BAB III askep nutrisi
Transcript of BAB III askep nutrisi
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama Perawat : Tri Nurhayati
Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2009
Jam Pengkajian : 12.00 WIB
1. Biodata
Pasien
Nama : Tn.M
Umur : 24 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Status Pernikahan : Belum menikah
Pekerjaan : Swasta
Alaamat : Pandak II, Bantul
Tanggal : 05 Juli 2009
Diagnosa medik : Apendisitis (post operasi apendiktomi)
Penanggung Jawab
Nama : Ny. Ms
Umur : 53 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : -
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Petani
Alamat : Pandak II, Bantul
Hub. Dgn Pasien : Ibu Pasien
2. Keluhan Utama
Tn.M mengeluh mual dan muntah
3. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu Tn.M mengatakan 3 minggu sebelum Tn.M dirawat di rumah sakit,
Tn. M pernah dirawat di rumah sakit yang sama selama 1 minggu dengan
diagnosa maag kronis, kemudian Tn.M dibawa pulang. 1 minggu kemudian
setelah pulang dari rumah sakit, Tn.M mengeluh nyeri yang hebat pada perutnya
disertai mual dan muntah tiap makan, sehingga ibunya membawa Tn.M ke rumah
sakit lagi.
b. Riwayat Penyakit dahulu
Ibu Tn.M mengatakan bahwa 3 minggu yang lalu Tn.M dirawat di rumah
sakit dengan diagnosa maag kronis. Ibu Tn.M mengatakan saat kelas 2 SD Tn.M
pernah jatuh dari sepeda, saat pulang sekolah dan ibu Tn.M juga mengaatakan
bahwa Tn.M belum pernah dirawat di rumah sakit pda masa kecilnya.
Ibu Tn.M mengatakan bahwa Tn.M sudah diimunisasi saat masa kecil,
tapi ibu Tn.M lupa jenis imunisasinya. Tn.M mengatakan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan tertentu.
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu Tn..M mengatakan bahwa di keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit hipertensi, diabetes ataupun penyakit lainnya. Ibu Tn.M juga
mengatakan bahwa tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan Tn.M.
Genogram:
Genogram
Keterangan :
: Perempuan
: Laki-laki
: Permpuanm meninggal
: laki-laki meninggal
: Pasien
: Tinggal dalam satu rumah.
4. Basic Promoting Physiology Of Health
1) Aktivitas dan Latihan
DS :Tn.M mengatakan bahwa sebelum sakit, biasanya sehari-hari dia membantu
orang tuanya bekerja di sawah, tetapi sejak sakit dia hanya ditempat tidur
saja, kecuali kencing dan buang air besar saja. Tn.M juga mengatakan
bahwa sebelum sakit dia suka bermain sepak bola bila ada waktu luang.
DO :Tn.M tidak menggunakan alat bantu dan tidak terpasang gipf dan traksi.
Tn.M mampu melakukan ROM aktif dan untuk ambulasi dan ADL Tn.M
kadang-kadang masih dibantu oleh ibunya.
2) Tidur dan Istirahat
DS :Tn.M mengatakan bahwa sebelum sakit stiap hari biasanya tidur selama
6-7 jam, dan selam di rumah sakit Tn.M susah tidur. Tn.M mengatakan
bahwa pada malam hari baru bisa tidur , jika sudah jam 3 pagi, biasanya
hanya tidur 3-5 jam dalam sehari. Tn.M mengatan susah tidur karena
penyakitnya.
DO :Lingkar mata hitam, konjuntiva anemis, Tn.M sering menguap saat
dikaji.
3) Kenyamanan dan Nyeri
P :Tn.M mengatakan bahwa sangat nyeri bila bergerak dan nyeri berkurang
bila diam.
Q :Tn.M mengatakan bahwa nyerinya terasa seperti ditusuk-tusuj, dan
hilang timbul.
R : Tn. M mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah
S : Skala nyeri : 6
T :Tn.M mengatakan bila nyerinya timbul biasanya terasa nyeri selama 5-
10 menit kemudian hilang
Wajahnya Tn.M tampak menahan nyeri (meringis).
