terkena. Karena volume paru berkurang terjadi pergeseran mediastinum ke arah paru yang mengalami atelektasis. Resorpsi atelektasis adalah disebabkan terutama oleh sekresi berlebihan (misalnya, plak mukus), atau eksudat dalam bronkus yang lebih kecil dan oleh karena itu paling sering ditemukan pada asma bronkial, bronkitis kronis, bronkiektasis, pasca operasi, aspirasi benda asing dan neoplasma jarang ditemukan neoplasma bronkial. Kompresi atelektasis hasil dari kavum pleura, sebagian atau seluruhnya diisi oleh cairan eksudat, tumor, darah atau udara (yang terakhir mengarah ke pneumothorax) atau, dengan tension pneuomothorax.

Ketika tekanan udara menekan dan mengancam fungsi paru-paru dan mediastinum, terutama pembuluh utama. Dengan atelectasis kompresi terjadi pergeseran

16

mediastinum menjauhi paru yang terkena. Kontraksi atelektasis terjadi ketika fibrotik lokal atau generelisasi fibrotic menganggung ekspansi maksimal dari paru atau pleura.

Atelektasis signifikan mengurangi oksigenasi dan predisposisi infeksi. Karena parenkim paru kolaps dapat kembali diekspansi, atelektasis adalah gangguan yang reversibel (kecuali disebabkan oleh kontraksi).(8)

D. Gambaran klinis atelektasiGambaran klinis atelektasis adalah :(7)

Sesak Batuk Hemoptisis Asimptomatis Gejala yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari (penurunan berat

badan, kaheksia, anoreksia dan keringat malam)

G. Gambaran radiologi1. Secara umum tanda-tanda atelektasis dapat dibagi menjadi:(7, 9)

i. Tanda-tanda langsung atelektasis Perubahan letak fisura interlobaris Penambahan opasitas (penurunan aerasi) Corokan bronkovaskular yang bertambah

ii. Tanda tidak langsung Elevasi diafragma Pergeseran mediastinum Pergeseran trakea Pergeseran letak hilus Hiperaerasi kompensasi dari paru yang normal (emfisema kompensasi) Penyempitan sela iga

2. Gambaran atelektasis terbagi kepada beberapa jenis, antaranya :

i. Atelektasis komplit.11

Kolaps komplit pada paru memberikan gambaran opak pada hemithorax tanpa air bronchogram sign, pergeseran mediastinum ke lesi dan elevasi diafragma. Hiperinflasi kompensatoar pada paru kontralateral yang sering diikuti dengan herniasi melewati garis tengah. Herniasi paling sering terjadi pada daerah retrosternal, anterior aorta ascendens, tetapi dapat juga terjadi pada posterior jantung atau di bawah arcus aorta.(10)

17

(A) (B)Gambar 4

(A)Foto thorax PA : Atelektasis komplit pada paru kiri. Pergeseran mediastinum, opasifikasi, dan berkurangnya volume pada hemithorax kiri.(10)

(B) Foto CT-scan : Menunjukkan herniasi dari kedua paru-paru retrosternal dan azygo-esofagus. (10)

ii. Atelektasis lobar.11

a. Lobus atas paru kanan Lobus atas kanan kolaps ke arah medial dan superior, mengakibatkan elevasi hilus kanan dan fissura minor. Fissura minor pada kolaps lobus kanan atas biasanya tampak cembung di superior tetapi dapat cekung kerana adanya massa lesi yang mendasari. Inilah yang disebut tanda golden S.(11)

(A) (B) Gambar 5. Lobus kanan atas paru kolaps.

(A)Proyeksi PA. Fissura minor ditarik ke atas, dan seringmelengkung, menuju puncak dan mediastinum (11)

(B) Tampilan kanan lateral. Fissura minor tertarik ke atas. (11)

(A) (B) (C)

Gambaran 6.

