BAB III

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : M. Jalil Akop

Umur : 71 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Status perkawinan : kawin

Agama : islam

Alamat : dua paya , peukan baro

No CM : 126951

Tanggal masuk : 19-1-2016

ANAMNESA

Keluhan utama : Batuk berdarah

Telaah : os datang dengan keluhan batuk berdarah yang dirasakan

sejak 4 hari ini. Batuk yang dialami pasien ± 3 minggu

yang lalu namun tidak disertai darah, darah yang keluar

tampak merah segar ± 1 sendok teh. Os juga mengeluh

berkeringat pada malam hari. Penurunan berat badan ±

15 kgBB, nyeri dada (+), nafsu makan (↓), banyak

minum (+), sering kencing pada malam ± 7x, kaki

kesemutan (+),gatal (+), mata kabur(+), lemas(+)

54

Riw.penya.dahulu : DM tipe II(+), Hipertensi (-)

Riw.penya.keluarga : -

Riw.pengobatan : beli diapotik

PEMERIKSAAN FISIK

Status kesadaran : composmentis

Vital sign : TD : 130/80 mmhg

Nadi : 83x/i

Suhu : 36,5 0c

RR : 20 x/i

Status lokalisata

Kepala:Normocephal

THM : DBN

Leher : DBN

Thorak : DBN

Thorak depan : inspeksi : simestris, ketinggalan

bernafas(-),venektasi(-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil kanan

kiri meningkat

Perkusi : sonor memendek kiri, sonor kanan

Auskultasi : vesikuler (+/+)melemah , rhonki basah halus di

apeks paru kanan-kiri, wheezing(-/-)

55

Jantung : ictus cordis teraba pada ics v line

midclavicular sinistra 1 jari ke lateral

Batas jantung atas :ICS II line parasternalis

sinistra

Batas jantung kiri : ICS V medial linea

misclavicularis sinistra

Batas jantung kanan : linea parasternalis

dextra

Suara BJ I > BJ II

Thorak belakang : inspeksi : simestris, ketinggalan

bernafas(-),venektasi(-)

Palpasi : nyeri tekan (-), fremitus taktil

kanan kiri meningkat

Perkusi : sonor memendek kiri, sonor

kanan

Auskultasi : vesikuler (+/+)melemah , rhonki basah halus di

apeks paru kiri, wheezing(-/-)

Abdomen: inspeksi : soepel, bengkak (-), venektasi (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Perkusi : timpani, nyeri ketok (-)

Auskultasi : peristaltik usus (+)

Ekstremitas: edema (-), sianosis (-)

Genitalia : -

56

Pemeriksaan penunjang :cek darah lengkap, KGDS, Foto

thorak

Laboratorium:

TANGGAL PEMERIKSAANHEMATOLOGI HASIL NORMAL

19-1-2016 KGD Sewaktu 357 mg/dl ≤ 199 mg/dl19-1-2016 WBC 16,4 /mm3 4.0-10.0 mm3

LYM 5,6 1.2-3.2 mm3

MON 1,5 0.3-0.8 mm3

GRA 9,3 1,2-6.8 mm3

PCT 0,151 0.200-0.500 %

HGB 13,1 g/dl 12.0-18.0 g/dl

PEMERIKSAAN URIN21-1-2016 PH 6,0 4,6-7,2

Berat jenis 1,020 1.015-1.025Protein +/- -

Glukosa _ -

Bilirubin _ -

Keton _ -

Urobilinogen _ -

Nitrit _ -

Leukosit _ -

Sedimen :

Eritrosit 2-3 / LBP 0-1/ LPB

Leukosit 3-5/ LBP 0- LPBEpitel 1-2 /LBP

57

Diagnosa banding : - Diabetes mellitus type 2 +

tuberculosis paru

- Diabetes mellitus type 2+ pneumonia

- Diabetes mellitus type 2 + PPOK

Diagnosa kerja : Diabetes mellitus type 2 +

tuberculosis paru

Terapi: IVFD RL 20 tts/i

Ij.ranitidin 1 amp/12 jam

Ij.kalnex 1 amp/12 jam

Ambroxol syr 3 x c1

Metformin 3 x 500mg

Glimepirid 2 mg 1-0-0

Ambacyn 1 gr / 12 jam

TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER

20-1-2016Hari rawatan 2

- Batuk darah berwarna merah segar- Lemas-Nyeri dada kiriTD : 130/80 mmHgHR : 83 x/mRR : 20x/mT : 37,8 0CBB : 71 KgBBKGDS : 313 mg/dlPemeriksaan fisik :Kepala : NormocephalT/H/M : DBNLeher : DBNThorak : I : simetris (+/+),

jejas(-), ictus cordis(-)

-IVFD RL 20 tts/i-Ambacyn 1 gr / 12 jam-Ij.ranitidin 1 amp/12 jam-Ij.kalnex 1 amp/12 jam-Ambroxol syr 3 x c1-Metformin 3 x 500mg-Glimepirid 2 mg 1-0-0-Insulin R 15-15-15