Tn.M operasi apendiktomi pada tanggal 13 juli 2009 jam 10.00. luka operasi
tertutup perban kira-kira 10x10 cm.
4) Nutrisi
DS : Ibu Tn.M mengatakkan 1 hari yang lalu Tn.M makan hanya habis 2
sendok makan kemudian muntah-muntah. Tn.M mengatakan masih puasa
post operasi apendiktomi.
Tn.M mengatakan bahwa selama sakit berat badabnya turun, sebelum
sakit berat badannya 56 kg dan sejak sakit berat badannya menjadi 50 kg.
Tn.M mengatakan mual dan ingin muntah setiap makan.
Tn.M mengatakan menyukai semua makanan dan tidak ada alergi
makanan tertentu.
Tn.M mengatakan sejak sakit nafsu makannya menurun karena mual
muntah tiap makan.
Tn.M mengatakan baru pertama kali menjalani operasi (apendiktomi).
DO :Tn.M makan disuapi oleh ibunya.
BB : 50 kg
TB : 162 cm
BBR : 80,64% (underweight)
LILA : 24 cm
IMT : 19,05
5) Cairan, elektrolit dan Asam Basa
Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya minum air sebanyak 7-8
gelas/ hari, tetapi sejak di rumah sakit Tn. M hanya minum kurang lebih 4 gelas
sehari.
Turgor kulit Tn. M kurang elastis, Tn. M mengatakan lemas.
Tn. M terpasang infus RL dengan dosis 30 tpm.
Intake : Minum = 300cc
Infus = 500cc
Makan = 85cc
Injeksi = 15cc
Output : Urin = 300cc
Muntah = 400cc
IWL = 250cc
BC : -50cc
6) Oksigenasi
Tn. M mengatakan tidak mempunyai masalah pernafasan.
RR = 24 x / menit, reguler.
Tn. M juga mengatakan bahwa tidak merokok, tetapi teman-temannya sebagian
merokok.
7) Eliminasi Fekal / Bowel
Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya Tn. M buang air besar 1
x sehari setiap setiap pagi, dan tidak menggunakan obat untuk melancarkan buang
air besar, tetapi selama di rumah sakit Tn. M buang air besar 3 hari sekali, Tn. M
juga mengatakan bahwa sebelum operasi Tn. M diberi obat untuk melancarkan
buang air besar .
Kebutuhan pemenuhan ADL bowel Tn. M : mandiri.
8) Eliminasi Urin
Tn. M mengatakan bahwa sebelum sakit biasanya Tn. M buang air kecil
5-6 x sehari tanpa menggunakan obat.
Tn. M mengatakan bahwa tidak ada gangguan buang air kecil dan tidak ada
riwayat penyakit ginjal. Pemenuhan ADL bladder Tn. M mandiri.
9) Sensori , Persepsi dan Kognitif
Tn. M mengatakan bahwa merasa nyeri pada perut bagian kanan bawah.
Tn. M mengatakan tidak mengalami ganguan penglihatan, pendengaran,
penciuman dan pengecapan.
5. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Kesadaran Tn. M composmentis, Tn. M tampak Lemah.
Vital Sign :
TD = 110/90 mmHg
N = 86 x/ menit
RR = 24 x / menit
S = 36,7 C
b. Kepala
Kulit : normal, bersih, ,tidak ada lesi dan benjolan,
Rambut : hitam,kering/kusam,mudah tercabut.
Wajah : pucat, tidak ada luka dan benjolan.
Mata :Konjungtiva : anemis.
Sklera :normal,warna putih
Pupil : isokor (diameter = 3mm), pupil mengecil saat
dirangsang cahaya
Palpebra : normal, tidak ada pembengkakan
Lensa : jernih.
Hidung :normal, tidak ada gangguan,tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada sekret
Mulut : Gigi : normal, tidak kotor, tidak memakai gigi palsu.
Bibir : mukosa bibir kering, warna bibir pucat.