18

(A)Foto thorax PA : Massa (panah putih) diatas hilus kanan dan elevasi fissura horizontal (panah hitam). Ada hiperinflasi kompensatoar pada lobus kanan paru atas.(11)

(B) Foto lateral : Perpindahan anterior bagian dari fissura horizontal (panah)10 (C) CT-Scan : Nampak kolaps lobus kanan paru atas.(11)

b. Kolaps lobus tengah paru kanan. Kolaps lobus tengah paru kanan mengaburkan batas jantung kanan (silhouette sign) pada foto posteroanterior (PA). Foto lateral menunjukkan triangular opacity yang melapisi jantung karena fissura mayor bergeser ke atas dan fissura minor bergeser ke bawah.(11)

(A) (B)Gambaran 7. Kolaps kanan tengah paru. (A) Fissura minor bergeser ke bawah.(11)

(B) Fissura mayor bergeser ke atas dan fissura minor bergeser ke bawah.(11)

(A) (B)Gambar 8

(A)Foto thorax PA : Tampak hilangnya batas jantung kanan mengindikasikan hilangnya aerasi pada lobus medial.(11)

(B) Foto thorax lateral : Tampak fisura minor ke bawah dan fissura mayor ke atas, menimbulkan wedge- shaped opacity (11)

c. Lobus bawah paru kanan Kolaps salah satu lobus bawah sangat bagus terlihat pada foto lateral. Pada atelektasis progresif, lobus perpindah ke arah posterior medial untuk menempati posisi pada medial posterior sinus costophrenicus. Paru bawah kanan kolaps ke arah bawah mediasternum dikeranakan oleh efek penarikan ligamentum pulmonary inferior. Hal ini menyebabkan pergeseran inferior setengah bagian atas fissura mayor

19

dan pergeseran posterior setengah bagian bawah, yang menghasilkan triangular opacity pada kanan bawah paravertebral yang mengaburkan hemidiafragma kanan tengah pada foto frontal.(11)

(A) (B)

Gambar 9. Lobus bawah paru kanan kolaps.(A) Lobus berpindah ke arah posterior medial untuk menempati posisi pada medial posterior sinus costophrenicus. (11) (B) Pergeseran inferior setengah bagian atas fissura mayor dan pergeseran posterior setengah bagian bawah, yang menghasilkan triangular opacity pada bawah kanan paravertebral yang mengaburkan hemidiafragma tengah kanan pada foto frontal.

(A) (B)

Gambar 10(A)Foto thorax PA : Densitas triangular pada bagian medial bawah kanan

yang mengaburkan hemidiafragma kanan.(11)

(B) Foto lateral menunjukkan konsolidasi dibatasi oleh fisura horizontal (panah) dan bagian bawah fisura obliq (panah).

d. Lobus atas paru kiri.

Lobus atas kiri kolaps melalui beberapa cara yang berbeda dari lobus kanan. Terdapat pergerakan fissura oblik kearah depan dan lobus yang kolaps berada di bagian anterior berlawanan dengan dinding dada,menyebabkan opasitas yang mengabur dan tidak berbatas tegas pada zona atas dan tengah pada proyeksi posteroanterior.(11)

20

(A) (B)Gambar 11. Lobus kiri atas kolaps. (A) Fissura mayor tidak menjadi terlihat dalam proyeksi PA.(11)

(B) Dari pandangan lateral, awalnya celah tersebut bergerak tubuh ke depan, lingula yang tersisa dalam kontak dengan diafragma. Dengan meningkatnya kolaps lingula menyempit ke atas, dan sebagian besar lobus atas bergerak ke posterior, dan menjadi terpisah dari sternum oleh aerasi paru-paru. Hal ini biasanya terdorong lobus bawah, meskipun kadang-kadang sebagian dari paru-paru kanan mungkin herniasi di garis tengah. (

(A) (B) (C)Gambar 12 (A) Foto thorax PA : Tampak perkabutan pada lapangan paru atas kiri. Hilangnya silhouette jantung kiri. Pergeseran trachea ke kiri.(10)

(B) Foto lateral : Tampak kolaps pada lobus atas kiri ke anterior. (10) (C) CT-scan : Tampak kolaps lobus atas kiri.(10)

e. Lobus kiri paru bawah Pada kolaps lobus bawah paru kiri terdapat triangular opacity pada regio paramediastenum kiri bawah dengan hilangnya garis diaphragmatic retrocardiac medial pada foto frontal. Terdapat elevasi diafragma dan jantung bergeser ke arah kiri.(11)

Gambar 13. Lobus kiri bawah kolaps. Tidak ada fisura terlihat pada proyeksi PA. Pandangan lateral menunjukkan bahwa fisura mayor tertarik posterior seperti lobus bawah

21

kanan kolaps. Bagian atas dari fisura yang mungkin juga ditarik ke bawah serta ke belakang.(11)