58

P :SF ka=ki , ictus cordis (-)

P : sonor memendek (+)

A : ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)

Abd / I : striae (-), massa (-), jejas(-)

P : nyeri tekan (-) di epigastrium

P : timpani (+) diempat kuadran

A : peristaltik (+)Ext : Ext atas : pucat (-/-),

edema (-/-) Ext bawah : pucat (-/-),

edema (-/-)A / Diabetes mellitus type 2 + tuberculosis paru


- Batuk tidak darah berwarna merah segar

-Nyeri dada kiri-Tidak ada nafsu makan

TD : 130/80 mmHg

KGDS : 172 mg/dlLED : 50 mm/jamGDP : 215GDPP : 172Pemeriksaan fisik :Kepala : NormocephalT/H/M : DBNLeher : DBN

Thorak : I : simetris (+/+), jejas(-), ictus cordis(-)

P :SF ka=ki , ictus cordis (-) P : sonor memendek(+) A : ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)Abd / I : striae (-), massa (-), jejas(-)

-IVFD RL 20 tts/i-Ambacin 1 gr / 12 jam-Ij.ranitidin 1 amp/12 jam-Ij.kalnex 1 amp/8 jam-Ambroxol syr 3 x c1-Insulin R 15-15-15-Rimstar 1x5

59

P : nyeri tekan (-) di epigastrium P : timpani (+) diempat kuadran A : peristaltik (+)Ext : Ext atas : pucat (-/-), edema (-/-) Ext bawah : pucat (-/-), edema (-/-)A /Diabetes mellitus type 2 + tuberculosis paru


- Batuk darah berwarna merah segar

-Tidak ada nafsu makan TD : 130/80 mmHg

KGDS : 150 mg/dlPemeriksaan fisik :Kepala : NormocephalT/H/M : DBNLeher : DBN


P :SF ka=ki , ictus cordis (-) P : sonor memendek (+) A : ves (+/+), rh (+/+), wh (-/-)Abd / I : striae (-), massa (-), jejas(-) P : nyeri tekan (-) di epigastrium P : timpani (+) diempat kuadran A : peristaltik (+)Ext : Ext atas : pucat (-/-), edema (-/-) Ext bawah : pucat (-/-), edema (-/-)

A / Diabetes mellitus type 2 + tuberculosis paru



- Batuk

0/80 mmHg

KGDS :175 mg/dlPemeriksaan fisik :Kepala : Normocephal


60

T/H/M : DBNLeher : DBN






0 mmHg

KGDS :143 mg/dlPemeriksaan fisik :Kepala : NormocephalT/H/M : DBNLeher : DBN




IVFD RL 20 tts/iIj.ceftriaxone 1 gr / 12

jamIj.ranitidin 1 amp/12 jam

Renadinac 2x1Codein 3x10

Amlodipin 1x10 mgSohobion 1x1Rimstar 1x5



-Nyeri dada kiriTD : 130/80 mmHg

IVFD RL 20 tts/iIj.ambacin 1 gr / 12 jamIj.ranitidin 1 amp/12 jam

Ij.kalnex 1 amp/8 jamAmbroxol syr 3x c1

Rimstar 1x5

61

BB : 71 KgBBKGDS : 196 mg/dlPemeriksaan fisik :Kepala : NormocephalT/H/M : DBNLeher : DBN




Insulin R 15-15-15Vit K 1 amp/12 jam



0/80 mmHg





IVFD RL 20 tts/iIj.ambacin 1 gr / 12 jamij.ranitidin 1 amp/12 jamij.kalnex 1 amp/8 jamambroxol syr 3x c1Rimstar 1x5Insulin R 15-15-15Vit K 1 amp/12 jam

62

27-1-2016Hari rawatan 9PBJ


-Nyeri dada kiri0/80 mmHg





-Ranitidin 2x1

-Neurodex 1x1

-Kalnex

-Novorapid 10-10-10

-Ambroxol syr 3xc1

-Rimstar 1x5

KESIMPULAN

Tuberculosis adalah penyakit menular langsung yang disebabkan oleh

mycobacterium tuberculosis.Sebagian besar kuman TB menyerang paru tetapi dapat

juga mengenai organ tubuh lainnya.

63

Penularan TB biasanya melalui udara,yaitu dengan inhalasi droplet nucleus

yang mengandung basil TB. Pengobatan tuberculosis paru ini mempunyai tujuan

antara lain mengidentifikasi secara cepat kasus baru tuberculosis paru,mengatasi

secara cepat tanda dan gejala yang muncul, meningkatkan kepatuhan pasien selama

pengobatan serta menyembuhkan pasien secepat mungkin.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Tuberkulosis: pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia; 2011. h.2-30.

64

2. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Pedoman nasional pengendalian tuberkulosis. Jakarta: Bakti Husada; 2011. h.11-37.

65

BAB III

Documents

Transcript of BAB III