Telinga : simetris, tidak ada gangguan pendengaran.
c. Leher
Leher Tn. M normal, tidak ada gangguan, tidak ada pembesaran tonsil,
terdapat distensi vena jugularis dan tidak ada masalah tenggorokan.
d. Dada
Pulmo :
I : bentuk simetris, pengembangan paru simetris
P : fremitus taktil kiri dan kanan sama.
P : Sonor
A : Vesikuler
Cor :
I : Ictus Cordis tidak terlihat
P : Ictus Cordis teraba pada mid clavicula SIC 5
P : tidak terkaji
A : tidak terkaji
e. Abdomen
I : normal, tidak ada asites, luka tertutup perban dengan ukuran kira-kira
10x10 cm.
A : peristaltik 3x/ menit (hipoperistaltik)
P : tidak ada pembesaran lien dan hati, terdapat nyeri tekan
P : hipertimpani
f. Genitalia
Tidak terkaji (privasi pasien)
g. Rectum
Tidak terkaji (privasi pasien)
h. Ekstremitas
Atas : kekuatan otot ka/ki : 4/4
ROM ka/ki : aktif
Capilary Refile : 2 detik
Akral : Hangat
Bawah : kekuatan otot ka/ki : 4/4
ROM ka/ki : aktif
Akral : Hangat
6. Psiko Sosio Budaya dan Spiritual
Psikologis :
Perilaku nonverbal Tn. M dengan gerakan tubuh dan ekspresi wajah,
perilaku verbal pasien sangat komunikatif. Keadaan emosi Tn. M stabil. Tn. M
mengatakan bahwa merasa merepotkan kedua orangtuanya selama sakit, Tn. M
ingin segera sembuh dan membantu orang tuanya kembali.
Sosial :
Tn. M mengatakan bahwa hubungannya dengan orang lain dan orang di
lingkungannya sangat baik, tidak ada masalah dan orang yang paling berarti
adPalah keluarganya terutama ayah dan ibunya.
Budaya :
Dalam kesehariannya Tn. M berbahasa jawa.
Ibu Tn. M mengatakan bahwa Tn. M memiliki kebiasaan makan pada pagi
hari hanya habis 2-4 sdm, kemudian makanannya disimpan dan pada siang
harinya dimakan lagi.
Spiritual :
Tn. M menganut agama islam, Tn. M sehari-harinya melaksanakan ibadah
shalat 5 waktu dan setiap hari jum’at melaksanakan shalat jum’at berjama’ah.
Tn. M dan keluarganya yakin bahwa Tn. M akan segera sembuh.
7. Pemeriksaan penunjang
Hasil Pemeriksaan laboratorium
Jam/Tgl : 09.00/13 Juli 2009
parameter Hasil satuan Nilai normal interpretas
Darah Lengkap
Hb
AL (angka leukosit)
AE (angka eritrosit)
AT (angka trombosit)
HMT
Albumin
Natrium
Kalium
Klorida
Glukosa Sewaktu
Hitung jenis Leukosit:
Eosinofil
Basofil
Batang
Segmen
Lymfosit
17,8
16,5
5,76
509
41,4
2,74
131,0
4,32
96,0
95
1
0
1
84
12
gr%
ribu/ul
juta/ul
ribu/ul
%
mg/dl
mmol/l
mmol/l
mmol/l
gr/dl
%
%
%
%
%
13-17
4-11
4,5-5,5
150-450
42-52
3,5-5,5
135-148
3,5-5,3
98-107
<105
2-4
0-1
2-5
51-67
20-35
Turun
Naik
Normal
Naik
Turun
Turun
Turun
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Turun
Naik
Turun
Monosit 2 % 4-8 normal
8. Terapi Medis
Cairan IV : RL dengan dosis 30 Tpm
Obat peroral : -
Obat parenteral: Ceftriaxon 2x1 2gr/12jam
Alinamin 2x1 5mg/12jam
Metoclopramid 10mg/8jam k/p
Ketorolac 30mg/8jam
Obat topikal : -
ANALISA DATA
Nama Pasien : Tn.M No. Register : 381477
Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: Apendisitis (post op)
Ruang Rawat : Bangsal Melati 1 Alamat : Pandak II, Bantul
Tanggal/ jam Data Fokus Etiologi Problem
13 juli 2009 DS:
- Ibu Tn. M mengatakan bahwa 1
hari yang lalu Tn. M hanya makan
2 sdm
- Tn.M mengatakan mual dan
muntah, Tn.M juga mengatakan
bahwa berat badannya turun,
sebelum sakit berat badan Tn. M
56 kg, dan nafsu makannya
menurun.