(A) (B)

Gambar 14(A)Foto thorax PA : Tampak densitas triangular retrocardiac dengan

penarikan hilus kiri. (11)

(B) CT-scan : Lobus bawah kiri kolaps. Ada kepadatan campuran dalam paru-paru kolaps, mungkin karena cairan bronkus.(11)

iii. Atelektasis lobularis (plate like/atelektasis local) (7)

Bila penyumbatan terjadi pada bronkus kecil untuk sebagian segmen paru, maka akan terjadi bayangan horizontal tipis, biasanya di lapangan bawah paru. Karena hanya sebagian kecil paru terkena, maka biasanya tidak ada keluhan.

Gambar 15Foto thorax PA : Tampak perngurangan volume paru dan banyak garis opak pada daerah tengah dan bawah bilateral paru.(7)

iv. Round atelektasis (7)

Dapat dianggap sebagai tumor pada foto polos thorax Tampak sebagai massa homogen yang dapat berukuran sampai 5cm dengan batas

yang tidak tegas Pemeriksaan CT bersifat diagnostik Pada pemeriksaan CT-scan, kelainan ini selalu berbasis di pleura dan terdapat

gambaran vascular yang beradiasi seperti ekor komet.

22

Gambar 16. Proses terjadinya round atelektasis. Reaksi inflamasi pleura menyebabkan penyatuan pleura yang disertai dengan penebalan pleura yang progresif. Hal ini mengakibatkan kompresi jaringan paru serta oklusi bronkus yang menyebabkan sebagian paru menjadi kolaps.(7)

(A) (B)

Gambar 17(A) Foto thorax PA: Round atelektasis pada pasien dengan riwayat

pajanan abses.(7)

(B) Foto CT-Scan :Tampak massa bundar dengan bronkovaskular yang mengarah ke hilus memberikan gambaran ekor komet.(7)

v. Atelektasis kompresif. Terdapat gambaran pneumotoraks atau efusi pleura yang tidak menyebabkan

pendorongan struktur di rongga dada.(7)

Gambar 18

23

Foto toraks PA: Atelektasis kompresif (pasif) akibat efusi pleura. Tidak terdapat deviasi trakea dan jantung kerana peningkatan volume akibat efusi pleura dikompensasi oleh penurunan volum dari atelektasis.(7)

H. Pemeriksaan bronkoskopi(12-14)

Pemeriksaan bronkoskopi fleksibel bertujuan untuk melihat kondisi jalan pernafasan bagi pasien bagi menentukan ada tidaknya sumbatan dari jalan pernafasan tersebut.

Pemeriksaan ini dapat menentukan tipe dari atelektasis samaada obstruktif atau non-obstruktif dan juga penyebab dari sumbatan samaada massa, corpus alienum dan sebagainya.

I. Pemeriksaan analisa gas darah(14-15)

Analisa gas darah arteri bagi pasien atelektasis menunjukkan tekanan parsial dari oksigen rendah yaitu di bawah nilai 75 mmHg.

Tekanan parsial carbon dioxide selalunya normal pada pasien atelektasis yaitu 38-42 mmHg, namun bisa lebih rendah akibat dari tekanan ventilasi.

. Diagnosis Banding1. Tumor

(A) (B)

Gambar 20

(A) Tumor : Tampak perselubungan homogen yang berbatas tegas pada bagian tengah paru kiri .(11)

(B) Atelektasis : Tampak perselubungan homogen pada lapangan paru kiri. Tampak shift trakea dan mediastinum ke arah lesi (11)

2. Pneumonia

24

(A) (B)Gambar 21

(A) Pneumonia : Tampak perselubungan homogen pada lapangan paru atas kanan yang disertai dengan gambaran air bronchogram sign (ABS) .(11)

(B) Atelektasis : Tampak perselubungan homogen pada lapangan atas paru kanan. Tampak shift trakea dan mediastinum ke arah lesi

3. Efusi pleura

(A) (B)

Gambar 22

(A) Efusi pleura : Tampak perselubungan homogen pada hemitoraks kanan yang menutupi sinus, diafragma dan batas jantung kanan. Ada meniscus sign.(11)

(B) Atelektasis : Tampak perselubungan homogen pada lapangan paru kiri. Tampak shift trakea dan mediastinum kearah lesi. Sinus, diafragma dan batas jantung kanan dalam batas normal.(11)

25