DO:
- Tn.Mtampak lemah, wajahnya
pucat, konjungtiva anemis,mukosa,
bibir kering, rambut mudah
tercabut.
- Antropometri :
BB = 50 Kg ; LILA 24 cm; TB =
162 cm; IMT= 19,05; BBR =
80,64% (underweight)
Mual, muntah dan
nafsu makan menurun
Perubahan Nutrisi
Kurang dari
kebutuhan Tubuh
- Hasil Lab:
Eritrosit = 5,26 juta/µl
Hb = 12,8 gr%
Hmt = 41,4 %
Albumin = 2,74 mg/dl
Na = 131,0 mmol/L
Cl = 96,0 mmol/L
Gula darah=95 gr/dl
- Tn.M mendapat di’it bubur Tinggi
kalori Tinggi protein
- Tn.M mampu menghabiskan ¼
porsi.
13 juli 2009
12.00
DS:
- Tn. M mengatakan bahwa sejak di
rumah sakit hanya minum 4 gelas
sehari.
DO :
- Turgor kulit Tn.M kurang elastis,
wajah pucat, membrane mukosa
bibir kering
- Tn.M tampak lemah
- Hasil Lab:
Na = 131,0 mmol/L
Cl = 96,0 mmol/L
K = 4,32 mmol/L
Hmt = 41,4 %
Hb = 12,8 gr%
- Balance Cairan
Intake = 900 cc
Output = 1350 cc
BC= 900-1350 = - 450 cc
Asupan cairan yang
tidak adekuat akibat
mual dan nafsu makan
menurun
Kekurangan volume
cairan
13 juli 2009
12.00
DS :
- Tn. M mengatakan bahwa merasa
nyeri pada perut bagian kanan
Adanya insisi post
operasi apendektomi
Nyeri Akut
bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk.
Tn.M juga mengatakan bahwa
sangat nyeri bila bergerak dan
nyeri berkurang bila diam, bila
nyerinya timbul biasanya terasa
selama 5-10 menit kemudian
hilang. Skala nyeri 6.
DO :
- Wajah Tn.M tampak menahan
nyeri (meringis), terdapat luka post
op, tetapi luka tidak terlihat karena
tertutup perban.
- Vital Sign
TD = 110/90 mmHg
RR = 24 x/mnt
N = 86x/mnt
PRIORITAS DIAGNOSA
1. Kekurangan volume cairan b.d asupan cairan yang tidak adekuat akibat mual dan muntah
dan nafsu makan menurun.
2. Nyeri akut b.d adanya insisi post operasi apendektomi.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual,muntah, dan nafsu makan
menurun.
RENCANA TINDAKAN
Nama Pasien : Tn.M No. Register : 381477
Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: Apendisitis (post op)
Ruang Rawat : Bangsal Melati 1 Alamat : Pandak II, Bantul
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Rasionalisasi Nama/ TTD
1 Kekurangan volume cairan b.d
asupan cairan yang tidak adekuat
akibat mual dan muntah dan
nafsu makan menurun, yang
ditandai dengan :
DS:
- Tn. M mengatakan bahwa
sejak di rumah sakit hanya
minum 4 gelas sehari.
DO :
- Turgor kulit Tn.M kurang
elastis, wajah pucat, membrane
mukosa bibir kering
- Tn.M tampak lemah
- Hasil Lab:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, Tn.M akan
menunjukkan
keseimbangan cairan yang
ditandai dengan :
- Penampilan hidrasi
membaik : turgor
kulitelastis, mukosa bibir
lembab
- Menunjukkan asupan
cairan yang adekuat
- TD = 120/80 mmHg
- N = 60-100x/mnt
- RR = 16-24x/mnt
1. Pantau status hidrasi
2. Anjurkan Tn.M untuk
minum 8 gelas air
sehari
3. Kaji tanda – tanda
vital
4. Kolaborasi pemberian
cairan RL = 30 tts/mnt
1. Mengetahui keadekuatan
asupan cairan.
2. Meningkatkan asupan
nutrisi
3. Mengetahui adanya
penyimpangan data dan
untuk intervensi
selanjutnya.
4. Memberi cairan
tambahan (parenteral)
TRI
Na = 131,0 mmol/L
Cl = 96,0 mmol/L
K = 4,32 mmol/L
Hmt = 41,4 %
Hb = 12,8 gr%
- Balance Cairan
Intake = 900 cc
Output = 1350 cc
BC= 900-1350 = - 450 cc
- BC = ± 100 cc
- Urine Output : 0,5-1
cc/KgBB/jam
2 Nyeri akut b.d adanya insisi post
operasi apendektomi yang
ditandai dengan :
DS :
- Tn. M mengatakan bahwa
merasa nyeri pada perut bagian
kanan bawah, nyeri seperti
ditusuk-tusuk. Tn.M juga
mengatakan bahwa sangat
nyeri bila bergerak dan nyeri
berkurang bila diam, bila
nyerinya timbul biasanya
terasa selama 5-10 menit
kemudian hilang. Skala nyeri
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, diharapkan nyeri akan
berkurang/ hilang dengan
kriteria hasil :
- Tn.M mengatakan nyeri
berkurang/hilang.
- Ekspresi wajah tenang
- Skala nyeri 6 menjadi 3.
- TTV:
TD = 120/80 mmHg
N = 60 -100x/mnt
RR = 16-24x/mnt
1. Lakukan Pengkajian
nyeri.
2. Kaji tanda-tanda
vital.
3. Ajarkan Teknik
Relaksasi
1. Mengetahui adanya
kemajuan atau
penyimpanan dan hasil
yang di harapkan.
2. Mengetahui adanya
kemajuan atau
penyimpanan dari
hasil yang diharapkan.
3. Mengurangi nyeri dan
mengurangi
penggunaan analgetik
4. Menekan rasa nyeri
TRI
6.
DO :
- Wajah Tn.M tampak menahan
nyeri (meringis), terdapat luka
post op, tetapi luka tidak
terlihat karena tertutup perban.
- Vital Sign
TD = 110/90 mmHg
RR = 24 x/mnt
N = 86x/mnt
4. Kolaborasi
Pemberian Analgetik
: ketorolac 30 mg/8
jam IV
3. Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh b.d
mual,muntah, dan nafsu makan
menurun, yang ditandai dengan :
DS:
- Ibu Tn. M mengatakan bahwa
1 hari yang lalu Tn. M hanya
makan 2 sdm
- Tn.M mengatakan mual dan
muntah, Tn.M juga
mengatakan bahwa berat
badannya turun, sebelum sakit
berat badan Tn. M 56 kg, dan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, Tn. M akan
menunjukkan kebutuhan
nutrisi terpenuhi dengan
kriteria hasil :
- mual dan muntah
berkurang.
- Nafsu makan
bertambah dengan
Tn.M
menghabiskan ½ -
1. Motivasi Tn.M
untuk mengubah
kebiasaan makan
terpenuhi.
2. Ajarkan Tn.M dan
keluarga tentang
makanan yang
bergizi.
3. Kaji status nutrisi
1. Pola makan yang
teratur akan
meningkatkan
keadekuatan nutrisi.
2. Mengatur pola diit
yang bergizi.
3. Mengetahui kemajuan
atau penyimpangan
dari hasil yang
diharapkan.
4. kalori dan protein
TRI
nafsu makannya menurun.
DO:
- Tn.Mtampak lemah, wajahnya
pucat, konjungtiva
anemis,mukosa, bibir kering,
rambut mudah tercabut.
- Antropometri :
BB = 50 Kg ; LILA 24 cm; TB
= 162 cm; IMT= 19,05; BBR =
80,64% (underweight)
- Hasil Lab:
Eritrosit = 5,26 juta/µl
Hb = 12,8 gr%
Hmt = 41,4 %
Albumin = 2,74 mg/dl
Na = 131,0 mmol/L
Cl = 96,0 mmol/L
- Tn.M mendapat di’it bubur
Tinggi kalori Tinggi protein
Tn.M menghabiskan ¼ porsi.
1 porsi makan
- BB = 50 kg. 4. Motivasi Tn.M
untuk memandang
diit sebagai
pengobatan dan
untuk membuat
pilihan
makanan/minuman
tinggi kalori dan
protein
5. kolaborasi
pemberian
antiemetik
metoclopramid
10gr/8 jam (KP)
diperlukan untuk
mempertahankan BB,
kebutuhan memenuhi,
metobolik dan
meningkatkan
penyembuhan.
5. Membantu
mengurangi rasa mual
dan muntah.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien : Tn.M No. Register : 381477
Umur : 24 tahun Diagnosa Medis: Apendisitis (post op)
Ruang Rawat : Bangsal Melati 1 Alamat : Pandak II, Bantul
No.Dx Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Nama/TTD
Dx.1 13/07/09 12.00
12.05
12.30
1. Mengkaji tanda-tanda vital
Respon :
S : -
O: TD = 110/90 mmHg
S = 36,7oC
N = 86x/mnt
RR = 24x/mnt
2. Memantau status hidrasi
Respon :
S : Tn. M mengatakan lemas
O: Turgor kulit Tn.M kurang elastis, wajah pucat,
mukosa bibir kering.
3. Menganjurkan Tn. M untuk minum 8 gelas air
13 juli 2009
13.30
S : Tn.M mengatakan lemas dan hanya
minum 4 gelas air sehari.
O: Turgor kulit kurang elastis, mukosa
bibir kering, wajah pucat.
TD = 110/90 mmHg
N = 86x/mnt
S = 36,7oC
RR = 24x/mnt
Tn.M terpasang infus RL 30 tts/mnt.
A : Intake cairan Tn.M tidak adekuat,
status hidrasi kurang baik
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,3,4
Tri
12.35
sehari
Respon :
S : Tn.M mengatakan hanya minum 4 gelas air
sehari.
O: Turgor kulit kurang elastis, wajah pucat,
mukosa bibir kering.
4. Mengobservasi pemberian cairan IV = RL (30
tts/mnt).
Respon :
S : -
O: Tn.M terpasang infuse RL 30 tts/mnt.
Dx.2 13/07/09 12.00
12.10
1. Mengkaji Tanda-tanda vital
Respon :
S : -
O: TD = 110/90 mmHg
N = 86x/mnt
RR = 24x/mnt
S = 36,7oC
2. Melakukan pengkajian nyeri
13 juli 2009
13.30
S : Tn.M mengatakan nyeri pada perut
bagian kanan bawah, nyerinya seperti
ditusuk-tusuk, tetapi setelah diajarkan
teknik relaksasi, Tn.M mengatakan
nyeri agak berkurang.
O : Wajah Tn.M tampak menahan nyeri,
tetapi setelah diajarkan teknik relaksasi
wajah tampak lebih tenang. Skala
Tri
12.45
Respon :
S : Tn.M mengatakan nyeri pada perut bagian
kanan bawah, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala
nyeri 6
O: Wajah Tn.M tampak menahan nyeri (meringis),
terdapat luka post op apendektomi pada
abdomen kuadran kanan bawah, terdapat nyeri
tekan.
3. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Respon :
S : Tn.m mengatakan nyeri agak berkurang
O: Tn.M mengikuti instruksi setelah diajarkan
teknik relaksasi skala nyeri turun dari 6
menjadi 5, wajah Tn.M tampak lebih tenang.
nyeri=5
TTV =
TD= 110/90 mmHg
N= 86x/mnt
RR= 24x/mnt
S= 36,7oC
A : Tn.M masih nyeri, tapi nyeri sedikit
berkurang.
P : Pertahankan Intervensi 1,2,3,4
Dx.3 13/07/09 12.05 1. Mengkaji status nutrisi
Respon :
S: Tn.M mengatakan mual dan masih puasa post
op, Tn.M juga mengatakan 1 hari yang lalu
Tn.M hanya menghabiskan 2 sdm
O: Tn.M tampak lemah , wajah pucat, konjungtiva
13 juli 2009
13.30
S : Tn.M mengatakan mual dan masih
puasa post op, Tn.M juga mengatakan
BB turun. Ibu Tn.M mengatakan 1 hari
yang lalu Tn.M makannya tidak teratur
Tri
12.55
anemis, mukosa bibir kering, rambut mudah
tercabut.
BB=50 Kg;
T =162cm;
BBR=80,64%;
LILA= 24cm;
HB=12,8gr%,
Hmt = 41,4%,
albumin= 2,74 mg/dl;
Na= 131,0 mmol/L;
Cl= 91,0 mmol/L
2. Memotivasi Tn.M untuk mengubah kebiasaan
makan.
Respon :
S : Ibu Tn.M mengatakan bahwa Tn.M
mengatakan bahwa Tn.M makannya tidak
teratur
O : -
O : Tn.M tampak lemah, wajah pucat,
konjungtiva anemis,mukosa bibir
kering, rambut mudah tercabut. BB=
50 kg;
TB= 162 cm,
BBR= 80,64%,
LILA=24cm; Hb=12,8 gr%;
Hmt= 41,4%,
albumin=2,74mg/dl; Na=131,0mmol/L;
Cl=96,0mmol/L.
A : Intake nutrisi Tn.M tidak adekuat, Tn.M
mual.
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6
Dx 1 14/07/09 19.40 1. memaantau status hidrasi
Respon:
14 juli 2009
22.00
Tri
19.45
19.45
S : -
O : turgor kulit Tn.M kurang elastis, wajah
pucat, mukosa bibir kering.
2. menganjurkan Tn.M untuk minum 8 gelas
air sehari.
Respon:
S : Tn.M mengatakan sudah minum 3
gelas air putih dan 2 gelas air the.
O : turgor kulit kurang elastis, wajah
Pucat, mukosa bibir kering.
3. berkolaborasi pemberian cairan IV
Respon:
S : -
O : Tn.M terpasang infus RL 15 tpm
S : Tn.M mengatakan sudah minum 3
gelas air putih dan 2 gelas air teh.
O : turgor kulit kurang elastis, wajah
Pucat, mukosa bibir kering.
A : intake cairan meningkat
P : pertahankan intervensi 1,2,3,4
Dx 2 14/07/09 19.30 1. melakukan pengkajian nyeri
Respon:
S : Tn.M mengatakan masih nyeri seperti
ditusuk-tusuk.
O : wajah tampak meringis
14 juli 2009
22.00
S : Tn.M mengatakan merasa lebih
nyaman, dan nyeri berkurang.
Tri
19.35
21.00
Kala nyeri : 5
3. mengajarkan tekhnik relaksasi
respon:
S : Tn.M mengatakan sudah meras lebih
Nyaman, nyeri berkurang.
O : Tn.M mengikuti intruksi, wajah
tampak tenang,
Skala nyeri : 4
4. berkolaborasi pemberian analgetik
etorolac 30mg/8jam.
Respon:
S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang
O : wajah Tn.M meringis saat diinjeksi,
Tidak ada alergi.
O : wajah tampak tenang
Skala nyeri : 4
A : nyeri Tn.M berkurang
P : pertahankan intervensi 1,2,3
Dx 3 14/07/09 19.30 1.memotivasi pasien untuk mengubah
kebiasaan makan.
Respon:
S : Tn.M mengatakan sudah makan 3x
14 juli 2009
22.00
S : Tn.M mengatakan sudah makan 3x
Tri
19.30
Sehari dan menghabiskan ¼ porsi
O : -
2. memotivasi pasien untuk memandang diit
Sebagai pengobatan dan untuk untuk
mebuat pilihan makanan/minuman tinggi
kalori/protein
S : Tn.M mengatakan sudah nafsu makan,
Makan habis ¼ porsi, tapi masih mual.
O : -
Sehari dan menghabiskan ¼ porsi,
tapi masih mual.
O : wajah Tn.M meringis saat obat
Dimasukan.
A : Tn.M sudah mulai nafsu makan,
intake bertambah, tapi masih mual
P : pertahankan intervensi 1,2,3,4,4,5,6,
Dx 1 15/07/09 06.00
06.10
1. mengkaji tanda-tanda vital
Respon:
S : -
O :
TD : 120/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/ menit
S : 36,1oC
2. Memantau status hidrasi
Respon:
15 juli 2009
08.00
S : Tn.M mengatakan akan
memperbanyak minum dan akan
mengikuti anjuran minum 8 gelas
sehari
O : turgor kulit elastis, wajah tampak
Segar, mukosa bibir lembab,
TTV:
TD : 120/70 mmHg
Tri
06.15
S : -
O : Turgor kulit elastis, wajah tampak segar
Mukosa bibir lembab.
3 Menganjurkan Tn.M untuk minum
8 gelas air putih sehari.
Respon:
S : Tn.M mengatakan akan memperbanyak
Minum dan akan mengikuti anjuran
minum 8 gelas sehari.
O: -
N : 80x/menit
RR : 20x/ menit
S : 36,1oC
A : intake cairan meningkat,
Status hidrasi membaik
P : pertahankan intervensi 1.2.3.4
Dx 2 15/07/09 06.00
06.45
1. Mengkaji tanda-tanda vital
Respon:
S : -
O : -
TD : 120/70 =mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : S : 36,1oC
2. Melakukan penkjian nyeri
15 juli 2009
08.00
S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang,
dan sudah tidur nyenyak. Tn.M
juga mengatakan nyeri berkurang
dan merasa lebih nyaman.
O : Wajah tampak tenang,
Skala nyeri : 3
A : Nyeri terkontrol
Tri
06.50
Respon:
S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang, dan
sudah tidur nyenyak.
O : Wajah tampak tenang,
Skala nyeri : 3
3 Mengajarkan tekhnik relaksasi,
Respon:
S : Tn.M mengatakan nyeri berkurang dan
merasa lebih nyaman
O : Tn.M mengikuti instruksi
Skala nyeri : 3
P : pertahankan intervensi 1,2,3
Dx 3 15/07/09 07.00 1. mengkaji status nutrisi
Respon :
S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual lagi
Dan makan habis ½ porsi
O : Tn.M tampak segar, konjungtiva merah
Muda.
BB : 50 kg
TB : 162 kg
BBR : 80,64 %
15 juli 2009
08.00
S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual
Lagi. Makan habis ½ porsi dan akan
Makan makanan bergizi
O : Tn.M Tampak segar, konjungtiva
Merah muda,
BB : 50 kg
TB : 162 kg
Tri
07.15
07.20
07.20
LILA: 24 cm
2. mengajarkan Tn.M dan keluarganya tentang
makanan bergizi
respon:
S : Tn.M mengatakan jika sudah pulang,
Tn.M akan makan makanan bergizi
O : Tn.M menyimak penjelasan
3. berkolaborasi untuk pemberian antiemetik
(metoclopramit)
Respon:
S : Tn.M mengatakan sudah tidak mual lagi
O : -
4. berkolaborasi pemberian anilamin
5ml/12jam
Respon:
S : -
O : -
BBR : 80,64 %
LILA: 24 cm
Tn.M menyimak penjelasan
A : Tn.M sudah tidak mual lagi,
Intake nutrisi meningkat
P : pertahankan intervensi 1,2,3,4,6